Не секрет, что частным порядком практикуют косметологи, остеопаты, а порой даже хирурги. «Звездные» истории с неудачной пластикой обсуждают в соцсетях, а в сообществе медицинских юристов отмечают, что чаще всего это результат как раз незаконной деятельности.

Медицинский юрист Алена Барсова с сожалением констатирует, что «подвальные» процедуры будут теперь, похоже, на каждом углу.

    «Законодательство строго все регламентирует. В соответствии с постановлением правительства №852 организация, которая оказывает медицинские услуги должна быть размещена в единой государственной информационной системе. У нее должны быть соответствующие лицензии и сертификаты, а все сотрудники, оказывающие медпомощь в кабинетах организации, должны быть связаны с учреждением официальными трудовыми отношениями. Но пациенты, даже селебрити, даже вполне образованные и подкованные люди не всегда проверяют все указанные моменты»,– отметила Алена Барсова.

Медицинский коворкинг

Об аренде медкабинетов медицинский юрист высказалась отдельно. Речь о вариантах, когда пациент приходит, например, в стоматологию с громким именем и репутацией, а зубы ему лечит доктор, всего лишь арендовавший на время кабинет. Хорошо еще, если это дипломированный стоматолог, а бывает и иначе.

    «Громкие случаи со знаменитостями, включая случаи с летальным исходом, как с блогером Юлией Бурцевой – это как раз результат такой аренды»,– указала Алена Барсова.

Она еще раз подчеркнула, что законной медицинская деятельность врача может быть только при трудовых отношениях с медучреждением, ну или в рамках ИП.

    «Но для ИП, как правило, не под силу оборудовать кабинет так, как этого требует законодательство. Это просто дорого, поэтому любые частные кабинеты чаще всего вне закона»,– отметила эксперт.

Напомним, что по частной медицине с начала года ударило повышение НДС – хотя сами медуслуги этим налогом не облагаются, но инструменты, аппаратура и расходники, которые приобретают клиники, повышенный налог в себя включают. А платит, как известно, конечный покупатель. Еще два фактора – рост страховых взносов и изменение системы налогобложения для небольших компаний.

Единственным легальным вариантом частной медицинской практики остается работа в рамках ИП со всеми соответствиями закону на уровне клиники. Мало кто такое потянет, да и цены придется тогда выставить соответствующие.

Мойка78 опросила площадки, которые занимаются подработками и получили информацию, что пока домашним врачам тяжело продвигать свои услуги через подобные площадки.

По данным исследования «Альфастрахования», медицина обгоняет другие категории непредвиденных расходов, пишет ТАСС. Несмотря на наличие бесплатной системы здравоохранения, граждане отмечают, что значительные суммы уходят на покупку препаратов, анализы и обследования. Только треть респондентов заранее откладывает деньги на такие нужды, остальные вынуждены перекраивать бюджет в экстренном порядке.

На втором месте по частоте оказались расходы на поломку бытовой техники и автомобиля. В этих случаях россияне тратят от 15 тысяч до 150 тысяч руб. Лишь 12% участников опроса держат «резервный фонд» для подобных ситуаций, но нередко накоплений не хватает, особенно если технику проще заменить, чем чинить.

Замыкает тройку ремонт жилья. Чаще всего он связан с аварийными случаями — протечкой крыши или затоплением квартиры. За последние полгода 7% опрошенных потратили на такие работы от 20 тысяч до 80 тысяч руб.

Среди других значимых статей расходов выделяются оплата штрафов и судебных издержек, лечение домашних животных, образование детей, а также праздники и поездки к родственникам. Так, ветеринарные услуги обходятся в 7–25 тысяч руб. за визит, внеплановые занятия и поездки детей на олимпиады — в 5–30 тысяч руб., а поездки в другой регион — в среднем в 8–40 тысяч руб.

Отдельно эксперты отметили внезапные траты в отпуске или командировке, а также ремонт гаджетов. Замена деталей мобильного телефона обходится в среднем в 10 тысяч руб., выбивая дополнительные суммы из бюджета.

Когда можно предлагать платные услуги

По закону платные услуги разрешено оказывать в пяти случаях, перечень — на плашке. Эти случаи описаны в Правилах платных медуслуг* (п. 8). Документ учитывает далеко не все ситуации, когда допустимо предложить платную услугу. Кроме того, законодатели не разъясняют, как правильно предлагать ее в описанных случаях. Разберем три примера, когда предложить платную услугу будет законно.

* Постановление Правительства от 11.05.2023 № 736, далее — Правила платных медуслуг

Пример 1: предложить платные исследования и консультации не по профилю.
Например, пациент лечится у кардиолога и хочет дополнительно получить консультацию у гастроэнтеролога по хроническому заболеванию. Показаний для этого нет, назначить обследование по основному профилю болезни нельзя. В таком случае «непрофильные» исследования можно провести за деньги. Делать это нужно по инициативе пациента.

Пример 2: рассказать о более эффективном лечении за рамками ОМС.  Допустим, мама с ребенком пришла на бесплатный прием к офтальмологу по месту жительства с полисом ОМС. На приеме врач поставил диагноз, назначил лечение по программам ОМС. При этом рассказал, что помимо бесплатного лечения в рамках программы госгарантий также можно получить платное лечение на аппаратах коррекции зрения.

В этой ситуации врач действует корректно и не навязывает платные услуги. Он информирует о более эффективном лечении, которое выходит за рамки ОМС, но при финансовой возможности дает устойчивую положительную динамику в лечении.

За навязывание платных медуслуг клинике грозит штраф до 40 тыс. руб. (ч. 2.1 ст. 14.8 КоАП).

Пример 3: проинформировать об индивидуальном посте и платных палатах.
Предположим, пациент попал в стационар с сердечным приступом. Родственники запросили у медработника информацию о его состоянии. Врач ответил и в разговоре сообщил, что пациенту не нужен индивидуальный пост, но в больнице есть опция установить такой пост платно. Также медработник рассказал, что в стационаре есть отдельные платные палаты.

В этом случае врач не навязывает платные услуги, а лишь предоставляет информацию о более комфортном пребывании в больнице. Если показаний для индивидуального поста или отдельной палаты нет, состояние пациента не угрожает его жизни и жизням других, но в клинике есть свободная отдельная палата и работники индивидуального поста, то предложить подобные дополнительные услуги законно. Это прямо следует из Правил платных медуслуг.

Когда нельзя предлагать платные услуги

В этой части разберем три примера, когда предложение услуг будет уже навязыванием платного лечения или даже будет прямо нарушать Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

    Важно
    Если врач предложит пациенту пройти платно исследования, к которым нет показаний, это будет считаться навязыванием услуг. Если медработник предложит платное обследование при появлении острых болей в эпигастрии у пациента кардиологического отделения, это также будет незаконно. В этом случае помощь неотложная и должна быть оказана бесплатно по ОМС.

Пример 1: предложить платные инъекции препарата, которые клиника не закупает по ОМС.  Пациент лежит в больнице с диагнозом «инсульт». Врачи назначили препараты согласно приказу Минздрава от 11.09.2023 № 469н. Они входят в терпрограмму госгарантий. Лечащий врач рассказал супруге пациента о лечении, которое назначил по ОМС, а также предложил за дополнительную плату добавить ноотропный препарат — 10 внутривенных инъекций по договору платных услуг. В этом стационаре и в этой области препарат не закупают по ОМС, но есть аналоги.

В этом случае врач навязывает платное лечение. Стационар закупает конкретные препараты из утвержденного перечня. Врач всегда может выбрать лечение по показаниям, с учетом индивидуальных особенностей пациента и течения его болезни. Инъекции по ОМС делают бесплатно. В стационарах не принимают дополнительные препараты от родственников пациента даже по их просьбе. Ноотроп не относится к препаратам из списка ЖВНЛП. Если больница не закупила его, врач назначает лечение без этого препарата. Только при выписке он вправе рекомендовать пациенту пройти курс ноотропа.

Пример 2: предложить пройти исследование быстрее за деньги.  Допустим, пациент получил у оториноларинголога направление на КТ-исследование околоносовых пазух. В поликлинике их временно не проводят, так как здание с аппаратом КТ на капремонте. По договоренности исследования делают в соседних поликлиниках по предварительной записи. Пациент может сам выбрать день и время через МИС — например, в Москве это ЕМИАС — и записаться. Однако ближайшая запись через неделю, ближе — неудобное время.

Если врач предложит пациенту пройти исследование побыстрее за деньги — это будет навязывание услуги. Пациент может обратиться в другую поликлинику и пройти исследование платно, но инициатором должен быть он сам. Логика такая: пациенту назначено исследование. Срок ожидания — 14 дней по России и 10 дней по Москве. Итоговый срок зависит от терпрограммы госгарантий. Он может отличаться от срока в федеральной, главное, чтобы условия не ухудшались. Если пациент по личным причинам не желает или не может ждать, он может пройти исследование платно.

Пример 3: оказать экстренную медпомощь в платной клинике.  Пациенту при посещении кардиолога в платной клинике стало плохо — сердечный приступ. Врач в срочном порядке сделал ЭКГ, оказал первую помощь. В этом случае пациент оплачивает только прием кардиолога и не оплачивает ЭКГ, так как специалист проводил процедуру экстренно, была угроза жизни.

Если речь будет идти об оказании неотложной помощи, то в госбольнице ее окажут бесплатно по полису ОМС, а в платной клинике — за деньги. Для иностранных граждан без полиса ОМС помощь будет платной в любой клинике. Если бы в этой ситуации врач потребовал оплату ЭКГ — это было бы не просто навязывание платных услуг, а прямое нарушение Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Как правильно организовать процесс

    Важно
    Если врач сообщает, что запись на МРТ возможна бесплатно через девять дней в такое-то время или же платно в любое время в любой день — это тоже навязывание платной услуги

Определите, какие платные услуги будете предлагать, разработайте алгоритмы и буклеты по предложению и регулярно проводите производственные совещания. Подробнее о каждом этапе расскажем далее.

Определите, какие платные услуги предлагать в первую очередь и когда это допустимо. Главврач поручает заместителям по медчасти и КЭР провести совещание. Они определяют, какие услуги нужно развивать в первую очередь: КТ, МРТ, УЗИ, консультации узких специалистов, установку индивидуального поста, предложение отдельной палаты. Затем по каждому случаю составляют перечень условий, когда такие услуги допустимо предложить платно.

Разработайте алгоритмы предложения платных услуг. Юридический отдел готовит приказ, в котором утверждают алгоритмы. В приказе указывается личная ответственность врачей в случае навязывания платных медуслуг.

Подготовьте и распечатайте буклеты с информацией по конкретным платным услугам и условиям их получения. Завотделением платных услуг должен проследить, чтобы они были у врачей в кабинетах. Буклеты лучше делать расходниками, чтобы медработник мог отдать материалы пациенту. Памятку для врачей смотрите в образце.

Проводите регулярные производственные совещания.  Делать это нужно в каждом отделении. На совещаниях главврач разъясняет врачам, в каких случаях допустимо предлагать пациентам платные услуги и какого рода.

С юридической точки зрения, в законную силу вступил Приказ от 31.05.2018 N 298н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "пластическая хирургия"», зарегистрированный в Минюсте России 22.06.2018 N 51410, (начало действия документа — 03.07.2018). А вместе с этим и новый порядок оснащения.

Фактически же произошел реальный передел рынка пластической хирургии в пользу  наиболее крупных и оснащенных медицинских клиник и центров (преимущественно, бюджетного уровня). На деле  произошедшее кардинальное ужесточение лицензионных требований для медицинских организаций, работающих в сфере пластической хирургии, повлекло за собой массовый отказ от лицензий по данному профилю, а также множество возбужденных административных дел после внеплановых проверок со стороны.

Возможно, для кого-то данная тема покажется совсем не интересной, поскольку напрямую его медицинской организации не касается, однако следует подчеркнуть, что порядок оказания медицинской помощи могут также внезапно и крайне жестко изменить в любой области медицины, а потому никто не застрахован от нового передела рынка и несения многочисленных убытков, будь то расходы на приобретение оборудования, перестройку клиники, наем персонала, либо элементарная потеря пациентов.

В связи с этим имеет смысл взять на вооружение те инструменты, которые уже были использованы в сфере защиты прав пластических хирургов, а также понимать, что позиция «отмалчивания» в конце концов приведет только к закручиванию гаек и ужесточению лицензионных требований.

Условно, шаги, предпринятые медицинскими организациями для судебной борьбы с новым Порядком оказания медицинской помощи по профилю пластическая хирургия можно разделить на 3 основные группы.

1.    Оспаривание поручения Зам. Председателя Правительства РФ Голиковой Т. А. и Поручения Росздравнадзора о проведении в период с июля 2018 г. по 1 февраля 2019 г. массовых внеплановых проверок клиник, имеющих лицензию по профилю пластическая хирургия.

2.    Оспаривание самого Порядка оказания медицинской помощи.

3.    Оспаривание постановлений о привлечении к административной ответственности за грубое нарушение лицензионных требований по итогам проведенных внеплановых проверок.

И по всем трем пунктам частным медицинским организациям, на мой взгляд,  есть чем гордиться, даже несмотря на то, что формального результата в виде отмены данного порядка (или хотя бы его изменения) не достигнуто.

Предлагаю рассмотреть данные шаги несколько подробнее.

1.    Оспаривание поручений.

01.06.2018 г. Заместителем Председателя Правительства РФ Т.А. Голиковой было выдано поручение №ТГ-П12-3058 о проведении ряда внеплановых проверок медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере пластической хирургии. На основании вышеуказанного ненормативного акта 05.07.2018 г. Росздравнадзором было выдано аналогичное поручение №01ВП-28/18.

Уже 10.07.2018 г. в адрес Национальной Ассоциации медицинских организаций поступило обращение от одного из членов СРО о проведении внеплановой проверки от ТО Росзравнадзора. Интересно, что месяцем ранее та же медицинская организация уже была проверена по данному профилю, и никаких замечаний и нареканий обнаружено не было.

Фактически выданные поручения развязывали руки чиновникам разного уровня, позволяя под предлогом их исполнения бесконтрольно (а согласование с Прокуратурой по закону не требовалось) проверять медицинские организации и привлекать их к административной ответственности, а то и вовсе закрывать, ведь выполнить новый Порядок оснащения возможно в срок не менее чем год, и это при условии, что имеющиеся помещения позволяют это сделать, а денежных средств в кассе достаточно.

Интересно, что ни Правительство РФ, ни Росздравнадзор не желали представлять тексты этих поручений на всеобщее обозрение и доступ, ссылаясь, что такие документы носят служебный характер.

Национальной Ассоциацией медицинских организаций было подано исковое заявление об оспаривании данных поручений, нарушающих, в том числе действие закона во времени, а также вступающие в противоречие с  ФЗ от 26.12.2008 г. №294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», по сути предоставляя контролирующим и надзорным органам безграничные способы давления и манипулирования организациями соответствующего профиля.

При этом ни Минздрав, представляющий в суде интересы Правительства РФ, ни Росздравнадзор в принципе не допускали даже мысли о том, что Поручение зам. Председателя Правительства РФ может быть оспорено в судебном порядке как таковое.

Оказывая давление на суд своей многочисленностью (а в заседание являлось от 5 до 7 человек), а также бесконечно откладывая судебные заседания по формальным основаниям, они настаивали в категоричной форме на возврат заявления без рассмотрения по существу.

Формально проигранный в двух инстанциях суд, все же открыл место прецеденту, на который, полагаю, еще неоднократно будут ссылаться иные юристы и организации, решившиеся на суд в Правительством или Росздравнадзором.

Тот факт, что суд иск принял и рассмотрел, теперь открыл доступ для любого гражданина РФ оспорить в судебном порядке незаконные на его взгляд поручения исполнительной ветви власти.

2.    Оспаривание Порядка.

Поводом к оспариванию самого Порядка оказания медицинской помощи послужило административное исковое заявление ряда медицинских организаций в Верховный суд РФ. Формально два независимых дела объединили в одно, разложив суть исков на два самостоятельных основания:

- оспаривание Порядка в связи с нарушением процедуры его принятия;

- оспаривание Порядка в связи нецелесообразностью его содержания.

Представители Минздрава и Росздравнадзора в судебном заседании присутствовали те же, что и в суде по оспариванию поручений, позиция их мало чем отличалась от высказываемой в Арбитражном суде г. Москвы: все это на благо всех граждан, столько же смертей в сфере пластической хирургии, мы заботимся о каждом пациенте.

Само собой, суд в иске по всем основаниям отказал.

Интересно, что растянутое на 14 страниц решение Верховного Суда РФ по данному делу содержало в себе сомнительные доводы и обоснования, в том числе о доказанности ряда фактов устными и письменными объяснениями самого Минздрава.

На момент написания данной работы решение не вступило в законную силу, подана апелляционная жалоба.

3.    Оспаривание постановлений по административным делам

Если вернуться к первому судебному процессу, где оспаривались поручения о бесконтрольном проведении проверок, то следует отметить, что позиция Росздравнадзора по делу была следующая: оспаривать надо не поручения, а конкретный акт проверки, ведь медицинская организация не лишена такого способа действия.

И ведь формально они в чем-то правы. К сожалению, многие практикующие юристы за этот год оспорить привлечение к административной ответственности за грубое нарушение лицензионных требований в клиниках по профилю «пластическая хирургия» так и не смогли. Устранить нарушения  в установленных сроки — задача непосильная, а потому явно скрываемый Росздравнадзором процент отказавшихся от лицензии рос в геометрической прогрессии.

Однако, имели место случаи положительного исхода дела, как минимум, в сторону переквалификации с грубого нарушения на простое нарушение.

И в ход в данном случае шла именно изобретательность и смекалка руководителей медицинских организаций и юристов клиник. Справедливости ради, отмечу, что все отмены произошли в регионах, наиболее удаленных от Москвы, больше всех отличились Дальний Восток, Приморский край.

К примеру, одна из клиник предоставила в суд утвержденный приказом руководителя медицинской организации график выполнения требований, предусмотренных новым Порядком, а также договоры с поставщиками оборудования, с указанием сроков его поставки и установки. И суд их позицию признал обоснованной.

Резюмируя все вышесказанное, хочется отметить, что судиться с государственными органами непросто, на первый взгляд  может показаться абсолютно бесполезным, однако именно эти общие усилия в конечном итоге и приводят и к изменению существующих порядков, и к законодательным инициативам. А секрет успеха подобных судебных мероприятий — в их массовости и гласности.

14-15 ноября 2019 года в Москве пройдет VI-й Национальный конгресс частных медицинских организаций, подробности на сайте www.privatmed-congress.ru

«Действительно, за последнее десятилетие отмечается опережающий рост обращаемости пациентов в частные структуры здравоохранения. Понятно, что, если бы больной имел возможность получить доступную и бесплатную медицинскую помощь, он бы не пошел к платному доктору, а обратился в ближайшее медучреждение, где его принял бы профильный специалист в тот же день.

Очевидно, что основная причина сложившейся ситуации кроется исключительно в недоступности своевременной бесплатной медицинской помощи. Жители многих российских регионов регулярно вынуждены делать выбор: месяцами ждать очереди на бесплатный приём или сделать всё быстро, но уже за свои кровные.

И это не только результат проводимой под маской «оптимизации» политики сокращения медицинских учреждений и специалистов, но и объективные требования рыночных экономических отношений. Прибыль, поставленная во главу угла, становится препятствием для получения бесплатной медицинской помощи. Статистика еще не учитывает теневую медицину — когда пациенты платят за консультацию или операцию напрямую в карман врачу госклиники за качественный наркоз или «дополнительное внимание».

К сожалению, в текущей модели российского здравоохранения оптимистический прогноз по повышению доступности бесплатной медицинской помощи невозможен. Похоже, что российская медицина сама нуждается в экстренном лечении».

Напомним, ранее о том, что жители России стали чаще посещать частные поликлиники, меньше заниматься самолечением и обращаться к народным целителям, сообщили «Известия» со ссылкой на данные ВЦИОМ. Исследователи выяснили, что если в 2006 году частные поликлиники и больницы посещали только 6%, то в 2019-м — уже 15%. Тогда как государственные медучреждения теряют популярность (было 52%, а теперь 46%). Телефонный опрос «ВЦИОМ-Спутник» проводился 14 мая 2019 года. Участие в нем приняли 1,6 тыс. человек.

По мнению общественников, медицинская помощь не должна быть сферой рыночного регулирования. Ведь пациент не обладает автономией воли для совершения сделки, так как априори находится в уязвимом положении. «Есть зависимость пациента от другой стороны «сделки», которая имеет специальные познания и возможности. Поэтому все договоры о платных услугах в медицине могут быть признаны кабальными сделками», - уверяет Александр Саверский.

Он также указывает на невозможность требовать возврата уплаченных пациентами средств. «Значительное число вмешательств в здравоохранении не имеет желаемого результата, то есть того, за что было заплачено. Тогда за этим должно следовать возмещение убытков потребителю, но этого не происходит», - уверяет Александр Саверский.

Как подчеркивается в обращении, сейчас в связи с отсутствием ясного понимания, что именно входит в программу госгарантий, врачам легко убеждать пациентов заплатить за конкретные услуги и получить помощь быстрее и качественнее. При этом появление в нормативно-правовом поле понятия «дополнительные услуги к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи», по их оценкам, является манипуляцией. «Медицинские услуги не могут быть дополнительными по своей природе, поскольку нельзя вылечить дополнительно аппендицит, пневмонию и прочее», - отмечает Александр Саверский.

Авторы послания просят прокуратуру дать оценку правовым основаниям оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Тем более что не существует нормы федерального законодательства, разрешающей ГУЗ и МУЗ оказывать платную медицинскую помощь или услуги. При этом они обращают внимание на то, что платные медуслуги не могут замещать помощь, поскольку это приводило бы к нарушению конституционного права, согласно которому помощь должна быть достаточна, иначе ее нельзя считать помощью. Однако ФЗ №323 сделал понятия «помощь» и «услуга» практически взаимозаменяемыми. Но так как в конституционной норме речь идет именно о медицинской помощи, на сервисные услуги эта норма не распространяется. «Возможно, Правительство РФ должно утвердить перечень бесплатных сервисных услуг при оказании бесплатной медицинской помощи», - считают авторы письма.

Депутаты решили запретить платные обследования в государственных больницах

Депутаты Госдумы от партии «Справедливая Россия» предложили постепенно запретить платные медицинские услуги в государственных и муниципальных медучреждениях.

«Платность и появление там частных медицинских организаций расценивается как индикатор нарушения прав граждан на бесплатную медпомощь на конкретной территории с соответствующей ответственностью должностных лиц, допустивших нарушение», – приводит агентство «Москва» данные из резолюции, принятой по итогам круглого стола фракции "Справедливая Россия", посвященного актуальным проблемам современного здравоохранения.

Такие меры планируется предусмотреть в рамках разработки «Национальной стратегии охраны общественного здоровья и медпомощи». Кроме того, по мнению участников круглого стола, в стратегии необходимо предусмотреть увеличение финансирования медицинской науки с помощью госзаказа и исключение из государственного здравоохранения частных страховых медицинских организаций.

Документ будет направлен Президенту РФ Владимиру Путину, а также в Правительство России и Минздрав.

По данным ОНФ, в 2015 году доля платных медицинских услуг в государственных медучреждениях значительно выросла.

Правовые основы оказания платных медицинских услуг в учреждениях здравоохранения

Учреждения здравоохранения являются некоммерческими организациями, а некоммерческие организации, в соответствии со ст. 50 Гражданского кодекса РФ, могут оказывать платные услуги, если это предусмотрено их учредительными документами, лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и если это соответствует таким целям.

Право и условия предоставления медицинскими организациями платных услуг

Одним из источников финансового обеспечения государственных и муниципальных учреждений здравоохранения является доход от оказания платных медицинских услуг. Учреждения здравоохранения являются некоммерческими организациями, а некоммерческие организации, в соответствии со ст. 50 Гражданского кодекса РФ, могут оказывать платные услуги, если это предусмотрено их учредительными документами, лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и если это соответствует таким целям.

На практике это означает, что во всех документах, регулирующих оказание платных медицинских услуг, в преамбуле необходимо указать, что такая деятельность осуществляется с целью более широкого охвата населения качественной медицинской помощью, внедрения передовых медицинских технологий и т. п. Никогда не следует обосновывать предоставление платных медицинских услуг недостаточным финансовым обеспечением учреждения здравоохранения.

С 1 января 2015 г. появляется еще одно условие для некоммерческих организаций, осуществляющих в соответствии с уставом приносящую доход деятельность, – их имущество, за исключением имущества казенных учреждений, должно иметь рыночную стоимость не менее минимального размера уставного капитала, предусмотренного для обществ с ограниченной ответственностью, т. е. на сегодняшний день – 10 тыс. руб..

Право граждан на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и т. д.), закреплено в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ). При этом платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет их личных средств, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в т. ч. договоров добровольного медицинского страхования.

Несмотря на то, что по данным Счетной палаты РФ стандарты медицинской помощи утверждены только для 17% заболеваний, при которых медицинская помощь оказывается в стационарных условиях, платные медицинские услуги могут предоставляться как в полном объеме стандарта медицинской помощи, так и в виде отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в т. ч. в объеме, превышающем стандарт.

Для медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – ПГГ), в Законе № 323-ФЗ указано, что они имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

•        на иных условиях, чем предусмотрено ПГГ и (или) целевыми программами;

•        при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ (ВИЧ, СПИД, туберкулез и т. д.);

•        гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

•        при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением возможности выбора врача и медицинской организации в соответствии со ст. 21 Закона № 323-ФЗ.

Важно отметить, что к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее – Закон № 2300-1). Так, постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 установлено, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках обязательного медицинского страхования, также применяется законодательство о защите прав потребителей.

В Федеральном законе от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» (п. 4 ст. 9.2) закреплено право для бюджетных учреждений сверх установленного государственного (муниципального) задания (а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного государственного (муниципального) задания) выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основным видам деятельности, физическим и юридическим лицам на платной основе и на одинаковых при оказании одних и тех же услуг условиях.

Приведем пример оказания платных медицинских услуг в пределах государственного задания.

Пример

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Смотровая поликлиника» проводит различные виды медицинских осмотров: предварительные, периодические, предрейсовые, предполетные. В соответствии со ст. 213 Трудового кодекса РФ осмотры оплачиваются за счет средств работодателя. Орган, исполняющий функции и полномочия учредителя, предоставляет поликлинике субсидию на содержание учреждения и в рамках государственного задания обязывает ее оказывать услуги работникам организаций, финансируемым из бюджета области, по сниженным ценам.

В соответствии со ст. 84 Закона № 323-ФЗ, 4 октября 2012 г. было подписано постановление Правительства РФ № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» (далее – Правила), которое вступило в силу с 1 января 2013 г.

В Правилах для медицинских организаций, участвующих в реализации ППГ, определены условия предоставления медицинских услуг на платной основе, в т. ч. уточнено, что такое «иные условия», чем предусмотрено ПГГ:

•        при стационарном лечении – установление индивидуального поста медицинского наблюдения;

•        применение лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в т. ч. специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи.

Кроме того, Правила повторяют условия оказания платных медицинских услуг, установленные Законом № 323-ФЗ: при оказании медицинских услуг анонимно, отсутствии полиса обязательного медицинского страхования, самостоятельном обращение за услугами,  за исключением условий, предусмотренных ст. 21 Закона № 323-ФЗ.

Фактически же перечень условий является открытым. То есть оказание медицинских услуг вне очереди, в удобное для пациентов время и т. п. по-прежнему могут осуществляться на платной основе.

В Правилах не указано, что сверх видов и объемов ПГГ медицинские услуги оказываются только на платной основе, но на практике это происходит именно так.

Информирование потребителей платных медицинских услуг.

Поскольку, напомним, на медицинские услуги теперь распространяется действие Закона № 2300-1, в Правилах содержатся требования предоставить информацию потребителям в соответствии с данным законом (ст. 9 и 10).

Правила требуют, чтобы необходимая информация была размещена на сайте медицинской организации в сети Интернет, а также на информационных стендах (стойках) медицинской организации. Обязанность учреждения предоставлять пациентам для ознакомления копию лицензии с приложениями, адреса и телефоны контролирующих органов, сведения о режиме работы существовала и ранее. Но с 1 января 2013 г. стало обязательным предоставление копии документов о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию; прейскурант – перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях; сведения об условиях, порядке и форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты. Также как и обязанность информировать пациентов о порядке и условиях предоставления медицинской помощи в соответствии с ПГГ, предоставлять сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации. Это связано с тем, что Закон № 2300-1 требует предоставить сведения о лице, которое будет оказывать услугу, и информацию о нем, поскольку это имеет существенное значение для пациента и влияет на качество оказания услуг.

Информация, размещенная на информационных стендах, должна быть доступна всем посетителям учреждения в течение всего времени работы медицинской организации. Информационные стенды должны располагаться в доступном для посетителей месте и оформляться таким образом, чтобы можно было свободно ознакомиться с размещенной на них информацией. Никакие ссылки на то, что услуг много, что с ценами на них можно познакомиться в отделе платных услуг или в кассе учреждения, что, конечно, возможно, не освобождают учреждение от обязанности вывесить прейскурант на стенде или рядом с ним, даже если это целая книга и посетители периодически «навсегда заимствуют ее для лучшего изучения».

Отсутствие в наглядной и доступной форме на сайте медицинской организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, а также на информационных стендах (стойках) всех сведений, предусмотренных п. 11 Правил, а также текста самих Правил  и Закона № 2300-1 влечет предупреждение или наложение административного штрафа от 3 тыс. до 4 тыс. руб. – на должностных лиц; от 30 тыс. до 40 тыс. руб. – на юридических лиц. Это предусмотрено ст. 14.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, которая устанавливает такую ответственность за оказание услуг организацией при отсутствии информации, обязательность предоставления которой предусмотрена законодательством РФ.

Для ознакомления потребителю (заказчику) по его просьбе должна быть предоставлена копия устава, учредительного договора, положения или положения о филиале, т. е. учредительных документов того юридического лица или его филиала, которое непосредственно оказывает платные услуги, а также сведения о внесении учреждения в Единый государственный реестр юридических лиц.

Информированное добровольное согласие пациента

Правила определяют, что платные медицинские услуги оказываются при наличии информированного добровольного согласия пациента (п. 28) или его законного представителя. Под информированным согласием, которое является предварительным условием любого медицинского вмешательства, понимается добровольное принятие пациентом решение о применении курса лечения или использовании метода диагностики после предоставления врачом должного объема информации.

Таким образом, процесс получения информированного добровольного согласия состоит из двух этапов: предоставление пациенту информации по его желанию и надлежащее оформление согласия пациента на получение услуг.

Пациент имеет право на получении следующей информации:

•        о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования и установленном диагнозе;

•        методах лечения и связанном с каждом из них риске;

•        возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства;

•        об альтернативах медицинскому вмешательству;

•        ожидаемых результатах лечения;

•        используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в т. ч. о сроках их годности (гарантийных сроках), о показаниях (противопоказаниях) к их применению.

С учетом принципа добровольности получения информации пациент имеет право отказаться от получения информации или указать лицо, которое следует информировать о состоянии его здоровья вместо него. Предоставляя пациенту (его законному представителю или иному, указанному пациентом лицу) сведения о предстоящем лечении, желательно использовать минимум медицинских или технических терминов, а также убедится в том, что информация правильно понята.

Полученное согласие пациента на медицинское вмешательство должно быть надлежащим образом оформлено. Действующее законодательство не устанавливает в обязательную письменную форму для оформления согласия пациента. Но в случае возникновения конфликта между пациентом и врачом или судебного разбирательства письменное информированное добровольное согласие пациента защитит учреждение.

Для ликвидации или, по крайней мере, существенного сокращения исков пациентов к учреждениям, целесообразно разработать и утвердить несколько форм документов на различные виды медицинских вмешательств, образцы которых есть в специальной литературе и в Интернете.

Документ обычно состоит из двух частей – информационной части и собственно согласия пациента на медицинское вмешательство. Информационная часть документа заполняется врачом в присутствии пациента или его представителя. В информированном добровольном согласии (также как и в договоре) необходимо указать, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в т. ч. назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

В документе должна стоять дата подписания, а также собственноручная расшифровка подписи пациента (его представителя). В медицинской карте пациента также делается отметка о наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Документ, подтверждающий информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство, может храниться в медицинской карте пациента или отдельно от нее.

При оказании платных медицинских услуг медицинскими организациями, участвующими в реализации ПГГ, необходимо в информированном добровольном согласии указать причины, по которым медицинская помощь оказывается на платной основе. Например: сверх объемов территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; услуги, не входящие в ПГГ; сверх стандартов лечения; услуги вне очереди; на анонимной основе и т. д. Обязательно нужно отметить, что это делается по желанию пациента.

Заключение договора на предоставление платных услуг

Обратите внимание, что в договоре предоставления платных медицинских услуг (который должен заключаться только в письменной форме) необходимо писать «потребитель» или «заказчик», а не «пациент», как это делалось раньше.

К сведению

Потребитель – это физическое лицо, намеревающееся получить или уже получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Но потребитель, получающий платные медицинские услуги, в то же время является пациентом, на которого распространяется действие Закона № 323-ФЗ.

Заказчик – это физическое или юридическое лицо, намеревающееся заказать (приобрести) или заказывающее (приобретающее) платные медицинские услуги в соответствии с договором в пользу потребителя.

При заключении договора по требованию потребителя или заказчика им должна быть предоставлена в доступной форме следующая информация:

•        о порядках оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;

•        конкретных медицинских работниках, предоставляющих соответствующую платную медицинскую услугу (их профессиональном образовании и квалификации);

•        методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи.

Потребителям или заказчикам могут быть предоставлены и другие сведения, относящиеся к предмету договора.

Отметим, что до заключения договора учреждение обязано в письменной форме уведомить потребителя (заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу, в т. ч. назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

Если в процессе выполнения договора исполнителем потребуется оказать пациенту дополнительные медицинские услуги, то стороны либо подписывают дополнительное соглашение к договору, являющееся его неотъемлемой частью, либо заключается новый договор.

Можно порекомендовать, например, при лечении в стационаре, когда стоимость предоставления медицинской помощи напрямую зависит от количества койко-дней, проведенных пациентом в организации, использовать в договоре приблизительную цену услуги.

Пример

При лечении в условиях стационара приблизительная цена услуги формулируется в договоре после указания стоимости лечения следующим образом: «цена услуги является приблизительной и может быть изменена в сторону уменьшения или увеличения в зависимости от фактического количества дней пребывания пациента в стационаре». Аналогичным образом формулируется приблизительная цена и на другие услуги, стоимость которых зависит от количества, размера, наличия или отсутствия чего-либо, что невозможно точно определить до начала оказания услуги. 

В соответствии с Законом № 323-ФЗ в случае, если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, то такие медицинские услуги оказываются бесплатно.

В случае отказа пациента после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. При этом потребитель (заказчик) обязан в соответствии с ГК РФ оплатить исполнителю фактически понесенные им расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

Новые возможности оплаты медицинских услуг

Отметим, что Правила в соответствии с действующим законодательством позволяют выдавать не только чеки контрольно-кассовой техники, но и иные документы установленной формы. Иными словами, при оказании медицинских услуг на дому, на выезде, в то время, когда касса не работает или не работает кассовый аппарат, можно оказывать платные услуги и принимать за них плату, выдавая документы строгой отчетности, приравненные к чекам. При этом с сотрудниками, которые принимают оплату, заключается договор о полной материальной ответственности.

Новые технологии не стоят на месте, и уже стали появляться мобильные картридеры, которые подсоединяются к смартфонам и айфонам, на которые устанавливаются соответствующие приложения и которые позволяют оплачивать услуги банковскими картами даже на дому и на выезде.

Правила распространяются не только на услуги, оплачиваемые за счет личных средств граждан, но и за счет средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в т. ч. договоров добровольного медицинского страхования. Они определяют, что заключение договоров добровольного медицинского страхования и оплата медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с такими договорами, осуществляются в соответствии с ГК РФ и Законом РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

В заключение отметим, что действующее законодательство не обязывает государственные и муниципальные учреждения оказывать медицинскую помощь на платной основе, но закрепляет право пациента на получение такой помощи, в т. ч. в учреждениях, работающих по программе (территориальной программе) государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Возможно, увеличится поток пациентов на ЭКО и денег ФФОМС не хватит. 
Страховое возмещение может регулироваться очередностью его получения. Отсрочка страхового возмещения гораздо лучше отсрочки в сроках оказания медицинской помощи.  

В любом случае изменение входящего потока на ЭКО может регулироваться перечнем заболеваний и критериев результативности при которых производится страховое возмещение ЭКО, а также суммой страхового возмещения. Это солидарное страховое возмещение, а потому в зависимости от финансового состояния страховщика, оно может полностью или лишь частично покрывать расходы, связанные с ЭКО.   

Когда и кому будет отказано в солидарном страховом возмещении?
Не застрахован по ОМС
Заболевание (диагноз), при котором проводилась ЭКО не входит в установленный перечень страховых событий.
Результаты ЭКО не соответствуют установленным критериям результативности.
Процедура ЭКО проведена медицинской организацией, не имеющей лицензию.
Нет документов подтверждающих факт проведения процедуры и результатов ЭКО.
Нет документов подтверждающих факт оплаты ЭКО (факт расходов застрахованного лица)
Не возмещаются не медицинские расходы, связанные с процедурой ЭКО (транспортные, услуги дополнительного сервиса и т.п.)  
Все это должна будет проанализировать страховая компания.

Какие позитивные последствия следует ожидать.

Усилится конкуренция
1. Появится свобода выбора застрахованными врача и медицинской организации реализующей ЭКО

2. Регулирование объема страхового возмещения, а не стоимости ЭКО, позволит выйти на это рынок большему числу медицинских организаций. Медицинским организациям, где ЭКО будет больше страхового возмещения, потребуется дополнительная система авторитетного убеждения пациента. Это стимулирует рост качества и эффективности.

3. Исчезнет очередь на процедуру ЭКО.

Увеличится ответственность производителей (медицинских организаций) за результат ЭКО.
1. Солидарная оплата – формирует среду ответственных потребителей, которые стимулируют требования к качеству процесса и результату.

2. Результативные критерии страхового возмещения – стимул иметь определенные результаты ЭКО.

3. Существенно сократятся злоупотребления - нелегальная (неучтенная) оплата и нелегальное (неучтенное) проведение процедуры ЭКО т.к. для страхового возмещения потребуется официальное подтверждение расходов.

Какие негативные последствия следует ожидать, чего следует опасаться
1. Для пациентов из среды ответственных потребителей  не ожидается никаких негативных последствий.

2. Для пациентов из среды халатных потребителей сократится объем потребления, но это будет сокращение халатного потребления.

3. В силу расширения возможности и свободы выбора застрахованным медицинских организаций реализующих ЭКО, возможно сократится поток пациентов в ЛПУ которым ранее «объемы» устанавливали декларативным путем (наделяли объемами), что повлечет снижение финансирования этих ЛПУ за счет средств ОМС.

4. Увеличится нагрузка на страховые медицинские организации, им придется больше работать.

5. Существенно ослабнет степень влияния  членов согласительной комиссии по распределению объемов и тарифов в системе ОМС на руководителей медицинских организаций реализующих ЭКО. Объем благодарности «хорошим людям» за «правильное распределение объемов в системе ОМС» сократится. Но не критично, так как ЭКО не имеет существенного веса в финансовом объеме системы ОМС, поэтому «хорошие люди» тоже не пострадают.

Существующий перечень гарантированных медицинских услуг явно недостаточен, а с введением платных услуг в больницах снижается их доступность, заявил в интервью "Правде.Ру" председатель комитета Госдумы по охране здоровья Сергей Калашников.

Способствует ли модернизация здравоохранения, в рамках которой происходит поэтапное укрупнение медучреждений, сопровождаемое сокращением небольших больниц и поликлиник этому или напротив, приводит к тому, что граждане оказываются отсечены от медицинских услуг?

— Укрупнения поликлиник не имеет отношения к модернизации. Оно вызвано, прежде всего, желанием сэкономить средства.

Структурная перестройка здравоохранения связана с тем, чтобы максимально использовать те возможности, которые есть у здравоохранения, чтобы сократить расходы на неэффективные структуры.

Избыточное финансирование неэффективно. Это если смотреть с позиции финансиста. А вот если смотреть с позиций роженицы, которая вынуждена добираться до роддома после наступления схваток 300 км, то это, конечно абсурд. Дело в том, что доступность медицинской помощи — это тоже критерий эффективности.

Очевидно, что сокращение учреждений никак не способствует доступности. Мне кажется, что задача здравоохранения — не экономия средств, а обеспечение населения доступным и качественными медицинскими услугами.

К сожалению, конституционное право россиян реализуется не полно. Тот перечень гарантированных медицинских услуг, который сейчас есть, явно недостаточен, это первое. А второе — на сегодняшний день с ведением платных услуг в государственных медицинских учреждениях эта доступность все снижается.

Если раньше любой человек мог быстро получить емкую диагностическую информацию, то сейчас он может опасть к специалисту лишь через направление терапевта. И любая поликлиника стоит перед проблемой — или пустить пациента на платной основе, или предложить ему подождать. А ведь промедление недопустимо, когда речь идет о диагностике.

Никаких предпосылок к улучшению ситуации нет, она будет наоборот ухудшаться. Идея этой реорганизации родилась из желания сэкономить деньги — думаю, что тут повинен не минздрав, который теперь получает гораздо меньше средств, а минфин и правительство в целом.

В документе сформулировано 10 поручений.

1. Усилить контроль за тем, как оказывается бесплатная медпомощь  по программе госгарантий. До сих пор не выработано прозрачных и понятных гражданам правил, в каких случаях их лечат бесплатно, и в каких за консультацию врача, выполненные анализы, диагностические исследования, лечебные процедуры они должны доплатить. По закону, вся помощь, предусмотренная программой госгарантий, должна быть бесплатной. Но программы эти сформулированы в общем виде. К тому же, в каждом регионе принимается своя собственная программа. Отсюда - полная неясность для пациентов и возможность "выкачивания" денег в медучреждениях. Доклад о принимаемых мерах правительство должно подготовить - 15 декабря 2013 г.

2. Принять меры по повышению доступности медпомощи. Речь идет о возможности получать качественное лечение в удаленных территориях. В госпрограмме развития здравоохранения предусмотрены такие меры, как развитие санитарной авиации, использование мобильных медицинских бригад, более широкое применение телемедицины. Доклад с детальным планом правительство должно представить до 15 марта 2014 г.

3. Представить предложения по поправкам в законодательство, касающихся финансирования высокотехнологичной медицинской помощи после 1 января 2015 г. Планируется, что с 2015 года высокотехнологичная помощь войдет в программу обязательного медицинского страхования, и, соответственно, такое лечение будет оплачиваться из ФОМС. Сейчас медучреждения, работающие по программе высоких технологий, финансируются из федерального бюджета, а пациенты направляются на лечение по специальным направлениям - так называемым квотам. Срок подготовки поправок в закон об ОМС и связанные нормативные акты - 1 марта 2014 г.

4. Совершенствование порядка расходования средств, полученных территориальными фондами ОМС и страховыми медорганизациями по результатам проведенных ими контрольных проверок работы медицинских организаций. По закону об ОМС, если в результате проверки медучреждения страховая компания или ФОМС обнаружат нарушение, оно может быть наказано штрафом. Минздрав и ФОМС предложили, чтобы из чисто фискальной эта мера стала более действенной - страховые организации будут обязаны направлять средства, полученные в качестве штрафов, на организационную помощь медицинским учреждением с тем, чтобы исправить имевшие место нарушения. Конкретные предложения по такой модели сотрудничества страховщиков и медучреждений правительство должно подготовить до 15 февраля 2014 г.

5. Рассмотреть вопрос о включении медицинских специальностей в перечень специальностей, по которым при приеме на обучение в ВУЗы  могут проводиться дополнительные вступительные испытания. Профессия врача - специфическая, в последнее время много говорится о снижении качества подготовки молодых специалистов. Эксперты не раз говорили, что абитуриенты, выбравшие профессию врача, должны как минимум проходить особое собеседование. Возможно, будет решено ввести также дополнительное тестирование. Конкретные предложения правительство сформулирует - к 1 декабря 2013 г.

Второй блок поручений относится и к федеральному правительству, и к органам исполнительной власти регионов.

1. На основе анализа доступности медицинской помощи в регионах, представить предложения по эффективному использованию медицинских организаций для лечения населения близлежащих регионов. По закону об ОМС страховой полис действует на всей территории России. Но система взаиморасчетов региональных ФОМС за пациентов, проходивших лечение вне региона своего проживания, пока не отлажена. Срок, в который предстоит такой механизм разработать - до 15 мая 2014 г.

2. Проработать вопрос о процедуре согласования с минздравом и ФОМС, а также с минфином территориальных программ госгарантий бесплатной медицинской помощи. Срок - до 1 ноября 2013 г.

3. Обеспечить развитие системы информирования населения о порядке и условиях бесплатного оказания медицинской помощи, в том числе об услугах, которые не подлежат оплате за счет личных средств граждан. Доклад должен быть представлен к 1 декабря 2013 г.

Третий блок поручений касается глав регионов. Им поручено обеспечить обсуждение с населением планов по оптимизации медицинских организаций. Кроме того, совместно с минздравом губернаторы должны активнее развивать паллиативную медицинскую помощь, неотложную помощь, дневные стационары, а также медицинскую реабилитацию.

ИСТОКИ ПОЯВЛЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ

В советский период вся медицинская помощь, которая финансировалась недостаточно, по остаточному принципу, была тем не менее "бесплатной". В кавычки это слово берем не случайно, так как за медицинскую помощь должен кто-то платить (бюджет, формируемый из налогов, другие поступления), и она может быть бесплатной для пациентов в том смысле, что им не приходится дополнительно платить из своего бюджета. Исключения составляли некоторые хозрасчетные медицинские учреждения, в которых подрабатывали те же самые врачи из государственных поликлиник и больниц.

Когда в начале 1990-х гг. в связи с распадом СССР и всего народного хозяйства бюджет "рухнул", то возникла идея введения ОМС, которое должно было бы из фонда оплаты труда (т.е. недоплаченной заработной платы) восполнить дефицит бюджета на здравоохранение. Но получилось совершенно по-другому: на величину прибавки по ОМС сократили бюджетные поступления, что послужило началом хронического недофинансирования здравоохранения. В связи с зарождением и развитием рыночных отношений в экономике страны ситуация в здравоохранении резко изменилась. Рыночная терминология стала проникать и в социальную сферу, что является недопустимым, поскольку вся социальная сфера должна находиться под протекцией государства, тогда как рынок должен иметь отношение к экономике (рыночная экономика), в которой основным движущим мотивом является получение прибыли, а механизмами являются соотношение "спрос - предложение", конкуренция, торг, выбор, цена, стоимость денег во времени и другие рыночные атрибуты. Именно тогда появились первые признаки внедрения рыночных отношений в здравоохранении. Правда, было непонятно, что можно считать товаром - здоровье или медицинскую помощь, но "рыночники" придумали неконституционный термин - "медицинская услуга", которая как бы продается и покупается.

В одной из наших публикаций была показана несостоятельность этого термина, приемлемого (хотя и с большой натяжкой) для экономических расчетов. Тем не менее медицинскую помощь переименовали в медицинские услуги, врача превратили в производителя медицинских услуг, страховые организации - в покупателя медицинских услуг, а пациента - в потребителя медицинских услуг. Услуги и деньги из средства превратились в осязаемые цели: чем больше услуг - тем больше денег. Получается, что увеличение числа больных, а еще лучше - тяжелых больных (им нужно оказывать больше услуг и гораздо длительнее во времени) становится экономически выгодным для медицинской и фармацевтической сети. Это относится к принципу оплаты за пролеченного больного. Не меньший вред может принести другой принцип - деньги следуют за пациентом, который в том числе окончательно губит проверенную временем этапность оказания медицинской помощи.

Государство не намеревалось в те и последующие годы увеличивать бюджет, и поэтому было решено минимизировать расходы на пациентов и зафиксировать их в виде программы государственных гарантий. Ничего подобного во всем мире не было и нет. За выделяемые деньги были как бы рассчитаны возможные объемы предоставленной минимально допустимой медицинской помощи по принципу "сколько денег, столько и песен". Для этого начали разрабатывать стандарты, носящие скорее экономический характер, но с помощью которых лечить было нельзя, поскольку лечили не больного, как это должно быть, а болезнь. Однако уже вскоре стало ясно, что эта программа никуда не годится, поскольку оставляет многие виды медицинской помощи и многие лекарственные препараты за своими пределами, да и финансовое ее покрытие оставляло желать лучшего и составляло не более 65-75%.

Возникает вопрос, что же гарантирует на самом деле государство? А гарантирует оно то, что за выделенные деньги медицинская помощь гражданам может быть оказана бесплатно, но не всегда в необходимом и полном объеме. Установленные при этом нормативы не имеют никакого научного обоснования. Если ранее изучалась нуждаемость населения в различных видах медицинской помощи (по материалам трехлетней заболеваемости по обращаемости с проведением соответствующей экспертизы, дополненной специальными выборочными обследованиями и осмотрами), что служило основанием для определения дифференцированных по специальностям, профилям коек и территориям нормативов, то сейчас они выводятся из фактически сложившихся (т.е. значительно заниженных) объемов с небольшим приростом на перспективу, по сути являясь "среднепотолочными" и не отражая потребности граждан.

Наметилась и другая выраженная тенденция - "сбрасывание" ответственности за здравоохранение с государственных "плеч": организационной - на уровень субъектов Федерации, финансовой - на работодателей и самих пациентов, что подтверждается динамикой расходов на здравоохранение из разных источников финансирования. И хотя в Конституции РФ четко записано, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет бюджета, формируемого налогоплательщиками, медицинского страхования из фонда заработной платы и других источников, были созданы все предпосылки для развития платной медицинской помощи, вначале робкие, а затем и очевидные. Теперь, как справедливо отмечает Лига защиты пациентов, статью 41 Конституции РФ следует читать так: "медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается бесплатно... за счет средств самих пациентов".

Вначале было издано постановление Правительства РФ от 13.01.1996 г. N 27, фактически отменившее конституционные права граждан и разрешившее оказывать платные услуги в весьма ограниченном виде. Конституционный суд, естественно, подтвердил правомочность этого постановления. Затем был "продавлен" Федеральный закон от 08.05.2010 г. N 83-ФЗ, преобразовавший государственные и муниципальные учреждения здравоохранения в автономные, новые бюджетные и казенные, что выводило их в определенной степени из-под юрисдикции Конституции РФ и фактически узаконивало коммерческую деятельность в здравоохранении и платность медицинской помощи. Далее эта же возможность была прописана в Федеральном законе от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и в Федеральном законе от 23.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", где в ст. 84 п. 1 было обозначено, что платить деньги - это право самого пациента, а не его обязанность. И вот в развитие этой статьи появился упомянутый в самом начале проект постановления Правительства, в который были внесены некоторые изменения и в котором были заменены фамилии его руководителей.

Таким образом сложился значительный разрыв между потребностями населения в медицинской помощи и государственными гарантиями по ее бесплатному для граждан оказанию, между государственными гарантиями и их финансовым покрытием, что вместо существенного увеличения государственных расходов на недофинансированное здравоохранение позволило правительству ввести узаконенные платные медицинские услуги. По неполным данным С.Шишкина (2012), среди трудоспособного населения доля плативших за амбулаторное лечение достигает 20%, а за стационарное лечение - 40%. Поэтому некоторые полагают, что проект постановления Правительства лишь упорядочивает агрессивно развивающуюся коммерциализацию в здравоохранении и сложившуюся (по решению правительства) практику взимания денег с пациентов, говоря иначе, упорядочивает то, чего не должно быть вообще.

СМЫСЛ ПРОЕКТА ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА

Согласно этому документу, к платным медицинским услугам относятся медицинские услуги, предоставляемые не только за счет личных средств граждан, средств юридических лиц, но и на основании договоров добровольного медицинского страхования, что некорректно, так как бремя оплаты при этом другое. Если пациент должен сразу и полностью оплатить предоставляемую платную услугу, то ДМС - хотя и частная, но одновременно и солидарная система (по типу существовавших ранее касс взаимопомощи), которая предполагает как бы оплату в рассрочку. Это система общественной солидарности при получении медицинской помощи, когда каждый, по примеру других видов страхования (имущества, транспорта и т.д.), вносит небольшие платежи, которые предназначены для оплаты медицинской помощи тому, кому это в данный момент необходимо и показано, т.е. при наступлении так называемого страхового случая.

Модель ДМС практически не предполагает финансирование из общественных фондов потребления. При этом средства поступают из частных страховых фондов здравоохранения, из частных источников, путем прямых выплат производителю медицинских услуг или в их разных комбинациях. В чистом виде такая модель сейчас уже практически нигде в мире не встречается, и весьма часто она сочетает в себе некоторые элементы общественного финансирования. Частное добровольное страхование в большинстве стран Европейского союза не играет определяющей роли в финансировании здравоохранения, поскольку для этих стран характерен высокий уровень государственных расходов. Число застрахованных по этому виду страхования колеблется от 85,0% при совместных платежах во Франции и 75,0% активного населения в Люксембурге до 0,5% в Швеции.

ДМС может быть замещающим - оказывающим помощь вместо узаконенной системы ОМС, дополняющим - предоставляющим полностью или частично услуги, исключенные в какой-то степени из государственной схемы, и добавочным - расширяющим выбор и предоставляющим более высокий уровень удобств или ускоренный доступ к медицинской помощи, например, при плановых операциях. Частное медицинское страхование может частично субсидироваться государством с использованием налоговых скидок, т.е. вычета из общей суммы обязательных для застрахованного налогов, или даже с полным освобождением от налогов (Австрия, Португалия, Ирландия). Как правило, субсидирование частного медицинского страхования из налоговых поступлений осуществляется для того, чтобы бедные или незастрахованные лица могли приобрести частную страховку. В некоторых странах (Германия, Голландия) ограничена практика освобождения частных страховщиков от налогов, поскольку от налогов освобождено все социальное обеспечение, и в этих странах, кстати, относительно богатые люди должны или могут приобретать частное страхование вместо социального, а в Дании, Испании, Франции, Финляндии и Швеции частные страховщики не имеют никаких льгот и не освобождены от налогов. Частное медицинское страхование может быть не только добровольным, но и обязательным, как, например, в Швейцарии, или для приобретения медикаментов, как в канадской провинции Квебек, но оно решает проблемы только двух групп населения - богатых и здоровых, с одной стороны, и тех, кто получает доходы от здравоохранения, с другой.

ВОЗ не рекомендует широко практиковать платные медицинские услуги (только в случае более комфортного их получения), а использовать бюджетное финансирование здравоохранения, дополненное ДМС, что расширяет возможности пациентов, поскольку можно застраховать себя от какого-то случая, на право получения какой-либо помощи или на особые условия ее получения.

Далее, в проекте постановления обозначено, что основанием для оказания платных медицинских услуг является добровольное волеизъявление пациента, который в любой момент может от них отказаться и получить бесплатную медицинскую помощь, но при условии, если она включена в государственные гарантии. При этом нигде не обозначено, что платная услуга может навязываться пациенту, который, конечно, может отказаться, но тогда и помощь получит соответствующую и далеко не в первую очередь. Роль исполнителя состоит в том, что он определяет, есть ли у него возможность оказать запрашиваемую пациентом платную услугу.

К заслугам этого документа его составители относят якобы четкое разделение платных услуг от бесплатных, что на самом деле ничем не обосновано, поскольку, как будет показано далее, бесплатные услуги легко и просто трансформируются в платные. Право оказывать платные услуги получают медицинские учреждения, реализующие государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи, к тому же в полном объеме установленного стандарта. Иначе говоря, те, кто должен оказывать медицинскую помощь бесплатно, могут оказывать ее за плату. При этом такая функция должна быть прописана в учредительном документе медицинской организации.

Получается, что разрешение на оказание платных услуг диктуется не Конституцией РФ и даже не вступившими с ней (с позиции здравого смысла) в противоречие федеральными законами, а усмотрением учредителя государственной и муниципальной медицинской организации. Платная помощь будет оказана пациенту, самостоятельно обратившемуся за ее получением, без направления лечащего врача или уполномоченного федерального органа исполнительной власти (кстати, последний согласно ст. 53 п. 3 Федерального закона N 323-ФЗ утверждает сроки беременности и признаки живорождения), кроме случаев оказания скорой медицинской помощи и нигде не обозначенных (а значит, по-разному понимаемых) случаев оказания медицинской помощи по неотложным или экстренным показаниям. Кстати, ранее к случаям по экстренным медицинским показаниям относились острый аппендицит, ущемленная грыжа, внематочная беременность, острый холецистит, прободная язва и др., требующие неотложного медицинского вмешательства и которые пациент сам у себя распознать не может. Получается, что человек, которому стало плохо и который самостоятельно добрался до больницы, в случае неподтверждения у него неотложного состояния может получить медицинскую помощь только на платной основе.

К платным услугам относится и предоставление лекарственных препаратов по рецепту врача, но не входящих в перечень ЖНВЛП, что противоречит мировой практике. Так, в странах Евросоюза все нуждающиеся получают лекарства либо на бесплатной основе, либо с частичной оплатой, что позволяет предупредить обострения заболеваний с последующим оказанием дорогостоящей медицинской помощи.

Платная медицинская помощь должна оказываться по соглашению сторон на основании заключенного в трех экземплярах договора. В проекте постановления прописано, что должно входить в этот договор, а также порядок заключения такого договора. Стоимость услуг определяют соглашением сторон (п. 25), но не выходя за пределы порядков оказания медицинской помощи, утвержденных Минздравом (при этом нигде не обозначенных), и условий. Качество платной медицинской помощи должно соответствовать условиям договора (непонятно, по каким критериям), а при отсутствии и неполноте условий договора - требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида (а где они?). Нанесенный пациенту вред подлежит возмещению. Сплошь и рядом в проекте постановления содержатся отсылки к "законодательству Российской Федерации" (без конкретизации), с которым пациент может быть и не знаком, а потому беспомощен.

Бюрократический договор включает в себя столько позиций, что на их ознакомление и осмысление требуется немало времени. В то же время действующие с советских времен нормы нагрузки (на терапевта 5 больных в час, на хирурга, окулиста, отоларинголога, невропатолога - 6 больных в час) пока еще никто не отменил.

В договоре есть такие положения (п. 17 и 18), которые позволяют умному пациенту и получить платную помощь, и затем отсудить свои затраты полностью и с компенсацией. Наряду с этим имеется множество лазеек, позволяющих навязывать пациенту выгодные для медицинского учреждения и медицинских работников платные услуги. Это, наряду с принципом оплаты за пролеченного больного, делает здравоохранение и фармацевтику напрямую заинтересованными в увеличении числа не здоровых (как в других странах), а больных (еще лучше - тяжело и длительно болеющих), с помощью которых можно будет больше получить средств за лечение (по ОМС и платным услугам) и за приобретаемые ими лекарства. Может быть, именно поэтому все разрабатываемые у нас программы направлены на развитие здравоохранения, в то время как для развитых стран характерны программы улучшения здоровья, т.е. в фокусе внимания оказывается не человек и его здоровье, а медицинская служба или медицинское учреждение.

Здесь уместно будет привести результаты проведенного 5-6 лет тому назад исследования Независимым институтом социальной политики, выполнявшим заказной проект "Анализ последствий различных стратегий финансового обеспечения государственных гарантий в здравоохранении". Оказалось, что существуют несколько видов оплаты платных медицинских услуг. Один из них - это оплата лекарств и материалов при лечении в медицинских учреждениях. Дефицит финансирования государством здравоохранения приводил к недостатку средств в учреждениях на приобретение лекарств и материалов. В одних случаях они приобретались пациентами или их родственниками легально (в аптеках, магазинах), но, по сути, они оплачивали то, что государство обязано предоставить бесплатно.

Возможны также ситуации, когда пациенты платят посреднику или прямо лечащим врачам, предлагающим свои услуги в приобретении лекарств, что нередко приводит к неформальным платежам, когда могут продать лекарство, имеющееся в отделении. Это связано с тем, что с лекарствами в больницах, особенно с современными, имелись проблемы, лекарств не хватало, а врачи были заинтересованы назначить дорогостоящий препарат и направляли пациента в ту аптеку, с которой у врача был негласный договор. Была выявлена четко выраженная зависимость между размерами государственного финансирования и долей пациентов, покупающих лекарства за свои средства.

Другой применяемый вариант - это платные медицинские услуги, легально предоставляемые на платной основе. В сельской местности этот вид платных услуг был еще не развит вообще. В городах он в гораздо большей степени встречался в больничных учреждениях, но в зависимости от профиля отделения. Например, в отделениях хирургического профиля - до 80%, а терапевтического - 3-10%. Вместе с тем в целом объем этих средств ранее был невелик, а медицинские работники были не совсем заинтересованы в их развитии, так как получаемая ими доля доходов от платных услуг составляла всего 20-30%. Поэтому и врачи, и медицинские сестры полагали, что эта доля должна составлять 50-60% (как это было в условиях нового хозяйственного механизма), а также что к платным услугам вообще нельзя переходить при современном состоянии больниц и поликлиник, их оборудовании и при существующей нагрузке врачей, чтобы не вызывать недовольство населения, которое не знает, за что платит.

Платные медицинские услуги могут также оказываться (и это сплошь и рядом имеет место) путем неформальных нигде не фиксируемых платежей. Эта оплата несколько в меньшей степени была распространена в амбулаторных условиях (за выписку листков нетрудоспособности и различных справок, за обследование вне очереди и т.д.), а в стационарах она имела место практически повсюду - за операции, обследования, консультации, уход и др.

В большей степени неформальная оплата имела место в городских больницах, и прежде всего в крупных многопрофильных ЛПУ и больницах скорой помощи. Среди отделений в этом отношении выделялись хирургические, нейрохирургические, сосудистой хирургии, гинекологические, ортопедические, урологические, венерологические, проктологические, стоматологические. Меньший уровень концентрации этих платежей был отмечен в экстренной хирургии, в терапевтических отделениях, за исключением некоторых направлений кардиологии, в лабораториях и др., т.е. там, где либо пациент находится в бессознательном состоянии, либо заболевание является хроническим, длительно протекающим. Хирурги, владеющие уникальными технологиями, получали неформальные доходы, в десятки раз превышающие их заработную плату, некоторые заведующие отделениями городских больниц - в 3-4 раза больше, а отдельные рядовые врачи хирургических, гинекологических отделений - в 2-3 раза больше зарплаты.

Продолжение статьи следует . . .

Продолжение статьи. Начало

По результатам исследования было выделено пять моделей неформальных платежей:

1. Плата по тарифу, когда пациент платит за помощь по сложившимся и принятым теневым ценам, которые хорошо известны всем, от администрации области до пациента. Обычно уже в приемном отделении пациенту сообщают, за что и сколько он должен заплатить. Кстати говоря, такая оплата выгодна и врачу (поскольку он получает не 20-30% как от официального тарифа, а гораздо больше), и пациенту, который вместо полной стоимости по официальным расценкам оплачивает врачу непосредственно только половину ее или чуть больше. Например, сделать УЗИ в поликлинике стоит 400 руб. Если оплата произведена через кассу, врач за это получит 80 руб. Поэтому, когда пациент к нему приходит, он назначает непосредственную оплату (из рук в руки) в 200 руб., что выгодно и пациенту, и врачу, а в каждый кабинет видеокамеру не поставить. В результате даже в частных стоматологических клиниках официально в кассу направляют только каждого третьего, а то и пятого пациента или же назначают ему последующие визиты в другом месте. Вот так легко формальные платежи можно превратить в неформальные. Именно поэтому, в том числе платных услуг не должно быть вообще, это не выход из сложившегося положения с дефицитом финансирования.
2. Плата по возможности, когда врач определяет размер теневой оплаты в зависимости от благосостояния и финансового положения пациента или его родственников. Это врачи считают справедливым, так как в какой-то мере "компенсируют" затраты своего труда на бесплатное лечение пенсионеров, студентов, медиков и др.
3. Поборы, сюда же относится и прямое вымогательство денег у пациентов за те услуги, которые им должны быть предоставлены бесплатно. К поборам относятся также предложения больным собрать деньги на лампочки, шторы и др., внести пожертвования в благотворительный фонд, простое мошенничество и т.д.
4. Плата по просьбе, когда размер оплаты до начала лечения не оговаривается. После лечения пациенту намекают, "что надо бы отблагодарить", даже если медицинская помощь была оказана на платной основе.
5. Плата как благодарность по инициативе пациента, ранее в натуральном (подарки) виде, а в последнее время в деньгах. В натуральной форме она сохранилась в сельской местности.
Проведенное исследование, и об этом уже говорилось, показало, что неформальные платежи существуют и тогда, когда пациенты оплачивают медицинскую помощь легально, через кассу. Поэтому легализация платежей населения или введение системы соплатежей не являются гарантией исчезновения в последующем неформальных платежей. Те врачи, которые привыкли к неформальным платежам, будут всячески за них бороться; они готовы даже платить из них НДФЛ (13%). Неформальных платежей больше там, где выше доходы населения, и поэтому с ростом экономики будут возрастать и эти платежи. Все врачи, берущие деньги с пациентов, утешают себя тем, что государство им значительно не доплачивает (и это так!) и ставит в унизительное положение с недостойным существованием при высочайшей степени ответственности. Отсюда следует вывод о том, что даже если сделать врачу достойную оплату, то все равно неформальные платежи (если не будут запрещены или ограничены) останутся, ведь, как известно, с ростом доходов растут и потребности, и, ножницы, между ними не устраняются.

Однако следует отметить, что не все врачи одинаковы. Есть врачи-бессребреники, которые не берут деньги от пациентов в силу своего воспитания и менталитета, но их всего 3-5%. Среди них изредка встречаются и альтруисты, которые из своей небольшой зарплаты даже покупают медикаменты для неимущих больных в стационарах. Они являются выраженными противниками платежей населения. Врачи-реалисты (на их долю приходится треть врачей) отдают себе отчет в том, что такова реальность и кто-то вместо государства должен оплачивать оказанные медицинские услуги. Сюда же частично отнесены сожалеющие врачи, которые хотели бы что-то получить, но им никто не платит. Как правило, они работают в терапевтических или детских отделениях и не особо отличаются рыночным поведением. Врачи-предприниматели (коммерсанты), типичные рыночники, с большой охотой принимающие неформальные платежи населения, составляют больше половины всех врачей. Среди них - и такие молодые врачи, которые сразу не гоняются за высокими доходами, стараясь вначале пройти специализацию, усовершенствование и т.д., т.е. стать хорошим специалистом. Кстати, именно молодые врачи при поощрении властей превращают медицину в бизнес, они даже готовы пойти на приватизацию медицинских учреждений. И, наконец, врачи-"небожители", которые составляют 10% и которые шагу не сделают без денег, так как обладают уникальными технологиями.

Возникает вопрос, а как к этой ситуации относятся руководители учреждений здравоохранения, которые хорошо информированы о существующих нелегальных платежах. Во-первых, у руководителей нет легитимных средств, с помощью которых можно было бы воспрепятствовать неформальным платежам. Жалобы пациентов по этому поводу встречаются лишь в 5-10% случаев. Во-вторых, они предпочитают политику невмешательства, опасаясь, что при контроле могут потерять квалифицированных врачей. Они полагают, что риск вмешательства в этот процесс значительно выше, чем если все оставить, как есть. В-третьих, многие из них убеждены, что государство весьма плохо относится к врачам и поэтому нет ничего страшного в получении ими денег от пациентов. Фактически со стороны главных врачей существует запрет только на прямое и грубое вымогательство.
В коллективе эти вопросы не принято обсуждать (хотя в малых группах это возможно), и коллектив в контроле и распределении поступающих платежей не участвует.
Существует несколько способов распределения неформальных платежей. Один из них представляет собой "общий котел", из которого заведующий отделением распределяет деньги по фиксированной доле. Например, оперирующему хирургу - 50%, себе - 10%, медсестрам - 10%, остальным - 30%. При этом как-то поддерживается средний и младший медперсонал. Другой способ - когда хирург получает все деньги и ими делится с другими с учетом их участия в процессе лечения.
Таковой, как мы полагаем, представляется картина в среднем по стране, хотя, несомненно, в таких мегаполисах, как Москва и Санкт-Петербург, ситуация намного более выраженная и скрытое финансирование медицинской помощи преобладает. Почти во всех учреждениях федерального подчинения за некоторым исключением наряду с легальными платежами пациентов по прейскуранту, подписанному руководителями клиник, практикуются также неформальные платежи, достигающие порой неимоверных размеров. Таким образом, процесс коммерциализации здравоохранения (в том числе теневой рынок) нарастает при практически полном (в том числе правовом) поощрении со стороны соответствующих государственных и медицинских структур, качество помощи при этом не улучшается, и все это в конце концов негативно влияет на население, вызывая с его стороны крайнее возмущение безысходностью ситуации, и на медицинских работников, которые постепенно отходят от гуманистических принципов медицины.

В Российской газете к довольно нейтральному комментарию Т.Батеневой по поводу проекта постановления приложены мнения нескольких заинтересованных руководителей, мимо которых пройти нельзя. Так, директор Института мозга человека РАН из Санкт-Петербурга понимает, что Конституция гарантирует всем гражданам бесплатную медицинскую помощь. Но бюджета, выделяемого его институту, на это не хватает, особенно на так называемые высокие медицинские технологии, что вынуждает институт либо "свернуть" эту помощь и сокращать специалистов, либо брать деньги с больных. Но, позвольте, почему из-за того, что институт не может решить финансовые вопросы с финансирующим органом, который неизвестно на что тратит средства и недопонимает важности и значимости работы института, должны расплачиваться неплатежеспособные больные люди? Или другой пример. Главный врач поликлиники N 78 г. Москвы отмечает, что ранее поликлиника не оказывала платные услуги. Но теперь, в связи с модернизацией московского здравоохранения и получением нового современного оборудования будут введены платные медицинские услуги. Интересная получается ситуация: новое оборудование приобретено за счет средств налогоплательщиков и теперь с них же будут брать деньги за обследование и лечение. Возникает вопрос, кому и зачем нужна такая модернизация, и в этом ли ее основной смысл?
Все это еще раз свидетельствует о том, что в фокусе внимания властей находятся медицинские учреждения, а не пациент с его проблемами и возможностями. Отсюда непонятно, кто у нас для кого: пациент для здравоохранения или здравоохранение для пациента. Аналогичные вопросы можно отнести к любой сфере деятельности у нас в стране. И до тех пор, пока все внимание и все усилия не будут ориентированы на человека, мы будем находиться в условиях намеренно затянутого переходного периода.

ПОЧЕМУ НЕЛЬЗЯ ВВОДИТЬ ПЛАТНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

Тому есть множество политических, экономических, правовых, социальных и гуманистических причин, среди которых можно выделить следующие:
1. Как подчеркивает А.В.Саверский (2012), это страх перед болезнью и ее последствиями, полная зависимость пациента от врача, от его квалификации, порядочности, добросовестности. Люди порой готовы все отдать, даже остаться без жилья, чтобы помочь близкому человеку или тяжелобольному ребенку, которые лечатся за счет личных средств или, если возможно, благотворителей. Получается, что государство не заинтересовано в здоровье людей?
2. Отсутствие знаний у пациентов, какое лечение им нужно. Отсюда видно, что ему можно навязать все что угодно: дополнительные и избыточные дорогостоящие обследования, дополнительные лекарства - и это становится повседневной практикой не только в коммерческих клиниках. Это тоже мнение А.В.Саверского (2012), с которым мы полностью солидарны. Видимо, государство намеренно превращает медицину в коммерческий бизнес.
3. Совершенно не сложно заменить бесплатную медицинскую помощь на платную, причем это можно делать на разных уровнях. На уровне медицинских работников и медицинских учреждений - заявляя, что по программе гарантий большая очередь и чтобы в ней продвинуться, нужно платить; назначая множественные обследования, консультации и лечение, как бы не входящие в программу госгарантий. На вышестоящих уровнях - стимулируя расширение сферы и объема платных медицинских услуг, сокращая программу государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи в завуалированном виде. Все правильно: зачем оказывать помощь бесплатно, когда ее же можно оказать за плату с выгодой для себя.
4. Как известно, 70% наших граждан являются неплатежеспособными и балансируют между средним классом и гранью выживания. Именно они (небогатые и пожилые) получают медицинскую помощь в наших поликлиниках и больницах, поскольку обеспеченные граждане предпочитают лечиться или в платных клиниках (где работают такие же врачи, как и в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, с теми же знаниями, с теми же ошибками и почти с тем же отношением к пациентам), или за рубежом.
5. Платность никак не отражается на качестве медицинской помощи, поскольку ее оказывают такие же врачи и с таким же образованием.
6. Когда медицинская помощь хотя бы частично становится платной, то она оказывается и менее доступной, что приводит к следующим последствиям:
- значительным очередям в медицинские учреждения, особенно в амбулаторно-поликлинические;
- утяжелению и хронизации патологии, поскольку люди начинают заниматься самолечением, что позже приводит к значительным затратам на оказание им запоздалой медицинской помощи и, соответственно, негативно отражается на государственных интересах и позитивно - на финансировании медицинских учреждений.
Как уже отмечалось, именно развитие платных медицинских услуг в совокупности с оплатой за пролеченного больного делает медицинские учреждения и фармацевтику напрямую заинтересованными не в росте числа здоровых, а в увеличении числа больных (чем их больше, тем больше средств будет получено по линии ОМС и платных услуг). Еще лучше, если вырастет число тяжело больных с длительным течением болезней. Отсюда следует, что вектор развития нужно развернуть в прямо противоположном направлении. Кроме того, поскольку у нас заболеваемость регистрируется по обращаемости, то снижение доступности (если не будет, к примеру, окулиста, то и некому будет выявлять глазные болезни) приведет к значительному уменьшению выявленной заболеваемости, что даст новые основания для победных реляций на фоне разрушающегося здравоохранения. Нельзя допустить, чтобы между врачом и пациентом существовали денежные отношения и чтобы врач рассматривал пациентов в качестве источника своих доходов. На этом медицина заканчивается и начинается коммерческий бизнес.
7. Внедрение платных услуг в наших условиях противоречит международному опыту, рекомендациям ВОЗ и с точки зрения здравого смысла - Конституции РФ. Фактически платность и недоступность медицинской помощи наряду с ростом цен на продовольствие и услуги ЖКХ являются главными причинами нарастающего недовольства населения. Трудно сказать, сколько может сдерживаться бурлящий "котел недовольства", может быть просто не стоит доводить его до точки кипения, тем более что в стране деньги есть, и немалые, но они расходуются не на пользу большинства граждан.

ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ?

Необходимо, не затягивая надолго, отказаться от платных медицинских услуг вообще, а в дальнейшем полностью отказаться от рыночной терминологии и ОМС, перейдя на бюджетное финансирование, дополненное развитой системой ДМС.

В связи с увеличением налога от фонда оплаты труда на ОМС на 2% в 2011-2012 гг. в здравоохранение должны были быть направлены дополнительно 460 млрд. руб. в рамках программы модернизации на укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения - 74% всех средств, на внедрение современных информационных систем - 5% и на внедрение стандартов медицинской помощи - 21%, в разрезе отдельных территорий страны. За полтора года ФФОМС выполнил свои обязательства всего на 34% от запланированного объема, субъекты Федерации - на 37%, территориальные фонды - на 45%. По данным Комитета Государственной Думы по охране здоровья и Счетной палаты, из 88 включенных в программу недостроенных объектов завершено лишь 30, капитальный ремонт закончен в 23% запланированных объектах, оборудование закуплено на 40% от запланированных объемов. В связи с недостаточным внедрением медицинских стандартов доплаты к заработной плате врачей составили только 24,8% от запланированных, а медицинским сестрам - 17,4% от предусмотренных плановых показателей. Наибольший провал программы модернизации отмечается по внедрению современных информационных систем, средства на которое освоены лишь на 9,7%. Это свидетельствует о том, что даже выделенные средства используются крайне плохо. Возможно, это обусловлено недостатками и скороспелостью самой программы модернизации, несвоевременным выделением средств, недостаточностью нормативной базы, нерасторопностью субъектов Федерации. Приведенные данные еще раз свидетельствуют о неполном, нерациональном и нередко неэффективном (с точки зрения соотношения между затратами и результатами) расходовании финансовых ресурсов в здравоохранении, что можно поставить в вину отраслевому министерству.

Однако, несмотря на это, расходы на здравоохранение непрерывно возрастают, хотя и в недостаточных объемах. Так, подушевой норматив программы госгарантий на 2012 г. установлен в 7633 руб. в год, в том числе 4102,9 руб. приходится на базовую программу ОМС и 3530,5 руб. (46%) - на бюджетное финансирование. Запланирован рост расходов до 2015 г. на программы госгарантий на 65% в текущих ценах до 2400 млрд. руб.: 1406 млрд. руб. - средства ОМС, включая скорую медицинскую помощь, высокие технологии, содержание медицинских учреждений, 602,6 млрд. руб. - бюджеты субъектов РФ на помощь по социально значимым заболеваниям и 390,9 млрд. руб. - федеральный бюджет на инновационную медицинскую помощь. Однако, по данным Г.Э.Улумбековой (2012), в реальных ценах по отношению к 2010 г. этот рост составит только 25%. К тому же такой прогноз является нереалистичным, поскольку основной рост предусмотрен за счет значительного повышения взносов на неработающее население (это бюджеты регионов, которые в своем подавляющем большинстве не исполняют установленные нормативы). На 2010-2015 гг. запланирован рост заработной платы врачей в текущих ценах на 120%, а в реальных - только на 68%, что также вызывает большие сомнения у специалистов. Между тем, по имеющимся расчетам, финансирование здравоохранения необходимо минимально увеличить в 2 раза за счет введения прогрессивного налога на доходы при усилении фискальной функции государства и за счет отказа от значительного расходования средств на показные мероприятия, результатами которых смогут воспользоваться единицы. Пора обратить внимание на условия жизни и здоровье большинства граждан!

Чтобы ликвидировать коррупцию на уровне "пациент - врач" и отказаться от платных медицинских услуг, необходимо повысить заработную плату врачам, минимально доведя ее до размеров оплаты у депутатов, исходя из степени ответственности перед государством и обществом. Медицинские сестры должны получать 65-70% от зарплаты врачей. При этом нужно не просто повышать оплату труда, но и сделать ее зависимой от объемов, сложности, напряженности, результатов и качества работы.
Таким образом, исходя из потребностей и пожеланий подавляющего большинства граждан РФ и исторической логики развития здравоохранения, необходимо сделать так, чтобы система охраны здоровья содействовала предупреждению болезней, сохранению и улучшению здоровья населения, а медицинская помощь была доступной (в требуемых объемах) и приближенной, своевременной, квалифицированной и качественной, непосредственно бесплатной для граждан. Все это должно найти свое отражение в формируемой Стратегии охраны здоровья в Российской Федерации.

Д-р мед. наук, проф.,
засл. деят. науки РФ,
член Бюро исполкома
Пироговского движения врачей
Ю.М.КОМАРОВ

Положения о платной медицине противоречат закону и основному

принципу здравоохранения

С 1 января вступили в силу "Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг", которые регламентируют, за что именно гражданам отныне придется заплатить. Текст поправок опубликовала "Российская газета".

Согласно поправкам, платным становится все то, что не включено в программу Обязательного медицинского страхования. Если пациент хочет получать препараты и питание, не вошедшие в перечень обязательных, ему придется заплатить. Исключение составят лекарства, необходимые по жизненным показаниям, также гражданин сможет потребовать заменить препарат в случае непереносимости уже назначенного. За деньги будет предоставляться индивидуальный пост медицинского наблюдения в стационаре, а также анонимная помощь. Получение бесплатных медуслуг станет возможным только по направлению врача. В противном случае вам окажут лишь первичную медико-санитарную и скорую помощь.

Исключение будет сделано только в случае экстренной необходимости, когда появится угроза жизни пациента. Но врачам будет необходимо подтвердить, что необходимость такой помощи действительно существовала.

"Скорую помощь" внесли в базовую программу ОМС. Соответственно,она приедет бесплатно лишь к гражданину, имеющему полис. Если документа у вас на руках нет, то за вызов нужно будет заплатить.
А поскольку приезд "скорой" "стоит", в среднем, около 1500 рублей (согласно постановлению Правительства от 22.10.12 - Каспаров.Ru), то придется выложить сумму не ниже указанной.

В систему ОМС вошли и другие медуслуги. Отныне их перестанут финансировать из бюджета. При этом неизвестно, покроют ли суммы из ОМС стоимость длительного лечения, а также проведение дорогих процедур. Отдельно стоит отметить, что на ОМС возложат еще и обязательство по финансированию программы модернизации здравоохранения. Соответственно, строительство новых и переоборудование старых медцентров будет происходить за этот же счет.

Первое, что узаконили данные поправки — это уход государства от обязательств по оказанию бесплатной медпомощи. Проигнорирован факт уплаты гражданами налогов, часть которых идет на здравоохранение.

Также сложно представить, как будет развиваться подобный медицинский "рынок". Сомнительно, что пациент сможет самостоятельно оценить объем необходимой ему медпомощи, а специалист не будет спекулировать на этом незнании.

Важный момент — часть 1 статьи 41 Конституции провозглашает: "Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". Как закон о здравоохранении, так и поправки к нему ничего не говорят о помощи, а лишь об услугах. Однако

    из Основного закона вытекает то, что государственные и муниципальные медучреждения не имеют права оказывать платную помощь гражданам.

Более того, с введением поправок нарушается принцип здравоохранения, который гласит, что медицинская помощь должна быть доступной и достаточной. Все медицинские стандарты вводятся с учетом данного принципа, оказание помощи вне этих стандартов делает обращение к врачам бессмысленным.

Стоит отметить, что существующее противоречие закрепляет постановление Правительства номер 27 от 13 января 1996 года, в котором прописано право учреждений оказывать платные дополнительные медуслуги.

Внушает сомнения и формулировка пункта 1 статьи 84 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан": "Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи". Однако плата за услуги является не правом, а обязанностью.

    А если учитывать тот факт, что за медпомощь граждане однажды уже заплатили в форме налогов, получается, что им дают "право", а фактически - обязывают отдать деньги дважды.

Пункт 5 статьи 84 закона "Об основах охраны здоровья граждан" также прямо противоречит Конституции. В нем говорится, что "медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги", то есть, государственные и муниципальные учреждения включаются в этот круг. Но в статье 41 Конституции прописано обратное (см. выше). Подкрепление также можно найти в тексте Основного закона - пункт 2 статьи 55 гласит, что в стране "не должны издаваться законы, отменяющие или умаляющие права и свободы человека и гражданина".

Обратимся к внутренним противоречиям, содержащимся в тексте закона о здравоохранении. Пункт 4 статьи 84 говорит нам о том, что платные услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

    Но в других статьях документа прямо прописано, что учреждения должны соблюдать существующие стандарты здравоохранения.

В целом, вступление в силу нового закона лишает понятие "стандарт" всякого смысла, делая его обязательным и бесплатным и в то же время - платным и с возможностью игнорирования.

В поправках прописана система формирования цен на услуги. В них говорится, что они будут устанавливаться соответствующими органами, осуществляющими функции и полномочия учредителя. Но в законе уже зафиксировано, что эти цены формирует Правительство. В случае конфликта вы сможете подать в суд лишь на руководство вашего региона, либо на муниципалитет.

Отметим, что принятию нового закона и поправок к нему сопутствует снижение государственного финансирования здравоохранения. В наступившем году расходы снизятся уже на 8,7 процента, а к 2015 году они станут ниже на 17,8 процента. Доля ВВП, выделяемая на медицину, снизится на 1 процент.

Вместе с поправками вступают в силу общефедеральные медико-экономические стандарты. Они устанавливают верхний порог объема гарантированной медицинской помощи по одному заболеванию. Все расходы будут компенсировать страховщики.

Согласно этим стандартам, норма финансирования на одного человека равна 9032,5 рублям.

А теперь приведем данные рейтинга стран по качеству и доступности медпомощи Всемирной организации здравоохранения. В нем Россия занимает 130-е место из 190 стран. Она соседствует с Перу и Гондурасом. Для сравнения — Белоруссия занимает в рейтинге 72-ю позицию, Украина — 79-ю. Еще в 70-е годы прошлого века страна находилась на 22-м месте списка. В рейтинге агентства Bloomberg за 2012 год Россия оказалась на 97-м месте из 145-ти возможных.

Мария Муромская

В наступившем году вступят в действие положения сразу нескольких принятых ранее законов в сфере здравоохранения. С 1 января россиянам придется платить за все непредусмотренное новыми стандартами лечение, самостоятельное обращение к врачам-специалистам и даже за скорую медпомощь, если в момент обращения за ней у человека не окажется полиса ОМС. Анонсированной ранее продажи безрецептурных лекарств в супермаркетах пока не будет.

В новом году политика на снижение расходов российского бюджета на здравоохранение будет продолжена. В общей сложности затраты государства на медицину в 2013 году по сравнению с ушедшим годом упадут на 8,7%, а к 2015 году — на 17,8%. В наступившем году вступят в действие и некоторые положения нескольких принятых ранее законов, обеспечивающих компенсацию существенного сокращения расхода бюджета за счет средств граждан.

Так, с 1 января 2013 года вводятся общефедеральные медико-экономические стандарты, определяющие максимальный объем гарантированной медицинской помощи, которую может получать один человек по одному заболеванию. И страховые компании будут возмещать медучреждениям расходы, запланированные в рамках этих стандартов. Утверждением территориальных программ и дифференцированных подушевых нормативов ОМС, а также реализацией базовой программы ОМС на подведомственной территории будут заниматься региональные власти.

Средний подушевой норматив финансирования, предусмотренный программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год, составляет 9032,5 рубля. В Москве этот показатель более чем вдвое выше рекомендованного на федеральном уровне и составляет 22 120,0 рублей.

Одновременно власти определились со степенью участия в финансировании медицины со стороны граждан.

Спустя год после принятия закона "Об основах охраны здоровья граждан", официально закрепившего статус платной медпомощи в муниципальных медучреждениях, вступили в силу "Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг", уточняющие, за что именно пациентам придется платить.

Согласно документу, с 1 января платным является все, что не входит в программы ОМС. Заплатить, например, придется за применение медицинских изделий и лечебного питания, не предусмотренных стандартами медпомощи, установление индивидуального поста медицинского наблюдения при стационарном лечении или анонимное оказание медуслуг. А также за применение лекарств, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших. Правда, оговаривается в документе, если такие препараты требуются по жизненным показаниям или у больного имеется непереносимость других препаратов, то лекарства должны предоставляться бесплатно.

Заплатить придется и в случае, если человек решит самостоятельно (без направления) обратиться за получением медуслуг. Бесплатно в таких случаях будет оказываться только первичная медико-санитарная и скорая медпомощь.

Впрочем, в совсем уже крайних случаях умереть пациенту дать не должны. "Если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", — говорится в правилах.

Правда, потом медикам придется еще доказать, что, оказывая свои услуги бесплатно, они спасали человеку жизнь. В сложное положение попадают и врачи "скорой помощи". С 2013 года, согласно закону "Об обязательном медицинском страховании" (ОМС), скорая медицинская помощь включена в базовую программу ОМС (ранее финансирование осуществлялось напрямую из бюджета).

А это значит, что в случае отсутствия полиса ОМС вызов "скорой помощи", а также лечение пациенту придется оплачивать самому.

Согласно программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год, средние нормативы финансовых затрат на один вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования составляют 1435,6 рубля. Поэтому "бесполисному" пациенту будет выставлен счет минимум на эту сумму. Так что теперь каждому гражданину этот документ лучше всегда иметь при себе.

Переход на одноканальную систему финансирования коснулся не только "скорой помощи". Финансироваться из средств фонда ОМС с 2013 года в рамках Концепции развития здравоохранения до 2020 года будет вся гарантированная законом медицинская помощь. До сих пор разница между реальными затратами медучреждений и компенсацией от страховых компаний покрывалась из федерального и регионального бюджетов.

Вопрос, хватит ли средств ОМС на то, чтобы полностью компенсировать затраты медучреждений на дорогостоящее и длительное лечение, вызывает большие опасения у экспертов.

Тем более что, как планируется, за счет того же фонда ОМС и местных (в большинстве регионов страны – дотационных) бюджетов в 2013 году продолжится реализация модернизации здравоохранения: укрепление материально-технической базы медучреждений, внедрение современных информационных систем.

А вот анонсированной ранее продажи безрецептурных лекарств в супермаркетах пока не будет. Категорически против этого выступил Минздрав, пришедший к мнению, что продажа безрецептурных лекарств в торговых сетях повышает риски реализации недоброкачественной, контрафактной и фальсифицированной продукции, а также может привести к неконтролируемому росту цен.

Плата за лечение теперь строго регламентируется законом

С первого января 2013 года вступили в силу новые правила предоставления платных медицинских услуг. Данный документ, утвержденный постановлением Правительства России от 4 октября 2012 года № 1006, теперь важно знать каждому, кто хотя бы время от времени обращается за медицинской помощью.

Итак, прежде чем отправляться в поликлинику или больницу, хорошо бы освежить в памяти новые правила, для того, чтобы понимать, какие услуги врачей вы вправе получить бесплатно, а за какие в любом случае придется платить.
Напомним основные положения.

При заключении договора вам должны представить информацию о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы госгарантий и территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Медицинские организации, участвующие в реализации государственной и территориальных программ госгарантий, имеют право предоставлять платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и/или целевыми программами, по желанию потребителя.

В частности, это:
- установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;
- применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень
- применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи.

Кроме того, платно предоставляются медицинские услуги при анонимном обращении, за исключением некоторых случаев, предусмотренных законодательством РФ, а также иностранцам, у которых нет полиса ОМС, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на территории России и не являющимся застрахованными по системе ОМС, если иное не предусмотрено международными договорами РФ.

Заплатить придется и в случае, если человек решит самостоятельно (без направления) обратиться за получением медуслуг. Бесплатно в таких случаях будет оказываться только первичная медико-санитарная и скорая медпомощь.

После выхода в свет 1006-го постановления ряд экспертов высказали опасения о том, что это приведет к росту платных услуг в ущерб бесплатным. Мнения данных специалистов «Комсомольская правда» приводила еще в октябре:
- Я считаю, что это выдавливание пациентов из бесплатной системы в сферу платных услуг, — уверяет председатель Лиги защиты прав пациентов Александр Саверский. — В постановление есть прекрасная строчка «Желание пациента является основанием к оказанию платных услуг». То есть если не хотите ждать бесплатной операции два года, мы вам с удовольствием ее за денежки хоть завтра сделаем. Но в госучреждениях не должно быть вообще платных услуг — это противоречит Конституции: согласно ч. 1 ст. 41 Конституции РФ «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Нельзя читать Конституцию РФ так: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет граждан.

Это значит, что у государственных и муниципальных учреждений здравоохранения нет права оказывать медицинскую помощь гражданам платно. Конституционная норма не распространяется на не граждан и на сервисные услуги, которые нельзя отнести к медицинским или от которых зависят медицинские. В то же время, важно понимать, что гарантируется бесплатная медицинская помощь — не какого объема, а где — в государственных и муниципальных учреждениях. Поэтому базовая программа госгарантий — лишь механизм реализации конституционного права, но механизм не может сужать право.

Это же постановление напрямую нарушает закон, разрешая муниципальным клиникам брать деньги. К тому же в 7 пункте говорится, что собственники государственных муниципальных учреждений устанавливают стоимость платных услуг. Хотя это должно делать правительство. В общем, сплошные противоречия закону….

Таким образом, по мнению Александра Саверского, подобная государственная политика может привести к неудержимой коммерциализации системы здравоохранения (для учреждений которой оказание платных услуг официально станет одной из основных статей дохода) и лишению граждан их конституционного права на бесплатную медпомощь.

Кто прав, защитники или противники нового, на днях вступившего в силу Постановления РФ»Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»? Покажет время. А пока мы предлагаем нашим читателям высказывать свои мнения и прогнозы!

«Платные медицинские услуги сегодня — это реальность жизни»

О том, какие преобразования ожидают российское здравоохранение в ближайшие семь лет, зачем надо было со следующего года узаконивать платные медицинские услуги и переходить на стандарты оказания медицинской помощи в условиях недофинансирования медицинской отрасли, рассказала министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова.

— Оправданно ли было разделение Минздравсоцразвития на Минздрав и Минтруд?
— На мой взгляд, оправданно. Это было необходимо, чтобы сконцентрироваться на решении задач здравоохранения и медицины в целом. Министерство здравоохранения должно быть мобильным сплоченным отрядом, выполняющим специфические функции. Не только управленческие — нормативные и организационные,— но и смысловые, направленные на воссоздание и развитие системы единых требований к качеству медицинской помощи по всем основным 104 медицинским специальностям, в тесном контакте со всеми министерствами и ведомствами, а также с широким медицинским экспертным сообществом.

— Ваш сплоченный отряд сформировался?

— Большая его часть сложилась. Тем не менее министерство продолжает совершенствоваться. Первые полгода показали, как сделать работу более эффективной. Поэтому мы внесли в правительство некоторые предложения по реструктуризации министерства. Планируется, что в структуре появятся новые департаменты, функции других департаментов будут переформатированы. Мы постараемся внедрить такой принцип разделения функций, который позволит управлять отраслью одновременно и системно, и оперативно.

— Что это будут за департаменты?

— Появится новый департамент инновационного развития здравоохранения и медицинской науки. Будет создан стратегический прогнозно-аналитический департамент, который на основе статистического анализа, математического и эконометрического моделирования позволит «калибровать» систему здравоохранения и просчитывать ее потребности, будет мониторировать реализацию государственной программы развития здравоохранения, при необходимости инициируя изменения. Отдельный департамент будет заниматься методологией здравоохранения — пересмотром номенклатуры и стоимости медицинских услуг, формированием и ежегодным обновлением стандартов медицинской помощи, обеспечением согласованности между стандартами и программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению, механизмами эффективного доведения денег до каждого лечебно-профилактического учреждения на основе клинико-статистических групп заболеваний. «Детский» департамент останется без изменений. Три «взрослых» департамента будут сгруппированы в два. Департаменты, отвечающие за государственное регулирование обращения лекарственных средств и медицинских изделий, переформируют свои функции.

— Бывший министр Татьяна Голикова заявляла, что система здравоохранение, скорее всего, будет развиваться по бюджетно-страховой модели. По какой финансовой модели вы развиваете российское здравоохранение?

— Текущее положение вещей не позволяет нам полностью перевести здравоохранение на страховую систему. Поэтому мы развиваем преимущественно страховую модель с сохраняющимся бюджетным компонентом: функционирует страховая медицина, но наиболее дорогостоящие медицинские технологии и лекарства «охраняются» от размывания внутри общей системы отдельными финансовыми потоками из федерального бюджета. Кроме того, уровень финансового наполнения страховой системы не позволяет нам ввести туда поддержание инфраструктуры здравоохранения — ремонт зданий, закупку дорогостоящего оборудования и его амортизацию.

— Правительство одобрило главный документ — государственную программу «Развитие здравоохранения РФ до 2020 года». Все-таки осталось не до конца понятным, по какому сценарию вы будете идти — по модернизационному стоимостью 6 трлн руб. или по бюджетному стоимостью 2,7 трлн руб.?

— По модернизационному. И это очень серьезная победа. Именно такое финансовое наполнение позволит выйти на показатели, которые были обозначены указом президента страны. В госпрограмме обозначены перспективные реперные точки и целевые показатели, а также объемы финансовых ресурсов, которые необходимы для того, чтобы система сбалансированно и качественно развивалась, достигая этих точек и показателей. Первый период реализации программы предполагает завершение основных институциональных и системных преобразований отрасли с выходом в 2015 году на сбалансированную систему обязательного медицинского страхования (ОМС) с полным финансовым покрытием тарифа, который представляет собой финансовый эквивалент стандарта медицинской помощи. Следующий период — увеличение емкости рынка медицинских услуг, наращивание качественного потенциала отрасли, ее инновационное развитие, расширение ограничительных перечней компонентов медицинской помощи за счет введения в стандарты новых эффективных лекарственных препаратов, медицинских изделий и технологий. Главное, не допускать диссоциации между обещаниями государства и их реальным исполнением и финансированием.
 
— Есть ли проблемы с согласованиями документа с Минэкономики и Минфином?

— Минэкономразвития согласовало госпрограмму с модернизационным сценарием без замечаний. Более того, им показалось, что мы слишком скромны в наших расчетах, поскольку пошли по нижней границе прогноза.

Министерство финансов также с большим пониманием относится к модернизационному сценарию. Но не нужно забывать, что Минфин в стране выполняет очень важную задачу — обеспечение финансовой стабильности государства. Мы как граждане должны иметь гарантии того, что, чтобы ни случилось на мировом и внутреннем рынках, страна будет жить и планомерно развиваться. Бюджетный процесс и соответствующие правила, которые устанавливает Минфин, во многом и являются этими гарантиями. При этом бюджетные возможности, которые будут появляться, будут уже рассматриваться с точки зрения принятого модернизационного сценария. И это очень важно.

— Каких перемен стоит ждать в здравоохранении в ближайшие семь лет?

— Самое главное — это переход к единому смысловому контенту, к единым требованиям качества оказания медицинской помощи на всей территории страны, независимо от принадлежности к тому или иному региону или учреждению. Этого можно достичь только посредством стандартизации, введения единых порядков оказания медпомощи, создания национальных клинических рекомендаций (протоколов) лечения. Все эти документы должны регулярно обновляться — не реже одного раза в год. Их исполнение должно эффективно контролироваться.

В этом году мы впервые обосновали объем финансовых средств, необходимых для системы здравоохранения. Он определяется суммарной стоимостью стандартов медицинской помощи с учетом анализа заболеваемости наших граждан, а также дополнительными потребностями на крупномасштабные профилактические мероприятия и лечение отдельных заболеваний и патологических состояний, не подлежащих стандартизации. В расчет также были включена стоимость сложных и ресурсоемких медицинских услуг.

При этом изменяется и методика доведения средств до медучреждений. Финансовое обеспечение будет правильно и пропорционально доводиться с помощью новой для нашей страны системы клинико-статистических групп заболеваний, которую мы активно разрабатываем. Пилотные проекты уже реализуются. Суть этой системы в формировании родственных групп заболеваний, имеющих общие закономерности строения тарифа медицинской помощи. Например, для одних заболеваний 80% тарифа идет на оплату труда высококлассного хирурга, при этом нет необходимости в дорогостоящих имплантатах и лекарствах, в других случаях, наоборот, оплата труда хирурга составляет только 30% от тарифа, а 70% — это стоимость дорогостоящего имплантата. Формирование клинико-статистических групп на основе особенностей тарифа позволит доводить финансы более точно и прогнозировать их необходимое количество для каждого медицинского учреждения.

— Одна из масштабных задач, стоящая перед медициной,— информатизация здравоохранения. Как она проходит и что будет нового?

— Два первых модуля информатизации уже запущены. Первый — это электронная запись на прием к врачу, которая уже работает во всех регионах страны, ее шлифовку мы завершим до конца года. Второй — это оснащение всех машин скорой помощи системой ГЛОНАСС, позволяющей, во-первых, выверять маршруты передвижения машин и их отслеживать, что важно, прежде всего, для сокращения времени приезда к больному и определения правильного учреждения для его госпитализации с учетом предполагаемого диагноза и времени «терапевтического окна». А во-вторых, дистанционно передавать различную медицинскую информацию, например электрокардиограммы, для решения вопроса о немедленном проведении того или иного лечения на месте, еще до приезда в больницу.

Кроме того, в 2012 году создана база для введения единой электронной медицинской карты и формирования единого информационного пространства в медицине. Это вместе с развиваемой нами трехуровневой системой здравоохранения позволит обеспечить преемственность в лечении каждого больного на разных этапах и в разных учреждениях, при необходимости — быструю эвакуацию пациента, если он привезен туда, где не могут оказать адекватную качественную помощь. Единая информационная система позволит врачу в любой точке страны получить доступ к медицинской документации пациента, войти в централизованный архив и посмотреть рентгеновские снимки, лабораторные анализы, другие параметры, причем в динамике. Кроме того, система позволит внедрить систему электронного бенчмаркинга, то есть систему управления качеством медицинской помощи. Это существенно повысит эффективность работы всего здравоохранения и принесет большую пользу каждому пациенту. До конца 2013 года построение единого информационного пространства в основном будет завершено. Некоторые информационные блоки будут осваиваться и внедряться последовательно до 2015 года.

— Когда будет внедрена обещанная система управления качеством оказания медпомощи?

— По закону «Об основах охраны здоровья граждан», до 2015 года на основе клинических протоколов, порядков и стандартов оказания медпомощи мы должны разработать критерии качества для медицинской помощи каждого профиля. Эти критерии будут трех видов. Процессуальные — которые позволяют оценить выполнение всех необходимых мероприятий в процессе ведения больного, временные — для оценки своевременности оказания медпомощи. Третья группа критериев оценивает наличие тех негативных явлений и исходов, которых можно было бы избежать. При заполнении врачом электронной медкарты все его действия и результаты диагностики и лечения будут зафиксированы системой в реальном режиме времени. Переписать или подправить что-либо задним числом будет невозможно. Программа сможет автоматически выводить интегральный показатель качества медицинской помощи по каждому пролеченному случаю, а также усредненный показатель качества работы любого медицинского подразделения за единицу времени (неделю, месяц, год). В случае если отделение или конкретный врач работают на верхней границе коридора качества, будут предусмотрены стимулирующие надбавки к зарплате, если на нижней — будут приняты предупреждающие меры или меры дисциплинарной ответственности. Такой подход позволит замкнуть так называемую «петлю качества», и мы сможем в постоянном режиме мониторировать качество текущей работы каждого подразделения и каждого медицинского учреждения.

— С 1 января заработает новый порядок оказания платных медуслуг — такого документа не было за всю историю отечественного здравоохранения. Вы действительно рассчитываете, что медучреждения будут оказывать платные услуги только в рамках заданных правил?

— Важно понимать, что с принятием этих правил государство не уменьшает свои гарантии в плане оказания бесплатной помощи населению. Все необходимые виды медицинской помощи будут оказываться в государственных и муниципальных учреждениях бесплатно. Платные услуги могут быть предоставлены в госучреждениях только по инициативе самого пациента, по его собственному заявлению. В то же время нельзя забывать, что оказание платных медицинских услуг сегодня — это реальность жизни. За 20 лет платные услуги распространились повсеместно — и в государственных, и в негосударственных медучреждениях,— хотя официально об этом не заявляется. Не говорить об этой проблеме, как будто ее нет, неправильно. Наша задача, обозначив эту проблему, постараться ее отрегулировать, определив, что может быть за дополнительные деньги, а что нет. Именно это и делают принятые правительством правила оказания платных медуслуг.

— За что будет платить пациент?

— За дополнительные сервисные услуги и повышенную комфортность, например за отдельную палату или индивидуальный медицинский пост, в том случае если этого не требует состояние здоровья пациента. Кроме того, за те компоненты лечения, которые превышают возможности, включенные в стандарт. Например, если человек хочет заменить, скажем, модель искусственного сустава или имплантата на более новую и совершенную версию или заменить дженерик (воспроизведенную форму лекарства) на оригинальный препарат, то он может заявить об этом и доплатить разницу между той стоимостью, которая учтена в государственном тарифе, и стоимостью более дорогих вариантов. Но при этом все включенные в стандарты медицинские услуги, стоимость которых подразумевает оплату труда врачей, расходных материалов, лечебного питания, препаратов крови, лекарств, медицинских изделий и другого, гарантируются государством и должны оказываться бесплатно.

Сложность сегодняшней ситуации заключается в том, что потенциально возможное качество медицинской помощи еще не соответствует финансовым возможностям системы здравоохранения. Но мы движемся вперед большими шагами. Если в этом году финансирование стандартов медицинской помощи составило 680 млрд руб., то на будущий год оно увеличится уже до 895 млрд руб., а в 2015 году запланировано увеличение до 1,46 трлн руб.

— Зачем же надо было узаконивать платную медуслугу сейчас?

— Платные медуслуги не были незаконными. Именно поэтому и нужны четкие правила их оказания и идеологические ориентиры на будущее. Правила содержат не только нормы, но и идеологию — то, к чему мы придем к 2015 году. Уже сейчас финансирование здравоохранения существенно увеличивается. То, на что не хватало денег в прошлом году, в этом — полностью оплачивается системой ОМС. За следующие два года финансирование медицинской помощи из системы ОМС должно увеличиться почти вдвое, что должно привести к скачку в качестве бесплатно оказываемой медицинской помощи. Конечно, для достижения этого качества нам необходимо за этот же период времени провести большую работу по повышению квалификации медицинских работников, созданию единых национальных клинических рекомендаций, повышению заработной платы медицинского персонала. Важно, чтобы на полную мощь заработало медицинское профессиональное сообщество. В октябре этого года мы провели 1-й Всероссийский съезд врачей (предыдущий съезд был советским и проходил в 1984 году), который единогласно одобрил и принял Этический кодекс врача, разработанный Национальной медицинской палатой. Необходимо объединить усилия всего медицинского сообщества, чтобы любые нелегитимные платежи населения за медицинские услуги, уже оплаченные государством, были изжиты.

Съезд врачей: хотели как лучше...

— Зачем Минздраву создавать параллельную с системой ОМС систему «экстра-качества»? Что это за система?

— Вводя стандарты, мы отграничиваем то, что государство на сегодня может финансировать, от того, что оплатить не под силу. Стандарты гарантируют, чтобы помощь была качественной, но при этом очень рационально продуманной и экономной — «экономное качество». Скажем, завтра может появиться что-то сверхэффективное и очень дорогое, инновационное. Но пока этот эксклюзив не попадет в стандарты, государство его гарантировать не сможет. То, что не гарантировано государством, можно условно обозначить как «экстра-качество». К 2015 году мы должны финансово сбалансировать стандарты сегодняшнего уровня, а дальше — наращивать их потенциал. Но медицина развивается очень быстро, и всегда будет оставаться что-то, что в течение какого-то времени не включено в стандарты. Понятно, что обеспеченные граждане самостоятельно могут оплатить любое «экстра-качество», в том числе через систему добровольного медицинского страхования. Но для того чтобы экстра-технологии были доступны и для других категорий наших граждан, целесообразно после 2015 года вводить дополнительные обеспечивающие механизмы при сохранении системы ОМС.

— На какие технологии системы «экстра-качества» могут рассчитывать граждане?

— Хочу подчеркнуть, что эффективные инновационные технологии после необходимых испытаний и клинических исследований будут в обязательном порядке включаться в стандарты, которые будут пересматриваться не реже чем раз в год. Если говорить о тех технологиях, которые наиболее быстро развиваются в настоящее время и будут внедряться, то это, во-первых, диагностические и лечебные технологии ядерной медицины — радионуклидные, лучевые, позитронные, ионные и другие. В нашей стране есть уникальные наработки, которые позволяют надеяться на создание принципиально новых подходов, расширяющих современные медицинские возможности. Во-вторых, это регенераторные клеточные и тканевые технологии, лежащие в основе персонализированной медицины, создания необходимых органов и их частей из клеток конкретного пациента, восстановления нарушенных функций организма человека. Развиваются и индивидуальная лекарственная терапия, возможности адресной доставки лекарств к пораженному органу. Создаются высокотехнологичные методы реабилитации.

— Успешное введение стандартизации, тем более в условиях недофинансирования, невозможно без контроля. Что Минздрав будет делать в этом направлении?

— До 2015 года мы планируем существенно переформатировать систему контроля и надзора. Начнем с новых лицензионных требований к организациям, которые сейчас могут заниматься медицинской деятельностью по формальным признакам — наличию оборудования и соответствующих специалистов. Для получения лицензии на профильную медицинскую деятельность медучреждение должно будет иметь условия для полного воспроизведения всей технологической цепочки оказания медицинской помощи, то есть для реализации порядка медицинской помощи по этому профилю. Будут развиваться и другие аспекты контрольно-надзорной системы. Контроль будет не только государственным и ведомственным, но и общественным. Мы проводим серьезную работу с пациентскими организациями, у которых во всех регионах есть филиалы, для их активного подключения к общественному контролю.

— Ни бизнес — фармкомпании,— ни сами медики все-таки до конца не понимают, как разрабатываются стандарты, лечение по которым с 2013 года станет обязательным. Есть мнение, что они принимаются кулуарно. Сколько стандартов уже утверждено, сколько необходимо принять?

— Прежде всего, необходимо уточнить, что обязательными с 2013 года станут порядки оказания медицинской помощи. Врачи оказывают медицинскую помощь в соответствии с ними и клиническими рекомендациями. Стандарты же — это медико-экономические документы, которые пишутся не для врачей, а для организаторов здравоохранения. По сути, стандарты — это калькуляция стоимости лечения одного усредненного случая конкретного заболевания (так называемой модели пациента). Медицинская помощь организовывается не в соответствии, а на основе стандартов, главная задача которых обосновать суммарную стоимость медицинской помощи при разных заболеваниях и состояниях.

Работа над стандартами продолжалась более двух лет. Их разрабатывали не сотрудники министерства, а широкое медицинское экспертное сообщество под руководством главных внештатных специалистов Минздрава. Это 68 ведущих профессоров по основным медицинским профилям, каждый из которых возглавляет профильную экспертную комиссию, состоящую из более чем 100 человек. В каждую комиссию входят главные специалисты из всех регионов страны, руководители профильных профессиональных общественных организаций, директора профильных федеральных учреждений, ведущие эксперты. Стандарт принимается после того, как вся экспертная комиссия его согласовывает. Как правило, эксперты рассматривают стандарт на профильных всероссийских съездах и конференциях, на иных профессиональных мероприятиях. После этого с визами главных специалистов стандарты передаются в Минздрав, а затем вводятся в специально разработанную систему электронных классификаторов, где происходит их формализация и проводятся различные оценочные действия. Процесс разработки стандартов сложный, но вместе с тем абсолютно открытый.

В настоящее время около 1 тыс. подготовленных стандартов, которые уже в течение нескольких месяцев находились для широкого обсуждения на сайте министерства, проходят последние согласования с экспертным сообществом. Поступившие комментарии, замечания и предложения оценены, и каждая экспертная комиссия должна принять окончательную версию документов. Только после этого стандарты будут приняты министерством и внесены на государственную регистрацию в Минюст.

— Будет ли, наконец, дано больше полномочий Росздравнадзору, у которого не было реальных инструментов контроля? Или по-прежнему ведомство обращается за помощью к Генпрокуратуре?

— Расширение полномочий уже заложено в федеральных законах «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «Об обращении лекарственных средств». Ведомство получило больше самостоятельности и возможностей в своей надзорной деятельности, так что определенные шаги уже предприняты. Уже сейчас сотрудники Росздравнадзора могут напрямую запрашивать необходимую документацию без дополнительных разрешений, получать доступ к любому помещению в проверяемой организации, встречаться с сотрудниками и проводить опросы. Появилась возможность выносить предписания к устранению недостатков. В дальнейшем задачи и функции Росздравнадзора расширятся и несколько переформатируются с учетом появления единых требований к качеству медицинской помощи.

— С усилением Росздравнадзора будет ли создан «санитарный мегарегулятор» по аналогии с американским FDA (Food and Drug Administration — Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов)?

— Мы рассматриваем разные варианты, в том числе и этот. Не исключаем, что в перспективе преобразования будут, но окончательных решений на этот счет не принято. Сейчас мы работаем, прежде всего, над повышением эффективности и качества работы Росздравнадзора по тому функционалу, которым он уже обладает.

— Минздрав будет формировать единого закупочного оператора?

— Такое предложение было озвучено в ходе одной из встреч с экспертным сообществом. Один из участников предложил создать некую государственную структуру — логистический оператор, который бы занимался закупочной политикой, оптовыми закупками во всех областях. Это самостоятельный оператор, который был бы связан не только с Минздравом, но и с Минэкономразвития, Минпромторгом, другими ведомствами. Он бы анализировал развитие рынка, выстраивал ценовую политику, организовывал централизованные оптовые закупки, развивая в том числе офсетные сделки. Примеры подобных операторов есть в других странах. Так, например, в Израиле до 30% от суммы каждой крупной сделки направляется на образовательные программы, инвестиции в инфраструктуру.

— Вы поддерживаете создание такого оператора?

— В целом эта идея представляется нам позитивной и перспективной. Но она должна быть рассмотрена многими министерствами и правительством. Решение о создании такого оператора не может приниматься Минздравом.

— Когда появятся обещанные поправки к закону «Об обращении лекарственных средств», в которых речь идет об упрощении регистрации орфанных препаратов, уточняющие положение об эксклюзивности данных, взаимозаменяемости?

— Поправки полностью готовы. Подготовлен специальный законопроект, посвященный совершенствованию действующей системы регистрации лекарственных препаратов через внесение изменений в закон «Об обращении лекарственных средств». Все, о чем нас просило экспертное сообщество, было внимательно изучено и преимущественно учтено. Законопроектом будут введены такие принципиальные понятия, как «биологические и биотехнологические препараты», «биоаналоги», «взаимозаменяемость лекарственных средств», будут отработаны механизмы регистрации препаратов из определенных групп, внесены необходимые поправки, связанные с вступлением России в ВТО, с учетом соглашения TRIPS (Соглашение по торговым аспектам прав интеллектуальной собственности).

— Когда пациента перестанут лечить самым дешевым и часто малоэффективным лекарством? Изменится ли система госзакупок препаратов, когда решающим фактором при закупке является цена, а не эффективность препарата?

— Вопрос так не должен ставиться. Необходимо, чтобы на нашем рынке были только доказательно эффективные и качественные лекарства, чтобы не было контрафакта, фальсификатов, чтобы те препараты, которые регистрировались и попадали на рынок, гарантированно были эффективными и безопасными. Тогда у нас по каждому непатентованному лекарственному наименованию выстроилась бы линейка конкретных препаратов (торговых наименований) с аналогичными свойствами. И естественно, мы выбирали бы из аналогов наиболее экономически выгодный препарат.

Мы надеемся, что определенные изменения претерпит и 94-й федеральный закон о госзакупках.

В наших планах пересмотреть весь спектр лекарственных препаратов, находящихся на российском рынке, и последовательно вывести с рынка те препараты, которые поступали без серьезной доказательной базы их эффекта на основе ограниченных клинических исследований, слаборепрезентативных и низкодостоверных.

Мы считаем, что само ценообразование на медицинскую продукцию требует развития. Несколько лет назад мы пошли по пути регистрации цен на лекарства из перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Это был очень позитивный шаг, который позволил стабилизировать цены в широкой розничной сети и при оптовых закупках. Необходимо также подойти и к формированию референтных цен, которые в перспективе должны позволить частично возмещать стоимость лекарств пациентам при амбулаторном лечении. Это направление заложено в разработанной за последние месяцы министерством «Стратегии лекарственного обеспечения населения до 2025 года».

— То есть Минздрав будет проводить масштабную кампанию по выводу с рынка неэффективных лекарств?

— Уже начал. Одно из важнейших направлений «Стратегии лекарственного обеспечения…», которую мы подготовили,— ревизия всего того, что присутствует на фармрынке, всех регистрационных досье, сличение фармстатей аналогов и оригинальных препаратов. Второе направление, которым нам необходимо будет заниматься,— определение четких и жестких критериев для включения препаратов в ограничительные перечни, гарантированные государством: отдельно для стационарного лечения, отдельно для амбулаторного лечения льготных категорий граждан. Ограничительные перечни необходимы для правильного расчета финансовых потребностей системы здравоохранения. Ведь вся лекарственная терапия, включенная в стандарты медицинской помощи, проводимой в стационаре, дневном стационаре и на этапе скорой помощи, оказывается бесплатно. При этом перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в нашей стране огромен — включает около 10 тыс. торговых наименований лекарств. Он настолько широк, что давно и очень сильно превысил тот базовый перечень, который приводит ВОЗ.

— Это первый этап реализации стратегии лекарственного обеспечения?

— Да, это все нужно сделать за ближайшие два года. Это та организационная и нормативная работа, которая должна сделать лекарственный рынок абсолютно прозрачным и понятным. Дополнительно нужно внимательно продумать все аспекты обеспечения лекарствами льготных категорий пациентов. Чтобы каждый пациент, если он относится к той или иной льготной категории, мог четко знать, на что он может рассчитывать.

— Что еще предусмотрено стратегией? Можно ли будет получить доплату на лекарство?

— После проведения всех необходимых нормативных преобразований, регулирующих рынок, планируется проведение нескольких пилотных проектов для внедрения и оценки механизмов, стимулирующих население к заботе о собственном здоровье. Имеет смысл расширять государственную поддержку взрослой активной части населения под встречные обязательства, закрепив профилактический подход. Тем, кто следит за своим здоровьем, проходит профилактические осмотры и диспансеризацию, будет оказываться дополнительная помощь в лекарственном обеспечении. Должен учитываться образ жизни, заболеваемость и много разных показателей.

— А финансово стратегия подкреплена?

— Денег на то, что мы задумали, хватит. Уже выделены средства на массовые профилактические мероприятия — ежегодную детскую диспансеризацию, диспансеризацию взрослого населения, проводящуюся раз в три года по разным схемам для разных возрастных групп. После окончания реализации пилотных проектов по лекарственному обеспечению у нас будет возможность в деталях просчитать дополнительные потребности системы и их обсудить.

— Почему в Госдуме так сложно проходит антитабачный закон? Минздрав выложил текст документа еще летом 2011 года, были приняты поправки, за скорейшее принятие законопроекта выступил Дмитрий Медведев. Вмешалось сильное думское табачное лобби?

— Мне кажется, что не так важно, что становится причиной промедления, лобби или нет. Важно другое: каждый день промедления в принятии закона оплачивается человеческими жизнями. Поэтому мы были очень рады тому, что проект антитабачного закона, содержащий передовые меры, которые позволят сохранить жизни и здоровье миллионов наших граждан, был принят в первом чтении Думой практически единогласно. Надеемся, что дальнейшая работа по проекту будет такой же конструктивной.

— Успеют ли регионы закончить программы модернизации здравоохранения в срок, то есть до конца года? Какой процент освоения за два года 630 млрд руб.?

— К концу года мы закончим реализацию региональных программ модернизации в соответствии с принятыми в 2011 году планами. Уже сейчас более 90% средств освоено. Большую роль в этом сыграли те комплексные проверки регионов, которые мы инициировали в июле,— скорость реализации программ увеличилась по некоторым направлениям в три раза. Но контракты на конкурсной основе продолжают заключаться, что ведет к появлению экономии. Чем эффективнее конкурсы, тем больше экономия. Если у регионов есть планы, на что сэкономленные средства можно потратить, то они их успеют законтрактовать. Мы пойдем на это и будем считать для таких регионов программу исполненной.

— Правда ли, что Минздраву выделили дополнительно еще 50 млрд руб. и модернизация будет продолжена?

— В этом году поступления в систему ОМС превысили ожидания, и у нас появились дополнительные ресурсы. По предварительным планам мы должны были набрать чуть больше 12 млрд руб. на нормированный страховой резерв ОМС, а набрали 81 млрд руб. Поэтому даже с учетом ожиданий трудного в финансовом отношении 2013 года мы можем, оставив 31 млрд руб. на резервные задачи, вычленить 50 млрд руб. на продолжение модернизации инфраструктуры здравоохранения. Мы просили рассмотреть такую возможность и получили добро.

— Как Минздрав намерен решать кадровый вопрос?

— Кадровая политика — один из приоритетов нашей работы. Она реализуется в нескольких направлениях. Первое — это повышение качества вузовского образования. Для этого уже начат процесс обновления типовых и рабочих программ, учебных планов медицинских вузов, а также повышение квалификации профессорско-преподавательского состава. За осенний период проведено несколько циклов семинаров по фундаментальным медицинским дисциплинам для профессоров из всех медицинских вузов страны. Начато планирование образовательно-научных кластеров вокруг ведущих медицинских университетов и академий, что позволит привлекать для преподавания научные кадры, наиболее интересных лекторов, организовывать студенческие научно-исследовательские работы, проводить перекрестные стажировки. То есть придать образованию креативный характер.

Второе направление — это развитие непрерывного медицинского образования. Ведь врач должен учиться всю жизнь. Необходимо внедрять дистанционные формы обучения, позволяющие врачам повышать профессиональный уровень без отрыва от производства. Проводимая в настоящее время информатизация здравоохранения предусматривает требуемые для этого возможности. Уже сейчас создаются электронные информационные ресурсы — электронная библиотека медицинских работников, справочные базы, разрабатываются системы помощи в принятии профессиональных решений. Данная работа может проводиться только в тесном контакте с профессиональным медицинским сообществом. И хотелось бы отметить наше активное сотрудничество с советом ректоров медицинских вузов, Национальной медицинской палатой, другими медицинскими обществами и ассоциациями.

С 2016 года мы переходим на аккредитацию медицинских работников с внедрением индивидуальных допусков к конкретным видам медицинской деятельности и неограниченной возможностью дальнейшего расширения этих допусков. Непрерывное образование — это не только непрерывная теоретическая подготовка, не только тренинг в принятии правильных решений при сложных клинических ситуациях. Это еще и расширение практических навыков и умений. Должна быть создана целая система высокотехнологичных образовательных центров со специальными симуляционными лабораториями, операционными на муляжах и животных.

Отдельная тема — это балансировка распределения кадров по потребностям трехуровневой системы медицинской помощи в каждом регионе страны. За 20 лет у нас сформировалось множество кадровых дисбалансов. Дефицит терапевтов и педиатров в первичном звене при переизбытке врачей в ведущих федеральных и областных стационарах. Дефицит одних специальностей (например, анестезиологов-реаниматологов, общих хирургов, неонатологов, фтизиатров) при переизбытке других. Глобальная проблема — острый дефицит медицинских сестер, в результате чего врачи вынуждены выполнять несвойственные им функции и не могут сконцентрироваться на необходимых задачах.

Сегодня нам необходимо не только готовить оптимальное количество медицинских работников, но и правильно распределять их внутри системы по ее потребностям. Должна быть очень&a