Дистанционная запись, консультации с использованием телемедицины и проактивное информирование уже давно доступно в большинстве медучреждений страны. С 1 января 2024 года российские поликлиники переходят на использование электронных карт для обслуживания пациентов. Меры направлены на повышение удобства и эффективности работы медицинских организаций. Кроме того, будет расширен список видов медицинской помощи, доступных по полису ОМС: в него добавят консультации психологов, а число диспансеризаций и медосмотров заметно возрастет, информирует Социальный фонд России. Каковы основные преимущества электронных карт и как изменятся правила посещения поликлиник — в материале «Известий».

Электронные медицинские карты с 2024 года

В России с 1 января 2024 года начнется обязательный переход к использованию электронных медицинских карт (ЭМК). Отказ от бумажных носителей является обязательным требованием Минздрава.

Как пояснил в декабре на конгрессе «Национальное здравоохранение» глава Минздрава Михаил Мурашко, переход на цифровой формат — это шаг к финансовой и интеллектуальной оптимизации, обеспечению непрерывности оказания медицинской помощи и улучшению сопровождения пациентов. По его словам, одной из ключевых задач российской медицины является создание информационной базы данных для полной цифровизации системы здравоохранения.

В 2023 году на пленарном заседании форума «Здравоохранение Сибири» Мурашко заявил, что перед правительством стоит амбициозная задача: до конца года необходимо оптимизировать единую систему персонифицированного учета помощи обязательного медицинского страхования (ОМС) в 14 пилотных регионах. А в 2024 году — сформировать в полном объеме медицинские профили и начать продвижение системы индивидуального сопровождения, чтобы меры профилактики эффективно работали на территории всей страны.

Электронные паспорта здоровья призваны упростить доступ к медицинской помощи и повысить качество обслуживания в российских поликлиниках. Предполагается, что в 2024 году нововведения будут действовать для всех зарегистрированных в системе ОМС граждан. Параллельно произойдет запуск единого цифрового контура (ЕЦК), который объединит частные и государственные клиники.

В 2023 году на пленарном заседании форума «Здравоохранение Сибири» Мурашко заявил, что перед правительством стоит амбициозная задача: до конца года необходимо оптимизировать единую систему персонифицированного учета помощи обязательного медицинского страхования (ОМС) в 14 пилотных регионах. А в 2024 году — сформировать в полном объеме медицинские профили и начать продвижение системы индивидуального сопровождения, чтобы меры профилактики эффективно работали на территории всей страны.

Электронные паспорта здоровья призваны упростить доступ к медицинской помощи и повысить качество обслуживания в российских поликлиниках. Предполагается, что в 2024 году нововведения будут действовать для всех зарегистрированных в системе ОМС граждан. Параллельно произойдет запуск единого цифрового контура (ЕЦК), который объединит частные и государственные клиники.

Как изменятся правила посещения поликлиники с 1 января 2024 года

Внедрение электронных карт планируется во всех медицинских организациях: в стоматологиях, лабораториях, частных больницах и учреждениях с несколькими направлениями медуслуг. Цифровую карту оформят в беззаявительном порядке, ее создаст учреждение, к которому прикреплен гражданин.

Медицинские карты в электронной форме помогут дистанционно контролировать клиники, по всей России создавать электронные рецепты и оперативно получать доступ к данным пациента. Организациям больше не надо будет хранить большое количество сведений и документов, ведь все данные оцифрованы. А пациенты, в свою очередь, смогут обращаться в любую клинику без сбора документов из предыдущих лечебных учреждений. ЭМК упростит работу медработникам, теперь они будут затрачивать меньше времени на ведение отчетов.

Для успешного внедрения электронных карт необходимо, чтобы учреждение было подключено к медицинской информационной системе (МИС). Программное обеспечение предназначено для автоматизации деятельности стационарных, поликлинических, вспомогательных и других подразделений медицинской организации.

Кроме того, согласно Минздраву, в 2024 году изменятся лимиты на посещение врачей. Предполагается утвердить нормы для посещения врача-гериатра в амбулаторных условиях. Если целью визита является заболевание, когда требуется осмотр, сбор анамнеза и медицинские процедуры, время на прием продлевается до 45 минут. Минимальное время профилактического визита составляет 29 минут. Посещение участкового педиатра и терапевта, врача общей практики, отоларинголога, офтальмолога в среднем должно занимать не больше 20 минут. На визит акушера-гинеколога предусматривается 22 минуты, хирурга — 26 минут, физиатра — 35 минут и стоматолога-терапевта — 44 минуты.

Расчетное время может меняться в зависимости от цели визита. Новые нормы не указывают ограничений на время общения с пациентом для стоматологов, детских хирургов, психиатров-наркологов и детских психиатров. Данные рекомендации служат ориентиром для руководителей медицинских учреждений.

Новые виды помощи по ОМС в 2024–2026 годах

В октябре СФР предупредил, что в 2024 году в список услуг по ОМС войдут новые виды помощи. Среди них регулярные медицинские осмотры и реабилитации, диспансерное наблюдение за хроническими больными, охват больных гепатитом С и консультации медицинского психолога в поликлинике. Согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, ожидается рост расходов государства на медицину с последующим расширением спектра врачебных услуг.

Объем услуг, оказанных по приоритетному профилю «онкология» в условиях круглосуточного стационара, планируется увеличить на 8,7%, в условиях дневного — на 7,7%. Объем медицинских услуг по экстракорпоральному оплодотворению увеличат на 2,6%. Страдающим бесплодием семьям в 2024 году предложат бесплатное выполнение не менее 78 тыс. циклов ЭКО.

Приоритетом программы государственных гарантий остается первичная медико-санитарная помощь, и ее финансирование будет значительно увеличено. Объем профилактических мероприятий, в том числе диспансеризаций и плановых медосмотров, предполагается нарастить на 17,3%.

Возможность использовать уже оборудованные мощности для медицинской реабилитации, если опубликованный ведомством проект примут, получат медорганизации первой и второй групп (из четырех), то есть те, где реабилитация в 1–3 балла по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) проводится амбулаторно и в дневном стационаре при получении пациентом первичной медпомощи, а также 2–4 балла по ШРМ в стационарных условиях при спецмедпомощи. Без такой новации, уверены авторы документа, возможно возникновение кадрового дефицита отделений медицинской реабилитации и снижение доступности профильной медпомощи.

Среди других вносимых правок – возможность проведения третьего (амбулаторного) этапа реабилитации в стационаре, если пациент проживает от клиники на значительном удалении либо в связи с географическими особенностями не может до нее добираться.

Кроме того, коечный фонд, оснащение и рекомендуемые штатные нормативы федеральных медорганизаций, претендующих на реабилитационную активность, станут зависеть от проводимой ими научной деятельности и достижений фундаментальной и клинической медицины. Также регулятор предполагает, что мультидисциплинарная реабилитационная команда (МДРК) из работников, выбранных для второго этапа реабилитации, одновременно может принимать участие и в первом этапе.

Порядок организации медицинской реабилитации взрослых Минздрав значительно обновил с 1 января 2021 года. В нем четко прописали состав МДРК для различных этапов реабилитации, уточнили маршрутизацию пациента при оказании медпомощи разных профилей, а также при переводе из одного этапа медреабилитации в другой. Кроме того, появилось понятие психологической реабилитации – в ней нуждаются паллиативные больные.

Сегменту медицинской реабилитации с 2021 года придается особое значение на госуровне, не считая активно внедряемой реабилитации после COVID-19. Сначала президент Владимир Путин поручил правительству разработать программу развития общей медицинской реабилитации до 2026 года, объем финансирования которой составит не менее 100 млрд рублей. Премьер-министр Михаил Мишустин спустя несколько месяцев рассказал, что до 2030 года в российских клиниках будут оснащены или переоснащены более 1 350 профильных отделений и около 130 дневных стационаров, а уже в апреле 2022 года 82 региона получили первый транш на реализацию плана – 8,8 млрд рублей.

Число медицинских организаций в России, оказывающих при реабилитации первичную медико-санитарную помощь, – 2 248, специализированную медпомощь – 1 824.

– Расскажите нашим читателям, что это за «зверь» такой – телемедицина? И как его «приручить»?

– Телемедицина – один из самых современных сервисов, когда врач консультирует пациента дистанционно, через интернет. Особенно спрос на услуги взлетел в период самоизоляции – в первую волну пандемии. И сегодня он – стабильно высок. Да это и понятно: мы все уже настолько привыкли к интернету, к возможности купить продукты, вызвать такси, выбрать одежду и оформить кредит – в один клик.

До пандемии медицина в этом плане отставала – было стойкое убеждение, что лечить через интернет нельзя. Мол, что за чудачество! Ведь врач должен разговаривать с пациентом с глазу на глаз! Да и технически сами медицинские учреждения к цифровому формату готовы не были. До сих пор существуют поликлиники, родом из прошлого века – здесь ещё ведут письменный журнал регистрации посетителей, прием – через очередь в регистратуру, а затем – и в кабинет врача. А тот, между прочим, не на больного смотрит, а что-то пишет немыслимым почерком в какие-то бесконечные тетрадки.

Представляете, сколько времени нужно потратить на дорогу в поликлинику, в очередях за талончиком, где ещё и рискуете подхватить какую-нибудь заразу. А если вы с ребенком к педиатру, так это вообще – квест.

Телемедицина, буквально ворвавшись в нашу жизнь, существенно ее упростила, да и нервы сберегла. И сейчас, проведя более 500 онлайн-консультаций, мы точно можем сказать, что многие проблемы пациента спокойно решаются дистанционно. А врачи группы компаний «ЦСМ-Санталь», которые ведут прием больных на нашем сервисе, обладают высокой квалификацией. И в 98 процентов случаев мы получаем позитивные отзывы от наших клиентов.

Конечно, телемедицина еще в начале пути. Но современный мир без нее уже невозможно представить. Это очень удобно и весьма доступно – благодаря, в том числе, и нашей интернет-площадке.

– Может ли онлайн-консультация врача заменить полноценный очный прием?

– Я убеждена, что телемедицина существенно расширяет наши возможности в оказании медицинской помощи. По моему мнению, нельзя считать онлайн-консультацию альтернативой очной – их не нужно разделять. Они должны работать в комплексе. Здесь очень удобно объяснить на примере. Допустим, вы приходите к врачу в поликлинику с какой-то проблемой. Врач вас осматривает и уже предварительно понимает, что за болезнь, но его предположения должны подтвердить (а может, и опровергнуть) дополнительные обследования. Он направляет вас на анализы и диагностику, пока не назначая лечение. А вот уже с результатами обследования вы можете записаться на онлайн-консультацию. И уже не нужно посещать поликлинику, стоять в очереди. Всю картину о вас врач получит через интернет.

Или другая ситуация. Вы задаете свои вопросы сразу на нашем сервисе 0323.ru. Врач формирует свои представления о вашем недуге, но для постановки точного диагноза, ему необходимы результаты анализов. Он дает вам рекомендации относительно их сдачи, прохождения КТ, УЗИ и т.д. И вы с результатами исследований записываетесь на прием к врачу очно, в поликлинику, где врач вас осматривает, знакомится с результатами анализов, ставит вам диагноз и назначает лечение. Если будет необходима корректировка – вы также можете переговорить с врачом в режиме онлайн-консультации. Поэтому не о какой замене очного приема дистанционным речи не идет.

– Насколько сложно подключится и пользоваться вашим сервисом?

– 0323.ru – это очень легко и удобно. Регистрация выполняется по номеру телефона или электронной почте. В личном кабинете вы указываете свои персональные данные. И можете пользоваться всеми сервисами онлайн-поликлиники.

– Нужно ли заводить медицинскую карту, как в поликлинике? Какие документы оформляются в рамках дистанционного взаимодействия?

– При регистрации личного кабинета формируется прототип электронной карточки. Здесь вы можете заполнить данные об уже поставленных диагнозах, подгрузить историю болезни, сведения о вакцинации, составить анкету рисков и пройти диагностические тесты. Также в личном кабинете отображаются динамика изменений вашего здоровья, результаты анализов – это очень удобно, наглядно и весьма зримо – не так, как на бумажных носителях.

– Приоткройте секрет, что происходит во время онлайн-приема?

– Никаких секретов! Просто с сервисом 0323.ru вы получаете помощь врача в любом месте и в любое время – без очередей и хождений. Для записи на прием нужно только открыть раздел «Консультации онлайн» и выбрать специалиста. Оплату можно произвести любым доступным способом. После успешного внесения средств на счет откроется чат с врачом.

Здесь вы размещаете информацию, задаете вопросы, а если нужно – тут же подгружаете необходимые документы и результаты исследования. В течение 24 часов врач вам ответит. Сама же консультация в режиме вопросов-ответов продолжается до 72 часов. Если потребуется видео или аудио звонок – это также предусмотрено. Вам просто необходимо будет через чат обговорить время. По окончании консультации врач выдаст необходимые рекомендации. Вся информация сохранится в личном кабинете.

– Осуществляется ли через онлайн-поликлинику дистанционный мониторинг изменения состояния пациента? Можно ли оперативно высылать в автоматическом режиме данные по своему давлению, температуре тела и т.д.?

– Да. На платформе 0323.ru реализован онлайн-сервис, в котором можно отслеживать динамику ключевых показателей здоровья, а также протекания инфекционных заболеваний. Через личный кабинет вам будет предоставлен дневник самонаблюдения, который вам нужно будет периодически заполнять. Система автоматически будет отслеживать ваши данные, и выдавать рекомендации. Если показатели будут выходить за критические уровни, с вами свяжется медицинский работник в активном режиме для обсуждения дальнейших действий (вызов врача на дом или прием врача – онлайн или в поликлинике).

– Чем сервис 0323.ru отличается от других и какова стоимость услуги?

– Прежде всего тем, что на нашей площадке работают квалифицированные врачи Группы компаний «ЦСМ-Санталь», все они – практикующие специалисты, имеющие большой опыт как в приеме очном, так и в режиме онлайн-консультаций. Как я уже говорила – эти два направления дополняют друг друга, именно такой комплексный подход позволяет быть ближе к пациенту. Кстати, к нашей платформе могут присоединиться и представители других медицинских организаций, и также оказывать дистанционные услуги для своих пациентов. Стоимость консультации – от 1000 рублей.

– Можете ли вы на простом языке объяснить потенциальным клиентам вашего сервиса: на что можно рассчитывать, а что нельзя получить в ходе телемедицинских консультаций?

– Если схематично, вы получите помощь врача онлайн – не выходя из дома или с работы, не думая, как отпроситься у начальника или с кем оставить детей, а также, если вы находитесь за границей или в командировке. Записаться можно в любое время – наши врачи отвечают 24/7, без выходных и праздников. Однако, мы не оказываем услуги в экстренном (неотложном) порядке – это запрещено законом. Поэтому если у вас высокая температура, серьезная травма, состояние по симптомам схожее, к примеру, с инсультом или инфарктом – вам необходимо немедленно вызывать скорую помощь. На сайте мы не выдаем медицинские заключения, не выписываем электронные рецепты и не оформлять больничные – это ограничения действующего законодательства. Но не расстраивайтесь, ведь если при оценке вашего состояния, врач не сможет вам помочь онлайн, то у него всегда есть возможность пригласить вас на очную консультацию в поликлинику.

– Какие требования предъявляет ваш сервис к врачам, работающим на интернет-платформе?

– На площадке нашей онлайн-поликлиники консультируют практикующие врачи «ЦСМ-Санталь». У всех имеются дипломы об образовании, необходимые сертификаты специалистов и большой опыт работы. Наши врачи постоянно повышают квалификацию, в том числе, дистанционно – в образовательном центре «Университет Санталь».

– Можно ли получить онлайн-консультацию анонимно?

– Да

– Назовите три основных довода, почему нужно воспользоваться услугами именно вашего сервиса?

1. Вы можете получить онлайн-консультации у докторов самых разных специализацией. На платформе ведут прием более 200 врачей. Консультация через онлайн-поликлинику 0323.ru – это удобно и доступно, но самое главное – качественно.

2. У нас вы получаете возможность бесплатно следить за состоянием своего здоровья, расшифровывать результаты ваших анализов, проходить самодиагностику, быть в курсе актуальной информации по всем изменениям в ситуации с короновирусной инфекцией.

3. Через сервис 0323.ru вам также доступен вызов врача на дом, запись на госпитализацию и на очный прием к нашим специалистам, прикрепление по полису ОМС к поликлиникам Группы компаний «ЦСМ-Санталь» и ещё массу других возможностей. Мы хотим, чтобы через сервис онлайн-поликлиники медицина становилась доступной, а границы и расстояние между врачом и пациентом – сокращались.
 

Искусственный интеллект – он для кого? Для врача или вместо врача?

Кому ИИ будет выдавать свои решения? Сразу пациенту или врачу? Кого заменит?

ДВА ВАРИАНТА

ВАРИАНТ ПЕРВЫЙ. Искусственный интеллект – для доктора

Это доминирующее мнение среди седовласых учёных, медицинских чиновников – держателей бюджетных ресурсов, «сколковцев». Это основной тезис докладов, который мне приходилось слышать на медицинских конференциях. Умудренные жизнью эксперты НИИ утверждают, что искусственный интеллект никогда не заменит врача. Он будет для врача, его помощником. Цель: улучшить качество работы врача, снизить число врачебных ошибок. Решение принимать будет только врач.

Хорошо, однако… Если эта модель приживется, то цена труда в практическом здравоохранении возрастёт. Медицинская помощь станет дороже. Руководителям клиник придётся оплачивать и труд врача, и дополнительно «труд» искусственного интеллекта – помощника врача. Его внедрение станет обязательным, иначе, зачем его за бюджетные гранты разрабатывают? Нужно будет пристроить.

Польза, конечно, есть. Капиталоемкость госконтрактов на оснащение государственных больниц искусственным интеллектом трудно представить. Это много и «вкусно». Но для частных клиник это дополнительные издержки, часть которых ляжет на потребителя. Увернуться от внедрения такого ИИ вряд ли удастся. Якорный тезис: ИИ снижает врачебные ошибки. Войдёт в лицензионные условия. Как миленький.

Обучать в этом случае придётся уже и врача, и искусственный интеллект (ИИ). За счёт клиник. Конечно, обучаться ИИ должен как бы сам, поэтому будет что-то иное. Например: потребуется обновлять, сверять, проверять базу знаний и т.п. Без контроля ИИ вряд ли останется, он же не депутат. К тому же подобные мероприятия денег стоят. Обновились «знания» ИИ — заново обучай врача. ВУЗы такой шанс не упустят. Такая учеба станет непрерывной и обязательной. Платить надо будет чаще и больше. За двоих. Всё это ляжет в копилку затрат, а значит, и роста стоимости медпомощи.

Как врач будет использовать такой ИИ на практике? Алгоритм будет следующий:

1. Врач делает то, что делал всегда. В итоге ставит диагноз, формирует план лечения.

2. ИИ, на основе омниканальных данных, получаемых от пациента, врача, из облачной базы знаний, формирует свое мнение.

3. Мнение врача сравнивается с мнением ИИ.

4. Принимается окончательное решение. Внимание, вопрос: если решения будут разными, какое принять? И главное, кто примет решение выбора? В этой модели ответ очевиден – решение должен принимать тот, кого можно наказать, если решение приведёт к негативным последствиям. С искусственного интеллекта взятки гладки. Так что при любом раскладе виноват будет врач, ему и решать. В этой ситуации оптимальный выход для врача – принимать решение, которое предложит ИИ.

Мотивационный смысл прост.

Во-первых, считается, что ИИ должен уменьшить ошибки врача. Идеологи и создатели ИИ настаивают – ошибается именно он, врач. Его ошибки призван уменьшить искусственный интеллект. Для этого его и внедряют – основное целеполагание. Ок. Пусть уменьшает. За ним голос.

Во – вторых, зачем врачу брать на себя полную ответственность, если её можно будет разделить с ИИ? «Мы вместе с ИИ так решили», – скажет врач. Так надёжнее, безопаснее.

В итоге врач перестанет принимать самостоятельные решения, но будет выдавать их за свои. Не всегда, не везде, ни сразу, но это произойдёт. ИИ будет числится помощником. Формально. Он не гордый.

ВАРИАНТ ВТОРОЙ. Искусственный интеллект (ИИ) должен заменить врача

Создать ИИ – значит создать Робота–врача и поставить его на службу вместо врача-Человека. Эта концепция более прагматична. Помимо обычных запросов, связанных с лечением заболеваний, современное общество все больше пропитывается стимулами к активному долголетию. Люди ставят цели жить долго и без болезней. Число запросов, связанных с поиском этих решений возрастает, большая их часть находится в сфере медицинских знаний.

Потребность в контактах «врач – пациент» растёт кратно быстрее, чем число врачей. Их просто не хватает. Дефицит медицинских кадров – одна из острейших проблем здравоохранения, у которого нет даже тренда на её разрешение. Вполне логично заполнить недостаток врачей искусственным интеллектом врачей-роботов. Искусственный интеллект вместо врача-человека.

Это будет более эффективно с позиций практического здравоохранения. Но есть и минус – она накладывает ответственность на создателей искусственного интеллекта. Это им не нравится. Не-не, – говорят они, – это мы просто так играем, просто наука. Все решает врач. Но заплатить за разработку надо нам. Это же инновация, высокие технологии. По этой же причине за подготовку врачей–роботов (обучение искусственного интеллекта) не возьмется и ни один ВУЗ страны. Никто из них не берет ответственность за безграмотность (плохое обучение) дипломированного врача-человека, перекладывают на плечи практического здравоохранения. Удобно. Безопасно. И кто в итоге будет отвечать за ошибки искусственного интеллекта? Кого в тюрьму садить? Если некого, все правоохранительные органы будут против такого варианта.

Но за ошибки роботов будут наказывать больницы, тогда – да, и ВУЗы, и НИИ, и Сколково – все подключатся к их разработке и практическому внедрению.

В каких профессиональных нишах сможет найти свое применение ИИ?

По опыту предыдущих промышленных революций – там, где рутинная работа. Например, профосмотры, участковая служба, и т.п. Пусть туда идёт ИИ. Да, но рутинная работа врачей имеет низкий уровень риска врачебных ошибок, последствия не фатальны. Врачи там чувствуют себя безопаснее. Маржинальность работы такого труда бывает весьма неплохой.

В тоже время в нише более интеллектуальных врачебных специальностей работодателю найти компетентного врача сложнее. Такой врач для работодателя обойдётся дороже, риск потери хорошего специалиста выше. Переманивают. Поэтому и предложение заменить врачей в сфере именно высокоинтеллектуальных специальностей для работодателей будет выглядеть куда привлекательнее. Этот запрос может стать доминирующим, но гораздо сложнее в реализации.

Куда проще искусственным интеллектом будет заменить врачей неврачебных специальностей: ультразвуковая диагностика, рентгенология, функциональная диагностика и т.п. Эти врачи не принимают врачебных решений – не назначают лечения. Именно ответственность за назначенное лечение отличает врача от неврача. К тому же, результаты труда этих специалистов легко оцифровать, а значит – произвести объективный, а не субъективный анализ полученных результатов. Достовернее. Эффективнее. ИИ уже среди них.

Казалось бы, вне конкуренции с ИИ будут врачи, владеющие манипуляциям. Но если раньше люди управляли руками роботов, то в будущем роботы будут управлять руками людей. Да, датчиком аппарата УЗИ будет водить человек, но куда и когда ставить этот датчик, анализ полученных данных и, главное, врачебное решение, будет принимать ИИ. Аналогично и иное – решение об операции, методах доступа, способах имплантации и прочее…

Искусственный интеллект уже пришёл в медицинскую практику. Ответы Google и Яндекс становятся все умнее и точнее, а медицинские услуги врача-человека – более труднодоступные. Число интеллектуальных медицинских и парамедицинских сервисов динамично растёт. Это можно не замечать, игнорировать, отрицать, «медицинские власти» могут это даже запрещать. Не исчезнет. Просто уйдёт за «медицинский периметр». И в один прекрасный момент медицинское решение Робота-бота станет эффективнее врачебного, только потому, что оно будет более своевременным. Замедлить развитие искусственного интеллекта в медицине можно, исключить из жизни – уже нет. Они пришли!

В результате трех промышленных революций физический труд человека был заменён на механический труд роботов (машин). Умственный труд оставался прерогативой Homo sapiens. Никто кроме нас, – думали мы. Но оказалось – наше мышление не единственный способ осознания мира. Компьютеры думают по-другому. В мире BigDatа, цифровых технологий, скоростной передачи информации их способ мышления становится результативнее. В ситуациях, когда требуется принять быстрое и ответственное решение Роботы будут эффективнее человека. Заменят. Медицина – одна из тех самых отраслей. И вопрос не в том, как быстро врачи отдадут ИИ свои функции, вопрос: как быстро люди научаться доверять ИИ больше, чем врачу? Учитывая нарастающее недоверие между врачами и пациентами и скорость развития ИИ – скоро. Врачи не смогут на это повлиять. Искусственный интеллект живет вне зоны их влияния.

P.S. Экспертная группа Совета Безопасности ООН по Ливии выпустила отчёт, согласно которому в марте 2020 года ударный турецкий дрон STM Kargu-2 выследил и ликвидировал отступающих солдат в полностью автономном режиме.

Скайнет реальнее, чем ты думаешь…

Как заработать деньги. Три стратегии

Стратегия «Отобрать»

Стратегия «Обменять»

О конкуренции стратегий «Обменять» и «Отбирать»

Стратегия принудительного обмена – это значит «отбирать»

Стратегия «Попросить»

Какие стратегии действуют в системе здравоохранении России

Чего следует ожидать

Что делать

Как заработать деньги. Три стратегии

Все стремятся к благополучию. Люди, страны, правители. Универсальный измеритель благополучия – деньги. Это удобно, поэтому общепринято.

Конечно, сами деньги не являются благополучием, они позволяют его обеспечить. В мире людей это наиболее эффективный способ.

Получить деньги, т.е. обеспечить благосостояние можно тремя способами:

1.Отобрать.

2.Попросить.

3.Обменять.

Эти стратегии работают на всех уровнях социальных отношений. Они действуют по единым правилам политической экономики, характеризующей экономические отношения между государством, обществом, индивидом. Эти правила схожи с законами физики, они не зависят от нашего отношения к ним. Вопрос как мы их используем. Кто-то эксплуатирует законы физики для созидания, кто-то для разрушения, но при этом каждый считают свои действия оправданными. Так же и с законами социальных экономический отношений. Быть свободным от них нельзя, даже в такой «особой» сфере как система здравоохранения. Поэтому можно смело применять метод аналогий.

Стратегия «Отобрать»

Способ “Отобрать” доминировал на протяжении большей части эволюции человечества.

Правители собирали армии, шли войной на соседние страны, отбирали земли и золото. В способности отбирать они видели свое величие. Македонский, Тамерлан, Пётр I, Наполеон…

Каждый способен назвать ещё с десяток людей, зачисленных в список великих «отбирателей».

«Создателей» вспомнить труднее. Например, как имя первооткрывателя вакцинации? Не помните? Благодаря ему спасено сотни миллионов жизней. Внимание! Не убито, как, например, Наполеоном, а спасено … но нет, вспомнить трудно. А инсулина? Кто продлил жизнь диабетиками? Хорошо, если знаете.Если нет, посмотрите, это по-настоящему великие люди.

Да, действительно, отбирая, правители наращивали благополучие своих империй. Римская, Британская, Османская, Российская… Войны, считались благородным делом. Миролюбивые монархи забыты, их имена знают только историки. Именно способностью “Отбирать” и защищать отобранное измерялось могущество государства. Так было, и до сих пор кое – где остается.

Стратегия «Обменять»

В середине XVIII века шотландский экономист Адам Смит в своём труде “Исследование о природе и причинах богатства народов” [1] предложил новую, иную концепцию. Она кардинально отличалось от бытующей “Отбирать”.

По сути, Адам Смит убеждал в том, что метод “Обменять” выгоднее, чем “Отбирать”, торговать эффективнее, чем воевать, не солдаты, а предприниматели способны гораздо результативнее обеспечить процветание и могущество державы. Производить полезный продукт и обменивать его на деньги — вот наилучший путь к формированию богатства народов и благополучию страны.

Это сработает, утверждал Адам Смит, но только при определенных условиях.

Для всех субъектов хозяйственной деятельности должны быть гарантированы основные экономические свободы:

- свобода выбора,

- свобода принятия решений,

- свобода конкуренции,

- свобода торговли.

По тем временам все это требовало изменения формата общественных отношений, то есть отношений между государством и обществом – реформы политического устройства. Далеко не все правители с этим согласились. До сих пор не все.

О конкуренции стратегий «Обменять» и «Отбирать»

Стратегии «Отбирать» и «Обменять» разные, взаимоисключающие. Каждая из них требует создания своих особых условий, в которых она способна быть эффективной.

«Отбирать» – это сражение в той или иной форме, война.

Фундамент для побед в войне — это агрессия, воинствующий настрой. Правитель – руководитель, придерживающийся стратегии “отбирать”, вынужден поддерживать определённый уровень агрессии в обществе. Граждане такого государства должны находится в состоянии решительной враждебности, типа “можем повторить”. В такой стране культивируются военные парады, военные учения, военная атрибутика. Необходимы постоянные напоминания о “внешней угрозе”, «сжимающемся кольце врагов» и т.п. Мы должен быть сильными, вселять страх. Как правило, для наиболее патриотично-агрессивной части такого общества государство устанавливает особые права (льготы) – это поощрение агрессии во имя государства.

Стратегия “Отбирать” всегда будет требовать состояния войны или ее ожидания. Если не будет врагов внешних, система найдёт врагов внутренних. Враги – это жизненно необходимое топливо для стратегии «Отбирать». Уничтожать врагов – суть патриотизма и ее развития.

В таких государствах всегда будет развиваться и поддерживаться трайбализм: групповое обособление от других, разделение на своих и чужих. Мы иные. Иные в объёме прав и свобод, иные в системе ценностей, у нас другие, свои собственные правила. Стране со стратегией “отбирать” не нужна интеграция в международное сообщество и международное право, скорее наоборот. В такой стране ты НЕ должен быть полезным другим гражданам, ты должен быть полезным государству, которое, как правило, олицетворяется правителем. Он, владыка, оценивает, что полезно, а кто «просто жулики». На его мнение о полезности и вредности ориентируются производители.

«Обменять» – это торговля.

“Купец” – чужак среди своих, чтобы он мог безопасно предлагать к обмену товары, необходимо признать равенство его прав наравне со своими. Мы равны. Идея взаимовыгодного обмена является одним из источников идеи равенства прав. Для свободного обмена это необходимое условие. Следовать стратегии “обменять” – это значит обеспечивать, гарантировать равенство прав и открытость общества, готовность к интеграции в международное пространство, принятие чужих правил и ценностей. «Обменять» – это значит производить полезный продукт, обладающий полезными свойствами для человека. Быть полезным для граждан, человека – в этом суть патриотизма и развития.

В отличии от стратегии “отбирать” это путь ровно в противоположном направлении. Жить необходимо совсем по-другому.

Эффективности стратегий «Отбирать» и «Обменять» на макроуровне можно оценить по развитию государств. Оглянитесь, доминирующее положение в мире занимают государства, которые способны торговать, т.е. создавать полезный продукт. Яркий пример Китай, Япония, Германия. Две последние страны после поражения во второй мировой войне вообще не могли иметь армий и наращивать вооружения. Они стали торговать.

Стратегия «Отбирать» служит интересам государства, а стратегия «Обменять» гражданам.

На отраслевом уровне эффективность стратегий можно наблюдать на примере розничной продуктовой торговли. Сравните положение дел в советской торговле и ее современный уровень в России, аналогичные сравнения можно применить в сфере общепита.

Стратегия принудительного обмена – это значит «отбирать»

Чтобы «обменять», мало производить продукт, нужно производить полезный продукт. Полезность продукта можно оценить только если выбор этого продукта и его обмен на деньги будет свободным. Например: в бывшем СССР не было проблем с объёмом производства, была проблема с полезными свойствами произведённых продуктов. Советская торговля носила принудительный характер: бери, что дают, либо уйди из очереди. Полезность советской продукции для потребителя утверждалась чиновниками госплана на пятилетку вперед. Считалось, что чиновники лучше знают, что полезно и нужно советским гражданам.

Страна производила много, и в мировой статистике по объемным показателям выглядела убедительно. Мы городились, говорили нам другого не надо, а широкий ассортимент товаров иностранных государств характеризовался советскими политологами как капиталистический способ алчного обмана трудящихся в целях наживы. Однако большая часть советской продукции не блистала потребительскими свойствам. Львиная доля советского экспорта – товар, который произвела природа, то что мы делали руками, имело слабые конкурентные свойства, пожалуй, за исключением оружия.

Чтобы поддерживать экономику бесполезного производства, требовалось насилие над потребителем. Это достигалось методом безальтернативного выбора. Доступ к конкурирующей продукции импортного производства был для потребителей закрыт. Торговля импортными товарами, превосходящим советские товары в качестве, считалась спекуляцией, уголовно-наказуемым деянием. Сегодня носит «аdidas», а завтра Родину продаст» – позором клеймили тех, кто делал выбор в пользу импортных товаров.

Неизбежные спутники экономики принудительного обмена – дефицит, спекуляция, теневое производство. «Цеховики» советской экономики снабжали спекулянтов подделками импортных товаров. Следует отметить, что их шили те же рабочие, из того же материала, на том же оборудовании, но качество товаров получалось иным. Почему? В первую смену они работали на государство, выполняя госзадание, в теневую смену они работали на граждан, шили на продажу.

Стратегия «Попросить»

Стратегия «Попросить» гораздо проще уживается со стратегией «Отобрать».

Просящий всегда обещает Дающему сделать что-то полезное. Дальше, как получится, пропорционально совести и сложившимся обстоятельствам. Это сопровождается горделивым тезисом: «мы работаем не за деньги, а за совесть» – этим кичатся. Однако у Просящего всегда возникает масса непредвиденных обстоятельств, мешающих ему выполнить обещанное, от «ой, зима пришла» до «незримого влияния врагов», которыми могут быть кто угодно, по обстоятельствам.

В стратегии «Попросить» очень важно иметь вид и состояние, вызывающее жалость – разжалобить. Это помогает подчеркнуть превосходство Дающего, обозначить зависимость от него – это ключевые тактические приемы. Просящий никогда не будет самодостаточным, ему нельзя это демонстрировать. Он всегда, полностью или частично, будет в плачевном состоянии. Иначе не дадут. Задумайтесь, почему система государственного здравоохранения всегда погружена в болото проблем, из которого ее постоянно вытаскивают деньгами национальных проектов?

У Просящего нет обязательств быть полезным, есть обещания, но они не связаны ответственностью за результат. В этом отличие стратегий «Попросить» и «Обменять». В первой работают как бы за совесть, во второй точно работают за обмен: деньги на конкретный результат.

При плачевном результате Просящий всегда находит врагов, которые ему помешали. Враги – это топливо для стратегии «Отбирать», поэтому она прекрасно и уживается с Просящими.

Ситуация усложняется, когда Просящий обещает Дающему сделать что-то полезное третьим лицам. Например, детям еду куплю, пациентов будем лечить хорошо… Интерес Просящего удовлетворить Дающего, и здесь умение презентовать результат Ему важнее, чем делать что-то полезное кому-то там. В стратегии «Попросить» показушность – один из ключевых факторов успеха. Умей. Не смог хорошо презентовать, включай тактику непредвиденных обстоятельств. Например, скажи, что частные клиники (враги) всех врачей забрали, поэтому национальные проекты в государственном секторе здравоохранении провалились.

Какие стратегии действуют в системе здравоохранении России

Здравоохранение Советского периода жило в тех же условиях, что и вся страна – либо войны, либо ожидания войны. По приказу. Никто не спрашивал ни о желании вакцинироваться, ни о готовности лечиться от алкоголизма или сифилиса. Был приказ – лечили и всё. Никто и не думал о выборе врача и медицинской организации, обслуживались там, куда прикрепили. Без вариантов. Этим и гордились, это и было отмечено в Алма-Атинской декларации (1978) по первичной медицинской помощи как достижение, которое в последующем уже трактовалось как мировое признание превосходства Всей советской системы здравоохранения.

Советское здравоохранение финансировалось по остаточному принципу и функционировало по стратегии «Попросить». Просили – давали, согласно плану. Давали не всегда, не всем, не всё. Нужно было выбивать, доставать, хлопотать перед лицом дающим, распределяющим. Советские граждане считали Советское здравоохранение лучшим, им гордились, как и автомобилем «Москвич», одеколоном «Шипр» и продукцией фабрики «Большевичка». Как положено.

На современном этапе, в среде государственных медицинских организаций стратегия «Попросить» доминирует до сих пор. Она привычнее для большинства руководителей государственных ЛПУ. Они ковали свой авторитет в советские времена, и поэтому прекрасно знают, как работать с распорядителями бюджета (Дающими). В своей работе они используют все стандартные приемы Просящего. Наибольшая концентрация руководителей такого формата на уровне федеральных государственных клиник.

С внедрением ОМС в систему здравоохранения пришла стратегия «Обменять». Ее ключевой принцип – «деньги за пациентом» в обмен на результат. Для развития этой стратегии был созданы условия, описанные Адамом Смитом: граждане получили право свободного выбора врача, свободу принятия решения какому ЛПУ доверить свою жизнь и здоровье, в системе ОМС были уравновешены права организаций всех форм собственности, введены единые условия договорных отношений. Граждане получили право широкого выбора из числа конкурирующих производителей медицинских услуг. Вектор конкуренции сместился от распорядителя бюджета в сторону пациента. Медицинским организациями быть полезным для пациента стало выгоднее, чем быть полезным для Дающего.

Все это было описано и установлено федеральным законодательством, однако за 30 лет так и не было полностью реализовано на практике.

Причина: реализовывать стратегию «Обменять» принялись специалисты из стратегий «Отобрать-Попросить», а право руководить процессом внедрения системе ОМС, в большинстве случаев, получили люди с большой практикой Дающих-распределяющих. Совершенно очевидно, что «реализаторы» делали как умели, полагаясь на свой старый опыт. Закон не стали читать.

В результате система ОМС пропитана противоречиями между постулатами федерального закона, изданного в стратегии «Обменять», и нормативно-правовыми актами, созданными чиновниками здравоохранения различных уровней в стратегии «Отобрать – Попросить».

Яркий пример – распределение объемов оказания медицинской помощи между медицинскими организациями. По логике и букве федерального закона распределение объемов между медицинскими организациями планируется с учетом вероятности и случайности реализации страховых событий – заболеваний, входящих в систему ОМС. Это распределение носит не обязательный, а предполагаемый характер. Законом не установлено понятие «Государственное задание». Это понятие было введено ведомственными чиновниками. Нет у граждан обязательств болеть, нет у граждан обязательств обращаться именно в ту организацию, которой чиновником распределены объемы. По закону граждане имеют право выбрать даже ту клинику, которой вообще не было запланировано объемов, но она числится в реестре оказывающих медпомощь по ОМС.

Правила ОМС устанавливают четкие критерии перераспределения объемов. Они учитывают в первую очередь право выбора пациента и принцип «деньги за пациентом». Объемы перераспределяются тем организациям, кому отдали предпочтение пациенты, а не чиновники, то есть которые оказали медпомощи сверх планово-установленных объемов. И это не право, а обязанность тарифной комиссии. [2].

На практике порядок планирования объемов искажен до неузнаваемости, до парадокса. Например, для медицинских организаций первичного звена устанавливается наказание в случаях если они НЕ выполняют план по посещениям или госпитализациям. Если страховые события не произошли, заболевания не случились, граждане здоровы, к тарифам медицинских организаций применяют понижающие коэффициенты. Это позиция чиновников стимулировала практику приписок. Показушность – один из признаков стратегий «Отбирать – Просить». Это закономерно.

Наиболее яркими сторонниками пациенто-ориентированной модели системы ОМС стали частные клиники. Создавать полезный для потребителя продукт в целях обмена его на деньги – в этом смысл профессионального труда частных компаний. Но именно этим они противопоставили себя Дающим и Просящим участникам современной системы здравоохранения. Конфликт стратегий породил огромный объем судебной практики. В силу того, что интересы частных компаний в большей степени созвучны с духом и буквой федерального законодательства, перевес в этой борьбе оказался за ними.

В результате чиновниками были инициированы фундаментальные изменения в законодательство, регламентирующее деятельность системы ОМС [3]. Мы становимся свидетелями изменения правил. Современное руководство отрасли решительно идёт по пути отказа от страховой системы, переводит ее на бюджетно-сметную, вертикально-интегрированную модель здравоохранения. Пациентоориентированная стратегия “Обменять” в системе ОМ закрывается. Это реализуется посредствам отмены правил Адама Смита.

Свободная конкуренция за пациента новым законом ликвидируется. На первом этапе, для государственных федеральных клиник. Чиновники открыто заявляют, что закон предусматривает устранение конкуренции для федеральных клиник и создание для них предпочтительных условий при реализации медицинских услуг [4]. В качестве обоснования подчеркивается превосходство врачей федеральных клиник над врачами аналогичных специальностей, работающих в других ЛПУ, их преимущественное право на доступ к профессиональному труду (оказание услуг пациентам) и более высокую оплату труда [5].

Реализация второго законопроекта [6], который готовится ко второму чтению (№875655-7), полностью ликвидирует право пациента на свободный выбор врача и медицинской организации. Реализация медицинских услуг в сфере ОМС перейдёт в режим принудительного выбора – бери что дают, либо уйди из очереди. Свободный доступ к частным клиникам для пациентов будет закрыт, только к тем, кого отберут чиновники. Критерии отбора частных клиник – отказ от стратегии «Обменять», клиника должна перейти на стратегию «Просить», то есть сменить вектор внимания с потребностей пациента на потребности, определяемые чиновником. Частные клиники должны будут отказаться от конкуренции и научится работать по правилам «Просящего», в противном случае им не дадут разрешения на работу в системе ОМС. Пока только в системе ОМС. [7].

Чего следует ожидать

Полагаясь на метод аналогий, ожидаем:

1.Качество медицинских услуг будет снижаться – нет конкуренции, нет потребности быть полезным для пациента. В условиях принудительного потребления мы будем производить услуг много, дорого, но они не будут достигать цели, показатели качества и продолжительность жизни на уровне популяции они не увеличат.

2.Показушность усилится. Статистика оказания медицинских услуг не будет отражать истинных потребностей в медицинской помощи ни по объему, ни по структуре. Это даст искаженную мотивацию смежных отраслей, положит основу для ошибочных стратегий финансирования отрасли. Это и сейчас есть – приписки с одной стороны, с другой стороны – занижение. Например, в статистическую форму отчетности 14 (Ф,М), характеризующей объем деятельности по ОМС в деньгах (Ф) и услугах (М), чиновники запрещают вносить данные, связанные с оказанием медицинской помощи застрахованным по ОМС гражданам сверх объемов. Как результат – адекватной информации о потребности в медпомощи, требующей обеспечения за счет средств ОМС не существует. Объем каждого следующего года исходит из плана предыдущего и не более. Это далеко от реальности.

3.Эффективность использования средств в здравоохранении снизится. Рост затрат увеличится, а удовлетворенность будет снижаться. Удовлетворенность в этой стратегии не нужна. Денег не дадут. Всегда должна быть какая-то беда, вопиющая проблема. Просящий в здравоохранении всегда просит деньги, обещая уровень удовлетворенности.

4.В этих системах у потребителей нет равных прав. Здравоохранение приобретет сословный характер. Класс Дающих – распределяющих чиновников, всегда будет иметь доступ к услугам более высокого качества. Массовая доступность медицинской помощи снизится. Централизация высокотехнологичной помощи усилится, в регионах получить ее будет сложнее, так доступ производителей услуг будет закрыт. Хорошую медпомощь нужно будет получать «по блату», через взятки. Это устроит и Просящего, и Дающего. Приживется. Уже прижилось.

5.Здравоохранение никогда не станет самодостаточной отраслью, она всегда будет выглядеть ущербной, вызывать сочувствие, жалость – это жизненно необходимо для стратегий «Просить».

6.Дающий всегда с недоверием относиться к Просящему. Жалобы на просящего – элемент управлением им. Развитие сервисов собирающие жалобы на врачей будут поддерживаться. Институты проверки, контроля и наказания врачей будут развиваться. Поддержание агрессивного настроя – необходимый элемент. Наказание (врагов) – топливо для подобных стратегий.

7.Мы будем гордится своим здравоохранением. Так положено, чтобы не обидеть Дающего.

8.Мы будем искать пути избежать лечения в этой системе при критических ситуациях.

Что делать

1.Отказаться от стратегий «Отбирать – Просить». Она приемлема только для критических ситуаций. Например – война, разрушительное стихийное бедствие.

2.Развивать стратегию «Обменять». Создавать услуги, полезные для граждан. Уровень полезности оценивать через ее способность к обмену на деньги. Труд в обмен на деньги делает труд профессиональным. Пусть его оценивают пациенты, граждан нас окружающие и голосуют своим выбором, рублем, как своим личным, так и страховым (за сет ОМС).

3.Быть полезным людям – в этом смысл нашей профессии. Это возможно только при наличии у граждан свободы выбора и принятии решений. Из этих условий складывается благополучие.

Ссылки:

1.Исследование о природе и причинах богатства народов / Inquiry into the Nature and Causes of the Wealth of Nations (1776) https://www.gumer.info/bibliotek_Buks/Econom/smit/smit_1.pdf

2.п.139 Правил Обязательного Медицинского Страхования. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н

3.http://www.kremlin.ru/acts/news/64613

4.http://www.ffoms.gov.ru/news/ffoms/dmitriy-morozov-v-rezultate-prinyatiya-zakonoproekta-povysitsya-dostupnost-spetsializirovannoy-medits

5.http://www.asn-news.ru/news/75215

6.https://sozd.duma.gov.ru/search?q=875655-7#data_source_tab_b

7.https://tass.ru/obschestvo/7853309
 

Содержание

1. Принуждение к самоизоляции

2. Как ни крути, а денег нет: ФОМС в Москве отказался платить по 200 тысяч рублей за каждого пациента с COVID-19, госпитализированного не по «скорой»

3. Из-за «оптимизации» здравоохранения Москвы до вируса придется экстренно построить 20 тысяч коек

4. Число больничных коек в Москве с 2010 по 2018 годы уменьшилось на 29,5 тыс. или 27%, а в России с 2005 по 2018 годы уменьшилось на 402,6 тыс. или 25%

5. Если показатель имеет отрицательную динамику, то его следует исключить

6. Реальные расходы бюджета, предусмотренные на здравоохранение ниже, чем были 6−8 лет назад, а в первичном звене системы здравоохранения провал

7. Мы жалеем врачей, но давайте пожалеем и пациентов, в итоге пожертвовали всеми

1. Принуждение к самоизоляции

О важности терминов. Побуждение и Принуждение (см. https://rabtsun.ru/pobuzhdenie-i-prinuzhdenie/)

Автор: Рабцун Евгений Анатольевич Президент Национальной Ассоциации здравоохранения

ПОБУЖДЕНИЕ – это сила, толкающая нас что-то делать, но оставляющая нам возможность свободного выбора.

Если нас нечто толкает, НЕ оставляя свободного выбора, это называется ПРИНУЖДЕНИЕМ.

Именно этим отличается самоизоляция от домашнего ареста. В том и другом случае – это изоляция человека от общества. Самоизоляция – это добровольное решение, на то она и “само” изоляция, в её основе побуждение. ПРИнуждение к изоляции – это домашний арест или принудительные ограничения.

Вот вам избранное цитирование УПК:

* Домашний арест – заключается в нахождении гражданина в изоляции от общества в жилом помещении, в котором он проживает в качестве собственника, нанимателя либо на иных законных основаниях, с возложением запретов и осуществлением за ним контроля. С учетом состояния здоровья местом его содержания под домашним арестом может быть определено лечебное учреждение.

** С учетом данных о личности, фактических обстоятельств и сведений при избрании домашнего ареста в качестве меры пресечения могут быть установить запреты:

* 1) выходить в определенные периоды времени за пределы жилого помещения, в котором он проживает в качестве собственника, нанимателя либо на иных законных основаниях;

2) находиться в определенных местах, а также ближе установленного расстояния до определенных объектов, посещать определенные мероприятия и участвовать в них;

3) общаться с определенными лицами;

4) отправлять и получать почтово-телеграфные отправления;

5) использовать средства связи и информационно-телекоммуникационную сеть “Интернет”;

6) управлять автомобилем или иным транспортным средством.

* УПК РФ Статья 107. пункт 1.

** УПК РФ Статья 107. пункт 7

** УПК РФ Статья 105. 1. пункт 6

УПК – “Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации” от 18.12.2001 N 174-ФЗ (ред. От 07.04.2020). …

Методы разные.

ПОБУЖДЕНИЕ.

Убеждение – это побуждение к действию через обращение к разуму и предыдущему опыту. Мотивация – это побуждение к действию через обращение к чувствам как позитивным, так и негативным.

ПРИНУЖДЕНИЕ – всегда прикрываться внешней задачей, явными или скрытыми угрозами, оформляться необходимостью, вызванной обстоятельствами.

Методы ПРИНУЖДЕНИЯ:

Запреты.

Эмоциональное насилие (давление).

Применение физической силы.

Законы психологии подобно законам физики работают независимо признаем мы их или нет. Принуждение и Побуждение – это разные сценарии развития событий.

2. Как ни крути, а денег нет: ФОМС в Москве отказался платить по 200 тысяч рублей за каждого пациента с COVID-19, госпитализированного не по «скорой»

Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) уведомил руководителей медорганизаций, задействованных в лечении пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19, об особенностях оплаты такой медпомощи. Обязательным условием оплаты станет доставка пациента бригадами скорой и неотложной медпомощи, а если больной прибыл в медучреждение сам, то получить компенсацию за его лечение оно не сможет (см. https://vademec.ru/news/2020/04/22/mgfoms-otkazalsya-platit-za-lechenie-patsientov-s-covid-19-gospitalizirovannykh-ne-po-skoroy/).

В письме МГФОМС, разосланном руководителям медучреждений и страховых медорганизаций 22 апреля 2020 года (копия есть в распоряжении Vademecum), говорится, что медицинские услуги с кодами «коронавирусная инфекция типа 2019-nCov», «острая очаговая пневмония неосложненная», а также «дыхательная недостаточность 1-2 степени с тяжелым течением», «оплачиваются только в случае доставки пациентов бригадами скорой и неотложной медицинской помощи». В реестре счетов при этом медучреждение должно указывать номер наряда вызова бригад. А если в реестре будут указаны другие каналы госпитализации (плановая, самотек), то оказанная медпомощь оплачиваться не будет.

Подлинность письма Vademecum подтвердили сотрудники двух столичных медорганизаций, перепрофилированных под лечение пациентов с пневмонией и COVID-19. Vademecum направил запрос в МГФОМС.

По словам руководителя одной из московских госбольниц, сейчас прибывшие самостоятельно или привезенные родственниками пациенты госпитализируются при наличии соответствующих показаний, например, острой дыхательной недостаточности. Это логично – в соответствии со ст. 11 323-ФЗ «Об охране здоровья», медорганизация не может отказать пациенту в медпомощи, оказываемой в соответствии с программой государственных гарантий. «Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается», – предписывает закон.

Описанный в приказе Минздрава РФ №198н алгоритм предполагает при тяжелой форме заболевания госпитализацию с помощью «специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи». Ведущий пациента на дому медработник при этом должен проинформировать заболевшего о необходимости вызова врача или бригады «скорой» при ухудшении самочувствия, «а также о возможных способах обращения за медицинской помощью». Руководитель одного из расположенных в Москве федеральных центров отмечает, что в данном случае порядок госпитализации по «скорой» единственно верный и нацелен на сдерживание распространения заболевания, а также оптимальную загрузку коечного фонда.

С расходами на лечение острой очаговой пневмонии и, собственно, новой коронавирусной инфекции, МГФОМС определился в конце марта. Как следует из дополнений к тарифному соглашению, стоимость одного случая составляет 200–205 тысяч рублей. На 22 апреля в Москве зарегистрирован 31 981 пациент с COVID-19. Даже если исключить 7 тысяч москвичей с легким течением заболевания, которые лечатся на дому, расходы на профильную медпомощь могут приближаться к 5 млрд рублей.

МГФОМС 23 апреля ответил на запрос Vademecum, подтвердив, что «повторно» уведомил медорганизации об особенностях оплаты госпитализаций пациентов с COVID-19. В фонде призвали жителей столицы не обращаться самостоятельно в стационары «во избежание перегрузки системы здравоохранения города».

3. Из-за «оптимизации» здравоохранения Москвы до вируса придется экстренно построить 20 тысяч коек

Автор: Михаил Бутримов. А после был вирус: «оптимизация» здравоохранения Москвы в цифрах (см. https://sneg.tv/45140-a-posle-byl-virus-optimizacija-zdravoohranenija-moskvy-v-cifrah)

Выступая в декабре 2019 года с ежегодным отчётом перед депутатами московской городской Думы, градоначальник Сергей Собянин сообщил, что «даже сегодня при всей этой реорганизации (здравоохранения — прим. авт.) от 10 до 20% коечного фонда простаивает. Конечно, мы вынуждены каким-то образом оптимизировать».

В тот же день в Мосгордуме с огоньком выступил руководитель Департамента здравоохранения Москвы Алексей Хрипун. «Да вы просто заелись у себя в ВАО! — кричал он. — У вас (в ВАО — прим. авт.) совершенно избыточное количество больниц на округ! Шесть! Нигде больше нет столько! Мы и это количество сократим!».

Интернет всё помнит. Поэтому последний месяц медиаресурсы правительства Москвы демонстрируют нам титанические усилия команды мэра в борьбе против коронавируса.

Управленческими успехами преподносятся строительство стационара в Коммунарке и вынужденное наращивание в ближайшее время 20 тысяч дополнительных больничных коек, потому что московская система здравоохранения по словам зам. мэра Москвы по социальному блоку Анастасии Раковой работает на пределе своих возможностей. Однако, дьявол, как говорится, кроется в деталях.

Тактично умалчивается, что в период с 2010 по 2018 гг. в Москве (несмотря на рост численности населения на 1 млн) количество больничных коек было сокращено на 29,5 тыс. штук. (в 2010 было 107,8 тыс. коек, в 2018 стало 78,3 тыс.).

— Эпидемия выявила те проблемы, которые образовались в здравоохранении за годы реформ, когда в стране было закрыто огромное количество стационаров. В Москве закрыли больше половины больниц, в том числе пошли под нож расположенные в центре старые «инфекционки», — перечисляет президент Лиги защиты врачей Семён Гальперин (статья «Что будет дальше, даже думать не хочется» от «06» апреля 2020 г.).

— Была уничтожена и система безопасности, которая готовила медучреждения к чрезвычайным ситуациям. Эта система предполагала, что каждая больница имеет план развёртывания дополнительных коек, в том числе карантинных, в случае эпидемии. Иногда эти дополнительные объёмы превышали обычные объёмы госпитализации в несколько раз. Но, оправдывая преступную оптимизацию, нам заявляли, что в наше время больницы вообще не нужны, а нужна в основном амбулаторная служба. Вот мы и получили вместо нормальных больниц громадные поликлиники, где толпы пациентов бегают по этажам из кабинета в кабинет. В случае эпидемии это просто лучший способ распространения инфекции — сообщил эксперт.

Как лично мне кажется, хоть я могу и ошибаться, но паника российских властей, связанная с эпидемией нового коронавируса находится в прямой зависимости от той злонамеренной глупости, проводимой ими в прежние годы под названием «оптимизация здравоохранения», результатом которой стало уменьшение числа специалистов (нехватка по всей стране порядка 30 тысяч чел. врачей и 130 тысяч медсестёр), больничных коек (на 400 тыс.) и больничных организаций (на 4 222 ед.) при сохранении или росте сердечно-сосудистых, онкологических (на 155, 5 тыс.), вирусных и респираторных заболеваний (на 4 млн), ВИЧ (на 567 тыс.).

Например, в 1999 году число больных с диагнозом хронический обструктивный бронхит (ХОБЛ) по данным государственной статистки составило 1 883 356 человек. Спустя 20 лет — в 2019 году, число больных ХОБЛ составило порядка 2,3 млн человек. То есть число больных с хроническим заболеванием выросло почти на 420 тыс. чел. Однако, по мнению главного внештатного врача-пульмонолога Минздрава России, зав. кафедрой пульмонологии Первого МГМУ им. Сеченова, члена-корреспондента РАН Сергея Авдеева это далеко не все больные.

Есть данные эпидемиологических исследований Российского респираторного общества (РРО), по которым получается, что это заболевание имеют до 15 процентов взрослого населения России, то есть около 10 млн человек. В 2013 году этот диагноз занимал 4-е место в структуре смертности в нашей стране. В 2019 году в день от болезней органов дыхания в России умирало в среднем по 158 человек.

Не секрет, что оптимизация здравоохранения, проводимая правительством России и региональными властями, нанесла сильный удар по медицинским кадрам в России. Не исключение и пульмонологи — врачи, которые лечат заболевания нижних дыхательных путей (болезни бронхов и лёгких).

В 2018 году в интервью «Московскому комсомольцу» академик РАН, почётный президент НИИ пульмонологии Александр Чучалин сказал, что, «когда в нашей стране стали заниматься реформированием здравоохранения, мы потеряли практически 2 тысячи пульмонологов из имеющихся 4 тысяч. Более половины! Потеряли своих узких специалистов и ревматологи, и гастроэнтерологи.

Некоторые из них ушли в частную медицину, но «частники», как только касается каких-то сложных случаев, отправляют больных в госмедучреждения. В России не развита реабилитационная служба, интенсивная пульмонология, слабо организована профилактика, не хватает хороших лекарств для лечения серьёзных больных с серьёзными заболеваниями».

4. Число больничных коек в Москве с 2010 по 2018 годы уменьшилось на 29,5 тыс. или 27%, а в России с 2005 по 2018 годы уменьшилось на 402,6 тыс. или 25%

Просматривая статистические показатели по штату, больничным койкам и количеству больничных организаций обнаружил, что практически у каждого ведомства, которое оперирует данными по текущему или бывшему состоянию мощностей в здравоохранении, имеются свои данные, отличные от данных других структур. Видимо это ещё одна проблема в нашей стране, проблема учёта и замера — в чём измерять, в землекопах или в килограммах. Но факт один — систематическое уменьшение всего!

В январе 2019 года пресс-служба Департамента здравоохранения Москвы распространила пресс-релиз: «Количество врачей в московских городских клиниках за последние два года выросло почти на две тысячи человек (1882 если быть точным — прим. авт.). Большая часть из них приняты на работу в 2018 году. Таким образом, обеспеченность города врачами составляет 51,6 врача на 10 тыс. населения. Это выше, чем предусмотрено в территориальной программе госгарантий (36,9 врача на 10 тыс. населения — прим. авт.).

В 48 стационарах оказывается около полутора тысяч видов помощи по 20 направлениям. В СМИ публикуется недостоверная информация о результатах развития системы здравоохранения в городе, в частности — некорректная интерпретация результатов проверки Контрольно-счётной палаты Москвы, а представленные материалы содержат не полные данные и искажают действительность».

Но, открываем «Новые Известия». Издание провело мониторинг здравоохранения в России «Медицина в регионах. Итоги — 2019» и вот, что получилось у издания: обеспеченность врачами в Москве в 2019 году на 10 тыс. человек составила уже 43,5, вместо 51,6 в 2018 г.

Тоже и по общему количеству врачей без привязки к 10 тыс. населения: «лидерами по итогам 2019 года (газета «Коммерсантъ» № 23 от 10.02.2020) по численности врачей среди регионов являются наиболее населённые Москва (62 тыс.)», но в 2018 врачей было, согласно данным Управления Федеральном службы государственной статистики по г. Москве и Московской области 73,5 тыс. То есть специалистов стало меньше на 11,5 тыс. человек.

Стоит отметить, что в государственной статистике по Москве предположительно учитываются все врачи, как в государственных, так и негосударственных больничных организациях, потому как за 2018 год показатель числа врачей на 10 тыс. населения в государственной статистике составляет 58,3, что на 7,1 больше, чем даже в пресс-релизе Департамента здравоохранения (см. выше).

По данным Управления Федеральной службы государственной статистики по г. Москве и Московской области:

1. Число больничных организаций составляло (данные, к сожалению, не такие подробные как общие по России):

в 2010 году — 232, при населении Москвы в 11 млн 503 тыс. 501 человек;

в 2018 году — 153, при населении Москвы в 12 млн 506 тыс. 468 человек.

Население Москвы выросло почти на 1 млн человек, но количество больничных организаций уменьшилось на 79 единиц.

2. Число коек в больничных организациях (круглосуточные стационары, без учёта дневных), всего тыс.:

в 2010 году 107,8 тыс. при населении Москвы в 11 млн 503 тыс. 501 человек;

в 2018 году 78,3 тыс. населении Москвы в 12 млн 506 тыс. 468 человек.

При росте населения Москвы на 1 млн человек, общее число больничных коек уменьшилось на 29,5 тыс.

Но если посмотрим данные проверки аудиторов Контрольно-счётной палаты Москвы (см. отчёт https://regnum.ru/news/society/2545794.html), то увидим, что из 133 столичных больниц в 2012 году осталось к 2017 г. лишь 61. По койкам тоже цифры иные: 77,4 тыс. в 2013 году против 49,11 тыс. в 2017 г.

Возможно такая разница в данных произошла из-за того, что в статистике Росстата считаются вместе, как региональные, так и федеральные мощности, а аудиторы КСП Москвы смотрели сугубо лишь московские (региональные) показатели. Но это лишь моё предположение. Однако, тенденция на уменьшение что в данных Росстата, что у аудиторов из КСП, как говорится налицо.

Помимо прочего, в московской статистике Росстата есть интересный показатель «Мощность амбулаторно-поликлинических организаций, посещений в смену»: если в 2010 году мощность посещений в смену при 89,7 тыс. врачей в 232 больничных организациях составляла 372,1 тыс. человек, то в 2018 году мощность посещений в смену составила уже 386 тыс. (увеличилась на 13,9 тыс.) при 80,6 тыс. врачей (штат уменьшился на 9,1 тыс.) в 153 больничных организациях (число уменьшилось на 79 единиц).

При этом, согласно данным проверки аудиторов из Контрольно-счётной палаты Москвы за период с 2012 г. по первое полугодие 2018 года городу удалось повысить продолжительность жизни, в том числе за счёт снижения смерти трудоспособного населения и среди младенцев.

Однако, для меня этот момент так и остался incognita. Потому как непонятно как удалось достичь увеличения продолжительности жизни, уменьшения смертности и увеличения мощности обслуживания при всеобщем сокращении? Это при том, что результатом непродуманной оптимизации здравоохранения стал рост сроков ожидания приёма у врача, диагностических исследований и процедур.

7 апреля 2017 года в РБК вышла статья «Эксперты предсказали сокращение числа больниц до уровня 1913 года», отрывки из которой приведу здесь:

«Реформа здравоохранения началась в 2010 году, когда был принят закон об обязательном медицинском страховании, напомнил РБК директор НИИ организации здравоохранения при департаменте здравоохранения Москвы Давид Мелик-Гусейнов (ныне главный исполнительный директор по индустрии здравоохранения, директор центра «Медицинские продукты и сервисы» Сбербанка — прим. авт.). Она заключалась в оптимизации расходов за счёт закрытия неэффективных больниц и расширения использования высокотехнологичных медучреждений. Количество больниц и коек уменьшается, соглашается Мелик-Гусейнов, но эти цифры нельзя увязывать с доступностью медицинской помощи и качеством лечения пациентов.

Главный показатель — количество госпитализаций и оно растёт, указывает он. Это значит, что хотя мест становится меньше, используются они эффективнее. Каждая койка должна быть загружена на 85−90%, подчёркивает эксперт: если она простаивает, от неё необходимо избавиться… …В своём докладе ЦЭПР ссылается и на результаты проверки оптимизации здравоохранения Счётной палатой, по итогам которой эксперты пришли к выводу, что реформа привела к снижению доступности услуг».

Число коек в больничных организациях (круглосуточные стационары, без учёта дневных), всего тыс.:

в 2005 году 1 575,4 (из них негосударственные — 32,4, из них частные — нет данных) при населении на 1 декабря 2005 года в 142 млн 800 тыс;

в 2018 году 1 172,8 (из них негосударственные — 27,0, из них частные — 17,3) при населении на январь 2019 года в 146 млн 880,4 тыс.

Несмотря на рост населения число коек в больничных организациях, даже с учётом негосударственных и частных, всё равно сократилось на 402,6 тыс. или 25,5%. А число инфекционных больничных коек сократилось на 25,3 тыс. с 84,6 тыс. в 2005 году до 59,3 тыс. в 2018 году.

5. Если показатель имеет отрицательную динамику, то его следует исключить

Выдержка из официального отчёта аудиторов Контрольно-счётной палаты за 2018 год:

«Так, на фоне ежегодной корректировки количества показателей, характеризующих конечные и непосредственные результаты реализации государственных программ, исключение (замена) показателей зачастую осуществлялась по причине фактического недостижения плановых значений и складывающейся отрицательной динамики.

Как следствие, реализация программ в последующие периоды осуществлялась в отсутствие показателей, характеризующих достижение заявленных целей и задач, что не обеспечивало проведение объективной оценки результатов их реализации.

Вместе с тем отдельные проблемы, решение которых характеризовали исключённые (изменённые) показатели, сохраняли свою актуальность в отчётном периоде.

По результатам контроля определены риски недостижения заявленных приоритетных целей в сфере здравоохранения города Москвы в части: профилактики в сфере охраны здоровья населения, включая приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи; совершенствования и перспективного развития обеспеченности региональной системы здравоохранения высококвалифицированными медицинскими кадрами».

Но разве только в Москве все эти годы происходило уменьшение государственных больничных организаций и коек в них?

Ниже данные Федеральной службы государственной статистики по России.

Число больничных организаций составляло:

в 2005 году 9 479 (из них негосударственные — 293, из них частные — нет данных) при населении на 1 декабря 2005 года в 142 млн 800 тыс. человек;

в 2018 году 5 257 (из них негосударственные — 319, из них частных — 259) при населении на январь 2019 года в 146 млн 880,4 тыс. (вместе с Крымом, где 2,3 млн человек).

Иными словами, население выросло на 4 млн человек, а число больничных организаций, даже с учётом негосударственных и частных, сократилось на 4 222 ед. Это при том, что в чистом выражении число негосударственных и частных больничных организаций планомерно росло год от года. Стало быть, государственных ещё меньше, всего лишь 3 644.

6. Реальные расходы бюджета, предусмотренные на здравоохранение ниже, чем были 6−8 лет назад, а в первичном звене системы здравоохранения провал

А как определить «успешность» оптимизации государственного здравоохранения? Есть неплохой косвенный признак — сектор платной (коммерческой) медицины.

Если в 2010 г., по официальным данным, население оставило в платных клиниках 250 млрд руб., то в 2018 г. сумма перевалила за 700 миллиардов. Разница курса до 2014 и после? Не настолько же.

А по оценкам аналитиков РБК Исследования рынков («Рынок частной медицины», 3 марта 2020 года см. http://marketing.rbc.ru/articles/11332/), в 2019 году объём рынка платных медицинских услуг составил 846,5 млрд руб. За последние 13 лет доля «легального» сегмента рынка платных медицинских услуг увеличилась в два раза — с 33% в 2005 г. до 70% в 2019 году.

Среди основных причин можно выделить увеличение объёма предоставляемых платных услуг в количественном выражении в государственных медучреждениях, за счёт оптимизации системы государственного здравоохранения и, как результат этого, в увеличении количества частных клиник.

«Это является совершенно чётким индикатором того, что медицинская помощь в государственной системе стала менее доступной — уверен президент „Лиги защиты пациентов“ Александр Саверский, („Коммерсантъ FM“ от 11.01.2019 г. — прим. авт.) — Если проанализировать программу оптимизации, создание трёухуровневой системы, то становится совершенно понятно, что произошло: власти убрали из местных поликлиник специализированную помощь вместе с диагностикой. Все это стало доступным только в клинико-диагностических центрах, куда нужно записываться за несколько недель вперёд. Так что на этих местах фактически появилась частная медицина».

Это объясняется ещё и тем, что «Консолидированный бюджет, предусмотренный на здравоохранение в 2019 году, превысит 3,6 трлн руб. Тем не менее, если перейти к реальным ценам, то запланированные расходы на здравоохранение окажутся ниже рекордных затрат 2012 года. Так, в ценах 2011 затраты на здравоохранение в России в 2019 году составят только 1,7 трлн руб., тогда как в 2012 году значение аналогичного показателя было на уровне 2,1 трлн руб. Таким образом, даже несмотря на рост расходов на здравоохранение в номинальном выражении, реальные расходы ниже, чем были 6−8 лет назад» — пишут авторы исследования РБК «Рынок частной медицины».

В итоге даже сам президент России Владимир Путин, выступая 20 августа 2019 года на совещании по модернизации первичного звена здравоохранения, сказал, что «в первичном звене [системы здравоохранения] провал». И Голикова, и Скворцова (идеолог этой самой оптимизации?) признают, что оптимизация здравоохранения была проведена с ошибками, а медицинская инфраструктура находится в печальном состоянии.

7. Мы жалеем врачей, но давайте пожалеем и пациентов, в итоге пожертвовали всеми

Но как же такое получилось в Москве? От «21» октября 2014 года на сайте Newsru.com я нашёл такое высказывание главы Департамента здравоохранения Москвы Леонида Печатникова:

«Департамент здравоохранения Москвы заказал исследование, чтобы прояснить картину с доходами медиков. В интернет, по его словам, попали предложения «дорожной карты» модернизации здравоохранения. «Мы не хотели это публиковать, потому что тихо плакали в наших кабинетах. Но раз уж это вылилось в публичное пространство, теперь будем плакать все вместе».

Позднее, в интервью «Новой газете» («Мы жалеем врачей, но давайте пожалеем и пациентов»), Печатников пояснил, что это лишь один из вариантов предстоящей реформы, причём наиболее мягкий. Два другие были составлены после изучения европейского и азиатского опыта. До сих пор неизвестно, какие именно предложения будут приняты и в каком объёме.

А плакать действительно было из-за чего. В первую очередь из-за отношения к профессионалам, которых не прошла стороной оптимизация.

Ниже приведу пару ярких примеров из 2014 года.

«Врач-невролог, кандидат медицинских наук Семён Гальперин получил уведомление о сокращении в больнице N11 и предложение пойти работать санитаром — сообщает тот же Newsru.com.

«В 2014 году новое руководство больницы № 60, в которой более 40 лет отработала кардиохирург с мировым именем Зинаида Калмыкова, предложило ей место уборщицы. Она — автор методики лечения низкими температурами, по которым работают в Китае, Франции и Японии. В 2016 году Зинаида Калмыкова умерла, противостоя «оптимизации» здравоохранения» — сообщает издание News.ru

1. Возможности и перспективы использования телемедицинских технологий

2. Правовые основы использования телемедицинских технологий

2.1 Нормативная база

2.2 Понятие, границы использования и постановка диагноза

2.3 Идентификация пациента и анонимное оказание медицинской помощи

2.4 Критерии доступности (сроки) оказания медицинской помощи

2.5 Надлежащее оформление результатов оказания медицинской помощи

2.6 Правовые особенности оказание медицинской услуги с точки зрения практики

3. Проблемы перехода на электронный документооборот

3.1 Медицинская карта в форме электронного документа

3.2 Медицинские информационные системы медицинских организаций

3.3 Обезличивание сведений о пациенте и технические требования к электронным документам предоставляемым пациентом

3.4 Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в форме электронного документа

3.5 Договор на оказание платных медицинских услуг в электронной форме

1. Возможности и перспективы использования телемедицинских технологий

Телемедицина не является самостоятельной работой (услугой) в составе медицинской деятельности — это одна из применяемых технологий, которая должна отвечать требованиям законодательства в отношении средств массовой коммуникации и сбора, хранения, обработки персональных данных.

С точки зрения стоимости услуг и ресурсоемкости медицинскую помощь можно условно классифицировать следующим образом:

1) консультации;

2) диагностические исследования;

3) манипуляции и процедуры, включая физиотерапевтические;

4) инвазивные вмешательства, включая хирургические операции, в том числе с использованием изделий медицинской техники;

5) уход и наблюдение в стационаре.

Из представленного перечня телемедцинские технологии затрагивают возможность проведения консультаций, обмен результатами диагностических исследований и информацией о состоянии здоровья пациента, а также дистанционное наблюдение за показателями здоровья пациента, в том числе в автоматическом режиме.

В настоящее время консультации требуют наименьших затрат для медицинских организаций с точки зрения капитальных вложений, отчасти это объясняет незначительную стоимость консультаций по сравнению с лечебными мероприятиями.

Телемедицинские технологии делают консультации более дешевыми и доступными для пациента, но требуют от клиники значительных вложений в информационные технологии. При этом общедоступные технологии — дешевые в следствии их массового применения в данном случае будут навряд ли применимы.

2. Правовые основы использования телемедицинских технологий

2.1 Нормативная база

Особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий, закреплены в статье 36.2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее — Закон 323-ФЗ).

Кроме Закона 323-ФЗ, порядок и организация оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий регулируется Приказом Министерства Здравоохранения РФ №965н от 30.11.2017 г. (далее - Проядок), а также Письмом Минздрава России от 09.04.2018 N 18-2/0579 «О порядке организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий».

2.2 Понятие, границы использования и постановка диагноза

Определение телемедицинских технологий содержится в пункте 22 статьи 2 Закона 323-ФЗ — это «информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента.»

Согласно пунктов 2 и 3 статьи 36.2 Закона 323-ФЗ с помощь указанных технологий допускается: сбор, анализ жалоб пациента и данных анамнеза, а также коррекция лечения при условии установления диагноза и назначения лечения на очном приеме. Таким образом, постановка диагноза на телемедицинском приеме недопустима. Исключением является оказание первичной помощи в случае, если она экстренная и пациент труднодоступен.

2.3 Идентификация пациента и анонимное оказание медицинской помощи

Идентификация пациента осуществляется с помощью Единой информационной системы идентификации и аутентификации (далее - ЕСИА) согласно пункта 6 статьи 36.2 Закона 323-ФЗ. Пациенту необходимо зарегистрироваться на портале Госуслуг, следовательно, анонимно получить такую медицинскую помощь невозможно.

Согласно пункту 7 статьи 36.2 Закона 323-ФЗ для сохранения врачебной тайны и других персональных данных используются специальные технологии, детальные требования к которым еще предстоит разработать, а также усиленные квалифицированные электронные подписи медицинских работников при внесении изменений и дополнений в такую документацию.

2.4 Критерии доступности (сроки) оказания медицинской помощи

Согласно пункта 22 Порядка необходимость экстренной и неотложной формы консультации (консилиума) определяется лечащим врачом, что безусловно будет предметом рассмотрения в случае возникновения спора с пациентом.

В связи с этим, спорными являются критерии доступности (сроки) оказания медицинской помощи: 1) в экстренной форме от 30 минут до 2 часов; 2) в неотложной форме от 3 до 24 часов; 3) в плановом порядке при оказании платных медицинских согласно условиям договора.

Таким образом, лечащий врач в любом случае должен выйти на связь с пациентом в течение минимального срока от 30 минут до 2 часов для определения характера необходимой помощи.

2.5 Надлежащее оформление результатов оказания медицинской помощи

По результатам проведения консультации (консилиума врачей) консультант оформляет медицинское заключение (протокол консилиума врачей). Подписание предполагает наличие усиленной квалифицированной подписи всех подписантов документа.

В случае утери усиленной квалифицированной цифровой подписи подписанта или утраты заключения в электронной форме у медицинской организации могут возникнуть серьезные проблемы.

В связи с этим целесообразно дублировать все электронные документы на бумажном носителе или делать распечатку электронного документа со ссылками на электронные подписи врачей (консультантов).

Согласно Порядка установлено требование обязательного хранения не только медицинской документации, но также и аудио- и видеозаписи консультаций и консилиумов врачей, текстовые сообщения, голосовой информации, изображений, иных сообщения в электронной форме (так называемые сопутствующие материалы).

Срока хранения сопутствующих материалов согласно Порядка составляет 1 год, однако претензию пациент может предъявить в течение 2 лет со дня оказания ему медицинской помощи, а в суд может подать в течение 3 лет после предъявления претензии.

Таким образом, целесообразно самостоятельно увеличить срок хранения минимум до двух лет.

2.6 Правовые особенности оказание медицинской услуги с точки зрения практики

С юридической точки зрения, это оказание медицинской услуги, аналогичное очному приему, поэтому все претензии пациентов по вопросу некачественного, неполного оказания медицинской помощи, либо причинения вреда здоровью вследствие проведенного лечения, будут рассматриваться в рамках Закона «О защите прав потребителей».

С точки зрения гражданского законодательства принципиальным является момент начала оказания медицинской услуги. Пациент должен оформить в надлежащей форме информированное согласие и подписать его усиленной квалифицированной подписью.

Согласно Порядка возможность дистанционного наблюдения допускается только после установления диагноза заболевания на очном приеме. В случае использования дистанционного консультирования до установления правильного диагноза, может означать не только неправильную постановку диагноза, но и некачественное оказание медицинской помощи, и, возможно, вред здоровью пациента.

Кроме того, нарушение Порядка оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий надзорные органы будут обязательно трактовать как нарушение лицензионных требований.

Согласно пункта 56 Порядка лечащий врач, назначивший дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента, обязан обеспечить экстренное реагирование по месту нахождения пациента при критическом отклонении показателей состояния здоровья пациента от предельных значений.

При этом остается открытым вопрос, кто должен реагировать на отклонение показателей: врач, иной медицинский работник, оператор информационной системы или еще кто-то другой, и кто конкретно должен оказывать такую экстренную помощь.

3. Проблемы перехода на электронный документооборот

Рассмотрим данную проблему на примере вопроса из практики. Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее — приказ №834н) предусмотрена возможность ведения амбулаторной карты в электронном виде с использованием усиленной квалифицированной подписи врача и(или) на бумажном носителе.

В связи с этим может ли медицинская организация осуществлять ведение амбулаторной карты только в электронном виде при условии подписания врачом протоколов с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, без дублирования информации на бумажном носителе?

Где должны храниться договор на оказание платных медицинских услуг и информированные добровольные согласия на медицинские вмешательства?

3.1 Медицинская карта в форме электронного документа

Согласно пункта 2.1. Приложения 2 «Порядок заполнения учетной формы № 025/у "медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"» к приказу №834н карта формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В настоящее время порядок организации системы документооборота электронных документов, включая электронные медицинские карты, Минздравом не утвержден. Таким образом, речь идет не только и не столько о подписания врачом протоколов с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, а о формировании системы электронного документооборота.

3.2 Медицинские информационные системы медицинских организаций

Согласно части 1 статьи 91 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья граждан) информационное обеспечение в сфере здравоохранения осуществляется посредством создания, развития и эксплуатации в том числе медицинских информационных систем медицинских организаций (далее - информационные системы в сфере здравоохранения).

Согласно части 2 указанной статьи в информационных системах в сфере здравоохранения осуществляются сбор, хранение, обработка и предоставление информации в том числе об осуществлении медицинской деятельности в сфере охраны здоровья. Обработка персональных данных в информационных системах в сфере здравоохранения осуществляется с соблюдением требований, установленных законодательством Российской Федерации в области персональных данных, и соблюдением врачебной тайны.

Согласно части 4 указанной статьи требования к медицинским информационным системам медицинских организаций устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно части 1 статьи 92 Закона об охране здоровья граждан при осуществлении медицинской деятельности ведется учет персональных данных в том числе лиц, которым оказывается медицинская помощь, а также лиц, в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования (далее - персонифицированный учет).

Согласно части 3 указанной статьи порядок ведения персонифицированного учета определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно части 4 указанной статьи при ведении персонифицированного учета должны обеспечиваться конфиденциальность персональных данных в том числе лиц, которым оказывается медицинская помощь, а также лиц, в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования, и безопасность указанных персональных данных с соблюдением требований, установленных законодательством Российской Федерации в области персональных данных.

3.3 Обезличивание сведений о пациенте и технические требования к электронным документам предоставляемым пациентом

Одним из требований, предъявляемых к медицинским информационным системам медицинских организаций является обезличивание сведений о лицах, которым оказывается медицинская помощь. Данное требование установлено в Приказе Минздрава от 14 июня 2018 г. N 341н «Об утверждении порядка обезличивания сведений о лицах, которым оказывается медицинская помощь, а также о лицах, в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования».

Некоторые особенности электронного документооборота медицинских документов содержаться в «Порядке организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий», утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. N 965н.

Так согласно подпункту «г» пункта 46 медицинская организация предоставляет пациенту в доступной форме, в том числе посредством размещения в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", сведения о порядке и условиях оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, включая (в том числе — прим. авт.):

- порядок оформления информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;

- возможность получения анонимной (или с использованием технологии псевдонимизации) платной консультации;

- порядок оформления согласия пациента на обработку персональных данных, данных о состоянии его здоровья в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;

- технические требования к электронным документам, предоставляемым пациентом (или его законным представителем) медицинскому работнику.

На последнем пункте следует остановиться отдельно. Выписки, заключения, результаты анализов, предоставляемые пациентом и оформленные сторонними организациями, хранятся в медицинской карте пациента. Так согласно пункту 11.19. Приложения 2 к приказу №834н на страницах, соответствующих пунктам 33 и 34 (медицинской карты — прим. авт.), подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований. Таким образом, при ведении карты в электронном виде может потребоваться предоставление указанных документов также в электронном виде, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью. Хранение таких документов должно будет, по всей видимости, осуществляться в системе электронного документооборота. Либо должна будет установлена процедура сопряжения электронной медицинской карты и документов на бумажном носителе. То есть принципиальным является не то, где будут хранится бумажные документы, а как они будут взаимодействовать с электронными документами.

3.4 Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в форме электронного документа

Согласно части 7 статьи 20 Закона об охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

С учетом выше сказанного на вопрос где должно храниться информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство? - можно дать только общий ответ. Поскольку информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, оформленное в виде документа на бумажном носителе, должно содержаться в медицинской документации гражданина (должно подклеиваться к медицинской карте — прим. авт.), то можно предположить, что информированное добровольное согласие, сформированное в форме электронного документа, подписанного гражданином с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, должно храниться в системе электронного документооборота медицинских документов, требования к которой в настоящее время не установлены.

3.5 Договор на оказание платных медицинских услуг в электронной форме

В отношении договора на оказание платных медицинских услуг можно сказать следующее: договор не является медицинским документом, его хранение в отличии от информированного добровольного согласия не регламентируется приказами Минздрава. Если договор хранился вместе с медицинской картой, то перевод последней в электронную форму приведет к тому, что договор придется хранить отдельно от карты.

Можно ли перевести договор в электронную форму? Существует общий подход к сделкам, заключенным с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Практика допускает такие сделки. Однако согласно пункта 16 «Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 (далее — Правила №1006) договор заключается потребителем (заказчиком) и исполнителем в письменной форме.

С другой стороны статьей 94 «Сведения о лицах, которым оказывается медицинская помощь, а также о лицах, в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования» Закона об охране здоровья граждан определены персональные данные, обработка которых осуществляется в системе персонифицированного учета, которая в свою очередь является подсистемой информационной системы. Среди этих данных отсутствуют сведения, которые согласно пункту 17 Правил №1006, должен содержать договор о предоставлении платных услуг, в том числе:

- телефон;

- фамилию, имя и отчество (если имеется), адрес места жительства и телефон заказчика - физического лица;

- наименование и адрес места нахождения заказчика - юридического лица;

- в случае если заказчик является юридическим лицом, должность лица, заключающего договор от имени заказчика;

- ответственность сторон за невыполнение условий договора;

- порядок изменения и расторжения договора.

Согласно части 5 статьи 91 Закона об охране здоровья граждан иные информационные системы, предназначенные для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг (далее - иные информационные системы), могут взаимодействовать с информационными системами в сфере здравоохранения и медицинскими организациями в порядке, на условиях и в соответствии с требованиями, установленными Правительством Российской Федерации.

Таким образом, договор на оказание платных медицинских услуг в электронном виде должен храниться в иной информационной системе, отличной от медицинской информационной системе медицинских организаций, указанной в части 1 статьи 91 Федерального закона, и взаимодействие между этими системами должно будет осуществляться в порядке, на условиях и в соответствии с требованиями, установленными Правительством Российской Федерации. В настоящее время такие требования, условия и порядок не установлены.

Депутат от фракции КПРФ Валерий Рашкин внес в Комитет по здравоохранению Госдумы законопроект "О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Автор поправок считает, что многолетние "реформы" здравоохранения лишь ухудшили ситуацию в этой сфере и ограничивают права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Кадровая катастрофа в системе здравоохранения?

По мнению депутата, «оптимизация» по сути сокращение количества государственных медицинских организаций и численности занятых в них медицинских работников, постепенная коммерциализация все большего числа медицинских услуг привела к тому, что сократилась численность медперсонала, увеличилась нагрузка на работающих врачей без предоставления им адекватных социальных гарантий.

В пояснительной записке к законопроекту приводятся конкретные цифры оптимизации, согласно данным Росстата:

    в 1990-2016 гг. число больничных организаций в России сократилось с 12,8 тыс. до 5,4 тыс., то есть более чем в 2 раза.

    Наиболее активное сокращение числа больниц происходило в 2000-2014 годах. По состоянию на 2000 год по данным Росстата больничных организаций в России было 10,7 тыс.

    Также сократилось и число врачебных амбулаторно-поликлинических организаций – с 21,5 тыс. в 1990 году до 19,1 тыс. в 2016 году. При этом основное сокращение опять же произошло, начиная с 2000 года (на этот год поликлиник было 21,3 тыс.).

    По числу коек в больничных организациях на 10 тыс. населения Россия находится сейчас ниже уровня РСФСР 1960-х гг. (на 1960 год их было 89,1, на 1970 – 112,5; в 2016 г. этот показатель равнялся 81,6). Наивысший показатель – 137,4 (1990), сокращение к 2016 г. – более чем на треть.

    Сокращение медицинских организаций продолжается и в последние годы. Так, сокращение числа больничных организаций в 2014-2016 гг. составило 3,6%, числа больничных коек на 10 тыс. населения – 5,8%.

Сколько врачей нужно российскому здравоохранению?

Аудиторы Счётной палаты РФ указывают, что при сокращении числа врачей и среднего медицинского персонала не достигается одна из главных целей сокращения медработников – рост зарплат работников отрасли. Согласно отчету Счётной палаты, в 2016 году эта сумма расходов на зарплаты медперсонала из бюджета Фонда обязательного медицинского страхования сократилась на 19%.

Таким образом, оптимизация не решает поставленных задач, а только создает новые проблемы, и прежде всего нехватки медицинских специалистов:

    В 2007 году насчитывалось 707,3 тыс. врачей, а в 2016 году – уже 680,9 тыс.

    Обеспеченность населения врачами снизилась, где в 2007 году на 10 тыс. населения приходилось 49,6 врачей, в 2016 году – 46,4.

    Наибольшее сокращение коснулось врачей клинических специальностей.

    Особенную тревогу вызывает сокращение числа врачей – педиатров: на 6,9 тыс. за 2016 год.

Численность среднего медицинского персонала также сокращается. По данным Росстата в 2007 году она составляла 1542,5 тыс. человек (или 108,1 на 10 тыс. населения), в 2016 году – 1537,9 тыс. человек (или 104,8 на 10 тыс. населения).

Почти тысяча населённых пунктов без врача.

В обосновании законопроекта указывается, что по информации Счетной палаты РФ, в России 17,5 тыс. населенных пунктов вообще не имеют медицинской инфраструктуры, из них более 11 тыс. расположены на расстоянии свыше 20 км от ближайшей медицинской организации, где есть врач.

35% населенных пунктов не охвачены общественным транспортом. 879 малых населенных пунктов не прикреплены ни к одному ФАП или офису врачей общей практики.

При этом данный дефицит не компенсируется выездными методами. Ряд регионов с низкой плотностью населения (Омская область, Камчатский, Приморский края) вообще не имеют мобильных врачебных бригад.

Рост заболеваемости в России с 2008 года

Росстат зафиксировал, что в 2016 году число умерших впервые за период 2013-2016 гг. превысило число родившихся, и была зафиксирована естественная убыль населения (-0,01).

Болезни, которые в России вызывают наибольшее число смертей – это болезни системы кровообращения, включая сердечно-сосудистые заболевания, а также онкология. В связи с недостаточностью медицинской помощи, которую в России могут оказать больным со злокачественными новообразованиями, в последние годы растет число самоубийств онкобольных.

Общий рост заболеваемости в России в 2008 - 2016 гг. составил 5,1%. При этом в этот период отмечается рост болезней эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ (+25,1%), новообразований (+16,1%), болезней системы кровообращения (+23%), болезней органов дыхания (+19,3%), болезней органов пищеварения (+6,5%).

Финансирование здравоохранения в России и за рубежом

Главная цель проводимой «оптимизации», несмотря на заявляемые лозунги – поддержание на низком уровне государственного финансирования здравоохранения, сдерживание развития публичного сектора в данной сфере.

В последние годы Россия тратит на охрану здоровья 3-4% ВВП. В 2007 году это показатель был равен 4,2% ВВП. Для сравнения, в странах Европы он в настоящее время выше в 2-3 раза и составляет, например, во Франции – более 11%. В США же он достигает почти 17%.

Какие изменения предлагает законопроект в ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ»?

В целях обеспечения граждан качественной и доступной бесплатной медицинской помощью, создания условий для снижения заболеваемости и увеличения ожидаемой продолжительности жизни населения, законопроектом предусматриваются следующие изменения:

Введение планирования и неснижаемых обязательств государственного финансирования

    государственного плана охраны здоровья граждан, профилактики, снижения заболеваемости и увеличения ожидаемой продолжительности жизни населения РФ (далее – государственный план охраны здоровья граждан) и аналогичных государственных планов в субъектах РФ;

    единых государственных стандартов (показателей) медицинской помощи и обеспечения населения медицинскими услугами, применяемых при разработке и реализации государственного плана охраны здоровья граждан (далее – единые государственные стандарты);

    неснижаемых (защищенных) показателей (нормативов) финансового обеспечения медицинской помощи за счет средств бюджетов бюджетной системы РФ (далее – защищенные показатели финансового обеспечения медицинской помощи).

Единые государственные стандарты устанавливают на шестилетний период:

    национальную номенклатуру бесплатных медицинских услуг населению, включающей количественные и качественные характеристики по каждой медицинской услуге. Эти характеристики будут учитываться при определении госзаданий для бюджетных учреждений здравоохранения. Их установление будет препятствовать сокращению лечебных и иных процедур в рамках одной услуги, их скрытой коммерциализации;

    перечень медицинских организаций, входящих в государственную (муниципальную) систему здравоохранения, условия их создания, реорганизации и ликвидации. Этот стандарт необходим для прекращения произвольных «оптимизаций», снижающих обеспеченность населения медицинскими услугами;

    требования к размещению медицинских организаций, включая нормативы территориальной обеспеченности населения их услугами и их территориальной доступности (учитывая транспортную составляющую) по каждому профилю медицинской помощи. Установление данных стандартов на федеральном уровне не позволит федеральным и региональным органам исполнительной власти проводить произвольное сокращение медицинских организаций и врачей в сельской местности, отдаленных и труднодоступных местах;

    нормативы территориальной доступности для населения скорой (в том числе специализированной) медицинской помощи;

    количественные и качественные характеристики и нормативы по коечному фонду по профилям медицинской помощи;

    нормативы диспансеризации и иммунизации населения;

    количественные характеристики (нормативы) состава медицинских работников, включая нормативы их распределения по медицинским организациям в целях поддержания установленной территориальной обеспеченности населения медицинскими услугами и обеспечения территориальной доступности медицинской помощи;

    нормативы обеспечения населения бесплатными, льготными и иными лекарствами, изделиями медицинского назначения, лечебным питанием.

    Единые государственные стандарты подлежат общественному обсуждению на федеральном и региональном уровнях через специальную систему органов государственно-общественного партнерства (см.п.2 настоящей Пояснительной записки), что необходимо для исключения принятия всех решений только чиновниками органов власти, без общественного контроля.

Государственный план охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

В отличие от единых стандартов, фиксирующих потребности населения в медицинской помощи и нормативные требования к ней, государственный план определяет показатели, которых необходимо достичь, и мероприятия по их достижению, в том числе:

    планируемые нормативы снижения заболеваемости и увеличения ожидаемой продолжительности жизни населения; нормативы снижения смертности населения, в том числе специально – от заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний; мероприятия по достижению этих нормативов по сферам и видам деятельности;

    мероприятия по достижению планируемой обеспеченности населения (в том числе в разрезе субъектов РФ, городских округов и муниципальных районов, а также в разрезе отдельных категорий населения) бесплатной медицинской помощью;

    мероприятия по сокращению числа медицинских услуг, которые не могут быть бесплатно оказаны на территории России, или имеют качество ниже, чем в зарубежных странах;

    нормативы обеспечения граждан высокотехнологичной медицинской помощью и мероприятия по их достижению;

    количественные и качественные характеристики медицинских организаций, входящих в государственную (муниципальную) систему здравоохранения, включая характеристики коечного фонда и состава медицинских работников по профилям медицинской помощи;

    мероприятия по достижению планируемых характеристик территориальной обеспеченности населения бесплатными медицинскими услугами, включая территориальную обеспеченность скорой медицинской помощью – это, в том числе, мероприятия по восстановлению утраченной сети медицинских организаций в сельской местности, труднодоступных и отдаленных местах;

    мероприятия по обеспечению населения бесплатными, льготными и иными лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, лечебным питанием, развитию национальной фармацевтической промышленности и оказанию ей мер государственной поддержки;

    мероприятия по развитию национальной медицинской науки, технологий, медицинской промышленности и обеспечению медицинских организаций медицинским оборудованием российского производства, в том числе на основе мероприятий по импортозамещению;

    мероприятия по диспансеризации и иммунизации населения;

  централизованное государственное задание на подготовку, переподготовку и повышение квалификации медицинских и фармацевтических работников.

    Государственный план защищается от произвольных корректировок, законопроектом установлена возможность внесения в него изменений не чаще одного раза в два года.

Неснижаемые (защищенные) показатели (нормативы) финансового обеспечения медицинской помощи

    Корректировка защищенных показателей финансового обеспечения медицинской помощи осуществляется не чаще одного раза в три года и не более одного раза в течение шестилетнего планового периода.

    При этом переходными положениями федерального закона предусмотрено наращивание объемов финансирования отрасли с целью достижения к концу периода (2023 год) показателя, равного не менее 6% ВВП (что соответствует самой минимальной планке развитых стран).

    Также законопроектом в числе плановых показателей до 2023 года предусмотрено требование об увеличении ожидаемой средней продолжительной жизни населения в России, минимум, до 75 лет.

Система согласования интересов государства и гражданского общества (а также федерации и территорий) в сфере здравоохранения

Эта мера продиктована необходимостью защитить граждан России от неадекватной политики органов власти, идущей вразрез с жизненными потребностями населения в области медицины, и соответствует мировому опыту контроля гражданского общества за действиями органов власти.

Создание системы координирующих органов государственно-общественного партнерства, которым вменяется экспертиза и согласование отдельных решений по вопросам здравоохранения, осуществление мониторинга ситуации в данной сфере.

Национальный совет по охране здоровья граждан в РФ. Положение о нем утверждается Президентом РФ. Совет состоит из представителей Государственной Думы (причем от всех фракций), Совета Федерации, Уполномоченного по правам человека в РФ, представителей Счетной палаты РФ, Генеральной прокуратуры РФ, Совета по развитию гражданского общества и правам человека при Президенте РФ, уполномоченного при Президенте РФ по правам ребенка, представителя от Общественной палаты РФ.

Общественный сектор в совете представлен также общественными объединениями в сфере здравоохранения, в том числе организациями медицинских работников – на основе ежегодной ротации по квоте, определяемой самим советом. Также по квоте в его состав входят представили отраслевых объединений медицинской и фармацевтической промышленности, организаций медицинской науки.

В совете закрепляется представительство субъектов РФ и органов местного самоуправления – также по квоте и на основе ежегодной ротации (подробнее – п.4 ст.1 законопроекта, ст.17.2 Федерального закона в предлагаемой новой редакции).

Национальный совет по охране здоровья граждан

согласовывает проект единых государственных стандартов до их утверждения Правительством РФ (таким образом, на этапе подготовки основы государственного плана, учитывается мнение общественности, муниципалитетов, субъектов РФ, законодательной власти);

дает свое заключение на проекты государственного плана охраны здоровья граждан и защищенных показателей финансового обеспечения медицинской помощи; на проект федерального бюджета в части, касающейся охраны здоровья граждан;

согласовывает утверждаемые Минздравом России требования к размещению медицинских организаций, номенклатур в сфере охраны здоровья (медицинских организаций, коечного фонда по профилям медицинской помощи, медицинских услуг, должностей медицинских работников и фармацевтических работников и др.), общих требований к структуре и штатному расписанию медицинских организаций. Проведение данного согласования страхует от кулуарного принятия органами власти решений о сокращении сети медицинской организаций и иной «оптимизации» здравоохранения;

осуществляет мониторинг состояния здоровья населения, организации здравоохранения и публикует доклады.

На уровне регионов создаются соответствующие региональные советы, взаимосвязанные с Национальным советом. Они формируются схожим образом (см. п.4 ст.1 законопроекта, ст.17.3 Федерального закона в предлагаемой новой редакции) и имеют следующие полномочия:

дают свое заключение на проект единых государственных стандартов (федерального уровня) до их утверждения Правительством РФ. Этим обеспечивается участие регионов, в том числе региональной общественности, в определении политики в сфере здравоохранения;

дают свое заключение на проект государственного плана охраны здоровья граждан в субъекте РФ. При этом вправе обнародовать свое мнение, если оно не было учтено при доработке и принятии плана;

вправе обратиться к губернатору, в контрольно-счетный орган субъекта РФ, прокуратуру, а после обращения к ним – также в Счетную палату РФ, Генеральную прокуратуру РФ, в случае нарушения в субъекте РФ требований единых государственных стандартов, государственного плана охраны здоровья граждан в РФ, защищенных показателей финансового обеспечения медицинской помощи;

согласовывает проекты нормативных актов, предусматривающих создание, реорганизацию или ликвидацию медицинских организаций, входящих в государственную систему здравоохранения, изменение количественных или качественных показателей коечного фонда, состава оказываемых бесплатных медицинских услуг, утверждения и изменения структуры и штатного расписания медицинских организаций. Таким образом, вводится дополнительный заслон для принятия в субъектах РФ решений об «оптимизации» медицинских организаций и численности их работников с ущербом для права граждан на охрану здоровья;

вправе проводить на территории субъекта РФ публичные слушания, конференции, собрания граждан, опросы населения, общественные голосования, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», публиковать их результаты.

В муниципальных образованиях создаются аналогичные советы, причем их создание в городских округах и муниципальных районах – обязательно.

Заключение Правительства о проекте изменений в ФЗ-323

Правительство рассмотрело предъявленный текст поправок в Федеральный закон №323-ФЗ и не согласилось с предлагаемыми поправками. Позиция основывается на 3 пунктах:

Отраслевые документы стратегического планирования разрабатываются не в Думе, а федеральными органами исполнительной власти (19 ст. Федерального закона «О стратегическом планировании в Российской Федерации),

В России уже есть подобный документ стратегического планирования - Государственная программа РФ «Развитие здравоохранения», которая утверждена постановлением Правительства РФ 26 декабря 2017 года №1640. Таким образом разработка нового госоргана в виде Госплана по охраны здоровья граждан является излишним.

Бюджетное законодательство РФ четко прописывает правила финансирования: Правительство утверждает на 3 года программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. На основе этого документа государственные органы власти субъектов РФ утверждают свои территориальные программы. А в самом Федеральном законе 323-ФЗ прописаны требования к финансированию этих территориальным программам. Следовательно, предлагаемая мера об установлении неснижаемых обязательств бюджетного финансирования сроком на 6 лет противоречит бюджетному законодательству.

Об авторе. КРИВОШЕЕВ Геннадий Гаврилович. Вице-Президент Российской медицинской ассоциации, Член Исполкома Пироговского съезда врачей, Член коллегии МЗ СССР. Родился в 1943 году в г. Оренбурге. Окончил Оренбургский Государственный медицинский институт по специальности врач – лечебное дело. Там же окончил аспирантуру. С 1975 года занимается вопросами управления персоналом. Автор и разработчик ряда социальных технологий, внедренных в практику управления здравоохранением СССР. Имеет около 100 печатных работ и изобретений.

03.07.2017

Президенту Российской Федерации Владимиру Владимировичу Путину

Глубокоуважаемый Владимир Владимирович!

В октябре 1996 и 1997 годов, в г. Екатеринбурге, с участием большого числа региональных и федеральных руководителей органов здравоохранения и медицинского страхования, М3 РФ дважды проводило обсуждение концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, на что было истрачено большое количество государственных средств. Однако, впоследствии, подготовленная концепция оказалась непригодной для новых экономических и гражданско-правовых отношений.

В конце 1997 года, в Центре стратегических инициатив, была собрана вся медицинская элита страны в лице академиков РАН и РАМН. Попытка Игоря Ивановича Шувалова донести до ее понимания то, что конструкция советской системы здравоохранения в рыночной экономике и правовых отношениях в обществе не дееспособна и необходимо поэтапное создание новой структуры системы здравоохранения, понимание у элиты не нашло.

В итоге, на протяжении 20 лет, страна была лишена возможности пользоваться преимуществами рыночной экономики и права в развитии отрасли. Причины этого: «советский менталитет» и отсутствие знаний об устройстве систем здравоохранения в странах с рыночной экономикой. А так же, слепая уверенность в том, что созданная в СССР, система здравоохранения, самая лучшая в мире, и не понимание того, что эта замечательная, но финансово не посильная для экономики СССР система, неизбежно будет разрушаться в условиях рыночной экономики и права.

Не многим известно, что поводом для начала разработки М3 РФ своей концепции, была передача, одним из наших коллег, в сентябре 1996 года министру - Татьяне Борисовне Дмитриевой, проекта стратегии развития здравоохранения в РФ. Сначала, министр, не предала ему значения по тем же самым причинам, хотя, именно он открывал реальные перспективы в течение двух лет, не ломая действующей системы здравоохранения, создать в нашей стране новую, конкурентоспособную систему, ориентированную на рыночную экономику и правовые отношения. К пониманию его ценности министр пришла через два года, осознав, что решить проблемы в отрасли организаторы здравоохранения и ученые с советским мышлением не могут и что для этого нужны специалисты с рыночным мышлением и знаниями способов создания новой системы здравоохранения в новых условиях.

Уже вмарте 1998 года Т. Б. Дмитриева, обсудила проект с регионами РФ на встрече в г. Элиста и затем, заручившись поддержкой МВД РФ, МО Prh сТ>ГК РФ пешила напрямую передатьего Президенту РФ. Б.Н.Ельцину.

Через две недели после этого, на приеме в одном из иностранных посольств, автора проекта спросили: «На столе у Президента России лежит концепция развития здравоохранения М3 РФ. Чем она Вас не устраивает? В отношении Вашего проекта, у нас к Вам есть три вопроса: «Кому в России понадобилось объединение России, кто за Вами стоит и в чем Ваш личный интерес?...«.Зарубежные консультанты, используя «советский менталитет» сделали все, что бы он не состоялся. А тут еще, и Правительство РФ было отправлено в отставку, и Т.Б. Дмитриева его реализовать уже не могла. Но, прошедшие 20 лет доказали, что иного способа решения проблемы нет.

В дальнейшем, наши «организаторы здравоохранения», с «советским менталитетом», создали в стране гибридную модель советской системы, не способную ни к самоорганизации, ни к саморазвитию, функционирование которой, всецело зависит от объемов ее финансирования государством. «Систему ради системы», в которой все полномочия у министерства, ответственности, ни у него, ни у врачей никакой, и менять ее не собираются. Все попытки указать на несостоятельность такой «системы», представляются ей же, как угроза разрушения и без того слабой системы здравоохранения.

Работает М3 РФ много, и денег тратит много, но толку мало. Замах всегда большой, результат никакой. Кому нужна аккредитация врачей, при полном отсутствии ответственности у тех, кто их аккредитует. Вместо формирования системы профессиональной ответственности врачей, М3 РФ пытается сохранить полный контроль над врачами, через «государственно общественное управление», систему, в которой никто ни за что не отвечаем. А, сколько денег потратил М3 РФ на борьбу за качество медицинской помощи, вместо создания системы аккредитации медицинских организаций и допуска врачей к профессии, через национальную врачебную организацию, основанную на принципе профессиональной автономии врачей, как это организовано во всех экономически развитых странах. Закупки импортного оборудования и строительство новых центров важны, но эффективную «систему» на этом не создать. Нужен совсем другой функционал, но для его формирования, надо изменить систему прав и обязанностей, полномочий и ответственности в системе здравоохранения, но кто это может сделать.

Врачи это осуществить не могут, так как они в системе бесправны и поэтому, не в силах ее изменить, так и с работы могут уволить, да и знаний о том, как должна быть устроена новая система, им в ВУЗах не преподавали.

Положиться и на мнение медицинской элиты сегодня уже также нельзя. Во-первых, потому, что оно ангажировано другими, не государственными интересами, а во-вторых, знаний о том, как должна быть выстроена новая система здравоохранения, в новых экономических условиях у нее тоже нет. Более того, у элиты и так все хорошо, а за отрасль и врачей она не отвечает.

Знания, как создать эффективную систему здравоохранения есть только у специалистов, но М3 РФ они не нужны, его система устраивает, но она не устраивает, ни людей, ни врачей, ни Вас, как Президента страны и гаранта ее Конституции. Причиной не способности М3 РФ предложить Вам стратегию развития отрасли и является конфликт интересов государства и М3 РФ.

Если бы, 21 марта 2017 г, на заседании Совета по стратегическому развитию и приоритетным проектам при Президенте РФ, Вам был бы представлен проект 20-летней давности, позволяющий повысить уровень: здоровья населения, образования врачей и качество медицинской помощи населению, и не за бюджетный счет, то проекты М3 РФ, как минимум, ушли бы на второй план, а, как максимум, утратили свою актуальность.

Мне, в течение многих лет, довелось быть членом коллегии М3 СССР и не только, и со всей ответственностью должен Вам сказать, что в нынешних непростых условиях, создание в России хорошей, системы здравоохранения, это задача, и политическая, и нравственная, такая же, как возвращение Крыма. Успешно решить ее могут только специалисты, знающие как поэтапно собрать в стране систему здравоохранения, ориентированную на рыночные механизмы и право, для которых интересы государства и людей выше личных и которые, готовы нести личную ответственность перед Вами, как Президентом страны, за результат. Денег на это не надо, а политическая воля на принятие умных управленческих решений, в «системе» необходима.

Используя эти Преимущества, государство привлечет в отрасль огромные инвестиций, снимет напряжение и начнет предоставлять гражданам своевременную, бесплатную, доступную и качественную медицинскую помощь, обеспечивая их конституционные права, не говоря уже о поэтапном повышении уровня здоровья населения. Все это реально, причем в ближайшей перспективе и полагаю, что Вам важно знать об этом.

Главный вопрос: кто в лице государства, может выступить заказчиком новой системы здравоохранения, если М3 РФ делать этого не хочет.

Как и многим гражданам в нашей стране, и уж тем более врачам, нам не безразлично, какой будет система здравоохранения в России. Вместе с тем, наши представления о наилучшем ее устройстве не совпадают, с представлениями М3 РФ. Считая себя в ответе за жизнь и здоровье граждан страны, были бы Вам очень признательны, если бы нам была предоставлена возможность представить Вам проект стратегии развития системы здравоохранения в условиях рыночной экономики и правовых отношений в обществе, с учетом геополитических и стратегических интересов России.

С глубоким доверием Благодарностью и уважением

Г.Г.Кривошеев.

Ответ

АДМИНИСТРАЦИЯ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УПРАВЛЕНИЕ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО РАБОТЕ С ОБРАЩЕНИЯМИ ГРАЖДАН И ОРГАНИЗАЦИЙ

ул. Ильинка, д. 23, Москва. Российская Федерация, 103132

«03» июля 20 17 г.

КРИВОШЕЕВУ Г.Г.

№ А26-14-66112071

Ваше обращение на имя Президента Российской Федерации, получено 03.07.2017 г. в письменной форме и зарегистрировано 03.07.2017 г. за № 661120.

В связи с тем, что в Вашем заявлении отсутствуют сведения о рассмотрении поставленного в обращении от 03.07.2017 г. за № 661120 вопроса Министерством здравоохранения Российской Федерации, в компетенцию которого входит его решение, для обеспечения получения Вами ответа по существу поставленного Вами вопроса Ваше обращение направлено в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Дополнительно сообщаем, что Вы вправе обжаловать в суд или в административном порядке (в порядке подчиненности) принятое по Вашему обращению решение соответствующего органа при получении уведомления или ответа от него или действие (бездействие) данного органа при неполучении в установленные сроки уведомления или ответа.

Главный советник департамента письменных обращений граждан и организаций А.Дозоров

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(МИНЗДРАВ РОССИИ)

Рахмановский пер., д. 3/25, стр. 1,2, 3,4, Москва, ГСП-4, 127994 тел.: (495) 628-44-53, факс: (495) 628-50-58

17 июля 2017 № 13-4/3071540-99

Кривошееву Г.Г.

Уважаемый Геннадий Гаврилович!

Министерство здравоохранения Российской Федерации рассмотрело Ваше обращение, поступившее из Администрации Президента Российской Федерации, и благодарит за внимание к вопросам реформирования здравоохранения.

Согласно 7 статье Федерального Закона «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (№ 59-ФЗ от 2 мая 2006 года) готовы рассмотреть Ваши предложения по существу вопроса, направленные в Министерство здравоохранения Российской Федерации в установленном порядке.

Директор Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Е.П. Какорина

Мельников В.О. 495 627 24 00 (1343)

РУКОВОДИТЕЛЮ АДМИНИСТРАЦИИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АНТОНУ ЭДУАРДОВИЧУ ВАЙНО

№02 от 15.08.2017

Уважаемый Антон Эдуардович!

В течение многих лет мне довелось заниматься здравоохранением, работая в ЦК КПСС и являясь членом коллегии М3 СССР. Сегодня, вести какие - либо переговоры с М3 РФ - контрпродуктивно. Более того, министр, пользуясь доверием Президента страны и его недостаточной осведомленностью об особенностях организации системы здравоохранения в новых экономических и правовых условиях, вводит Главу государства в заблуждение, относительно способов решения проблем, созданных в результате им же проводимой политики, этими способами их решить нельзя

Цель государства - народосбережение. Для Главы государства невозможность сотням тысяч людей, в мирное время, получить доступную, своевременную и качественную медицинскую помощь, острая нехватка в стране квалифицированных врачей - это серьезная озабоченность, особенно с учетом текущего момента, но действующий министр этих задач не решит.

Мы знаем, как их решить, но свои предложения готовы представить только Президенту РФ и для этого у нас есть серьезные основания. 20-ти минутного доклада будет достаточно, чтобы у Главы государства сложились четкие представления о способах выведения отрасли из кризиса и создания эффективной и конкурентоспособной системы здравоохранения в новых экономических и правовых условиях. Осуществить это без Вашего участия невозможно и потому, разрешите просить Вас о любезности оказать содействие в этой встрече. Уверены - она будет важна для Президента РФ.

С уважением,

Вице президент Российской Медицинской ассоциации, Заместитель Председателя Исполкома Пироговского Съезда врачей Кривошеев Г.Г.

Ответ

АДМИНИСТРАЦИЯ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УПРАВЛЕНИЕ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО РАБОТЕ С ОБРАЩЕНИЯМИ ГРАЖДАН И ОРГАНИЗАЦИЙ

ул. Ильинка, д. 23, Москва. Российская Федерация, 103132

КРИВОШЕЕВУ Г.Г.

«24» августа 2017 года № А26-14-81845271

Ваше обращение на имя Руководителя Администрации Президента Российской Федерации получено 24.08.2017 г. в письменной форме и зарегистрировано 24.08.2017 г. за № 818452.

В связи с тем. что в Вашем заявлении отсутствуют сведения о рассмотрении поставленного в обращении от 24.08.2017 г. за № 818452 вопроса правительством Российской Федерации, в компетенцию которого входит его решение, для обеспечения получения Вами ответа по существу поставленного Вами вопроса Ваше обращение направлено в Правительство Российской Федерации.

Консультант департамента письменных обращений граждан и организаций О.Семенова

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(МИНЗДРАВ РОССИИ)

Рахмановский пер., д. 3/25, стр. 1,2, 3,4, Москва, ГСП-4, 127994 тел.: (495) 628-44-53, факс: (495) 628-50-58

02 октября 2017 № 13-4/3093954-136

Кривошееву Г.Г.

Уважаемый Геннадий Гаврилович!

Министерство здравоохранения Российской Федерации в рамках компетенции рассмотрело Ваше повторное обращение по вопросам развития здравоохранения, поступившее из Администрации Президента Российской Федерации и сообщает, что информация направленная Вами получена.

Повторно сообщаем, что готовы рассмотреть Ваши предложения по существу вопроса, направленные в Министерство здравоохранения Российской Федерации, в установленном порядке согласно статье Федерального Закона от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращения граждан Российской Федерации».

Дополнительно информируем, что во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2016 г. № 1559 «Об утверждении правил общественного обсуждения проектов документов стратегического планирования по вопросам, находящимся в ведении Правительства Российской Федерации, с использованием федеральной информационной системы стратегического планирования» Минздравом России разработан и направлен в Правительство Российской Федерации проект Стратегии здравоохранения Российской Федерации.

Указанный проект согласован с федеральными органами исполнительной власти и с субъектами Российской Федерации, и размещен на официальном сайте Минздрава России и в федеральной информационной системе стратегического планирования.

Директор Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Е.П. Какорина

Мельников В.О. 495 627 24 00 (1343)

РУКОВОДИТЕЛЮ АДМИНИСТРАЦИИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АНТОНУ ЭДУАРДОВИЧУ ВАЙНО

Глубокоуважаемый Антон Эдуардович!

Вопросы здравоохранения действительно должны находиться в компетенции М3 РФ, но в стране сложилась такая ситуация, что у М3 РФ, как органа исполнительной власти, компетенция есть, а вот компетентности у тех, кто в нем работает, в том, как должна быть организована система здравоохранения в РФ в условиях рыночной экономики и гражданско-правовых отношений, нет. Если бы она была, то в стране за прошедшие пять лет уже была бы создана успешная и конкурентоспособная система здравоохранения. Однако ее нет, причем проблемы в отрасли пока только возрастают, а способы их решения, которые предлагает министр, только их усугубляют.

Наглядным примером этого является начатая по инициативе министра аккредитация врачей, которая была представлена Президенту РФ как способ обеспечения профессиональной компетентности врачей. Упоминание о ней было даже включено в Послание Президента Федеральному Собранию Российской Федерации. Это - обман министром здравоохранения В.И Скворцовой Президента РФ и очередная неэффективная трата бюджетных средств - посредством такой аккредитации эту проблему решить нельзя.

Не менее серьезно и то, что эта проблема вообще возникла после того, как М3 РФ в последние пять лет были истрачены огромные бюджетные средства на медицинское образование, что свидетельствует об отсутствии у министра знаний о том, посредством каких технологий в отрасли поддерживается высокий профессиональный уровень специалистов. В результате проблемы у людей со здоровьем остаются нерешенными, а многочисленные их обращения по этому поводу к Президенту РФ, формально, основываясь на установленном законом порядке, перенаправляются в тот же некомпетентный М3 РФ. и заложниками этой «карусели» стали граждане РФ и Президент страны.

Сегодня М3 РФ ни государственным подходом к решению задач, стоящих перед отраслью, ни профессиональным, ни моральным авторитетом не обладает, и ни один серьезный специалист в стране не станет взаимодействовать с некомпетентными чиновниками, поскольку это только повредит делу.

Кто, как не Администрация Президента РФ. должна заниматься анализом того, как работают органы исполнительной власти и готовить Президенту- РФ соответствующее заключение. То, что предлагает М3 РФ сегодня Президенту РФ - это безответственно, поскольку может привести к тяжелым последствиям для отрасли и страны. А то. что М3 РФ не заинтересовано в том, чтобы это было обнаружено Президентом РФ на фоне наших конструктивных предложений, это тоже очевидно. Перенаправляя наше обращение в М3 РФ. Администрация Президента фактически лишает Главу государства доступа к информации о том. как в стране может быть создана эффективная система здравоохранения.

Мы не можем допустить, чтобы Президент страны был неосведомлен о такой возможности. По нашему мнению. Администрация Президента как никто другой должна быть заинтересована в том. чтобы Глава государства обладал сведениями о том, как создать в стране эффективную модель здравоохранения, тем более что неэффективность политики М3 РФ для всех уже давно очевидна, а ее дальнейшее проведение опасно для государства.

Поэтому, еще раз прошу Вас о содействии в организации встречи с Владимиром Владимировичем Путиным для представления Президенту России 20-минутного доклада о том, как должна быть организована система здравоохранения в Российской Федерации в новых политических, экономических и правовых условиях, и как ее создать с тем. чтобы Владимир Владимирович Путин мог воспользоваться новыми для него знаниями и на их основе оценить как предложения, предлагаемые М3 РФ, так и те новые возможности, которые открываются при реализации наших предложений.

Комментарий на письмо М3 РФ №13-4/3093954-136 от 2 октября 2017 года представлен в Пояснительной записке.

С уважением,

Вице-Президент Российской медицинской ассоциации

Г.Г. Кривошеев 10.11.2017 г.

Пояснительная записка.

В настоящее время в М3 РФ нет специалистов, обладающих знаниями о том, как должна быть организована система здравоохранения в России в условиях рыночной экономики и гражданско-правовых отношений в стране, поэтому вести какие-либо переговоры с М3 РФ. как уже писалось ранее, - смысла не имеет. В этом еще раз убеждают как аргументы, приводимые в ответах М3 РФ, так и содержание документов М3 РФ. представляемых Президенту и Правительству Российской Федерации.

В своем письме Директор Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Минздрава РФ Е.П. Какорина ссылается на размещенный на сайте М3 РФ документ под названием «Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015-2030 г.г.» (далее - «Стратегия»). Либо сотрудники М3 РФ не знают, что означает термин «стратегия» в русском языке, либо его не по назначению используют, так как никакой стратегии в этом документе нет.

Ссылки на согласование так называемой «Стратегии» с федеральными органами, субъектами РФ. ее широкое общественное обсуждение как и многое другое выглядит безответственно. Концепция развития медицинской науки и здравоохранения 1998 года была со всеми согласована, а ее общественное обсуждение во много крат превышало приводимое М3 РФ сейчас. В условиях острого дефицита финансирования отрасли на все это тогда были потрачены огромные бюджетные средства, а потом выяснилось, что никакой практической ценности эта концепция не имеет. Нет никаких сомнений в том. что и нынешнюю «Стратегию» М3 РФ ждет та же участь.

В документе с таким громким названием «Стратегия», на который ссылается Директор Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития М3 РФ Е.П. Какорина, даже нет формулировки цели создания системы здравоохранения, а также не представлены:

Способы достижения этой цели.

Субъекты системы здравоохранения.

Перечень острых проблем в здравоохранении с анализом причин их возникновений и способами, и сроками их решения.

Документы, на основании которых были начаты работы по разработке «Стратегии» (в соответствии с каким Указом Президента РФ или распоряжением Правительства РФ. Если эта разработка является инициативой М3 РФ. то на основании какого распоряжения М3 РФ она была разработана и в чем принципиальное ее отличие от политики, проводимой М3 РФ в последние шесть лет).

Документ, на основании которого была сформирована рабочая группа по созданию «Стратегии» и кто вошел в ее состав.

Документ, на основании которого был выбран (назначен) Ответственный исполнитель за разработку «Стратегии»; Договор между Заказчиком «Стратегии» и Ответственным исполнителем на разработку «Стратегии».

Сведения о тех, кто утверждал техническое задание для написания «Стратегии» и данные о тех. кто принимал участие в его написании (состав рабочей группы).

Документ о том, кто назначен Генеральным конструктором «Стратегии».

Документы на правообладание созданной интеллектуальной собственностью.

Сведения о том, кому принадлежат авторские права на «Стратегию» и чем они подтверждены.

Сметы затрат на разработку «Стратегии» (проектной и фактической) и кем они утверждены.

Перечень учреждений соисполнителей, привлеченных к разработке «Стратегии», а также основания для их привлечения и их отчеты.

Перечень экспертов, осуществлявших экспертизу созданной «Стратегии» и их заключения.

План реализации «Стратегии» по годам. Какие проблемы будут решены в результате реализации «Стратегии» и на каком этапе.

Прогноз основных экономических показателей отрасли до реализации «Стратегии» и после ее реализации.

Копия Акта сдачи-приема работ по созданию «Стратегии», подписанная Заказчиком и Исполнителем и многое другое.

В отсутствие этих сведений «Стратегия», представленная М3 РФ в Интернете, да еще в отсутствие прописанной ответственности тех. кто за нее отвечает, юридически является ничтожным документом, а анонимность выложенного в Интернете текста не вызывает к нему никакого доверия.

Более того - реализацию этой придуманной кем-то «Стратегии» М3 РФ, судя по тексту, предполагается осуществить в заведомо неэффективной модели здравоохранения, в связи с чем сам документ является не более чем информационным мусором и никакой ценности не представляет.

Вот если бы были известны Заказчик и Исполнитель, Генеральный конструктор, написаны Договор и Техническое задание, оформлены права собственности, можно было бы оспорить то. что представлено на сайте М3 РФ в Суде и доказать неэффективность использования бюджетных средств на создание «Стратегии», как и ее полную несостоятельность. Но проблема в том. что «Стратегия» есть, а лиц. ее создавших и несущих ответственность за то. что они создали, нет. Деньги истрачены, а спрашивать не с кого. Если так работает М3 РФ. то чего можно требовать от подведомственных организаций, не говоря уже о том, что ждать от реализации подобного рода «Стратегии».

Впечатление такое, что этот документ был создан ради самого документа. Уникальное безразличие к судьбам и здоровью миллионов людей, а также врачей. Это выглядит безответственно и аморально, особенно после того, что показал Форум Общероссийского Народного Фронта в 2015 году. Преступная некомпетентность, профанация, очковтирательство и обман Президента РФ.

Стратегия развития отрасли - это очень серьезный документ, это даже не концепция, и он должен быть глубоко проработан. Более того, этот документ априори должен быть интересен всем субъектам системы здравоохранения, иначе он будет не реализуем. И главное - для всех субъектов системы здравоохранения должно быть очевидно, что реализация «Стратегии» позволит не только вывести отрасль из все более усугубляющегося кризиса, но и обеспечить ей мощное развитие. Создать такую стратегию могут только специалисты, которых мы знаем поименно и которые способны нести ответственность за свои предложения, но в М3 РФ их нет и быть там не может.

До сих пор требования к руководителям медучреждений регулировали «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», утвержденные приказом Минздравсоцразвития №541 от 23 июля 2010 года. Согласно этому документу, главврачи, их заместители, врачи-методисты и врачи-статистики должны иметь сертификат по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье». На заведующих отделениями это требование не распространялось. Правда, полтора года назад был издан приказ Минздрава России №707н от 8 октября 2015 года, утверждающий квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «здравоохранение и медицинские науки». Он относит заведующих к специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье». Но в госклиниках и на профильных кафедрах, опрошенных Vademecum, говорят, что об этом требовании им ничего не известно, а наличие сертификата организатора здравоохранения с момента действия приказа у заведующих отделениями никто не проверял.

Сейчас Министерство труда и социальной защиты разрабатывает проект приказа «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист в области организации здравоохранения», который станет главным документом, устанавливающим требования к менеджерам отрасли, – документ уже доступен в базе «Консультант Плюс».

Главное новшество проекта в том, что требование иметь подготовку организатора здравоохранения теперь вводится и для заведующих отделениями.

«Как правило, [выпускник вуза] начинает управленческую карьеру с должности заведующего отделением со стажем практической работы не менее пяти лет, но в отсутствие подготовки по специальности «организация здравоохранение и общественное здоровье»… В течение последующих лет специалист поднимается по карьерной лестнице, и только занимая должность главного врача/директора медицинской организации, в обязательном порядке направляется на первичную подготовку по специальности «организация здравоохранение и общественное здоровье». В настоящем стандарте эти несогласованные требования занимаемой должности и соответствующей подготовки гармонизированы по уровням», – говорится в аннотации к стандарту.

Как рассказали Vademecum в Министерстве труда и социальной защиты, в январе закончилось общественное обсуждение проекта приказа, и он был направлен в Совет по профквалификациям Национальной медицинской палаты. В ведомстве не уточнили, когда будет подписан приказ, но отметили, что согласно постановлению Правительства РФ от 27 июня 2016 года №584, утверждающему требования к применению профстандартов государственными и муниципальными учреждениями, все мероприятия, в том числе и обучение для соответствия профстандарту, должны быть проведены не позднее 1 января 2020 года. Значит, по крайней мере заведующие отделениями государственных клиник должны будут получить сертификат организатора здравоохранения до этой даты.

Как же отразится на отрасли, казалось бы, рутинный норматив?

Уже сейчас понятно, что документ может спровоцировать в отрасли масштабную управленческую реформу. Точных данных о числе завотделениями в России не существует. По данным Росстата, в России работают 18,6 тысячи организаций первичного звена. По штатным рекомендациям к этим организациям, в каждой из них должно работать около пяти завотделениями. Если опираться на эти данные, то можно предположить, что всего в российских амбулаторных центрах и поликлиниках работают не менее 93 тысяч завотделениями. Провести аналогичный расчет в стационарах сложнее – здесь штатные рекомендации устанавливаются для конкретных отделений и кабинетов, при этом структуры стационаров сильно отличаются. Но если опираться на данные Росстата о 5,4 тысячи стационаров и усредненном показателе в 10 завотделениями на стационар, то выходит, что получить сертификат организатора здравоохранения нужно будет еще 54 тысячам специалистов.

Как рассказали Vademecum на кафедре общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ им. А.И. Евдокимова (университет участвовал в разработке проекта нового профстандарта), в Москве большинство завотделениями уже прошли программу обучения организации здравоохранения. «Осталось только 10% необученных», – пояснил собеседник Vademecum на кафедре. В регионах ситуация иная. Представители кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья с курсом информационных компьютерных технологий в здравоохранении и медицине ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, например, говорят о том, что обучают только тех специалистов, которые подпадают под требования Квалификационного справочника. Так что программ обучения для заведующих у них просто нет. Если опираться на данные того же Росстата и примерные оценки числа заведующих на учреждение, на Москву приходится не более 2% всех завотделениями в России. Таким образом, до 2020 года получить сертификат организатора здравоохранения должны как минимум 144 тысячи завотделениями.

Реформа коснется и частных клиник. Соответствие заведующих отделениями профстандарту является лицензионным требованием для таких учреждений. Поэтому клиники, которые к моменту вступления в силу стандарта еще не получили бессрочную медицинскую лицензию, должны будут переобучить специалистов, и в их случае искать средства на это придется из собственных ресурсов.

Стоимость обучения по специальности «организатор здравоохранения» сейчас варьируется от 30 до 75,5 тысячи рублей в зависимости от города и ВУЗа. Например, в МГМСУ курс длительностью 3,5 месяца стоит 75,5 тысячи рублей, Санкт-Петербургский институт стоматологии последипломного образования предлагает пройти аналогичную программу за 40 тысяч рублей, Государственный университет управления – за 45 тысяч рублей, Южно-Уральский государственный медицинский университет – за 30 тысяч рублей. Если опираться на эти цифры, средняя стоимость программы по ОЗ составляет 47 625 рублей. Таким образом, минимальные затраты на обучение завотделениями составят 6,8 млрд рублей. На кого же лягут эти расходы?

В соответствии со ст. 196 Трудового кодекса, ответственность за организацию обучения лежит на медицинской организации. Но как именно будет финансироваться обучение, в Минтруде не комментируют. Сейчас у государственных клиник есть несколько источников привлечения бюджетных средств на эти цели. Как говорят опрошенные Vademecum заведующие отделениями города Москвы, столичные медучреждения могут получить городскую «квоту» для обучения своих управленцев.

Для этого клиника должна направить заявку в Дирекцию по координации деятельности медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы, откуда она направляется в сам департамент, а дальше – в Центр повышения квалификации специалистов здравоохранения Депздрава Москвы, где выдаются «путевки» на обучение уже в конкретную организацию. В самом Депздраве на вопрос Vademecum о «квотной» системе не ответили. Как показал мониторинг сайтов региональных центров повышения квалификации медиков, в других городах также существует практика получения «квот» за счет бюджетов субъектов. Но, как говорят представители профильных кафедр в регионах, число таких мест сильно ограничено и имеет тенденцию к сокращению.

Дополнительное образование также можно получить за счет средств ОМС, но это дополнительные нагрузки на всю систему финансирования здравоохранения. Опрошенные Vademecum руководители региональных медучреждений говорят, что не видят возможности найти средства на обучение своих сотрудников. Заместитель директора по экономике Архангельского областного клинического онкологического диспансера Ирина Калинина отмечает, что на обучение по «Организации здравоохранения и общественному здоровью» заведующих придется «где-то изыскивать средства», это дополнительная нагрузка, заведующих, у которых нет сертификата, много, а «дополнительно выделять деньги еще и на это никто не будет».

Конечно, завотделениями могут заплатить за свое обучение самостоятельно – практика платного обучения по программе «Организация здравоохранения» распространена. Например, в каждой профильной группе МГМСУ на 30 управленцев здравоохранения, обучающихся по государственному заданию, приходится 40–50 платников. Но смогут ли завотделениями пойти на такие расходы? «Наша поликлиника уже подала заявки на путевки по обучению. Так что в ближайшие полгода пройти обучение не получится. Надеемся, что если будет острая необходимость пройти обучение, все-таки нам не придется оплачивать его самостоятельно», – говорит заведующая одним из отделений московской поликлиники №115.

Если медицинская организация не сумеет найти средства на обучение заведующих сейчас, несоответствие профессиональному стандарту – это в любом случае нарушение. Но кто будет непосредственно отвечать за контроль соответствия образования должности, пока тоже неясно. Специалисты медицинских организаций высказывают разные версии по этому поводу. Заведующие отделениями городской поликлиники №115 в Москве в качестве вариантов называют прокуратуру, трудовую инспекцию, заместитель директора по экономике Архангельского областного клинического онкологического диспансера считает, что проверять может также ТФОМС. Сотрудники кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ считают, что контроль этого вопроса будет осуществлять непосредственно Росздравнадзор.

Сами перечисленные ведомства, как и Минтруд, на соответствующие запросы Vademecum не ответили.

На наивный вопрос, вынесенный в заголовок, есть такой же наивный ответ: для тяжело больных. Ведь у нас: все для человека, во благо человека, тем более болеющего. Но не так все просто и очевидно. Нужно разбираться.

Начнем с больных. Вначале заболевание пропустили, затем запустили, оно перешло в хроническое с тяжелыми осложнениями, вызывающими угрозу для жизни человека, и тогда  тяжело больного направляют на дорогостоящую высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) в специальные специализированные современные медицинские центры. К персоналу, да и к самим центрам никаких претензий нет, они квалифицированно делают свое дело. Суть- в организации всей работы, ведь вначале все же пропустили и довели заболевание до такой стадии, когда обычная медицинская помощь не улучшит состояние больного. Это- обычный путь больного на ВМП. И если в организации всей медицинской помощи ничего не менять, то число тяжело больных будет только нарастать, что потребует дополнительного развития ВМП и в итоге значительно снизит эффективность медицинской помощи: затраты будут возрастать по экспоненте, а результаты будут ухудшаться. Чем  будет больше таких больных (а число их постоянно растет), тем больше будет потребность в дорогостоящей ВМП и тем больше будут возрастать затраты на здравоохранение. Например, вместо того, чтобы своевременно выявлять и лечить артрозы 1-й степени, мы гордимся увеличением случаев  протезирования  суставов с запущенным артрозом (4-й степени), вместо того, чтобы не допустить болезни сердца или их рано выявить,  мы в запущенных и тяжелых случаях применяем ВМП даже с использованием совсем не дешевых роботов и т.д.

Именно поэтому в развитых странах медицинская помощь направлена совсем в другую сторону, там стараются «не допустить» больных до дорогостоящих технологий и решить проблемы их нездоровья на более ранних этапах. Кстати, в развитых странах такая помощь уже является обыденным делом, а не высокотехнологичной и там она называется долгосрочной и дорогостоящей.  Не буду спорить, есть некоторые заболевания, которые изначала нуждаются в ВМП, но таких не очень много.

В качестве примера решения таких проблем приведем опыт США, откуда исходит не менее 75% новых медицинских технологий и медицинских публикаций, но где организация здравоохранения оставляет желать лучшего, хотя там прекрасно умеют считать деньги, лучше чем у нас. Правда там коммерциализация медицины  и погоня за количеством больных по принципу «лечить, но не вылечить» привели к тому, что в течение года ради денег не менее 2-х млн американцев подвергаются ненужным хирургическим операциям без достаточных для этого показаний. Это тут приведено в качестве предостережения для нашей страны, поскольку все участники процессов (ЛПУ, СМО, фонды) в системе ОМС в РФ экономически заинтересованы в росте числа оказываемых медицинских «услуг» и в увеличении числа больных, а не здоровых. Но вернемся к примеру по США. Имеются данные о 5-летнем преобразовании государственной программы медицинской помощи пожилым -  системы Medicare. Там подсчитали, что один сложный случай заболевания (а это 6% пожилых) обходится в 15 раз дороже обычной помощи, которой пользуются 94% пожилых. Была поставлена задача сократить расходы на медицинскую помощь пожилым в сложных случаях, одновременно улучшая им медицинскую помощь. В результате за 5 лет были закрыты некоторые специализированные (тыловые)  медицинские центры, сокращены там кадры и сэкономленные средства и ресурсы не исчезли, а были переброшены на раннее выявление заболеваний (целевые скрининги, ПМСП и своевременное лечение). В итоге рак простаты на ранних стадиях выявлялся ранее в 1% случаев, стал в 73%, что позволило спасти жизни многим пожилым мужчинам, улучшился скрининг на алкоголизм, выявленные на ранних стадиях заболевания не перерастали в хронические, а успешно лечились. Улучшились показатели восстановления здоровья, возросла удовлетворенность пожилых, снизились затраты. Я достаточно часто привожу этот пример, чтобы показать, как нужно правильно считать затраты и определять приоритеты. Дело в том, что целый ряд болезней можно предупредить путем внедрения широких профилактических программ, а улучшению и большей выживаемости способствует  выявление некоторых форм рака и других болезней на возможно ранних стадиях. А это означает, что акценты в организации медицинской помощи следует сместить в сторону первичной и вторичной профилактики (но не в нынешнем варианте с 70% приписок) и наиболее массовой, приближенной к населению  и доступной ПМСП. В этом и заключается суть финансового и кадрового разворота в здравоохранении. Для этого нужно прекратить вбухивание средств в тыловую медицину (центры ВМП, перинатальные и др. центры), перестать закупать дорогостоящее оборудование (в каждом парадном не нужен КТ, а КТ в Москве сейчас больше, чем во всей Германии), а сэкономленные средства вложить в предупреждение и возможно раннее выявление заболеваний для их более успешного лечения. Это нужно делать в любом случае, независимо от того, какую модель здравоохранения мы будем в дальнейшем развивать: систему социального страхования здоровья или государственно-бюджетную модель. В течение года от момента выявления (!) рака у нас погибает 61% больных с раком пищевода, 54% - с раком легких и трахеи, 53% - с раком желудка, 30,5% - с раком прямой кишки, 22,6% - с раком молочной железы и 20% - с раком матки, что еще раз подчеркивает важность раннего выявления.

Например, рак желудка в 42% случаев выявляется на самой поздней IV стадии, когда появляются боли, иногда кровотечения (положительная реакция Грегерсена) и т.д. и когда лечение неэффективно и умирающие нуждаются в паллиативной помощи, домах сестринского ухода и хосписах, т.е. в достойных условиях для ухода из жизни, которых у нас или нет или их пока крайне недостаточно.  Из 500 тыс. ежегодно  выявленных и учтенных в стране больных с раком 30,5% умирают в тот же год, и только 30% имеют неплохие шансы на будущее. Характерно, что среди заболевших раком, мужчины чаще умирают, чем женщины, что обусловлено более высоким изначальным риском и более поздним выявлением заболевания. Особенно опасен трудно распознаваемый на ранних стадиях рак толстого кишечника, возникающий часто на переходе от поперечной ободочной кишки в нисходящую. Для его диагностики до появления болевых симптомов всем лицам от 45-50 лет рекомендуется проходить колоноскопию или капсульную эндоскопию с предварительным полным очищением кишечника.  Каждый год в РФ умирают от рака 285 тыс. больных из числа выявленных в текущем году (152.5 тысячи) и в предыдущие годы, но больше 50% из них могли бы остаться в живых при раннем их выявлении и адекватном лечении инновационными препаратами, не для всех доступными. В Великобритании по данным противоракового фонда Macmillan Cancer Support  за последние десятилетия показатели средней выживаемости (когда до определенного срока доживает половина всех больных) возросли с одного года до шести лет, причем, по шести видам рака они превысили 10 лет с наибольшим успехом при раке толстой кишки и лимфоме Ходжкина, а по некоторым видам рака аналогичный прогресс не наблюдался (рак легких, желудка, пищевода, поджелудочной железы и мозга). Однако, даже при таких относительных успехах и фактически при бесплатном лечении и государственной поддержке остальные побочные расходы в Великобритании действует разорительно на семьи пациентов. Онкологи уже давно установили, что возникновению и развитию рака пищевода, желудка, кишечника, печени, легкого, матки, яичников, поджелудочной, молочной и предстательной желез содействуют канцерогенный состав пищевых продуктов. Речь идет о пестицидах, азотистых веществах (нитратах и нитрозамине), синильной кислоте, винилхлориде, бензпирене и др.  Зная, где содержатся эти вещества и как они образуются, можно осуществлять профилактику ряда онкозаболеваний. Россия входит в тройку европейских стран (после Венгрии и Украины) с самой высокой смертностью от рака, которая среди всех причин смерти в стране вышла на 2 место, оттеснив на третью позицию смертность от внешних причин. Средний возраст умерших от рака составляет у мужчин – 64,1, у женщин – 66,7 года, т.е. не достигает уровня средней продолжительности ожидаемой жизни- ОПЖ. В настоящее время на учете  состоит почти 3 млн. больных раком, которые нуждаются в лечении. В целом заболеваемость практически всеми видами рака в России ниже, чем в развитых странах, что, скорее всего, обусловлено особенностями выявляемости (скорее- недовыявляемости), а смертность намного выше, что говорит о запущенности процессов. Так, на ранних стадиях (т.е. I и II) выявляется меньше половины всех случаев рака, в том числе на первой стадии – всего 25%, остальные - на III и IV стадиях, трудно поддающихся лечению. Правда, когда речь идет о раке внутренних органов, то рассчитывать на излечение, по свидетельству самих онкологов, затруднительно из-за их поздней симптоматики.  Больше половины пациентов обращаются в медицинские учреждения спустя полгода и более от начала заболевания, что говорит о запущенности профилактической и санитарно-просветительской работы. За последние 10 лет число онкологических больных в стране возросло на 25,5%, каждый год 200 тыс. таких больных становятся инвалидами, из них 40% в трудоспособном возрасте. В результате общий экономический ущерб от рака составляет почти 100 млрд. руб. в год, что гораздо меньше требуемых затрат. В США, по данным Национального института рака, сумма ущерба приблизилась к 200 млрд. долл., из них 35% - прямые расходы на борьбу с раком, 55% - потери в трудоспособности, 10% - в связи с инвалидностью. Отсюда видна также и явная экономическая выгодность борьбы с раком. По данным ежегодного американского доклада (2016) о прогрессе в борьбе против рака в последнее время появились результативные методы борьбы с раком в виде иммунопрепаратов и стала активно развиваться иммуноонкология. И это при том, что темпы роста расходов на здравоохранение  опережали в США темпы роста ВВП. Кстати, самыми большими затратами на здравоохранение отличались страны с системой обязательного медицинского страхования, а минимальными- страны с государственно-бюджетной системой. И это очень важно для выбора перспективной модели здравоохранения в стране. Однако мировая медицина не стоит на месте, совершенствуются методы борьбы со злокачественными новообразованиями, разрабатываются новые подходы к предупреждению и лечению, ведутся исследования. Благодаря широкому внедрению маммографии, колоноскопии, сканирования, ультразвука, томографии и иммунотерапии в странах Запада удалось снизить смертность от рака. Естественно, универсальных средств для борьбы с этим недугом быть не может в силу разной природы рака. Почему еще так важно выявлять новообразования на возможно ранних стадиях? Дело в том, что группа исследователей в Германии (Регенсбург и Фраунгофер) установила, что в самом начале возникновения раковой опухоли она может уже давать метастазы, до поры до времени «спящие». На примере злокачественных новообразований здесь показано значение раннего выявления заболеваний. Тоже самое можно сказать и в отношении многих других заболеваний, характеризующимся тяжелым течением  с различными осложнениями (болезни системы кровообращения, диабет, болезни органов дыхания и другие).

Вообще, почти вся медицинская помощь, включая диагностические обследования, лекарственное обеспечение, медицинскую реабилитацию, должна быть выстроена в иерархическом порядке: от простых и массовых методов к более сложным, специфическим и индивидуальным. В организации лечебной помощи следует руководствоваться принципами автора этапной сортировки Н.И.Пирогова, который считал, что больной, раненый или пораженный должен как можно быстрее доставлен туда, где ему будет оказана адекватная медицинская помощь. Отсюда, кстати, и вытекает идея маршрутизации движения пациентов.  Все это имеет отношение не к клинической медицине, к которой значительных претензий нет, а к организации здравоохранения. Таким образом, получается, что ВМП нужна больным в тяжелом состоянии. Однако, при правильной (!) организации всей медицинской помощи на ВМП должны поступать не более 0.01 пациентов, даже и того меньше. У нас же попытались вывести дорогостоящую  ВМП на «линию фронта» здравоохранения, сделать ее массовой (особенно в Москве), что никак нельзя оправдать ни с медицинской, ни с экономической точек зрения.

Другой стороной, заинтересованной в широком применении ВМП являются чиновники всех уровней. Во-первых, ВМП и соответствующие ей центры- это очень большие деньги на строительство и оснащение. Во-вторых, это сейчас почему-то престижно иметь такого рода центры на своей территории. Когда были выделены значительные государственные деньги, то все старались заказать не столько крайне нужную технику, сколько дорогостоящую, поскольку самостоятельно территориальные органы здравоохранения и государственные клиники приобрести за свои средства ее не могли. В Москве эти средства ушли на приобретение 521 комплекта дорогостоящего медицинского оборудования, в том числе магнитно-резонансных томографов-78, ангиографов-35, рентгеновских компьютерных томографов-136, видеоэндоскопической техники-158, техники для оперблоков-44, рентгено-диагностических аппаратов-28, радиологической техники-30, техники для электрофизиологических исследований-7, хирургических роботов Да Винчи-4 и одна нейрохирургическая радиотерапевтическая система «Гамма-нож». И мэр и московские медицинские чиновники этим очень гордятся, наверное тем, что огромные деньги использовали по назначению. Но гордиться тут особенно нечем. Во-первых, вся эта техника- зарубежная и там относительно давно используется, во-вторых, периферическому здравоохранению она не доступна, хотя и нужно было ею оснастить областные больницы. Даже часто используемое сравнение с ХХ веком полностью некорректно, т.к. научно-технический прогресс и в медтехнике не стоит на месте. Конечно, тогда здравоохранение было бедным и недофинансированным, но, благодаря выдающимся специалистам, гораздо лучше и прочнее организованным. Об этом говорят нынешние робкие и не всегда удачные попытки возродить санитарную авиацию (по примеру Москвы, где она совершенно не нужна), школьную медицину (после «оптимизации» за здоровье школьников отвечали педагоги) и периодические профилактические осмотры (которые все путают с диспансеризацией), но на более низком уровне из-за прошедшей по всей стране «оптимизации» здравоохранения.

В третьих, многие частные клиники, чтобы не отстать, вынуждены были закупать аналоги за свои деньги, правда, по более низкой цене и по уму, понимая, что предстоят траты на ее установку, эксплуатацию, ремонт, расходные материалы, на подготовку персонала и т.д. В четвертых, когда широко и показательно демонстрируются возможности этой техники, у мэра Москвы глаза просто лучатся. Он не совсем понимает, что, говоря о количестве больных, получивших ВМП (оно выросло в 3 раза, а за последний год- на 76%), он по сути дискредитирует идею. Возникает вопрос: ну, и что? Что дала эта техника, каковы результаты ее применения, сколько вылечено больных (а не сколько прошло) и каких и т.д.,? Однако об этом почему-то ни пол-слова. А главное, почему у больных, направленных на ВМП, такое тяжелое состояние? Но это уже проблема организации медицинской помощи, которая в стране и в Москве хромает на обе ноги. В Москве, по свидетельству медицинских чиновников, создается современная система здравоохранения путем сокращения почти в 3 раза числа юридических лиц, оказывающих медицинскую помощь, резкого сокращения длительности пребывания в стационаре на 4.6 дня (значит, больные выписываются недолеченными и без медицинской реабилитации, т.е. приступить к работе сразу не могут), повышения использования амбулаторной помощи, несмотря на множество барьеров на пути ее получения (укрупнение ЛПУ, значительные расстояния, попадание к специалисту только через участкового терапевта и т.д.). А куда эти больные денутся, если болит или не долечили, то все равно доберутся до поликлиники.

Вообще высокотехнологичная медицинская помощь- эта такая часть специализированной медицинской помощи, которая обеспечивается применением относительно новых, сложных и порой уникальных дорогостоящих методов и лечебно-диагностических технологий, с научно доказанной результативностью (!) и базирующихся на достижениях медицинской науки и смежных отраслей. Обычно у нас, в отличие от развитых стран, ВМП рассматривается как отдельный вид помощи с отдельным финансированием. В перечень ВМП входит почти 1500 медицинских технологий по 35 заболеваниям, состояниям и медицинским проблемам, например, эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов, коронарная реваскуляризация миокарда, аортокоронарное шунтирование, стентирование, ангиопластика, экстракорпоральное оплодотворение и т.д. Поскольку эти методы и технологии исключительно дороги (в среднем каждый случай обходится в 150-200 тысяч рублей и дороже) и не каждый больной в состоянии их оплатить, то в отношении ВМП применено нормирование в виде так называемых  специальных квот, выделяемых территориям или учреждениям по их заявкам. Заявки формируются произвольно, видимо, исходя из перспективного количества нуждающихся пациентов, однако без всякой научной обоснованности, т.к. потребности населения в этих (равно, как и в других) видах медицинской помощи не изучались свыше 40 лет, эти исследования Минздрав РФ просто не заказывал.  ВМП в 31% случаев оказывается в медицинских учреждениях федерального подчинения и в 69%- в региональных. Нужно сразу же заметить, что региональные тарифы на оказание ВМП существенно ниже федеральных. Аналогичную ВМП по тем же стандартам можно получить непосредственно на платной основе даже в государственных медицинских учреждениях. Добровольное (частное) медицинское страхование, как солидарная система, пока не распространяется на ВМП. Если сравнивать нашу ВМП с аналогичной помощью в европейских странах, то выяснится, что, во-первых, она там оказывается во много раз больших объемах, во-вторых, стоимость одной единицы ее там несколько выше и она покрывается либо из бюджета либо из системы медицинского страхования, в третьих, там она стала уже не особенной, а обычной медицинской помощью, в четвертых, там она достаточно жестко контролируется в связи со своей высокой стоимостью, в пятых, сроки ожидания ВМП там несколько большие. Правда, общие затраты на ВМП в долях от всех затрат на здравоохранение там значительно меньше. Казалось бы, на этом фоне у нас все более или менее благополучно с получением ВМП, но в целом там тратят на бесплатную для пациентов медицинскую помощь в несколько раз больше средств. И хотя пациенты по фиксированным квотам должны у нас получать ее бесплатно, однако они вынуждены платить за подготовку к ВМП, анализы, за обучение, за реабилитацию и т.д. Если до 2015 г. финансирование ВМП осуществлялось за счет бюджета, то с 2015 г. ВМП стала оплачиваться из средств ОМС при сокращенном или вообще отмененном квотировании. Дело в том, что ОМС – это не резиновая финансовая система, куда пытаются втиснуть всю медицинскую помощь (перед этим в систему ОМС перевели СМП), перекладывая финансирование отрасли с государства на работодателей и работников, за счет недоплаченной зарплаты, доведя  его до 5.9% от Фонда оплаты труда. О центрах ВМП и перинатальных центрах мы уже неоднократно писали.

Счетная палата РФ провела оценку использования дорогостоящей ВМП и в результате оказалось, что в ряде случаев приобретенная медицинская техника не установлена до сих пор, а свыше 1000 единиц этой техники  по разным причинам используется  лишь частично. Все это ставит под сомнение обоснованность заявок на приобретение  изделий медицинской техники. В целом же картина с применением ВМП складывается непростая и нуждается в осмысливании и анализе. А, главное, нужно четко определить ей место в иерархии оказания медицинской помощи, в показаниях ее получения, т.е. опять же в решении организационных вопросов, которыми должны заниматься специалисты в области общественного здоровья и здравоохранения.

«На мой взгляд, нужно говорить о внедрении понятий «профилизация», «специализация», иначе деление на специальности будет бесконечным. Поэтому одна из наших главных задач - укрупнить специальности, а уже внутри них могут быть разные профили и специализации», - сказала она.

По словам Татьяны Семеновой, одну из сложностей составляет недостаточная структурированность специалистов, которые имеют отношение к хирургической деятельности. Скопировано с Medvestnik.ru. «Есть «официальные» специальности - хирургия, кардиохирургия, нейрохирур­гия, торакальная хирургия и т.д. И существуют «неофициальные», например, онкохирургия, абдоми­нальная хирургия, аритмология: в перечне врачебных специаль­ностей их нет, а специалисты по ним есть», - говорит она.

Специалист Минздрава отметила, что решать эти задачи Минздрав России будет в тесном сотруд­ничестве с профессиональными объединениями врачей. «Здесь показателен пример онкологов, - сказала она. - Они пришли к соглашению не вы­делять в разные специальности онкохирургов и специалистов по химиотерапии, если точкой прило­жения компетенций тех и других является пациент со злокачествен­ным новообразованием. То есть специальность одна, а вот про­филь или специализация разные».

«Алгоритм критериев оценки качества медпомощи, который в итоге мы приняли за основу, был предложен Минздравом и институтом качества», – рассказала участвовавшая в разработке документа главный врач клиники Института иммунологии ФМБА России Наталья Ильина. 

Основывающиеся на клинических рекомендациях критерии представляют собой три блока вопросов – событийные, временные и по эффективности проведенных мероприятий, на которые проверяющий должен получить конкретный ответ. Каждый блок содержит по три-четыре вопроса.

«Представим ситуацию: анафилактический шок. Вопросы следующие: вводился ли адреналин? Да или нет. Если не вводился – то это грубейшее нарушение. Это событийная оценка. Дальше идет временная: как быстро вводился адреналин, в течение трех минут? В течение первого часа? На все ответ: да или нет», – объяснила Ильина.

По ее словам, введение таких критериев поможет нивелировать проблему низкой компетенции проверяющих органов и, как следствие, полного непонимания возникшей ситуации. «Не секрет, что наши проверяющие, которые часто у нас бывают, и по страховой медицине и по другим различным ведомствам, зачастую демонстрируют достаточно низкий уровень компетенции, особенно по узким специализациям», – уточнила главный врач клиники Института иммунологии.

В Минздраве корреспонденту Vademecum сообщили, что разработанный документ заменит ранее утвержденный приказ от 7 июня 2015 года «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Приказ носил рамочный характер и содержал только общие требования, касающиеся оформления документации и сроков установления диагнозов.

На фоне оптимизации здравоохранения в стране растет внутрибольничная смертность, говорится в отчете, который вчера обнародовала Счетная палата.

На фоне оптимизации здравоохранения в стране растет внутрибольничная смертность, говорится в отчете, который вчера обнародовала Счетная палата. Власти скорее всего попытаются компенсировать сокращение госрасходов на медицину расширением платных медуслуг. При этом Минфин и Центробанк (ЦБ) хотят организовать платную медицину таким образом, чтобы получить доступ к финансовому резерву, которым можно будет распоряжаться. Для этого больше всего подходит система добровольного медицинского страхования (ДМС).

Оптимизация здравоохранения без учета особенностей конкретных регионов приводит к плачевным результатам. Об этом можно судить по отчету за 2015 год, который презентовала вчера Счетная палата. Одной из затронутых в отчете тем стала ситуация с доступностью медицинских услуг в стране.

«Целевые показатели оптимизации не достигнуты, что в ряде субъектов привело к снижению доступности услуг для населения. Так, 17,5 тыс. населенных пунктов вообще не имеют медицинской инфраструктуры, из них более 11 тыс. расположены на расстоянии свыше 20 км до ближайшей медицинской организации, где есть врач. Причем 35% населенных пунктов не охвачено общественным транспортом, 879 малых населенных пунктов не прикреплены ни к одному фельдшерско-акушерскому пункту или офису врача общей практики», – сообщается в отчете. Кроме того, «на фоне сокращения почти 30 тыс. коек отмечен рост внутрибольничной летальности на 2,3%», добавляют в Счетной палате.

Ситуация настолько острая, что любая новость даже о временном закрытии поликлиник и больниц в регионах воспринимается крайне болезненно. Например, в одном из поселков Саратовской области недавно перестала работать детская поликлиника, что тут же вызвало недовольство местных жителей. Ведь, как сообщают региональные СМИ, до другой ближайшей поликлиники теперь надо добираться в течение получаса на маршрутном такси. По данным местных информагентств, вчера областной Минздрав уверил жителей, что поликлиника закрылась временно на ремонт.

Возражают против экономии на здравоохранении и сами медработники. Во вторник главврач одной из поселковых больниц в Нижегородской области объявил о длящейся уже шесть суток голодовке, вчера, как уточняют местные СМИ, он ее прекратил. По сообщению информагентств, поводом стало уведомление о скором закрытии больницы из-за финансовых трудностей. В областном Минздраве информацию о закрытии больницы Интерфаксу не подтвердили. В районной администрации при этом жаловались на нехватку средств в областном бюджете.

В условиях бюджетного дефицита власти всех уровней ищут возможность сэкономить. Если говорить о здравоохранении, то в этом случае ожидаемо, что экономия бюджетных средств будет проходить за счет вытеснения бесплатных медуслуг платными. И наиболее удобным способом развития платных медуслуг для финансового блока становится расширение системы ДМС. Недаром и Минфин, и ЦБ проявляют повышенный интерес к этому рынку и к запросам страховщиков.

Так, еще в 2015 году Минфин инициировал подготовку поправок в закон «Об организации страхового дела в РФ» в части ДМС. Проект поправок был размещен на федеральном портале правовой информации. Как следует из аннотации к проекту, ведомство Антона Силуанова предлагает регламентировать порядок осуществления добровольного медицинского страхования. В министерстве поясняют: «В настоящее время на рынке ДМС практически отсутствуют предложения страховщиков, предусматривающие программу, которая не дублирует (полностью или частично), а дополняет программу государственных и территориальных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи». Правда, что именно кроется за этими формулировками – догадаться непросто. Ведь формально под обязательное медстрахование фактически попадает вся необходимая помощь. И тогда возникает вопрос: если ДМС должно дополнять обязательные гарантии, то какое именно случайное ухудшение здоровья, по версии Минфина, может дополнительно покрывать ДМС?

В Минфине объясняли необходимость создания законодательной базы тем, что «у страховщиков отсутствует возможность осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медуслуг застрахованным по ДМС лицам». Другие детали законопроекта в Минфине «НГ» вчера не сообщили. Ожидается, что новый законопроект вступит в силу в декабре текущего года.

Об этом законопроекте сообщал в начале мая на своем сайте также Центробанк: «В настоящее время в рамках плана по реализации Стратегии развития страховой деятельности Минфином совместно с Банком России ведется подготовка законопроекта, направленного на регулирование добровольного медицинского страхования». Упомянутая Стратегия описывала ДМС как способ «привлечения средств для финансирования системы здравоохранения».

Другими словами, для Минфина ДМС может стать удобным инструментом бюджетной экономии, а для ЦБ – способом создать резервы для поддержки финансового рынка. И конечно, они заинтересованы в развитии этого сегмента, как и сами страховщики. Хотя пока что говорить о взрывном росте рынка ДМС не приходится.

По данным Национального агентства финансовых исследований (НАФИ), по итогам 2015 года рынок ДМС увеличился в стране почти на 4%. В НАФИ при этом говорят о проблемах, связанных с кризисом: «Основная часть продаж, как и прежде, приходится на корпоративный сектор, в котором происходит если не сокращение персонала, то сокращение издержек, под которое неизбежно попадают и программы ДМС». «Рентабельность данного бизнеса будет оставаться на минимальных значениях», – сказал «НГ» управляющий партнер Аналитического центра НАФИ Павел Самиев.

Вице-президент «Росгосстраха» Евгений Гуревич добавляет, что также компании пытаются оптимизировать свои расходы за счет сокращения некоторых страховых программ: «Например, за счет отказа от таких видов помощи, как стоматология, плановая госпитализация, ведение беременности и родовспоможение». Кроме того, пересматриваются списки лечебных учреждений, в которые могут обращаться застрахованные.

В целом, как говорит вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов, стоимость программ ДМС за прошлый год выросла на 12–15%. «Но так как этот процесс идет параллельно с оптимизацией программ, то в среднем премия на одного застрахованного выросла не так заметно», – поясняет он.

Некоторые представители рынка, однако, уточняют, что со стороны частных лиц спрос на ДМС растет. «Если в 2015 году весь рынок ДМС вырос на 4%, то корпоративный сегмент вырос лишь на 2,4%, в то время как сегмент физических лиц показал рост на 15%», – сообщает Евгений Гуревич. Причин тому, по его мнению, несколько: законодательное закрепление обязанности трудовых мигрантов приобретать полис ДМС; спрос на ДМС со стороны сотрудников тех предприятий, которые исключили этот вид страхования из своего социального пакета.

Опросы подтверждают тенденцию. По данным компании Ipsos Comcon, опросившей почти 13 тыс. россиян, в 2015 году из тех, кто приобрел полис ДМС, каждый четвертый оплачивал его самостоятельно, хотя годом ранее это делал лишь примерно каждый шестой.

Правда, часть экспертов считает, что главный спрос на ДМС будут предъявлять все же корпоративные клиенты. Потому что, по словам вице-президента «Ренессанс страхования» Марины Тихоновой, «как правило, частное лицо, не получившее в должной мере необходимые медуслуги или не удовлетворенное их качеством, предпочитает обращаться в платные клиники». Далеко не сразу человек решается на оформление полиса ДМС.

Если Президент РФ принял решения о дополнительном финансировании федеральных клиник, Минздраву РФ целесообразно определиться с целевыми дополнительными показателями, характеризующие эффективность этих инвестиций. Статья Рабцуна Евгения Анатольевича, к.м.н., президента Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения

Сколько раз я слышал и читал о том, что федеральные клиники оснащены по последнему слову техники и нисколько не уступают клиникам Европейским, а некоторые даже их превосходят. Кадровый состав федеральных клиник также вызывает восторг и восхищение - это профессиональная элита, сочетающая в себе научные знания, профессиональный опыт и навыки. Федеральные клиники, как принято считать,  имеют международный авторитет и признание. Федеральные клиники - это те медицинские организации, в которые вкладываются дополнительные инвестиции (п.23. ст.51. ФЗ-326), даже тогда, когда повсеместно сокращаются бюджетные расходы. Одним словом - это флагман Российского здравоохранении.

А почему бы нам, этот флагман отечественной медицины, не выставить передовым отрядом на международном рынке медицинских услуг. Почему бы нам не конвертировать международное признание федеральных клиник в валютную выручку, которую они заработают за счет реализации высокотехнологичных, инновационных, никем в мире не оказываемых медицинских услуг, гражданам ближнего, дальнего и очень дальнего зарубежья? Почему бы нам не превратить медицинский туризм в источник бюджетных доходов, клиники же государственные на 100% .

Если федеральные клиники не хуже, а даже лучше Европейских, мы должны ставить задачу не просто вернуть своих пациентов, которые платят иностранным клиникам валюту, вывозя её из страны, это как бы само собой. За счет экспорта медицинских услуг мы должны привлечь в Россию новый, дополнительный, массовый поток иностранных пациентов, а значит и валютный поток. Федеральные клиники – это наш флагман здравоохранения, они должны сражаться и победить в международной конкурентной борьбе на рынке международного медицинского туризма. Страна должна экспортировать еще что-то кроме нефти и газа. Это и есть переход от экспорта сырья к экспорту интеллекта и технологий.

Давайте договоримся, что заработать на медицинском туризме – это значит не только обеспечить свое самосодержание, это значит, что доход от медицинского туризма, получаемый федеральными клиниками,  должен окупить вложенные бюджетные средства (инвестиции), а в среднесрочной перспективе обеспечить и дивидендный доход государства.

Сегодня, страна как никогда нуждается в эффективном менеджменте федеральных клиник, который способен конвертировать инвестиционные бюджетные расходы в бюджетные доходы. Мне кажется, сегодня настал звёздный час федеральных клиник - ваш выход, давайте за счёт ваших профессиональных способностей и возможностей  заработаем денег на международном рынке медицинских услуг и для самих федеральных клиник и для страны.

Прикинем бизнес - план. Простой. Поставим, легко достижимые для эффективных  менеджеров, цели, например: к концу первого полугодия 2016 года совокупные бюджеты федеральных клиник на 25% покрываются за счёт валютного дохода от медицинского туризма, к концу 2016 года на 50% , к середине 2017 года на 100%, ну, а к концу 2017 года государство уже должна получить дивиденды 25% от совокупного дохода федеральных клиник. Как вам, эффективные менеджеры? Справитесь?

Конъюнктура  рынка, благодаря  курсовой разницы валют к рублю, благоприятная как никогда, можно выйти на рынок с демпинговым предложением. Оборудование есть – вас только что модернизировали на много –много миллионов рублей, кадры есть, туристическая и транспортная инфраструктура в местах дислокации федеральных клиник есть ... Что мешает ? Вперед великие!

Ох, думаю, и огребусь я от тех "федералов" которые это прочитают, ох и польются комментарии о моей колоссальной некомпетентности, и о незнании истинного предназначениях великих, и о том что их задача спасать жизни людей, а не думать о презренных денежных доходах, и что медицина, это не бизнес и зарабатывать в медицине кощунство, и сам Гиппократ им об этом говорил, и будут мне пенять международным опытом свидетельствующим о том, что никто не живёт за счёт медицинского туризма, и будут приводится цифры из Российской медицинской статистики, основной на приписках ..и т.д., и т.п., в целом как обычно брюзжание, нытьё, и в резюме - надо денег... и государство им должно и должно много, ибо они великие, добро творящие.

И как бы, кто бы возражал, что великие, это правда. Мне лично очень - очень нравятся все клиники федерального уровня, и я действительно горжусь, что у нас в стране есть больницы, оснащённые по мировым стандартам, проводящие универсальные операции, и там, действительно, работают настоящие профессионалы - это правда, и это здорово ...

Это как сборная России по футболу - мы, все, Россияне тоже любим этих парней, мы тоже гордимся ими, и мы тоже понимаем, что это флагман страны, и это действительно стоит больших денег, да бюджетных денег, да денег налогоплательщиков, но это наше Российское ... А они красавцы с многолетним опытом, показывают на тренировках чудеса владения мячом, изящный спарринг, говорят прекрасные слова на пресс – конференциях, … и потому мы терпим, их неимоверно огромные зарплаты, расходы на зарубежные сборы, строительство баз, стадионов, покупку зарубежных тренеров - мы все это принимаем, потому, что они предоставляют Российский спорт на международной арене.

И вот выходит наша надежда на международный уровень. Ну парни, покажите класс, и... Сами знаете че ... команда долларовых миллионера спокойно едет домой, а 140 млн. Россиян продолжают верить в лучшее, и дальше финансируя свою мечту за счёт бюджетных денег, как бы вкладывая их в спорт, а значит, как бы в оздоровление нации.

А почему? Почему парни так случилось ... «Ну так, а вы знаете сколько денег вкладывают в спорт за рубежом»? ... и понеслось... факты, факты, факты ... и мы понимаем, да мы граждане - налогоплательщики виноваты, надо бюджетных денег больше ... И на самом деле парням, конечно, хотелось бы выиграть, но особо ноги ломать, чтобы в клубе потом из-за травмы на скамейку сесть, тоже, знаете ли, чисто по деньгам не выгодно, а у них семья, дети …

Вот и федеральным клиникам, зачем выходить на международный рынок медицинских услуг? У них и так все хАрАшо.

Например, медицинская помощь, которая оказывается в федеральных клиниках, оплачивается по самому высокому тарифу, т.е. по стоимости большей, чем платят в системе ОМС за аналогичные медицинские услуги региональным бюджетным ЛПУ и частным медицинским организациями,  работающим в системе ОМС. И хотя стандарты и порядки оказания медицинской помощи едины, и как бы одинаково обязательны для всех, но федеральным клиникам  платят больше. Эффективно? На счет эффективно не знаю, но эффектно, т.е. производит у народа впечатление, что они как бы лучшие.

Пациенты. Федеральным клиникам не нужно конкурировать за пациента, им распределяют самый большой объем квот на оказание медицинской помощи, т.е. используя административный ресурс, учредители федеральных клиник обеспечивают им  пациентопоток без всякой лишней суеты вокруг конкуренции. Объем пациентопотока рассчитывается из расчета плановая мощность + еще немного, чтобы была очередь. И вот мы, как бы видим, что все - все хотят лечиться в федеральных клиниках. Эффективно? Не знаю, но эффектно.

И даже, когда оплата услуг федеральных клиник идет по самому высоком тарифу, и объемы медицинской помощи гарантировано распределяются в приоритетном порядке, и даже, тогда чего-то не хватает, и они просто просят обеспечить им дополнительное финансирование за счёт ОМС. И пожалуйста, вот вам: «иные межбюджетные трансферты на дополнительное финансовое обеспечение оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, федеральными государственными учреждениями» (п.23. ст.51. ФЗ – 326).

Согласитесь, и эффектно и эффективно. Это и есть тот самый «эффективный менеджмент». Оцените, какое великолепное соотношение трудозатрат к доходам. Гениально. Эффективно. Потому и великие. Не поспоришь.

А что в взамен? Если есть дополнительные вложения, значит, что-то должно и дополнительно появится? Что? Какой результат в деятельности здравоохранения появится дополнительно к тому, который мы запланировали ранее? Может дополнительно больше увеличиться продолжительность жизни, дополнительно больше уменьшиться смертность? Что дополнительно получать налогоплательщики и застрахованные по ОМС граждане? Что дополнительно получит страна, зачем страна дополнительно потратила деньги? Где целевые показатели? Какие они?

Боюсь, что в обмен на дополнительное финансирование, дополнительно НИЧЕГО.  Когда просят деньги, а в обмен НИЧЕГО - это попрошайничество.

Попрошайки верят в свою святость, и они трутся возле Бога. Обращали внимание, что попрошайки не сидят на проходной завода, они тусуются около церкви типа «дай денег - это богоугодное дело, тебе зачтется» ... Среди попрошаек тоже есть своя иерархия, просто так в структуру не впишешься... Есть свои правила, профессиональные секреты... Попрошайничать - это их работа ... И попрошайки тоже приходят домой с работы, и считают ее удачной, если удалось выпросить денег, и тоже испытывают чувство выполненного профессионального долга...

Я не ярый противник попрошаек, и не против, если кто-то им даёт деньги, дело действительно богоугодное, понять дающего грешника можно... Я понимаю, если он отдает свои заработанные, но я не понимаю, когда отдают чужие …  Например, добрый, но очень грешный дядя, творя богоугодное дело отдал попрошайкам деньги, которые он достал из копилки своего ребёнка, в которую тот кладёт часть своего заработка за ночную работу, например, в ночном клубе барменом. Получается человек, творит богоугодное дело за чужой счёт, т.е. за счет чужого труда… И что, вы правда думаете, что это угодно Богу?

Возможно. Но у нас кризис, и нам нужно эффективное и конкурентоспособное здравоохранение.  А потому, если Президент РФ принял решения о дополнительном финансировании федеральных клиник, Минздраву РФ целесообразно определиться с целевыми дополнительными показателями, характеризующие эффективность этих инвестиций. Дополнительные деньги – дополнительные результаты. Внимание! Дополнительно не в деятельности федеральных клиник, а дополнительно в системе здравоохранения.

Следует понимать, что увеличение объемов оказания медицинской помощи федеральными клиниками на фоне уменьшившихся объемов оказания медицинской помощи другими медицинскими организациями – будет лишь свидетельством недобросовестной конкуренции на основе приоритетного финансирования на внутреннем рынке медицинских услуг и не более того.

Что страна получит дополнительно, кроме дополнительного дохода федеральных клиник за счет средств ОМС, вот в чем вопрос. Думаю, ОНФ, который провозгласил на Ставропольском форуме курс на эффективность, будет полезно взять это под свой контроль.

Совершенно очевидно, что приоритетное финансирование федеральных клиник за счет средств ОМС ориентирует их деятельность исключительно на внутренний, региональный рынок медицинских услуг. Конкурентное преимущество федеральных клиник на внутреннем рынке медицинских услуг неизбежно повлияет на распределение объемов медицинской помощи и трудовых ресурсов, они перераспределятся в пользу федеральных клиник. Как результат – уже идет процесс оптимизации объемов деятельности учреждений регионального здравоохранения, она сокращается.

Соответственно, чтобы сохранить доступность, своевременность, качество медицинской помощи, федеральные клиники должны будут заменить деятельность оптимизированных (сокращенных, «урезанных») региональных ЛПУ. Мощности федеральных клиник будут загружаться объемом медицинских услуг исключительно внутреннего регионального рынка. Правительству следует осознавать, что чем больше федеральные клиники будут оказывать услуг на региональном рынке, тем больше потребуется дополнительных расходов за счет федерального бюджета, ибо соотношение доходы/расходы в деятельности бюджетных учреждений традиционно меньше единицы, бюджет осваивается всегда с запасом.

Необходимо понимать и последствия сокращения объемов деятельности региональных ЛПУ, доступность и своевременность медицинской помощи будет неуклонно снижаться. Как результат – увеличения сроков ожидания медицинской помощи, которое уже заложено в программе государственных гарантий на 2016 год, и это на фоне много-много миллионной  технической модернизации бюджетных ЛПУ, роста стоимости программы госгарантий,  и растущего числа частных медицинских организаций, предлагающих свои возможности в системе ОМС. Доступность снижается.

Под прикрытием административного ресурса и приоритетного финансирования федеральным клиникам достаточно комфортно на внутреннем рынке медицинских услуг. Они гораздо охотнее будут конкурируют с небольшими медицинскими компаниями на рынке профилактических медицинских осмотров, консультативных услуг и дневного стационара, чем с себе подобными на межрегиональном рынке медицинских услуг, и уж тем более на рынке международном.  Зачем выходить из зоны комфорта?

В тоже время сейчас, как никогда сложилась благоприятная ситуация для развития международного медицинского туризма. России нужны отраслевые лидеры, которым «это надо». Миссию такого технологического фронт - лидера могут взять на себя частные медицинские организации. Нужна встречная Правительственная поддержка.

Правительству целесообразно рассмотреть варианты инвестирования в развитие международного туризма на базе именно частного здравоохранения, как наиболее конкурентоспособного сектора отечественного здравоохранения. Это инвестирование в экспортное интеллектуальное производство, экспорт медицинских услуг.

Поддержка. Это могут быть программы льготного кредитования, проекты в сфере ГЧП, выделение специализированных грантов, субсидирование, это может быть передача объектов оптимизированного (сокращенного) регионального здравоохранения частным медицинским организация под развитие конкурентоспособных направлений медицинской помощи на международном рынке медицинских услуги т.п.     
Участвовать в развитии медицинского туризма смогут частные медицинские организации любого уровня. От экспорта стоматологических услуг (малый бизнес), до высокотехнологических операций (крупные частные медицинские центры).

Полагаю, что частный бизнес при инвестиционной поддержке Правительства РФ, в отличие от федеральных клиник, будет готов зять на себя пропорционально инвестициям и обязательства по валютным доходам от медицинского туризма, в том числе и распределяемых в пользу государства.

Бизнес всегда зарабатывал и для себя, и для страны. Для бизнеса солидарность - это естественно. Зарабатывать могут только сильные, слабых надо содержать.

Коллеги, хотелось бы услышать Ваше мнение по этому вопросу.

Опять нужны деньги?  Как сократить сроки ожидания медицинской помощи, не прибегая к миллиардным затратам на новую волну модернизации. Мнение президента Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения   Рабцуна  Евгения Анатольевича

В конце 2015 года Приказом №2335 от 09.11.2015 года Президентом РФ было вынесено ряд поручений  Правительству РФ. Одно их этих поручений «г» п.1. предписывало Правительству РФ «уточнить в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи показатели, устанавливающие сроки ожидания гражданами медицинской помощи, в том числе обследования на дорогостоящем медицинском оборудовании, а также время доезда до пациента бригад скорой и неотложной медицинской помощи».

Сроки ожидания медицинской помощи – это один из ключевых показателей, по которому пациенты судят об эффективности организации системы здравоохранения. Сроки ожидания медицинской помощи характеризуют своевременность, доступность медицинской помощи и существенным образом влияют на ее качество.

Правительство РФ выполнило это поручение Президента РФ. Сроки ожидания были установлены, что нашло отражение в Постановлении Правительства РФ от 19.12.2015 N1382 «"О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год", раздел VIII.

Однако, длительность установленных Правительством РФ сроков ожидания медицинской помощи, на наш взгляд, является неоправданно высокими, и для модернизированной системы Российского здравоохранения неприемлемыми.

Например:

сроки ожидания проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии при оказании первичной медико-санитарной установлены на уровне 30 календарных дней со дня назначения.

Следует отметить, что обеспеченность регионами компьютерными томографами и аппаратами МРТ за последние пять лет резко возросла. Это удалось достичь благодаря программе многомиллиардной технической модернизации бюджетных медицинских учреждений, а также широкого участия частных медицинских организаций в системе ОМС, численность которых по данным Минздрава РФ возросла в 2015 году на 22%.

Однако, по нашим данным, практически все частные медицинские организации, реализующие услуги МРТ - диагностики испытывают трудности при распределении так называемого «государственного задания по ОМС». Таким образом, территориальные фонды ОМС, через решения согласительных комиссий, искусственно ограничивают застрахованных по ОМС граждан в получении услуг МРТ – диагностики в частных медицинских центрах,  стимулируют очередность этого вида медицинской помощи, снижая ее доступность и своевременность оказания.

По нашим данным, в системе государственного здравоохранения негласно устанавливаются и административные барьеры для получения услуг МРТ – диагностики в частных медицинских центрах: врачам запрещается выдавать направления на МРТ -диагностику в частные медицинские центры, предписывается записывать пациентов в очередь на услуги МРТ – диагностики только в государственные ЛПУ.

Аналогичная ситуация   с оказанием специализированной медицинской помощи. Сроки ожидания оказания специализированной медицинской помощи Правительство РФ устанавливает на уровне  30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.

Это происходит на фоне оптимизации якобы излишних медицинских ресурсов бюджетных региональных ЛПУ и повальном отказе частным медицинским организациям, участвующим в системе ОМС, в так называемом «государственном задании по ОМС» на оказании специализированной медицинской помощи застрахованным по ОМС гражданам.

Территориальные фонды ОМС, по существу накладывают запретное ограничение для застрахованных по ОМС граждан на получение бесплатной медицинской помощи в частных медицинских организациях, участвующих в системе ОМС, что безусловно стимулирует возникновение очередности и длительных сроков ожидания госпитализаций в государственные ЛПУ. Зачем? Зачем это застрахованным по ОМС гражданам?

Еще хуже ситуация со сроками ожидания  консультаций врачей-специалистов, проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи – эти сроки установлены на уровне 14 дней, что почти на 50% больше чем в 2015 году – 10 дней. То есть, потратив на модернизации системы здравоохранения почти 1 триллион рублей, на выходе мы получаем увеличение сроков ожидания по самому простому виду медицинских услуг? Мне не понятно. В чем смысл модернизации то был, за один триллион рублей? 

Сегодня 9 из 10 частных медицинских организаций, участвующих в системе ОМС в части оказания первичной медицинской помощи может привести примеры административных барьеров, препятствующих получению застрахованными по ОМС гражданами консультативных и диагностических услуг при оказании первичной медицинской помощи.

Все просто – территориальные фонды ОМС не выдают так называемого «государственного задания по ОМС», а руководители государственных медицинских учреждений водят для своих сотрудников-врачей запрет на выписывание направлений в частные медицинские центры, работающие в системе ОМС. На этом фоне Правительство РФ увеличивает сроки ожидания медицинской помощи, а Минздрав РФ сетует на недостаточность финансирования.   

Выводы:

Выполнение поручения Президента РФ выполнено Правительством РФ формально, и не ориентировано на решение основной задачи – повышения уровня доступности и своевременности оказания медицинской помощи.
Установленные Правительством РФ целевые показатели сроков ожидания гражданами оказания медицинской помощи, вероятнее всего, не имеют обоснования, взяты «наобум».

Увеличение показателей сроков ожидания медицинской помощи, а значит и снижения уровня доступности медицинской помощи ставит под сомнение эффективность многомиллиардной программы модернизации бюджетных учреждений и программы оптимизации системы государственного здравоохранения, реализуемых в последние пять лет.

Саботированный отказ территориальных фондов ОМС от использования ресурсов частных медицинских организаций, участвующих  в системе ОМС, для снижения сроков ожидания оказания медицинской помощи застрахованным гражданам,  ставить под вопрос целесообразность и эффективность их деятельности, как самостоятельных организаций на территории субъекта РФ. Возникает необходимость рассмотрения вопроса  об изъятии полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, в порядке предусмотренной ст.7.1. Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 30.12.2015) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016)

Предложения:

1. Довести до сведения Минздрава РФ, формирующим предложения Правительству РФ о сроках ожидания медицинской помощи, информацию о кризисной ситуации в экономике страны (Россия), обратить внимание на необходимость повышения эффективности использования финансовых ресурсов в системе здравоохранения.

2. Информировать Федеральный фонд ОМС о том, что в системе ОМС участвуют частные медицинские организации, указав на возможности использования ресурсов частных медицинских организаций для повышения уровня доступности, своевременности оказания медицинской помощи.

3. Рассмотреть вопрос  об изъятии полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, в порядке предусмотренной ст.7.1. Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 30.12.2015) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016).

4. Установить сроки ожидания не более 5 (пять) дней - ожидание проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии;

не более 7 (семи) дней - ожидание оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию;

не более 5 (пяти) дней - сроки проведения консультаций врачей-специалистов,  диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи со дня назначения;

5. Предложить Минздраву РФ установить критерии эффективности работы диагностического оборудования, выраженные в объективных цифровых показателях, ориентированные на мировые стандарты эффективности эксплуатации медицинского оборудования.

6. Предложить Минздраву РФ разработать регламент (порядок) выдачи направлений сотрудниками государственных медицинских организаций, на получение застрахованными по ОМС гражданами  внешних медицинских услуг, предупреждающий возможность ограничение выбора застрахованным лицом медицинского учреждения из числа оказывающих медицинские услуги в системе ОМС.

Россия заняла предпоследнее место в рейтинге эффективности систем здравоохранения

В 2015 году в рейтинге эффективности систем здравоохранения, составленном агентством Bloomberg, Россия оказалась на предпоследнем месте, опередив только Бразилию.

В 2015 году первое место занял Гонконг, который тратит на охрану здоровья 5,2% ВВП, или $1,8 тысячи на душу населения. Продолжительность жизни в стране составляет 83,8 года. Прошлогодний лидер – Сингапур – занял вторую строчку. Расходы на здравоохранение в Сингапуре достигают 4,5% ВВП. Третьей в рейтинге оказалась израильская система здравоохранения.

Россия, которая тратит на здравоохранение 6,5% ВВП, или $957 на душу населения, попала на 54-е место из 55. По оценке Bloomberg, продолжительность жизни в нашей стране составляет 71 год. Бразилия стала последней в рейтинге, хотя на охрану здоровья страна тратит 9,6% ВПП. В 2014 году Россия стала последней в перечне Bloomberg, проиграв Бразилии.

Россию обогнали Беларусь, расположившаяся на 47-й строчке, и Казахстан, занявший 45-е место. Соединенные Штаты, которые в 2014 году были на 44-м месте, в этом году опустились до 50-й позиции.

В рейтинг Bloomberg 2015 года были включены 55 стран, соответствующих следующим критериям: численность населения больше 5 млн человек, ВВП на душу населения от $5 тысяч и средняя продолжительность жизни выше 70 лет.

Член КГИ Евгений Гонтмахер: России нужна медицинская перепись населения

Евгений Гонтмахер: обществу придется вызывать неотложку, России нужна медицинская перепись населения, любое уважающее себя общество, попадая в критическую ситуацию, спасает самое главное – человеческий ресурс

На страницах газеты «Ведомости» развернулась оживленная дискуссия о судьбах нашего здравоохранения. Безусловно, интересны мнения и Андрея Рагозина («Почему увольняют врачей», «Ведомости» от 8.07.2015), и Владимира Назарова в соавторстве с Натальей Сисигиной («Воскрешение динозавра», «Ведомости» от 13.07.2015), и Сергея Шишкина («Застраховано ли наше здоровье?», «Ведомости» от 22.07.2015). Но, как мне представляется, предмет дискуссии далеко не исчерпывается выбором оптимальной модели финансирования здравоохранения – страховой или бюджетной.

Танцевать надо от печки – а именно от состояния общественного здоровья, которое и должно создавать в том числе запрос на объемы и виды качественной медицинской помощи. Пока, к сожалению, ситуация обратная: государство выделяет от своих щедрот некую сумму ресурсов, исходя не из общественного запроса, а из макроэкономической и бюджетной ситуации. Вот были в свое время шальные деньги, принесенные в казну быстро растущими мировыми ценами на нефть и газ, – и был запущен приоритетный национальный проект «Здоровье». Ровно так же потом были профинансированы региональные программы укрепления инфраструктуры здравоохранения. Президентские указы предписали форсированно повысить зарплаты медицинским работникам – и этот тренд наметился. Зато теперь в связи с ухудшением макроэкономики государственные расходы на здравоохранение начинают быстро сокращать. Сергей Шишкин приводит удручающие цифры: в 2014 г. это сокращение (в реальном выражении) составило 1,2%, а в 2015 г. уменьшится еще на 10,2%.

Но может быть, перед этим сжатием Россия успела выйти на сколько-нибудь приемлемые показатели общественного здоровья?

Эксперты Высшей школы экономики и Академии народного хозяйства и госслужбы, подготовившие по заказу тогдашнего премьер-министра Владимира Путина документ под названием «Стратегия-2020», отмечали, в частности, что, «несмотря на заметное сокращение смертности в последние годы – с 16,1 на 1000 человек населения в 2005 г. до 13,5 в 2011 г., – этот уровень все еще очень высок по сравнению с европейскими странами (9,7 в странах ЕС в 2009 г.). Особенно высока в нашей стране смертность населения в трудоспособном возрасте. Вероятность умереть в возрасте 15–60 лет в России почти в два раза выше, чем в среднем по Европе: 269 против 146 на 1000 человек населения (2009 г.). По оценке экспертов Всемирной организации здравоохранения, экономические потери только от смертности вследствие кардиологических заболеваний, инсульта и диабета достигли в России 1% ВВП в 2005 г. В других странах БРИК они составили менее 0,35% ВВП, а в таких развитых странах, как Великобритания и Канада, – менее 0,1% ВВП».

За истекшие с той поры несколько лет ситуация принципиально не поменялась. Так, например, по итогам 2014 г. зафиксировано 13,1 смерти на 1000 человек населения, а за январь – май 2015 г. – 13,7. То есть, даже если не учитывать тревожного звоночка первых месяцев этого года, нам до уровня стран ЕС 2009 г. еще развиваться не менее 25 лет. Но это, судя по всему, утопический сценарий, учитывая наметившиеся долгосрочные макроэкономические тренды.

Это положение неприятно еще и тем, что, несмотря на предыдущие вливания в здравоохранение, расходы на эту сферу из государственных источников (бюджет + ОМС), по оценкам Сергея Шишкина, составляют всего 3,6% ВВП против 7,3% в европейских странах. При этом в стратегии-2020 он с коллегами совершенно справедливо предлагал увеличивать государственные расходы на здравоохранение на 1–3% ВВП в год.

Конечно, состояние общественного здоровья зависит не только от финансирования и качества работы системы здравоохранения. Не менее важные факторы – это образ жизни (потребление алкоголя, табакокурение, наркомания, недостаточное вовлечение людей в занятия физкультурой и спортом), некачественная еда, неудовлетворительное состояние окружающей среды. Но состояние российского здравоохранения (несмотря на героические усилия медиков), увы, явно не соответствует масштабу общественного запроса на кардинальное улучшение состояния здоровья нации. Думаю, что участники дискуссии о желаемой модели финансирования российского здравоохранения с этим в той или иной форме согласны.

Поэтому, размышляя о ситуации в российской медицине, необходимо сначала оценить реальные объемы общественного запроса на услуги здравоохранения. Это сама по себе огромная научная задача, к которой очень сложно в нынешних условиях подступиться по двум основным причинам:

состояние медицинской статистики неудовлетворительно, в том числе из-за массовых приписок якобы сделанных медосмотров и процедур в учреждениях здравоохранения, «неточностей» в постановке диагноза, приведшего к смерти;

многие люди отказываются обращаться в медицинские учреждения без крайней нужды из-за забюрократизированности работы врачей (см., например, статью Вадима Волкова «Процесс – все, результат – ничто», «Ведомости» от 17.06.2015), неудобной транспортной логистики (не только в сельской местности или малых городах, но зачастую и в мегаполисах), утраты доверия к государственной медицине (отсюда огромные масштабы самолечения, массовые обращения к знахарям, «народным целителям» и т. п.).

Поэтому требуется провести, обязательно с участием внешних по отношению к системе здравоохранения субъектов, фактически сплошную медицинскую перепись населения. Боюсь, что масштабы открывшейся картины будут шокирующими. Смею предположить, что нашему обществу потребуется вызывать неотложку и заниматься интенсивной терапией, возможно, не одно десятилетие. И здесь в полном объеме проявится порочность упомянутой мной философии, когда здравоохранения у нас ровно столько, сколько у государства наскребается денег по старинному, известному еще с советских времен остаточному принципу.

Конечно, я никоим образом не хочу абстрагироваться от нынешних печальных макроэкономических обстоятельств. Но любое уважающее себя общество, попадая в критическую ситуацию, спасает самое главное – человеческий ресурс. При этом не менее важно внимание и к образованию, культуре и науке. Но не надо забывать известную истину: в здоровом теле здоровый дух. И это вызов не только нынешней бюджетной политике, которая преследует совершенно противоположные интересам спасения человеческого ресурса приоритеты. Видимо, есть проблемы и с менталитетом тех, кто принимает решения в нашей стране.

Именно поэтому надеяться на «доброго царя», который ни с того ни с сего развернет ситуацию, было бы иллюзией. Нужна общенациональная дискуссия о судьбах нашего здравоохранения, частью которой могут стать уже опубликованные «Ведомостями» статьи. В ней должны принять участие не только узкопрофессиональные эксперты, медицинское сообщество, но и, конечно, представители тех, кто формирует общественный запрос на услуги здравоохранения. Ими могут стать и политики, и гражданские активисты – все те, кому небезразлично и свое личное будущее, и будущее всей страны. Такую дискуссию может инициировать и государство, но тут появляются высокие риски того, что чиновники будут пытаться подменить зачастую нелицеприятный в их адрес разговор лакировкой и пустопорожними обещаниями скорого светлого будущего.

Началом такой дискуссии должна стать диагностика ситуации с точки зрения состояния общественного здоровья, выявление масштаба реальных проблем. А после этого уже можно поспорить о выборе оптимальной национальной модели здравоохранения. Не предвосхищая результатов этой дискуссии, очень осторожно выскажу предположение, что для преодоления негативных трендов, которые сложились с состоянием здоровья населения, видимо, понадобится использовать поочередно несколько моделей финансирования медицины – с разным сочетанием бюджетных и страховых принципов. И лишь вырулив на устойчивую траекторию улучшения состояния здоровья нации, Россия, применяя институт общественного договора, получит всерьез и надолго наиболее эффективную модель здравоохранения.

Автор – заместитель директора Института мировой экономики и международных отношений РАН

Источник: fondzdorovie.ru

Доступность медицинской помощи для населения РФ

в рамках подготовки к Форуму ОНФ по здравоохранению, 19.06.2015

Презентация. Нажмите левой кнопкой мыши для смены слайда.

Под доступностью медицинской помощи мы понимаем возможность получения пациентом необходимой ему медицинской помощи вне зависимости от социального статуса, уровня благосостояния и места проживания.

Доступность является важнейшим условием оказания медицинской помощи населению страны и декларируется Федеральным законом № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов (утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014г. №1273) определены критерии доступности и качества медицинской помощи.

Необходимость принятия мер по обеспечению доступности медицинской помощи нашла отражение в «майских» указах Президента Российской Федерации.

ДОСТИЖЕНИЯ ПРОШЛЫХ ЛЕТ

В 2005 – 2012 годах Правительством Российской Федерации был запущен ряд проектов и программ, направленных на повышение уровня рождаемости и снижение смертности населения, на раннее выявление заболеваний, предотвращение инвалидизации и поддержание качества жизни, в том числе национальный приоритетный проект «Здоровье», региональные программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Анализ динамики демографических показателей показывает, что мероприятия, в целом, достигли своей цели. Так, темп снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний за период 2005-2012 гг. во всех возрастах составил 29%, при этом максимальные темпы сокращения смертности наблюдались в возрастной группе 40-59-летних. Смертность от внешних причин снизилась с почти 320 тысяч человек в 2005 году до 197 тысяч в 2012 году. Одновременно, рост уровня рождаемости позволил в 2012 году впервые за десять лет добиться превышения рождаемости над смертностью и обеспечить естественный прирост населения.

Однако, проводимые в последнее время Минздравом России реформы здравоохранения, в том числе так называемая оптимизация здравоохранения, которая осуществляется без методологического сопровождения со стороны Минздрава, постепенно сводят на нет достижения прежних лет.

ПОСЛЕДСТВИЯ ОПТИМИЗАЦИИ

Так, в 2014 году произошел рост общей смертности (2014год: 13,1 на 1000 населения; 2013 год: 13,0). Выросли по сравнению с 2013 годом показатели смертности от болезней органов дыхания на 6,2%, от болезней органов пищеварения на 8,4%. Наибольшую озабоченность вызывает рост смертности от прочих причин на 24,4%, за этим показателем может быть скрыта неудобная статистика смертности от болезней системы кровообращения, новообразований, туберкулеза.

Согласно опросу общественного мнения, проведенному Левада-центром в октябре 2014 года, из 3,5 тысяч опрошенных, имевших за последний год опыт получения медицинских услуг, 32% отметили ухудшение в работе поликлиник и больниц.

По данным комплексного наблюдения условий жизни, проведенного Росстатом, в 2014 году число респондентов, которых не удовлетворяет работа медицинских организаций, выросло по сравнению с 2011 годом с 19,5% до 30,3% от числа опрошенных. На эффективное лечение не рассчитывают 21,9%, в то время как в 2011 году - 13,9%. На вопрос о невозможности добраться до медицинской организации утвердительно ответили 10,1% опрошенных, что почти в два раза выше, чем в 2011 году – 5,9%.

Эксперты Фонда «Здоровье», совершая рабочие поездки по регионам, посещая медицинские учреждения, проводят свой мониторинг удовлетворенности населения медицинской помощью, ее доступностью и качеством, и получают реальные свидетельства о результатах оптимизации в здравоохранении на местах.

Как правило, пациенты жалуются на очереди к врачам, на отсутствие специалистов, долгое ожидание необходимых исследований и госпитализации, на плохую транспортную доступность медицинских учреждений.

Это, прежде всего, результаты необоснованного сокращения коечного фонда в регионах - в течение 2014 года коечный фонд по стране сократился почти на 30 тысяч. В 2014 году койки сокращены в 73 регионах. В 56 регионах количество госпитализаций снизилось по сравнению с 2013 годом.

В то же время сокращение коечного фонда не привело к увеличению дней работы койки в году: вместо плановых 329,0 дней по факту имеем 321,0.

Сокращение коечного фонда привело к росту в 2014 году показателя внутрибольничной летальности в 61 регионе. В целом по России внутрибольничная летальность выросла на 2,6% по сравнению с 2013 годом. В 49 регионах рост числа умерших в стационаре происходит на фоне снижения числа госпитализированных больных. В 14 регионах увеличилось число умерших на дому, в 13 из них выросла и внутрибольничная летальность.

СИТУАЦИЯ НА СЕЛЕ

Негативные последствия проводимой оптимизации особенно сильно затронули сельское население. Медицинская помощь удаляется от села, для некоторых сельских жителей - на недосягаемое расстояние. Сокращение коечного фонда в результате оптимизации, коснувшееся, прежде всего, сельских и районных больниц привело к тому, что в 2014 году было госпитализировано на 32,2 тысячи сельских жителей меньше, чем в 2013 году. Смертность сельского населения в 2013 году была на 16% выше городского, в 2014 году выше на 15%, но разница в 1% обусловлена не снижением смертности сельского населения, а ростом смертности городских жителей.

По итогам 2014 года 35% населенных пунктов в Российской Федерации не охвачены путями общественного транспорта. Развитие выездных форм работы крайне ограничено, в то время как по официальным отчетам количество выездных врачебных и медицинских бригад растет. Так, например, в Рязанской области количество врачебных бригад увеличилось с 3 в 2013 году до 39 в 2014, количество мобильных медицинских бригад, оснащенных транспортным средством и медицинским оборудованием, составляет 32. Однако при анализе распределения выездных бригад по регионам можно обнаружить, что, в основном, они сконцентрированы в центральных регионах с высокой плотностью населения, а субъекты, имеющие большую протяженность, где расстояние до регионального центра может измеряться несколькими сотнями километров, не имеют мобильных бригад. В их числе Мурманская, Свердловская, Омская области, Камчатский и Приморский края, еще ряд регионов. А там, где имеются врачебные и мобильные медицинские бригады, работают они далеко не всегда эффективно, обслуживая за смену один-два вызова.

Добавим к этому, что в Российской Федерации в рамках модернизации на конец 2013 года не было открыто из числа запланированных 1, 4 тысячи ФАПов и 396 отделений ОВП. В настоящее время около 17,5 тысяч населенных пунктов с численностью населения свыше 100 человек не имеют медицинской инфраструктуры, из них 2 430 населенных пунктов с численностью населения свыше 700 человек, а почти в 879 населенных пунктах жители вообще не прикреплены ни к одному ФАПу или отделению ОВП. Что же касается населенных пунктов с численностью населения менее 100 человек, то из 79,1 тысячи 65 тысяч (82,2%) не охвачены медицинскими подразделениями. Самый низкий охват сельских населенных пунктов медицинской инфраструктурой в Московской, Ленинградской областях, Республике Марий Эл, Томской и Калининградской областях, Пермском крае.

Санитарно-авиационные бригады отсутствуют в 27 регионах, в том числе в Челябинской, Курганской, Новосибирской, Томской, Омской областях, Удмуртской Республике. Развитие скорой санитарно-авиационной медицинской помощи ограничено высокой стоимостью одного вылета.

КАДРОВЫЙ ДЕФИЦИТ

Еще один важный фактор доступности медицинской помощи – кадровая обеспеченность. Проведенный экспертами Фонда в середине 2014 года анализ исполнения 597 и 598 Указов Президента Российской Федерации показывает, что принятые Минздравом России меры являются недостаточными и не обеспечивают достижение целей, поставленных в Указах.

Так, например, несмотря на формальное утверждение (приказ Минздрава России от 26 июня 2014 № 322) методики расчета потребности во врачебных кадрах, Минздрав по-прежнему не обладает достоверной информацией об истинной потребности медицинских учреждений во врачах, представление о наиболее востребованных специальностях медицинских работников также довольно субъективны.

В 2012 году Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации заявляло, что в стране не хватает 152 тыс. врачей, в 2013 году Министр здравоохранения В.И.Скворцова озвучила другие данные - 40 тыс. При этом, по данным федерального статистического наблюдения к концу 2013 года не были заняты, даже с учетом совместительства, 104,7 тыс. должностей врачей. Коэффициент совмещения врачей (увеличение нагрузки к основному времени работы) составил 1,54.

То есть существующих рабочих мест для врачей в 1,5 раза больше, чем самих врачей. Приведенные данные заставляют задать вопрос, как было получено число 40 тысяч? Очевидно, что желаемое выдается за действительное.

Врачебные кадры катастрофически стареют. По данным Росстата, на сегодняшний день доля врачей в Российской Федерации в возрасте от 51 года составляет 40%, старше 56 лет - 26,5%. Это значительное «старение» врачебного персонала приведет через несколько лет к катастрофической нехватке врачебных кадров, когда врачи старше 55 лет уйдут на пенсию.

Сокращение врачей, ведущее к уменьшению доступности бесплатной медицинской помощи, гарантированной статьей 41 Конституции Российской Федерации, происходит с согласия Минздрава России, который в 2014 году пересмотрел установленные значения показателей обеспеченности медицинскими кадрами. Так, установленное Государственной программой «Развитие здравоохранения» на 2013 год целевое значение показателя обеспеченности врачами было сокращено с 44,2 на 10 тысяч населения, до 40,2 на 10 тыс. на 2014-2020 годы.

Что повлекло пересмотр этого показателя? По информации Минздрава России, в 2012 году, при формировании первоначальной редакции Госпрограммы, потребность во врачах и средних медицинских работниках рассчитывалась, исходя из утвержденных Минздравсоцразвития России и Минздравом России порядков оказания медицинской помощи, географических особенностей регионов, плотности населения с учетом потребности во врачах клинических специальностей.

В новой редакции Госпрограммы проблемы кадрового планирования системы здравоохранения не нашли отражения. Не представлены данные по обеспеченности врачами и средним медицинским персоналом первичного звена здравоохранения и больниц, отсутствует перечень дефицитных и профицитных специальностей.

По состоянию на 1 января 2015 г. неблагоприятная ситуация с обеспеченностью медицинскими кадрами, которая вдобавок характеризуется дисбалансом по отдельным врачебным специальностям, еще более усугубилась. Среднероссийский показатель обеспеченности врачами по итогам прошлого года составил 39,7 на 10 тысяч населения, что ниже значения, запланированного в Государственной программе «Развитие здравоохранения» - 40,2.

СОКРАЩЕНИЯ МЕДРАБОТНИКОВ

Всего за 2014 год было сокращено 19 228 врачей клинических специальностей и 12 тыс среднего медицинского персонала. В сельской местности, где и без того не хватает врачей, за 2014 год сокращено еще 400. При этом Минздравом России планируется дальнейшее сокращение врачей до 35,8 на 10 тысяч населения, что в пересчете составляет 514,4 тыс. человек.

До сих пор в большинстве регионов только частично внедрены или не внедрены совсем механизмы экономического стимулирования работников здравоохранения – эффективный контракт. В 19 регионах в 2014 году эффективные контракты не заключались, в том числе в Тверской, Ульяновской, Псковской, Ленинградской, Кемеровской областях, Республике Башкортостан и Приморском крае.

В сочетании с низким уровнем оплаты труда (по данным мониторинга Фонда «Здоровье», около 48% опрошенных медработников говорят об уровне дохода ниже 20 тысяч рублей в месяц), нерешенностью жилищных проблем это порождает социальную незащищенность значительной части медицинских работников и несомненно, отрицательно сказывается на доступности и качестве медицинского обслуживания, особенно в сельской местности. Добавим к этому, что в медицинских учреждениях, прежде всего сельских, годами не было ремонта, не хватает необходимой медицинской аппаратуры и лекарств.

К ограничению прав граждан на доступную медицинскую помощь ведет и действующая сегодня модель обязательного медицинского страхования, которая на деле не выполняет полагающихся функций. Страховые компании в этой системе являются финансовым посредником между государством и государственными или муниципальными медучреждениями, каналом передачи средств федерального бюджета в бюджеты регионов для финансирования медицинской помощи. На их содержание тратятся значительные средства, которым можно найти лучшее и более эффективное применение, особенно в сложившихся экономических условиях. Таким образом, существующая модель страховой медицины противоречит здравому смыслу.

Напомню, в конце 2014 года глава государства в послании к Федеральному собранию отметил, что страховая медицина так не заработала и поручил в течение 2015 года «завершить переход к страховым принципам, отладить все механизмы, чтобы не было сбоев».

РОСТ РЫНКА ПЛАТНЫХ УСЛУГ

О снижении доступности бесплатной медпомощи свидетельствует и рост объема платных услуг в медицине. Происходит нерегулируемое замещение бесплатных для населения медицинских услуг, оказываемых государственными и муниципальными медицинскими учреждениями, частными платными медицинскими услугами. Так, объем платных услуг по итогам прошлого года вырос на 24% и превысил 450 млрд рублей. В наибольшей мере от этого страдают малообеспеченные граждане. В целом, мы наблюдаем в настоящее время переход здравоохранения от сохранения и укрепления здоровья к индивидуальному лечению в основном запущенных хронических заболеваний.

НЕГАТИВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ 2015 ГОДА

Отсутствие четкой программы действий, непродуманность осуществляемых мер приводит к серьезным негативным последствиям в масштабах страны.

Об этом свидетельствуют последние данные Росстата. Так, в январе-апреле 2015 года значительно выросла смертность населения. Рост смертности составил 3,7% к аналогичному периоду 2014 года. По данным Росстата, смертность растет в возрастных группах от 15 до 19 лет, от 30 до 39 лет, от 40 до 49 лет.

Эксперты Фонда «Здоровье» отмечают, что наибольший рост смертности по итогам января-апреля 2015 года отмечен в Северо-Западном ФО – на 5,6%, на втором месте – Уральский ФО (на 5,0%), на третьем - Приволжский ФО (на 3,9%). В числе регионов с самыми высокими показателями роста Ямало-ненецкий АО, Костромская область, Республика Карелия, Архангельская, Ленинградская, Пензенская, Омская, Липецкая, Тюменская, Сахалинская области.

Причиной такого роста, по мнению экспертов Фонда, является отсутствие четко выстроенной политики в сфере здравоохранения на федеральном уровне, непродуманная, неконтролируемая оптимизация на местах. И как следствие - снижение доступности медицинской помощи для значительной части населения и увеличение числа случаев ее ненадлежащего качества.

В данной связи считаю необходимым следующее:

Подготовить нормативную правовую базу по террриториальному планированию медорганизаций и медицинских подразделений в зависимости от потребности населения, транспортной доступности, плотности расселения и других географических и демографических особенностей регионов;

разработать методологию, позволяющую оценить деятельность медицинских организаций и пересмотреть подходы к планированию медицинской помощи по видам и профилям;

пересмотреть мероприятия по кадровому планированию и обеспечению населения медицинскими кадрами;
принять меры по адекватному финансированию медпомощи;

внести изменения в «дорожные карты» и соглашения по оптимизации в части уточнения перечня реализуемых мероприятий и целевых показателей;

уточнить мероприятия госпрограммы развития здравоохранения в части развития сельской медицины и повышения доступности медпомощи.
 

Аналитическая записка о причинах повышенной смертности российского населения и первоочередных мерах ее снижения.

Комаров Юрий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив

Ермаков Сергей Петрович, профессор, доктор экономических наук,
главный научный сотрудник ИСЭПН РАН,

Президент РФ В.В.Путин вначале поставил задачу: «Считаю, что у нас есть все основания уже в ближайшей перспективе увеличить среднюю продолжительность жизни до 74 лет, добиться новой, качественной динамики в снижении смертности», а в июне 2015 г. поставил новую задачу разобраться в причинах роста смертности в 1 квартале 2015 г. Рассмотрим эту проблему подробнее.

1.Настоящее.
Сегодняшнее беспокойство руководства страны «необъяснимым» ростом смертности вполне понятно. Однако для того, чтобы выяснить причины намечающейся новой неблагоприятной демографической тенденции необходимо обратиться к недавней истории новой России. Следует признать, что на протяжении последних двух десятилетий Россия несет значительные демографические и социально – экономические потери, обусловленные высокой смертностью и болезненностью населения в трудоспособном возрасте, оказывающей значительное влияние не только на продолжительность жизни населения, но и на обеспеченность общества рабочей силой, демографическую нагрузку, производство и благосостояние населения.
Сравнение ситуации в России и в мире по величине стандартизованного по возрасту показателя смертности, к сожалению, оказывается далеко не в нашу пользу: если в 1990 году российский показатель стандартизованной смертности от всех причин был ниже, чем общемировой (соответственно, 953,3 и 999,1 на 100 тыс. населения), то уже в во все остальные рассматриваемые годы ситуация кардинально переменилась (в 1995 г. 1220,6 в России против 987,1 в мире, в 2000 г. – 1197,1 против 932,9, в 2005 г. – 1192,4 против 855,5, в 2010 г. – 951,7 против 784,5 на 100 тыс. населения). Нам понятно, почему до 2005 года ситуация в РФ была хуже общемировой, но почему и в 2010 году она осталась хуже? Ответить на этот вопрос попробуем, сравнивая нашу страну с несколькими группами стран-соседей: со странами СНГ, с бывшими социалистическими странами Европы, а также с остальными европейскими странами.
Рассмотрим значения стандартизованного коэффициента смертности по России и странам СНГ. Оказывается, что если в 1990 г. Россия занимала 4 место из 11 стран по этому показателю, то к 2000 г. Россия скатилась на 10 место, а к 2010 г. с трудом «выкарабкалась» на 9 место. Смертность в России в 2010 была в 1,4 выше, чем в государстве-лидере – Армении. Сравнение с бывшими социалистическими странами для нашей страны будет еще более неблагоприятным. Из 18 бывших социалистических стран (не стран СНГ) Россия в 1990 г. занимала 17 место, а с 2000 и в 2010 гг. оказалась и вовсе на последнем 18 месте. Смертность в России в 2010 г. была в 2 раза выше, чем в Словении, государстве – лидере по этому показателю.
Если сравнить Россию с остальными европейскими странами, за все рассматриваемые годы Россия занимала последнее 23 место в этом списке стран.
Но, может быть, рассмотрение такого длительного периода не очень корректно? По мнению одного высокопоставленного ученого-чиновника, отвечающего в стране на внедрение современных технологий профилактики заболеваемости и смертности населения, реально снижение смертности в стране началось с 2003 года. Мы решили для проверки этого утверждения взять еще более короткий период – последние 4 года и рассчитали среднегодовой рост показателя ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) по России и всем Европейским странам. Действительно, оказалось, что по величине этого прироста Россия занимает почетное 3 место среди 57 стран Европы (0,74%) опережая, в том числе все развитые европейские страны. Однако, насколько велики темпы такого прироста? Для ответа на этот вопрос нетрудно рассчитать, через какой промежуток времени мы догоним по величине ОПЖ эти страны. Вывод оказывается весьма печальным. Так, Португалию мы догоним только через 71 год и то, если ОПЖ там не будет расти, Словению – через 67 лет, европейского уровня (среднего по 57 странам) достигнем только через 32 года, даже с Белоруссией сравняемся только через 5 лет. А ведь уже в этот году начался «необъяснимый» рост смертности.

2.Будущее.
Для того, чтобы оценить наши перспективы более детально, сравним реальные успехи России в процессе снижения смертности по возрастам и укрупненным группам причин. Поскольку всего в государственной и международной статистике смертности присутствует несколько сотен причин смерти и их групп, для анализа основных особенностей смертности выделяются три укрупненные группы таких причин: «Инфекционные заболевания, болезни беременных и новорожденных, а также расстройства питания» (далее – группа 1), «Неинфекционные заболевания» (группа 2), «Травмы, отравления и другие внешние причины» (группа 3).
Сравнение также будем проводить с 1990 г., так как смертность в России в 1990 г. была ниже сегодняшней. Если рассматривать все возраста в целом, то, в 2010 г. количество умерших от всех причин по сравнению с 1990 г. увеличилось на 20%, количество умерших причин из группы 3 повысилось на 7%, количество умерших от причин из группы 2 увеличилось на 18%, а количество умерших от причин из группа 1 – увеличилось даже на 64%. Это свидетельствует о весьма неблагоприятных переменах за указанный период. Эти величины и аналогичные им представлены в прилагаемой таблице.

Таблица
Коэффициенты наглядности изменения количества умерших в РФ по основным возрастным группам и укрупненным причинам смерти в 2010 г. по сравнению с 1990 г. 

Коэффициент наглядности представляет из себя отношение целевого показателя (в данном случае, это количество умерших по возрастным группам и укрупненным причинам смерти.за конечный год рассматриваемого периода к величине этого показателя за первый год этого периода

Анализ представленной таблицы позволяет сделать несколько выводов:
1.Ситуация со смертностью населения РФ в 2010 г. в сравнении с 1990 г. значительно ухудшилась. Наибольший рост количества умерших по причинам смерти оказался в группе 1. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения рассматривает снижение смертности в этой группе как показатель позитивных изменений в социально-экономическом развитии страны и как индикатор повышения эффективности в системе охраны здоровья населения. К сожалению, в нашей стране фиксируется обратная тенденция.
2.В детских, подростковых и юношеских возрастах (0-19 лет) ситуация выглядит вполне благополучной количество умерших по отдельным возрастам и укрупненным причинам снизилось за рассматриваемый период на величины от 40% до 2-5 раз. Этот вывод является предварительным и может быть подтвержден дальнейшим анализом.
3.Исключительно неблагоприятная ситуация сложилась в наиболее активных возрастах 20-59 лет. Во всех возрастных группах количество умерших увеличилось, причем для наиболее активного возраста 45-49 лет количество умерших увеличилось в 2,1 раза. Однако наибольший рост количества умерших в возрастах 25-49 лет (в 4-5 раз) произошел именно по причинам смерти, входящим в группу 1, т.е. не от сердечно-сосудистых заболеваний и новообразования, не от травм и других внешних причин, а от заболеваний, которые рассматриваются ВОЗ как характерные преимущественно для слаборазвитых и развивающихся стран. Отметим, что ни российские статистики, которые занимаются анализом уровней и тенденций смертности, ни врачи-эпидемиологи, ни средства массовой информации не обратили внимание на этот обоснованный вывод.
4.Еще в одной возрастной группе (70-74 лет) произошел почти двукратный рост количества умерших не только от всех причин, но и от причин, входящих в каждую укрупненную группу причин смерти. Этот факт требует также более детального анализа.
В заключение данного раздела приведем рисунок, в котором показана имеющая место умеренная зависимость показателя ожидаемой продолжительности жизни при рождении от общих затрат на здравоохранение в паритетных долларах по всем европейским странам. Умеренная, а не очень высокая и тесная, т.к. на ОПЖ влияет целый ряд факторов и условий. Для Российской Федерации и остальных европейских стран (включая страны СНГ и бывшие социалистические страны) приведены соответствующие трендовые линии из которых видно, что РФ и остальные европейские страны развивают здравоохранение по совершенно различным законам. В этом сравнении прослеживается низкая эффективность нашей системы охраны здоровья, тенденция показывает, что даже при увеличении расходов на здравоохранение в РФ в 3-5 раз наше отставание от Европы по величине показателя ожидаемой продолжительности жизни не сократится и всегда будет составлять не менее 10 лет. Из этого, естественно, не следует, что не нужно повышать расходы на здравоохранение, т.к. в противном случае отставание будет значительно большим.
Это свидетельствует о том, что рост смертности населения Российской Федерации, наблюдающийся в 2015 году, является результатом не случайных колебаний, а происходит вследствие системных ошибок руководства отрасли здравоохранения.

3.В чем причина беспокойства?
Таким образом, смертность в стране не уменьшается, как того хотелось бы Минздраву РФ, а, напротив, она растет и уже превысила 14 случаев на 1000 человек населения при том, что у нас еще в 1960-ые годы этот коэффициент был почти в 2 раза ниже. Правда, ситуация со смертностью стала ухудшаться с начала 1990-х годов, когда произошли кардинальные изменения социально-экономических условий жизни и их ухудшение, выросла стрессированность населения, а также начались деструктивные изменения в здравоохранении. Об этом свидетельствует и тот факт, что уровня ОПЖ в 70 лет мы смогли опять достичь через 40 с лишним лет. Сейчас в городах за год умирают 1.4 млн. человек, а на селе- около 0.6 млн., а в целом- почти 2 млн. Запланированное на 2018 г. Минздравом РФ снижение коэффициента смертности до 11.8%о, судя по дальнейшему сокращению объемов и доступности медицинской помощи, реально лишь на бумаге. Несмотря на указания Президента РФ, министр здравоохранения в газете «Известия» за 18 июня 2015 г. преподнесла радужную демографическую картину: число рождений медленно, но растет (хотя с 2017г. начнется обвал рождаемости, поскольку в детородный возраст перейдет малочисленное поколение родившихся в 1990-ые годы), снизился показатель младенческой смертности (который в 2 раза выше, чем в других странах, и от целого ряда причин там новорожденные не умирают), несколько сократилось в 2014г и число умерших, представлена структура смертности по отдельным причинам, особое внимание уделено алкоголизму, питанию и санпросвету в школах и детских садах, но никаких пояснений по поводу роста смертности за январь-апрель 2015 г. не было.
Судя по смертности за первый квартал 2015 г., в России за этот год умрет более 2 млн. человек. Если ничего не менять и продолжать ранее начатую политику, то уже через 3 года число избыточных (дополнительных) случаев смерти, которые могут быть предотвращены, достигнет 600 тысяч. Особенно социально значима смертность в трудоспособном возрасте (35-44 года).
Росту смертности есть два основания. Первое из них является далеко не определяющим в этом процессе и которым регулярно прикрываются чиновники от медицины. Это увеличение средней продолжительности ожидаемой жизни (СПЖ) и рост числа пожилых людей, на долю которых приходятся самые значительные коэффициенты смертности (84% у женщин и более половины у мужчин). Более того, рост числа пожилых окажется несколько более значимым, когда через пару лет в пожилой возраст перейдет многочисленное поколение родившихся в начале 1950-х годов- так называемая послевоенная компенсаторная «волна рождаемости». Кстати, выбитые поколения мы будем ощущать еще десятилетия, что подтверждается теорией затухающих кривых. И рождаемость, а также миграция, нас не спасут от депопуляции, поскольку доля высокой смертности в этом процессе составляет 65%, а на низкую рождаемость приходится всего 35%.
Основные (главные) причины роста смертности обусловлены серьезными просчетами и даже вредной для населения проводимой в последние годы политикой в сфере здравоохранения, что обусловлено
некомпетентностью руководящих клиницистов в сфере общественного здоровья и здравоохранения и, соответственно, в организации системы охраны здоровья и территориальной организации медицинской помощи. А это совершенно разные знания, действия и ответственность. О наличии именно этих причин, в частности, свидетельствуют стандартизованные показатели смертности, устраняющие влияние возрастного фактора. И, действительно, в росте смертности от ряда острых и недегенеративных заболеваний (острые респираторные инфекции, грипп, пневмонии и их осложнения и др.) при отсутствии превышений среднестатистических сезонных уровней и их эпидемиологических порогов, в росте внутрибольничной летальности в большинстве регионов страны и смертности на дому (после выписки) никак не проявляются возрастные особенности, хотя пожилым чаще других групп населения отказывают в госпитализации. И тут со статистикой, озвученной Счетной палатой и Всемирной организацией здравоохранения, не поспоришь, хотя Минздрав РФ неуклюже пытается доказать обратное. Например, объяснить рост больничной летальности более тяжелым контингентом больных, во что без стандартизации госпитализированных по степени тяжести и учета смертности на дому после выписки поверить невозможно. Казалось бы, государство стало больше уделять внимания здравоохранению: функционировал национальный проект «Здоровье», который не привел к параллельному улучшению здоровья, поскольку был ориентирован на оказание медицинской помощи, а не на улучшение здоровья граждан; на модернизацию здравоохранения впервые были выделены огромные деньги (629 млрд. руб., в т.ч. 460 млрд. на 2 года за счет повышения ставки ОМС на 2.1%), однако в больницах люди стали умирать чаще (в 1.3 раза), хотя, ожидалось, что будет наоборот. Тем более, что уровень госпитализации в стране не соответствует потребностям и неуклонно снижается. Значительные территориальные различия в стоимости отдельных видов медицинской помощи (в несколько раз) говорят об отсутствии единой политики в сфере здравоохранения страны. Ухудшает ситуацию снижающаяся доля расходов на здравоохранение в ВВП, в то время как затратность медицинской помощи непрерывно возрастает. Вместо рекомендуемых ВОЗ и вполне возможных затрат в размере 7% ВВП у нас на здравоохранение уходит государственных затрат менее 3% ВВП и еще 1.5% ВВП в качестве личных средств граждан. При этом стоимость медицинского оборудования и лекарств может в 3 раза превышать среднеевропейский уровень. В 2014 г. по рейтингу «Наиболее эффективных систем здравоохранения» наша страна заняла последнее 51 место по соотношению затрат на душу населения на здравоохранение (887 долл.) и приросту СПЖ. Но как представляется, дело не столько в затратах (США по этой шкале оседлали 44 место), сколько в организации охраны здоровья и медицинской помощи. И хотя, как известно, общая смертность зависит от социально-экономических условий жизни, предотвратимая ее часть (а это не менее 40% всей преждевременной смертности), к которой полностью относится произошедший рост смертности, целиком зависит от организации медицинской помощи. Чем ниже будет доступность помощи, тем ниже будет регистрируемая заболеваемость и тем выше смертность.
Что же входит в число отмеченных ранее просчетов и ошибок? Они обусловлены, главным образом, негласным переводом здравоохранения из социальной сферы в экономическую. В результате значительно выросли объемы платных медицинских услуг (за год- почти на 25%), многие из которых совершенно легко насильственно заменяют бесплатные, содержащиеся в т.н. Программе госгарантий. Обозначенная в Конституции РФ бесплатность медицинской помощи фактически таковой не является и затраты населения постоянно растут, больные тратят на лекарства в 2 раза больше, чем ОМС и бюджет вместе взятые. С учетом того, что до 70% наших граждан являются в той или иной степени неплатежеспособными, доступность медицинской помощи с каждым годом снижается. Иначе говоря, одной из причин снижения доступности медицинской помощи является ее нарастающая платность. По известным данным Счетной палаты, за лечение в стационарах вынуждены платить 50% пациентов, 30%- за медицинскую помощь в поликлиниках, 65%- за стоматологическую помощь. При этом, объем платных услуг непрерывно растет, особенно в тех учреждениях, которые оснастились за государственный счет (средства налогоплательщиков) по программе модернизации, на которую были выделены значительные средства. В некоторых медицинских учреждениях доля платных больных достигает 85%, особенно в Москве. При этом основными потребителями медицинской помощи остаются малоимущие слои населения: дети, хронически больные и пожилые. Действительно, более 80% бесплатных медицинских услуг приходится на пенсионеров и детей, а не на работающих граждан, за которых работодатели платят взносы в ФОМС в виде целевого налога. Только за год плата пациентов за лабораторные анализы возросла на 25%, официально введены платные полисы ОМС+, а дефицит системы ОМС составил 55 млрд. руб. По поводу роста объема и доли платных медицинских услуг и роста числа жалоб населения (на 61%) Счетная палата РФ бьет тревогу, а Минздраву РФ и руководству московским здравоохранением- как с гуся вода. Все это в сочетании с резким снижением доступности медицинской помощи ведет к недовольству пациентов и населения и, в том числе, к росту смертности, которая и в дальнейшем будет расти ускоренными темпами при сохранении нынешней политики.
Наиболее высокие показатели смертности в средних и пожилых возрастах отмечаются в малых населенных пунктах. Все чаще и чаще наблюдается чисто потребительское отношение к больным, что приближает нас к американской системе «бизнеса на болезнях», когда, по образному выражению самих американцев, задача состоит в переводе острой боли в хроническую. И все это исходит не снизу, от врачей и медсестер, а сверху. Значительному снижению доступности помощи (и, соответственно, росту смертности) способствовали ликвидация огромного числа медицинских учреждений и укрупнение некоторых из них. Только за один 2013 г. сокращены 302 больницы, около 35 тысяч коек при том, что оставшиеся койки значительно перегружены, 76 поликлиник, множество диспансеров, родильных домов и женских консультаций. Растет число отказов в выезде к больным скорой медицинской помощи. Только за тот же 2013 г. было закрыто 659 ФАПов, что лишило значительного числа сельских жителей элементарной медицинской помощи. В 2014 г. «оптимизировано» 359 больниц и поликлиник, из них 29 полностью закрыты. По плану «оптимизации» Минздрава РФ в 2015 г. будут «оптимизированы» еще 472 больницы, из которых 41 будет закрыта. Всего же будут «оптимизированы» 952 медицинских учреждения, из которых часть будет ликвидирована, а 911 присоединят к другим учреждениям в виде маломощных филиалов. Согласно имеющимся планам (источник- Счетная палата РФ), количество медицинских учреждений и дальше будет сокращаться: за ближайшее 4-летие число поликлиник уменьшится на 447 (т.е. 7% от всех поликлиник), число больниц- на 461 (т.е.11% всех больниц), число прочих учреждений- на 416. На 90 тысяч сократилось число медицинских кадров при их серьезном дефиците, нагрузка на врачей растет, базисная зарплата не увеличивается. Мнимая финансовая экономия от сокращения работников составила только 0.5% затрат от зарплаты всего медперсонала. Проводимая так называемая «оптимизация» может лишить отрасль четверти специалистов. В сельской местности число больниц сократили в 4 раза, а амбулаторных пунктов- в 3 раза. Если к этому приплюсовать разрушение системы здравоохранения в предшествующие годы, то возникает впечатление, что по системе российского здравоохранения прошелся Мамай. Особенно большое число медицинских учреждений были закрыты в малых городах и в малых населенных пунктах, что из-за значительных расстояний делает для их жителей медицинскую помощь недоступной. И ранее эти медицинские учреждения, включая роддома, были экономически невыгодными. Но тогда отчетливо понимали, что не экономика и деньги играют в здравоохранении первостепенную роль, а разумная целесообразность, основанная на потребностях населения в различных видах медицинской помощи, которые уже свыше 30 лет не определялись, поскольку соответствующие научные разработки не заказывались Минздравом РФ. В результате и программы госгарантий, и программы ОМС не имеют достаточного научного обоснования. По данным Счетной палаты РФ 17.5 тысяч населенных мест фактически лишены какой-либо, даже самой простейшей медицинской помощи. Однако, по нашему мнению, эти данные являются сильно заниженными, поскольку в каждом из 83 тысяч населенных пунктов проживают менее 100 жителей, в том числе в 25 тысячах- менее 10 человек. А ФАП (с фельдшером и акушеркой) целесообразно создавать на 700 человек. Вместо кардинального решения проблемы Минздрав РФ планирует в этих поселениях обучить домохозяйства оказанию первой (домедицинской) помощи, что возвращает нас в средние века. Практически полностью ликвидированы выездные формы оказания медико-консультативной помощи. Самые высокие темпы вымирания, когда смертность превышает рождаемость, а миграция не спасает, отмечались в Центральной и Северо-Западной России (Псковская, Новгородская, Тверская, Тульская и др. области). Помимо обозначенных территорий высокая смертность отмечается также в Курской, Ивановской, Липецкой и Тамбовской областях (вскоре вырастет смертность и в других, пока еще благополучных территориях), а самая низкая- во многих национальных образованиях при относительно высокой рождаемости там. В дополнение к указанным территориям с достаточно высоким уровнем смертности, она стала за первые 4 месяца 2015 г. расти в Ямало-Ненецком АО (на 11.8%), в Костромской области (на 9.8%), в Карелии (на 8.7%), а также в Архангельской, Ленинградской, Пензенской, Омской, Липецкой, Тюменской и Сахалинской областях, т.е. именно там, где за последнее время ликвидированы многие поликлиники и больницы, сокращены больничные койки. Все это свидетельствует о том, что при разработке медико-демографических программ необходимо соблюдать дифференцированный подход к разным территориям. В связи с огромными расстояниями, природными условиями, наличием и состоянием дорог и транспортных сообщений население этих мест фактически лишены возможности получить хоть какую-либо медицинскую помощь, даже за деньги. А запустение этих поселений начиналось с ликвидации рабочих мест, закрытия больницы и школы, выполняющих в том числе функции очагов культуры и представительства власти на местах. Поскольку заболеваемость у нас регистрируется по обращаемости, то снижение доступности ведет к снижению регистраций. Если в районе не будет, скажем, окулиста, то не будет и глазной заболеваемости. Очень скоро Минздрав РФ в обычно-торжественном стиле сможет доложить о том, что наши селяне- самые здоровые люди в мире. Все это заставляет людей заниматься самолечением, прибегать к знахарству и колдовству. Видимо, нашим беременным пора привыкать рожать в поле, перекусывая зубами пуповину. И здесь не спасут паллиативные, уродливые и нелепые мероприятия по вновь открывающимися местами ФП и ФАПами (вместо огромного числа закрытых- свыше 8000 и налаженной системы), по одному на множество поселений, оснащение сел скайповой дистанционной системой с протянутым оптическим волокном в каждую избу или ФАП без медработников (это для старого журнала «Крокодил»), т.к. консультации больных в деревнях нужны не столько им, сколько лечащим врачам, которых там нет, и другие аналогичные нелепицы, в том числе попытка составить рейтинги городов по оперативности (т.е. по срокам доезда, а не результатам вызова) скорой медицинской помощи, совершенно беспочвенное утверждение Минздрава РФ о значительном повышении в ближайшие годы СПЖ на селе (до 75.6 года) и т.д. «Аргументы и факты» едко прошлись по идее «оптоволокно- в каждую деревню», отметив, что лечить по Интернету все равно, что снимать порчу по фотографии, а врачам платить по телевизору. Все это может и было бы уместным, но в дополнение к нормально функционирующей системе, ни в коем разе не заменяя ее. Интересно знать, с какого дуба они все свалились на нашу голову? Пресс-секретариат Минздрава РФ сообщил неизвестно откуда взятые, но «объективные» статистические данные о маршрутизации сельских жителей в стационары. Интересно, за счет чего: улучшения дорог или развития автотранспорта, или за счет вертолетной помощи? Цифры явно надуманные и не вызывают доверия у специалистов. В общем, на селе, по данным Минздрава, все замечательно, все растет и совершенствуется.
Не улучшает положение и продолжающееся нерациональное расходование государственных средств, когда деньги вбухиваются в тыловые медицинские учреждения (специализированные, перинатальные и другие центры), в которые при всей нормальной организации этапной медицинской помощи должно поступать не более 0.05-01% всех пациентов. Во всем мире вектор развития направлен в прямо противоположную сторону, когда заболевших стараются «не допустить» до дорогостоящих высоких технологий, а выявлять эти заболевания на ранних стадиях и тогда же лечить, что также снижает смертность. Чисто клиническому мышлению такой подход, естественно, не понятен. Складывается впечатление, что умышленно или непреднамеренно Минздрав РФ утаивает от руководства страны существующие проблемы в здоровье и реальное положение дел в здравоохранении. Нет также понимания того, что здравоохранение- это система социального выравнивания, особенно при выраженной поляризации общества по доходам и возможностям, поскольку перед лицом болезни и смерти все абсолютно равны, что здравоохранение предназначено для пациентов, а не наоборот, что ведущим звеном системы охраны здоровья и медицинской помощи является правильно организованная первичная медико-санитарная помощь (ПМСП)- Primary Health Care, т.е. первичная забота о здоровье, что в соответствии с Конституцией РФ охрана здоровья (государственная ответственность) и медицинская помощь (отраслевая ответственность)- разные вещи, что в основе организации медицинской помощи находится система «пациент-врач», а все остальное это обеспечивающие и не должные мешать надстройки. В срочном порядке необходимо реанимировать муниципальное здравоохранение, поскольку нет понимания того, что особенности нашей страны требуют не столько концентрации, сколько рассредоточения медицинских учреждений, что рыночные отношения действуют эффективно только в экономической и бытовой среде, и т.д. Число врачей общей практики необходимо увеличить в 35 раз, переучивая врачей других специальностей (лучшие ВОП получаются из участковых педиатров) и осуществляя их правильную додипломную подготовку на специальных факультетах ПМСП. Даже в США в ближайшие годы будет ощущаться дефицит в 90 тысяч врачей, из которых более трети приходится на врачей первичного звена. Правда, там врачи занимают первые места в рейтинге весомости профессий и по оплате труда, получая в год от 195 тыс. (семейные врачи) до 420 тыс. долларов в год (кардиологи и ортопеды). При этом больше половины американских врачей тратят от 13 до 20 минут на каждого пациента. Кстати, в Москве при множестве формальностей врачи должны работать более оперативно, затрачивая на прием одного больного 10 минут. Это как раз время, чтобы раздеться (если нужно) и одеться. Все разговоры о качестве пока следует отложить на потом, т.к. главная проблема сейчас- это снижение доступности медицинской помощи. Не хватает врачей, и во многих местах их просто нет, а Минздрав РФ собирается их мониторить. Конечно, в последние десятилетия, когда здравоохранение стало переходить на коммерческие рельсы, появилось немало врачей с чисто потребительским и безразличным отношением к пациентам. Но подавляющее большинство врачей с честью выполняют свой профессиональный долг, хотя их результаты нивелируются дефектами в организации медицинской помощи. Так что в росте смертности в целом виновны не врачи и медсестры, а чиновники от медицины и проводимая ими политика.
Не только в малых, но практически и в средних городах РФ невозможно организовать конкуренцию медицинских учреждений, как необходимого атрибута для наполовину рыночной системы ОМС в силу их малочисленности, особенностей расселения и ликвидации многих учреждений. Так, только в одной шестнадцатой части Германии (земля Северный Рейн-Вестфалия) насчитывается 398 городов с высокой плотностью расселения, а у нас- на всю страну- 164 с огромными расстояниями. Попарное сравнение стран с медицинским страхованием и с улучшенной государственно-бюджетной системой (с учетом реальных затрат и управляемых результирующих показателей) свидетельствует о гораздо худших результатах при более высоких затратах в странах с медицинским страхованием. Именно поэтому, наряду с другими не менее значимыми причинами (в системе ОМС все участники экономически заинтересованы в росте объемов медицинских услуг, что повышает затраты, в росте числа больных, особенно тяжелых, что противоречит интересам государства и др.), весьма затратная система ОМС к нашей стране с ее условиями никак не подходит, о чем говорит многолетний опыт ее бесполезного и безрезультативного внедрения, вначале вынужденного, а затем- инерционного. Тем более, что посредническая деятельность страховых медицинских организаций и фондов ОМС в соответствии с ФЗ № 165-ФЗ от 16.07.99 г. является незаконной. Кроме того, только за год страховые компании удерживают с медицинских организаций 50 млрд. руб. из выделенных государственных средств, эти деньги не доходят до пациентов и частично идут в прибыль страховщиков.
В больших городах (например, в Москве) по рекомендациям зарубежных консалтинговых фирм произошло объединение и укрупнение разных медицинских учреждений, сопровождаемые значительным и неоправданным бизнесменами от медицины сокращением, идущим в разрез с существующей потребностью, невзирая на квалификацию медперсонала (при имеющемся дефиците), что значительно снизило доступность медицинской помощи и привело к протестам врачей и пациентов. Это вместо того, чтобы путем разукрупнения добиться возможной конкуренции медицинских учреждений. Созданием таких монстров- монополистов должна заинтересоваться антимонопольная служба, а высвобождающимися земельными площадями и зданиями- компетентные органы. Уже есть первые результаты крупных социологических исследований о серьезных проблемах с доступностью медицинской помощи в городах- миллионниках. При такой значительной и болезненной реорганизации отцы-командиры даже не подумали спросить у людей их мнение, что противоречит ряду статей Конституции РФ. В результате выросли размеры самолечения и стала пополняться непонятная западному обывателю домашняя аптечка. Невероятно, но для контроля записи на прием Правительство Москвы нанимает 50 аналитиков, чтобы они регистрировали приписки в посещаемости. А приписки в денежных периодических профилактических осмотрах (они достигают 70%), которые ошибочно расцениваются как диспансеризация, никого не волнуют, так как в них заинтересованы и врачи, и их руководители. Правда, в некоторых территориях эти приписки стали поводом для открытия ряда уголовных дел. Между тем, правильно организованная диспансеризация позволяет активно оздоравливать пациентов, с чем не очень согласны те, кто непосредственно знаком с зарубежными частными коммерческими или некоммерческими клиниками, исповедующими несколько иные подходы. Однако напрямую проводить сравнения нельзя без учета особенностей каждой страны и менталитета граждан. Оценка деятельности врачей и учреждений по оказанным услугам и числу больных без учета их результатов является несостоятельной и тождественна оценке деятельности пожарной службы по числу выездов на пожары. Также не имеют какого-либо обоснования непродуктивные попытки разделить пациентов поликлиник на серьезно больных и относительно «здоровых больных». Среди специалистов ряда частных клиник можно выделить тех, кто приносит наибольший доход (стоматологи, гинекологи, невропатологи, интернисты), хотя отдельные частные клиники предлагают услуги, не оказываемые в государственном секторе, как бы дополняя его. Развитие частных хорошо оснащенных клиник с предупредительно- вежливым персоналом следует только поощрять, хотя они могут взять на себя до 10% в общем объеме медицинской помощи, что в принципе незначительно повлияет на развитие здравоохранения и смертность в стране. Вызывает большие сомнения правильность понимания государственно-частного партнерства в здравоохранении. Если к серьезным просчетам (некоторые из них содержатся выше) в организации медицинской помощи (а в Минздраве нет таких специалистов, а только клиницисты и экспериментаторы) добавить сложности с лекарственным обеспечением, недостаточный уровень качества, неразвитость паллиативной медицинской помощи и т.д., то станут понятными вполне очевидные главные причины роста смертности в стране. Например, считается, что на лекарства для онкобольных достаточно выделить в среднем 10 евро на 1 жителя в год (в США тратят в 4 раза больше, в Канаде- в 3 раза, во Франции- в 2.2 раза больше), а в России выделяются для этого средства в 2.5 раза ниже порогового уровня. В целом приобретение лекарств является ощутимым ударом для 77% семей, а 69% населения (среди них часто серьезно больные люди) отказываются от приобретения нужных лекарств из-за их дороговизны. Правда, дано поручение Правительству РФ до 20 июля с.г. представить предложения по частичному возмещению затрат на лекарства при угрожающих жизни состояниях и больным после высокотехнологичных операций. Это шаг в нужном направлении (к бесплатному отпуску лекарств по рецептам врачей) следует только приветствовать. По неофициальным экспертным данным в РФ (а у нас такая статистика не ведется) от врачебных ошибок ежегодно погибают до 50 тыс. пациентов (в США- в 3 раза больше), что говорит о необходимости кардинальных изменений в подготовке врачей. Все это также имеет непосредственное отношение к преждевременной и предотвратимой смертности населения, поскольку не на все причины смерти можно по большому счету влиять.

4.Что же делать?
Конечно, может возникнуть вопрос, а что же делать сейчас и на перспективу? Ответы содержатся в обоснованной Стратегии охраны здоровья, разработанной группой экспертов Комитета гражданских инициатив, альтернативы которой пока нет. Кстати, с этой Стратегией уже ознакомились свыше 160 тысяч человек, она прошла серию обсуждений и возражений никаких не было. Напротив, все высказывались, что именно так и нужно развивать здравоохранение с учетом интересов пациентов и населения, системы здравоохранения, общества и государства.
Согласно Стратегии крупноблочно (без деталей и обоснований) необходимо:
-разделить систему охраны здоровья (цель-улучшение здоровья и предупреждение его утраты) и организацию медицинской помощи ( цель- полное или частичное, по возможности, восстановление утраченного здоровья и трудоспособности по медицинским причинам), разработать программу улучшения здоровья, а не, как обычно, развития здравоохранения, создать Национальный совет по охране здоровья.
-восстановить муниципальное здравоохранение и принцип социально-бытовой приближенности жизненно необходимых общих служб к населению
-сделать акцент на правильно организованной ПМСП, на общих службах здравоохранения, выстроив систему в иерархическом (4-х этапном) взаимодополняющем порядке: 1-й этап- ПМСП, 2-й этап- специализированная амбулаторная и специализированная скорая помощь, 3-й этап- стационарная помощь общего типа, включая районные и межрайонные больницы, 4-й этап- специализированная стационарная помощь, включая ВМП; акцент на системе «пациент-врач»
-прекратить вкладывать средства в тыловую медицину
-отказаться от ОМС, платных услуг и программ государственных гарантий, на деле ничего не гарантирующих
-пересмотреть принятые законы, имеющие отношения к здоровью и здравоохранению, содержащие больше недостатков, чем достоинств
-произвести нужные изменения в системе непрерывного медицинского образования (додипломного и последипломного), в сертификации, аккредитации и лицензировании
-содействовать развитию гражданского общества, в том числе в здравоохранении и т.д.
В полном виде все предложения (в том числе, как их реализовать и в какой последовательности) и перспективная модель здравоохранения с необходимыми обоснованиями содержатся в упомянутой ранее Стратегии.

5.Послесловие.
В предыдущем разделе намечены контуры значительных преобразований государственной системы охраны здоровья. Для того, чтобы эта работа имела шансы на успех необходимо не только выделение в последующем необходимых ресурсов, но и коренная реорганизация системы. Необходим также в дальнейшем научно обоснованный мониторинг выполнения этой Стратегии. Должны быть обоснованы не только реперные точки, но и способы контроля за ее результатами. Имеются ли способы научно обоснованного мониторинга за здоровьем и продолжительностью жизни?
Да, такие способы имеются. Одним из авторов настоящей аналитической записки разработана не имеющая аналогов в зарубежной науке научно обоснованная система демографических рейтингов смертности населения.
Вот основная идея построения таких рейтингов. Всем понятно, что смерть отдельного человека – это случайное событие. Поэтому смерть определенного количества людей на территории (страна, регион, муниципальный объект) – это случайная величина. Но если это случайная величина, то фактическое количество умерших в популяции является выборочной характеристикой этой величины, а значит в некотором смысле величина неопределенная. Имеются уже отработанные на практике подходы к оценке величины такой неопределенности, и уже используется соответствующий термин – интервал неопределенности.
Идея построения рейтингов состоит в том, что для проверки гипотезы о статистической значимости изменения любого демографического показателя необходимо выяснить, перекрываются ли соответствующие интервалы неопределенности такого показателя, например, в начале и в конце рассматриваемого периода, в начале и в конце действия Стратегии, направленной на изменение/улучшение медико-демографических показателей, выбранных для оценки ее результатов. А это уже рутинная задача статистической оцени происходящих изменений.
Нами предлагается несколько таких оценочных показателей, которые можно рассматривать как демографические рейтинги. Наиболее важными являются два рейтинга: рейтинг положения и рейтинг динамики. Оценка статистической значимости изменения выбранного показателя оценивается, как и в международных финансовых рейтингах буквами (например – A,B,C) где символ «A» означает, что изменения произошли в нужном направлении и являются статистически значимыми, символ «B» - что изменения статистически значимыми не являются (т.е. со статистической точки зрения они не дали ожидаемого эффекта), символ «C» - что статистически значимые изменения произошли, но, к сожалению, в направлении, противоположном ожидаемому.
Вся необходимая информация для расчета таких рейтингов (даже для муниципального уровня) имеется, для внедрения всей технологии необходимо преодолеть лишь некоторые организационные сложности и она может стать доступной для повседневного использования.