Только теперь это не фольклор и не бытовые разговоры на кухне, а вполне измеримая статистика. АНО «Диалог Регионы» опубликовало итоги мониторинга цифровой обратной связи граждан с органами власти за первое полугодие 2026 года.

Цифры показательные — и для пациентов, и для тех, кто защищает их права.

Почти 7 миллионов обращений: масштаб проблемы

За январь — июнь 2026 года россияне направили в адрес органов власти 6,95 миллиона обращений.

Для сравнения: за аналогичный период 2024 года таких обращений было 5,58 миллиона. Рост — без малого 25 процентов. И это без учёта данных по Москве и Московской области, которые не вошли в выборку из-за региональной специфики сбора информации. Представьте, какой была бы итоговая цифра с учётом столичного региона.

Особенно впечатляет динамика обращений через портал «Госуслуги. Решаем вместе»: их число за два года выросло почти вдвое — с 1,8 до 3,6 миллиона. Граждане всё увереннее пользуются официальными цифровыми каналами. И это принципиально важно: обращение через «Госуслуги» — это уже не крик в пустоту, а зафиксированный факт, с которым при необходимости можно работать юридически.

Медицина — абсолютный лидер по жалобам на «Госуслугах»

Вот что обращает на себя внимание практикующего медицинского юриста в первую очередь. На портале «Госуслуги. Решаем вместе» проблемы в сфере здравоохранения заняли первое место — 634 937 обращений. Это больше, чем жалобы на дороги, благоустройство, состояние дворов и ЖКХ.

Отдельной строкой идут жалобы на электронную запись к врачу — 425 тысяч обращений, третья позиция в общем рейтинге. Фактически это тоже проблема медицинской сферы. Если сложить эти два показателя, мы получаем более миллиона обращений, связанных с получением медицинской помощи, за полгода. Миллион. Через один только канал связи с государством.

Добавлю сюда и жалобы, связанные с обязательным медицинским страхованием, — они тоже попали в десятку. То есть фактически здравоохранение занимает три позиции из десяти в рейтинге самых проблемных тем.

Для тех, кто считает, что «люди просто любят жаловаться», приведу данные другого исследования, которые приводит РБК в том же материале. Согласно опросу ЦСП «Платформа» и компании «ОнИн», 66 процентов россиян не верят, что качество и доступность медицинской помощи по их месту жительства в ближайший год улучшатся. Две трети населения. Это не ворчание — это устойчивый общественный запрос, подкреплённый конкретным негативным опытом.

Дороги: классика жанра с цифровым подтверждением

Вторая «вечная тема» — автомобильные дороги — тоже уверенно держится в лидерах. В социальных сетях и мессенджерах жалобы на дороги заняли первое место — 879 511 сообщений. На «Госуслугах» — второе место с 434,9 тысячи обращений.

Суммарно тема дорожной инфраструктуры генерирует более 1,3 миллиона обращений за полугодие. Интересно, что именно в соцсетях граждане чаще пишут о дорогах, а на «Госуслугах» — о медицине. Логика здесь понятна: яму на дороге проще сфотографировать и выложить в паблик главы города, а вот проблему с записью к врачу или качеством лечения люди стремятся зафиксировать через официальный канал. И правильно делают.
Иллюстрация создана с использованием ИИ

Почему медицина и дороги — это не случайное совпадение

На первый взгляд, здравоохранение и дорожная отрасль — сферы, между которыми мало общего. Но если посмотреть на ситуацию глазами юриста, параллели очевидны.

Во-первых, обе сферы затрагивают каждого. Не каждый гражданин взаимодействует с системой образования или социальным обслуживанием, но дорогами пользуются все, и к врачу рано или поздно обращается каждый.

Во-вторых, в обеих сферах результат напрямую зависит от бюджетного финансирования и управленческих решений на уровне регионов. Недостаток кадров в поликлинике и разбитое дорожное покрытие — следствия одних и тех же системных проблем.

В-третьих, и это ключевое для моей практики, — и в медицине, и в дорожной сфере гражданин зачастую оказывается в ситуации, где его права нарушены, но он не знает, как их защитить. Жалоба через «Госуслуги» — это первый шаг. Но далеко не всегда достаточный.

Жалоба — это ещё не защита прав

Вот здесь хочу остановиться подробнее. Рост числа обращений — сигнал положительный в том смысле, что граждане не молчат. Но обращение в соцсети или через портал «Госуслуги» и юридическая защита нарушенного права — это разные вещи.

Среднее время первичного ответа на обращение, по данным «Диалога Регионов», составляет 3–4 часа. Быстро. Но «первичный ответ» — это, как правило, подтверждение получения и обещание разобраться. Время же полного решения вопроса зависит от его характера, и об этом составители исследования говорят обтекаемо.

На практике пациент, столкнувшийся с некачественной медицинской помощью, отказом в госпитализации или ошибкой при диагностике, не решит свою проблему через портал жалоб. Ему нужны конкретные правовые инструменты: обращение к страховой медицинской организации, жалоба в Росздравнадзор, в прокуратуру, проведение экспертизы качества медицинской помощи, а в ряде случаев — судебный иск.

На кого рассчитывают граждане

Ещё одна деталь из приведённого исследования, которую нельзя обойти вниманием. На вопрос о том, на кого россияне полагаются в сложной жизненной ситуации, только 4 процента назвали государство и социальные службы. Большинство — 53 процента — рассчитывают на семью, 20 процентов — исключительно на себя. Пять процентов заявили, что не могут рассчитывать ни на кого.

Эти четыре процента доверия к государственной системе поддержки — красноречивее любых рейтингов. Люди жалуются миллионами, но рассчитывают при этом только на себя. Значит, они не ожидают реального результата? Или всё-таки надеются, но опыт подсказывает иное?

Что из этого следует

Для пациентов и их родственников вывод простой. Жалоба — это хорошо. Обращение через «Госуслуги» — ещё лучше, потому что оно фиксируется и создаёт документальный след. Но если речь идёт о нарушении права на качественную медицинскую помощь, причинении вреда здоровью, необоснованном отказе в лечении — нужна юридическая стратегия, а не просто сообщение в паблик губернатора.

Миллион обращений по медицинской тематике за полгода — это не статистическая абстракция. За каждым из них стоит конкретный человек, который не смог записаться к врачу, не получил необходимое лечение или столкнулся с равнодушием системы. 

Столько же, сколько существует способов рассмешить обычного человека. Но есть еще один, правда, немного рискованный – для решения любой проблемы посоветовать обратиться к главврачу. Доктор будет смеяться долго – если конечно не заедет вам по физиономии, сочтя ваш совет изысканным издевательством.

Почему? Да потому, что у главного врача – хоть в столичной поликлинике, хоть в провинциальной больничке на все жалобы ответ один:

«Не нравится – увольняйся».

Заплатили за месяц голый оклад, хотя обещали намного больше – увольняйся. Повесили все праздничные дежурства на тебя – увольняйся. Любимчику главврача дали жилищный сертификат, которого вы ждете пять лет – ну что ж… Не нравится – увольняйся.

Куда ж идти со своими проблемами?

"Слуга минздраву, отец врачам"

Пару лет назад в районной больнице где-то на Урале весь коллектив решил последовать «мудрому» совету руководителя и подал заявления на увольнения. ВЕСЬ коллектив. Натурально, возникла паника. Натурально, из области примчался «десант» из прокуратуры. А дальше начались, как бы это поделикатнее сказать, странности. Написавших заявления врачей стали по одному вызывать «на беседу». Что на этих беседах происходило, и что докторам наговорили прокурорские, нам с вами доподлинно не известно. Зато известен результат этих «бесед» - надо думать, задушевных.

Врачи – опять же, все как один – свои заявления отозвали. И… согласились продолжить работу на прежних условиях – тех самых, которые ранее посчитали невыносимыми. Что им на тех «беседах» наговорили – загадка. Главный врач, кстати, в больнице тоже остался прежний. Вот, как-то так.

Если хотите еще примеров – пожалуйста. В одном из ведущих медицинских центров ведущий же нейрохирург был пойман на взятке. Взятки брать в принципе нехорошо, но нейрохирург проработал в центре больше десятка лет, и вроде бы всех устраивал – и начальство, и пациентов. А тут…

Руководитель центра (между прочим, не последний человек в стране, орденоносец и что-то там еще) вывал нейрохирурга «на ковер» и что-то такое ему наговорил. А тот свел счеты с жизнью. Что можно сказать человеку и чем его испугать, чтобы он так поступил – не знаю. Но боялся он уже точно не за себя.

Если вы думаете, что хуже быть не может, вы ошибаетесь – может. Сразу после эпидемии КОВИДа, то ли на Урале, то ли за ним – в общем, в краю с суровым климатом и не менее суровыми нравами, фельдшер забыл на вызове к пациенту пульс-оксиметр. Очень нужный, но достаточно дешевый (можно заказать на Яндекс-маркете за 1000 рублей) прибор. И заведующая заставила этого фельдшера отправляться обратно, и этот пульс-оксиметр вернуть. За 27 километров. Зимой. Пешком. Фельдшер замерз по дороге насмерть.

Все перечисленные примеры в новостях были. Яндекс вам в помощь. Если не найдете, значит, просто плохо искали. Интернет помнит все.

Рецепт от Марио Пьюзо...

Знаете, мне иногда кажется, что медики бесправны, как мигранты. Только мигранты умеют сопротивляться своему бесправию. Самый известный пример – Вито Андолини, он же дон Корлеоне. Крестный отец. Если вы помните книгу, к дону Корлеоне обращались, когда нужно было решить ну очень серьезные вопросы, привлекая к их решению политиков. Пример, правда, Марио Пьюзо привел всего один – когда сосед попросил дона посодействовать жениху его дочери остаться в Америке – тот был пленным итальянцем, шансов почти не было, но дон Корлеоне через своих «карманных» (то есть коррумпированных) политиков проблему решил.

Может, и нам к политикам обращаться?

Они – есть, причем сразу в высшем законодательном органе страны. Целых десять человек. Девять из них из одной партии (партия у нас одна, помните?), десятого несколько раз прокатывали на выборах, но в итоге прошел и он.

Нынешний министр здравоохранения когда-то был неплохим акушером-гинекологом. Настолько неплохим, что жены сильных мира сего старались рожать именно под его присмотром. Безусловно, это оказало немалое влияние на его карьеру – люди, принимающие решения по крайней мере понимали, кто он такой. В свете этого я никак не берусь судить, почему двое из десяти наших коллег, пробившихся почти на самый верх оказались дерматовенерологами, а еще двое – колопроктологами. Даже предполагать не буду, почему.

Вот только стоит ли к ним обращаться? Давайте посмотрим.

...в переводе на российские реалии

Показатель работы политика – это выдвинутые им инициативы и принятые им же законы. С инициативами, честно говоря, не особенно. Большинство не выдвигало никаких, сидели тихо и, видимо, «работали с документами». А вот двое… Нет, фамилий называть нее буду – опять же, Яндекс вам в помощь, найдете сами. Двое в 2024 году выдвинули проект закона о запрещении импорта лекарственных препаратов из недружественных стран. Если что, я даже примерно не могу себе представить, сколько соотечественников до сих пор живы и трудоспособны благодаря препаратам из те самых недружественных стран. Слишком сложно собирать статистику. Но если с потолка сказать «миллионы», никакой ошибки не будет.

Когда я об этом проекте узнал, меня, честно говоря, взяла оторопь. Пожертвовать здоровьем и жизнями миллионов людей, которые ни в чем не виноваты и ни на что не подписывались, это… это… У меня нет определения. И в голове не укладывается, что это придумали люди, работавшие врачами.

Слава Богу, закон не приняли.

Со вторым законом, к которому приложили руку все десять, вышло еще более странно.

Закон о наставничестве помните?

Я нашел в Ютуб несколько роликов, где наши избранники критиковали закон, объясняли почему его принятие не приведет ни к чему хорошему и никак не решит той проблемы, из-за которой его приняли. Ну разве что позволит государству «отомстить» тем студентам, которые проучились на бюджете, а потом захотели пойти в частные клиники. («За длинным рублем захотели?! Не выйдет!»)

Но, когда пришло время голосовать за закон о наставничестве, случилось странное. 339 человек проголосовали «за» 69 воздержались, против не проголосовал ни один. Девять из десяти наших с вами коллег проголосовали «за», один – возможно – воздержался, потому что принадлежит к другой партии (Все как в песне Высоцкого – «но был один, который не стрелял»).

Все оказалось предсказуемо – партийная дисциплина vs профессиональная солидарность. Это они обрекли тысячи молодых врачей на низкие зарплаты, труд в экстремальных условиях и полное отсутствие перспектив. И сделали это, чтобы их нее выкинули из фракции. Чтобы в следующий раз занять те же нагретые уже места.

Цена вопроса? Оклад выше 400 000 рублей (посмотрел в Гугл последние данные о зарплатах), квартира в Москве, персональный автомобиль, право бесплатного проезда в любую точку страны и бесплатного пользования общественным транспортом.

Вот скажите мне, почему человек, получающий более 400 000 рублей в месяц, может проехать на метро или автобусе бесплатно, а медсестра, получающая в десять раз меньше, должна оплачивать из своего кармана полную стоимость проезда? Вам для нее привилегий жалко? Экономика рухнет? Страна обеднеет?

В общем, идти некуда. Надеяться можно только на себя.

Хорошая новость – если мы с вами хоть чего-то добьемся, обязаны этим будет тоже только сами себе. Цитату из «Интернационала» приводить нее буду - ее и так все знают.

P.S. «Коней на переправе не меняют» - это не русская национальная поговорка. Это слоган компании Авраама Линкольна, которым долгое время пользовались исключительно за океаном. Мы этот слоган узнали, когда 1980-м году режиссер Гавриил Елизаров снял фильм – ага, под тем самым названием «Коней на переправе не меняют». Название запомнилось, фильм, несмотря на звездный состав – нет. Зато потом, в 1990-е годы, название фильма быстро превратили в кодировочную формулу, как «да-да-нет-да».

Так что если вы это когда-нибудь услышите или прочитаете, не ведитесь. «Коней на переправе не меняют» - это просто название плохого фильма, и не более того.

ДИСКЛЕЙМЕР

Ботов и троллей я баню без разговоров. Средняя длительность видимости их комментариев составляет один час. У меня есть личный счет к всевозможному начальству, но какой именно, я писать не буду – не хочу быть уязвимым для тех же ботов. Тем более, что пишу я не о себе, а о коллегах. Им-то тяжело и обидно по-настоящему, но они все больше молчат. А я стараюсь это молчание прервать.

КАК ЖИВУТ МЕДИКИ В РОССИИ

Ну как? Народ говорит всякое. Так что давайте возьмем прямую речь - какая нам с вами доступна - и будем ориентироваться на нее.

«Оценивать нашу работу доплатой в 7000 рублей несправедливо и обидно. На наших плечах – колоссальная нагрузка и ответственность. Мы спасаем жизни людей…»

Из обращения сотрудников подстанции «Скорой помощи» одной из Поволжских республик.

Видеообращение сотрудников "Скорой". Такие записываются регулярно, но никогда ничем не заканчиваются

«Раньше такого не было, что вот ты пришел на работу, а у тебя пациент каждые пять минут. Ну нет такого, чтобы за пять минут ты бы опросил, осмотрел пациента, дал бы ему рекомендации и пригласил следующего. Ни один врач не может так работать физически. В результате такой «организации» пациенты сидят в поликлинике в очереди по четыре часа. Норма приема – 30 человек, по факту оказывается и 40, и 50, и 70. Если при 30 пациентах на приеме можно хотя бы найти время перекусить, то при сорока времени даже на бутерброд уже не остается.»

Екатерина, врач-терапевт. (Имя изменено, как и далее все другие имена в тексте)

«У нас уволился врач-инфекционист, так заведующая сказала: «Ну вы же все проходили инфекционные болезни в университете, вот и лечите. Инфекциониста не будет». Да, у нас ещё есть эндокринолог, офтальмолог, хирург, и пациенты требуют от терапевтов талонов к ним, а талонов нет, физически нет.»

Валерия, врач терапевт

Как это воспринимают пациенты, читайте ниже.

«Состояние медицины у нас катастрофическое. Нет ин одного врача-специалиста на 120-тысячный город. Нет педиатров, гематологов, ни одного нейрохирурга, аллерголога, ревматолога, нет детских неврологов. Попасть к остальным специалистам, которые еще остались, практически невозможно»

Обращение жителей одного из ЗАТО
«Если ты заболеваешь, у тебя высокая температура, вероятность того, что твоя заведующая даст тебе больничный лист, равняется нулю. Мне пришлось работать с температурой 38, под нурофеном каждые два часа. На приеме в тот день было 52 человека»

Наталья, врач-отоларинголог
«Заработная плата медицинской сестры после вычета НДФЛ составляет 19 000 рублей. Выжить на такую зарплату невозможно».

Из видеообращения коллектива ЦРБ в одном из Поволжских регионов.

Ну и в качестве финального штриха:

«Нагрузка такая, что вовремя никто не уходит. Мало того, все приходят в собственные выходные, чтобы доделать какие-то свои дела. Рабочий график – 5/2, но по факту годами работаешь 7/0»
Знаете, кто это? Это Виктор, патологоанатом.

КАК ЖИВЕТ САМЫЙ ГЛАВНЫЙ

Ужас, правда? А как тогда живет самый-самый главный врач России? Есть где жить? На хлебушек хватает? Деток в школу удалось пристроить?

Давайте узнаем, и Яндекс нам в помощь.

Справа - элитный ЖК, где очень любят селиться члены семей высших чиновников. Ну а справа - палата в детской больнице в российской провинции. Я подумал, что эти две фотографии лучше всего будут выглядеть вместе

Первое, что мы увидим, произведет весьма благоприятное впечатление. Грамотный специалист, с руками, с головой, с состраданием к пациентам. (Это, кстати, выгодно отличает его от предшественницы, которая имела среди коллег, скажем так, весьма неоднозначную репутацию). Была, правда в биографии ложка дегтя – какая-то некрасивая история с томографами в бытность региональным высоким чиновником в здравоохранении, но она ничем не кончилась. Счастлив в браке, двое сыновей, правда, уже не школьники. И даже не студенты.

В смысле оба уже получили высшее образование и оба работают - правда, вовсе не на топовых должностях. Впрочем, невысокая зарплата им не мешает. Младший владеет загородным домом в “валютной”, как говорили в советское время, зоне Подмосковья стоимостью примерно 20 000 000 рублей. Старший владеет квартирой стоимостью 155 000 000 рублей. Есть еще таунхаус, семейный автопарк, состоящий из Ауди, БМВ и мерседеса. А есть еще зарубежный отдых для членов семьи, есть стажировки для сыновей...

Честно - есть еще что перечислять, но не буду. Противно.

Сам самый-самый главный зарабатывает не то, чтобы мало – в 2020-м году его заработок составил 20,3 млн рублей, но на перечисленное великолепие даже этих денег не хватит. А чтобы выяснять, откуда взялась разница – у меня не та профессия. Однако в сети есть и другие авторы, которые знают гораздо больше моего.

Яндекс вам в помощь.

Для сравнения: стоимость открытия фельдшерско-акушерского пункта - 5,5 млн рублей; стоимость открытия роддома в сельской местности (сейчас среднее расстояние от роженицы до роддома в России составляет порядка 80 км) 11 млн рублей.

Кстати, семья самого-самого главного однажды оказались жертвой системы, которой столь успешно руководит глава семейства. В 2020 году от сердечного приступа скончалась теща одного из сыновей. Бригаде «Скорой» надо было бы сделать ей ЭКГ для постановки правильного диагноза, но как на грех, кардиограф оказался неисправен. Нет, я почти уверен, что и врач, и фельдшер бригады неоднократно докладывали, что кардиограф неплохо бы заменить или хотя бы починить, что он не работает, и почти уверен, что в тот роковой день они были попросту обрявканы и пинками отправлены на вызов. Ну а дальше получилось, как получилось. Разумеется, вся бригада была немедленно уволена по статье, и хорошо еще что не угодила под следствие.

Но это уже совсем другая история.

Эта история, некоторым образом, до сих пор продолжается. Я про то, что прошло уже шесть лет, а в подходе к работе руководства здравоохранением всех уровней так ничего и не поменялось. Если у бригады скорой сломается кардиограф на следующем вызове – к вам приедут со сломанным.

Проблема дефицита медицинских кадров в государственном секторе долгие годы остается одной из самых острых тем профессиональных дискуссий.

Регулярные отчеты Минздрава фиксируют нехватку специалистов: по последним официальным оценкам, дефицит врачей в стране превышает 23 000 человек, а среднего медицинского персонала — более 63 500 сотрудников. На этом фоне масштабные законодательные реформы, направленные на удержание молодых специалистов, вызывают живой отклик внутри самого врачебного сообщества.

Недавнее социологическое исследование Финансового университета при Правительстве РФ, опубликованное в профильном журнале «Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины», проливает свет на реальные карьерные ожидания тех, кому завтра предстоит заступить на дежурства.

Опрос студентов старших курсов лечебных факультетов ведущих медицинских вузов (РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и КГМУ) показал, что профессиональные траектории молодежи оказываются гораздо сложнее, чем жесткие административные схемы.

Профессиональные ориентиры: статистика выбора и скрытая мотивация

Согласно опубликованным данным, голоса будущих коллег разделились практически поровну: 49,5% опрошенных планируют связать свое будущее с государственным здравоохранением, в то время как 46,2% ориентируются на коммерческий сектор. Оставшаяся незначительная доля респондентов либо пока не определилась (3,6%), либо планирует покинуть медицину вовсе (0,7%).

Для практикующих врачей, знающих государственную систему изнутри, эти цифры — серьезный повод для анализа. 

Государственная медицина все еще привлекает молодых специалистов, но характер этой привлекательности изменился. Сегодняшний выпускник прагматичен. Основными стимулами для выбора госсектора студенты называют:
- Желание наработать базовый клинический опыт и профессиональные навыки — 36%;
- Необходимость исполнения обязательств по целевому обучению — 33%;
- Понимание сложности прямого старта в авторитетных коммерческих клиниках без солидного резюме — 28%.

Медицинское сообщество видит в этом подтверждение устоявшейся годами тенденции: государственные больницы и поликлиники воспринимаются молодым поколением как мощная, но временная «стартовая площадка». Наработав имя, авторитет и освоив сложные клинические случаи, молодой врач зачастую начинает смотреть в сторону коммерческих центров или совмещения практик.

Государственная клиника как школа выживания и профессионального роста

Представители академической среды и руководители здравоохранения сходятся во мнении, что прохождение через государственное звено является критически важным этапом становления врача. Как справедливо отмечают эксперты Высшей школы госуправления РАНХиГС, специалист, не столкнувшийся со всем многообразием и тяжестью патологий в многопрофильных госклиниках, вряд ли сможет качественно вести самостоятельный интенсивный прием в коммерческом сегменте.

Интересно внутреннее региональное разделение настроений среди студентов:

- Выпускники курского вуза (КГМУ) чаще демонстрируют готовность получать «уникальный опыт в сложных условиях»;
- Представители московского «Второго меда» (РНИМУ) в большей степени мотивированы административной необходимостью закрытия целевых договоров;
- Петербургские студенты (ПСПбГМУ) честно признаются, что выбирают госструктуры из-за жестких барьеров входа на частный рынок и ради стабильных базовых социальных гарантий.

Для состоявшихся докторов эта статистика очевидна. Работа на передовой — в первичном звене, приемных покоях и скоропомощных стационарах — формирует клиническое мышление, которое невозможно получить в узкоспециализированной коммерческой среде.

Законодательный контекст: распределение в систему ОМС и жесткие рамки 

Ключевой вопрос, который сегодня волнует все профессиональное сообщество: как коррелируют данные опросов с новым вектором государственной политики? С 1 марта вступил в силу закон, регулирующий обязательную трехлетнюю отработку выпускников медицинских вузов под руководством опытных наставников.

Анализ показывает, что новые нормы законодательства юридически тоньше, чем привычные советские представления о «распределении». Закон обязывает молодого специалиста отработать три года не просто в «абсолютно государственной больнице», а в медицинских организациях, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования.

Это открывает легальное поле для маневра, поскольку в системе ОМС сегодня работают не только государственные учреждения, но и многие крупные частные медицинские сети и ведомственные клиники. Таким образом, законодательство пытается соблюсти баланс: с одной стороны, закрыть пустующие участки в рамках бесплатной помощи населению, с другой — не зажимать выпускников в тиски безальтернативности.

Однако совпадение цифры в 49,5% желающих идти в госсектор с реальными потребностями государства выглядит тревожным сигналом. Фактически, каждый второй выпускник ментально готов уйти от государственной системы при первой же возможности. Законодательное принуждение через ОМС и целевые договоры способно удержать кадры на нормативный срок в 3 года, но оно не решает фундаментальную проблему долгосрочной лояльности специалиста.

Взгляд профсоюзов: барьерами кадровый голод не утолить

Профессиональные союзы медицинских работников смотрят на ситуацию реалистично. Ограничение мобильности врачей или попытки искусственно заблокировать их переход из государственного сектора в частный не дадут долгосрочного эффекта. Как подчеркивают в Профсоюзе работников здравоохранения РФ, мобильность кадров — это естественный рыночный процесс современной медицины.

Главная стратегическая задача — сделать саму государственную клинику конкурентоспособным и привлекательным работодателем. И речь здесь идет далеко не только о базовых окладах. Для удержания молодых врачей необходим комплекс мер, который профсоюзные организации сейчас пытаются внедрять через коллективные договоры на местах:

Решение жилищного вопроса

Реальное предоставление служебного жилья, полноценные программы компенсации аренды или льготная специализированная ипотека.

Профессиональная среда

Создание адекватных условий труда, оснащение рабочих мест современным диагностическим оборудованием, исключение избыточной бюрократической и бумажной нагрузки.

Реальный институт наставничества

Законодательное требование работы под руководством наставника должно быть подкреплено не формальными подписями в отчетах, а реальным временем, выделяемым опытным докторам на обучение молодежи, и достойной оплатой этого тяжелого труда.

Выпускники медицинских вузов демонстрируют высокую приверженность выбранной профессии — подавляющее большинство планирует работать по специальности.

Профессиональное сообщество готово принять новые кадры, однако административное удержание в рамках системы ОМС должно стать не инструментом принуждения, а периодом безопасного, финансово стабильного и престижного входа в сложнейшую профессию. В противном случае через три года обязательной отработки государственная медицина рискует столкнуться со второй волной еще более глубокого кадрового оттока.

Лидер партии «Справедливая Россия за правду» Сергей Миронов попросил Минздрав РФ провести анализ влияния проведенных мероприятий по оптимизации системы здравоохранения на доступность и качество медицинской помощи, включая объем административной нагрузки на медицинских работников. Письмо на имя министра здравоохранения РФ Михаила Мурашко он направил 15 июля (копия есть у «МВ»).

В нем говорится со ссылкой на данные Росстата, что на фоне масштабной оптимизации медорганизаций общий показатель заболеваемости населения на 1000 жителей вырос на 11,5% — с 1583 случаев в 2010 году до 1765 в 2024-м. Такая динамика требует анализа с точки зрения влияния организационных изменений в системе здравоохранения на доступность, своевременность и качество медицинской помощи, особенно на уровне первичного звена, полагает Сергей Миронов.

«С 2010 года в нашей стране проводится оптимизация здравоохранения. За прошедшие годы изменилась структура медорганизаций, произошло перераспределение коечного фонда и укрупнение отдельных медицинских подразделений, вводятся новые стандарты оказания первичной медпомощи. Затевалось все это для повышения эффективности использования ресурсов, совершенствования маршрутизации пациентов, обеспечения доступности медицинской помощи, а в итоге получились совсем другие результаты», – указал лидер «Справедливой России».

Отдельного внимания, по его словам, заслуживает рост административной нагрузки на медперсонал. Излишняя административная загруженность может сокращать время непосредственного взаимодействия медицинского работника с пациентом, снижать возможности для полноценного сбора анамнеза, оценки состояния, профилактической работы и своевременного выявления заболеваний.

«Представляется целесообразным провести дополнительную оценку действующей модели организации медицинской помощи с учетом не только финансово-экономических и управленческих показателей, но и ключевых показателей здоровья населения, включая динамику заболеваемости, доступность врачебного приема, время, фактически затрачиваемое врачом на пациента, а также объем административной нагрузки на медицинских работников», — говорится в письме.

С 2010 года коечный фонд в стране уменьшился на 150 тыс. единиц, сообщал ранее «МВ». Наиболее заметно сократилось число коек гинекологического, терапевтического и хирургического профилей. За десять лет больше стало коек только для онкологических больных. После начала специальной военной операции (СВО) часть гериатрических коек в России перепрофилировали для оказания помощи участникам СВО.

Эксперты Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ) Минздрава РФ заявляют о повышении эффективности использования коечного фонда в стране. В 2020—2024 годах средняя длительность госпитализации снизилась на 9,4%, а оборот одной койки увеличился на 19,1%. То есть снижение количества больничных коек во всех федеральных округах происходит одновременно с повышением эффективности их использования, утверждают проводившие анализ специалисты.

В начале июля глава Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Сергей Леонов призвал депутатов и общественников не допустить новой волны оптимизации в виде необоснованного сокращения объектов социальной сферы и ограничений доступности медицинской помощи в регионах ради экономии. По его словам, нельзя лишать людей базовых для нормальной жизни условий без объяснений, а в идеале финансирование медицины нужно увеличивать до 5—7% ВВП.

Посмотрите любой независимый источник (официальную статистику все равно перестали публиковать) – и вы получите именно эти цифры. Но это – только первый слой, есть ещё второй, про который мало кто говорит. Называется он – скрытая безработица. Не угодно будет ознакомиться?

Термин происходит из 1990-х годов, когда люди хоть и числились на работе на заводах или в НИИ, но зарплаты там были столь мизерны, что на работу мало кто ходил - проездной стоил дороже.

ВАКАНСИИ БЫВАЮТ РАЗНЫЕ

Смотрите. Если зайти на Хедхантер и набрать в поисковой строке, скажем, «врач-педиатр», то на момент написания статьи система покажет 906 вакансий и… 4353 резюме. Согласитесь, на дефицит кадров это не очень похоже.

Правда, большинство открытых вакансий – бросовые, с предлагаемой заработной платой 30-40 тысяч рублей, причем о предоставлении, допустим, жилья, там не говорится ни слова (см. сайт «Работа в России» я сам лазил туда специально при написании статьи). Так что отказ большинства врачей работать в провинции – это не погоня за «длинным рублем», это поиск нормальной, нормально оплачиваемой работы.

Нет, есть врачи, которые зарабатывают очень даже неплохо, причем вовсе не в частных клиниках. Есть госучреждения, где руководство не жмется оплачивать врачу за проведение платных операций и консультаций. Моя коллега, работающая в таком вот госучреждении, ездит на работу на «Тесле» (данные из запрещённой социальной сети). Мой бывший однокурсник – на «мерседесе». Во время нашей случайной встречи он рассказал, что недавно купил сыну квартиру в элитном жилом комплексе на Ленинском проспекте. Ничего особенного – хирург-ортопед, заведующий отделением. Есть, наконец, места, где пациенты вообще не ходят в кабинеты врачей без заранее приготовленных конвертов. Не скажу, где это, но сам наблюдал неоднократно. Правда, доктора там отщипывают заведующим отделениями, те – главному врачу, но, в общем и целом, все живут неплохо.

МОЖНО МНЕ В ЭЛИТУ?

Если решиться на небольшой эксперимент, и разослать резюме в такие вот больницы, результат будет предсказуемым – или молчание, или вежливый отказ (да, тамошние эйчары иногда до такого снисходят – видимо, от скуки).

«Во время чтения вашего резюме на утренней конференции чтение неоднократно прерывалось аплодисментами, переходящими в овации. Но к сожалению, мы не можем предоставить вам работу, соответствующую вашей высочайшей квалификации, поэтому передали ваше резюме члену-корреспонденту РАМН, профессору В. Ж. Корзинкину»

Ну а у Корзинкина свои вакансии – тридцать тысяч в месяц, нагрузки за троих и полное отсутствие перспектив. Benvenuto!

Да, это вам не 90-е или 2000-е, когда на собеседовании с ходу объявляли, сколько нужно занести, чтобы получить работу…

Сейчас, чтобы вас пригласили на собеседование, нужен звонок (тут надо выпучить глаза и далее говорить с придыханием) знаете откуда? Ну и второй звонок, (оттуда же) чтобы по результатам было бы принято положительное решение. Лайфхак. Пользуйтесь.

В одной запрещённой соцсети как-то главный врач крупной больницы сообщил мне, что за назначение они «никому ничего не заносил» Господь с тобой, да разве надо что-то «заносить», если твой тесть – министр здравоохранения региона? Люби жену, воспитывай детей – это все, что от тебя требуется. Ну и воздастся потом – как же без этого?

В результате нормальные врачи ищут нормальную же работу подолгу. Моя однокурсница (я раньше про нее уже писал) после возвращения из эмиграции искала работу год. Над ней буквально издевались на собеседованиях. И за потерянный не очень молодым человеком год, и за издевательства никто не ответил. А ведь надо бы…

Промежуточным вариантом может оказаться обычная московская поликлиника – без перспектив, с нагрузками, нервами, зато с относительно приличной зарплатой (тут Хедхантер иногда не врет). Там даже СВОБОДНЫЕ ВАКАНСИИ (о как!) есть. Правда, есть и свои нюансы – с некоторых пор московские поликлиники стали неплохой стартовой площадкой, скажем так, для приехавших на заработки гостей столицы. Поэтому место будет вашим, если диаспора не против. Ну а если нет – не взыщите. Всегда можно устроиться проводить профосмотры в Томилино. Или еще где-нибудь, подальше от МКАД.

А ЭТО – ДЛЯ ВСЕХ!

Вот реально, что сейчас предлагают медикам там, где есть хронический недостаток специалистов?

Зарплату? Поищите в сети зарплатные квитки врачей – их регулярно выкладывают. Почему медики до сих пор за нее работают? Потому, что на «макарошки» ее все еще хватает. Чего они ждут, лично мне непонятно.

Карьеру? Это вам не 90-е, когда если ты единственный врач в больнице, то ты и главный. Сейчас главных – присылают, и очень внимательно смотрят, чтобы они были безупречны. Специализация в организации здравоохранения, стаж на аналогичной должности, нужные знакомства, партийная (на это тоже смотрят не в последнюю очередь) принадлежность. И даже если вы, как в 90-е, будете единственным врачом, над вами будет главный. Ибо – таков порядок. А уж он порядок наведет, будьте покойны. Ну, или будете.

Жилье? Я уже приводил цифры в одной из предыдущих статей – 10 жилищных сертификатов в год на 16 000 врачей. Без комментариев.

Опыт? А опыт в чем? В фиксировании алкашей для проведения осмотра? Я серьезно – все, что сложнее аппендэктомии, сейчас предписывают везти в область. Угу.

Может быть, хоть люди будут уважать? Знаете, я тут недавно услышал историю про молодую докторицу, педиатра, приехавшую работать куда-то в отдаленный район Рязанской области. Встретили ее в поликлинике с распростертыми объятиями, в четверг оформили в отделе кадров, в пятницу повесили на дверь кабинета табличку с ее фамилией и пригласили в понедельник выйти на работу. Она и вышла. Только ее сразу же вызвал «на ковер» главврач. Почему? Потому что в субботу, за двое суток до первого рабочего дня на нее написали жалобу. Реальная история. Своих примеров у читателей-медиков, тоже, думаю, будет достаточно.

ЭТО НУЖНО НЕ МЕДИКАМ

Нет. Я все понимаю. В провинции живут люди. Их время от времени надо лечить. Им действительно нужна медицинская помощь. Вам действительно нужно, чтобы к вам приезжали врачи. За мизерную зарплату, без предоставления жилья, в адские условия работы.

А что взамен?

Ну что? Просто подумайте.

Может быть, если в вашем городке нет, скажем, офтальмолога, нужно пойти к мэру и впрямую спросить – не выделит ли он квартиру доктору, который все же приедет к вам работать?

Может быть, стоит пойти к губернатору и спросить, раз врачи из области бегут, может быть, стоит подумать что-нибудь насчёт доплат? Ну например, если администрация области выгребет из карманов сдачу после ресторана, денег ведь как раз хватит.

Только напоминать об этом губернатору надо не врачам, а обычным людям, которым нужна нормальная и доступная медицинская помощь в том замечательном краю, где они как раз и процветают?

А может быть, стоит просто сходить на выборы - не электронно, а ногами, как в старые добрые времена, и проголосовать не как велит начальство, а (как бы это покорректнее выразиться) в воспитательных целях?

В комментариях к статьям некоторые из вас выразили беспокойные мысли о том, что опытные врачи помогут освоиться молодым коллегам, а вскоре окажутся за бортом рабочих кабинетов. Особенно тревога может нарастать сейчас, когда в медвузах завершились госэкзамены, отгремели выпускные. Вчерашние студенты стали врачами и готовы под чутким руководством старших коллег-наставников принимать пациентов.

Чтобы понять, существует ли в медицине проблема вытеснения опытных медиков молодыми, а также узнать, как вы относитесь к новоиспеченным коллегам, мы провели опрос. В нем приняли участие 467 врачей. Ваши ответы демонстрируют неоднозначную, но очень живую картину: в ней соседствуют и готовность делиться опытом, и скепсис по поводу формальных механизмов наставничества, и прямая критика кадровых решений руководителей медучреждений. В статье — подробные результаты опроса.

«Старую гвардию» вытесняют не молодые врачи 

Большинство из вас не считают, что «старую гвардию» массово заменяют молодыми врачами. Так ответило 248 респондентов, или 53,1%. В основе такой позиции — прагматичное понимание реальности: в условиях острого дефицита медкадров увольнение опытных медиков экономически и клинически невыгодно.

190 врачей, или 40,7%, напрямую или с оговорками подтвердили наличие проблемы возрастного неравенства в практическом здравоохранении. При этом важно, что вы разграничиваете два разных явления:

- конкуренцию между врачами — её многие отрицают, подчёркивая, что «работы на всех хватит» и «у каждого врача — свой пациент».
- кадровую политику руководства медучреждений — именно здесь, по вашему мнению, кроется корень проблемы. В комментариях неоднократно звучит мысль, что «вытесняют не молодые врачи, а администрация», а мотивы могут быть разными: от стремления к «более управляемым» кадрам до экономии на фонде оплаты труда.

Многие из вас поделились мнением по поводу конкуренции с молодыми коллегами. Вот наиболее интересные комментарии:

Работодатели (не только в медицине) иногда избавляются от опытных и более квалифицированных работников и нанимают молодых, менее опытных, но амбициозных за меньшие деньги.

В госполиклиниках возрастной ценз, старше 45 лет не принимали на работу даже 20 лет назад. Спрашивала, почему, отвечали: «Не выдержат нагрузку!» Кто работал ранее, тем доработать дают, новых берут «чем моложе, тем лучше».

Молодые врачи не работают так, как работают взрослые (взрослые остаются до последнего пациента, молодые — до конца рабочего дня).

Старшее поколение проигрывает в освоении цифровых платформ, на этом и сыграют, а не на клиническом опыте.

Врач-новичок: соперник или мотиватор для профессионального роста?

Больше половины из вас — 260 человек (55,6%) — считают конкурентами молодых врачей. При этом:
- 223 респондента видят достойную замену себе только в грамотных юных коллегах;
- 37 опрошенных относятся негативно к любому молодому врачу, приступившему к работе. 

Только 183 врача — 39,2% — уверены, что с новичками глупо соперничать за место под солнцем, ведь они «ничего не умеют и не знают»:
В молодых врачах я вижу будущее своей специальности.

Молодые практически ничего не знают и не могут. Но руководство понимает, что нам, "старперам", скоро на покой и "заигрывает" с молодыми.

У каждого врача — свой пациент.

Они и должны быть конкурентами. Они заставляют меня развиваться. И если я проиграю, — значит, застыла в развитии.

Разумеется, они конкуренты, так как лучше ориентируются в маркетинге и рекламе себя через соцсети и т. п.

Официальное наставничество vs. неформальное общение

Большинство из вас — 71,3% — взаимодействуют с новоиспеченными коллегами:
- 153 врача помогают вчерашним студентам просто так, не имея официального звания наставника;
- 180 респондентов с удовольствием общаются с юными коллегами и даже сами находят, чему у них поучиться.

45 из вас, или 9,6%, готовы помогать молодняку только на возмездной основе.
81 респондент — 17,3% — не хочет делиться опытом с молодыми коллегами и даже общаться с ними.
Наглядно увидеть вашу готовность взаимодействовать с молодыми медиками можно на диаграмме ниже.

Резюме по итогам опроса

1. Проблема «вытеснения» носит не профессиональный, а управленческий характер. Риски для опытных врачей связаны не с их недостаточной квалификацией, а с кадровой политикой ЛПУ, экономией и требованиями к цифровой грамотности.
2. Конкуренция воспринимается дифференцированно. Врачи готовы признавать ценность грамотной и мотивированной молодёжи, но скептически оценивают новичков без опыта. При этом молодые специалисты могут выигрывать за счёт навыков самопрезентации и адаптации к новым условиям.
3. Сотрудничество между поколениями существует на неформальной основе. Большинство врачей готовы делиться опытом, причем, даже безвозмездно, не в рамках программы наставничества.
4. Цифровизация становится новым фактором неравенства. Сложности с освоением ИТ-инструментов делают опытных врачей более уязвимыми, даже при высоком уровне клинических компетенций.

В медицинском сообществе сохраняется потенциал для продуктивного взаимодействия поколений, но для его реализации необходима системная поддержка со стороны администрации и продуманная кадровая политика, учитывающая интересы и возможности врачей всех возрастов.

Юрист для врача Ангелина Романовская

С 1 сентября 2026 года номенклатура специальностей меняется. Вышел новый приказ № 435н, который отменяет сразу пять документов: 176н, 199н, 700н, 771н и 996н. Часть специальностей появилась в номенклатуре впервые. Часть переименована. Три специальности — Детская онкология-гематология, Медицинская микробиология и Физическая и реабилитационная медицина — были введены ещё поправками 2019 года, но у многих клиник кадровые документы до сих пор не приведены в соответствие.

До 1 сентября нужно проверить штатное расписание, должностные инструкции, сайт и рекламные материалы.

Подготовила сравнительную таблицу чтобы вы не погружались в самостоятельный анализ: все 118 специальностей высшего образования и 37 среднего — с указанием статуса каждой и конкретным действием для клиники.

Делитесь с коллегами, изменения важные!

Сравнительная таблица (.pdf)

"Допустимо проведение магнитно-резонансных исследований без назначения лечащего врача (фельдшера, акушера (акушерки)", - говорится в документе министерства. Изменения касаются всего блока рентгенологических методов: флюорографии, маммографии, КТ, МРТ, остеоденситометрии и вмешательств под контролем рентгеноскопии, КТ или МРТ. При этом для остальных рентгенологических исследований сохраняется общий порядок — они по‑прежнему выполняются по направлению, записи в листе назначений или рекомендациям из выписки пациента.

Оплатит ли фонд ОМС МРТ без направления?

Новость о том, что Минздрав РФ допустил проведение МРТ без назначения лечащего врача или медработников, выполняющих его функции, сегодня, 22 июня 2026 года, обрела в федеральных СМИ вторую жизнь.

Такая оговорка появилась в мае в новой редакции правил проведения рентгенологических исследований: положение должно вступить в силу с 1 сентября.

Отбрасывая пафос, с которым подается новость, даже без разъяснений Минздрава (которые наверняка поступят) всем понятно: по ОМС МРТ без направлений (а тем более назначений) оплачивать точно не будут.

Вопрос скорее в проведении МРТ в рамках случая диспансеризации/профосмотра или за счет собственных средств граждан. Последнее предположение, впрочем, тоже выглядит нелогично, поскольку еще в 2023 году Верховный суд вместе с Минздравом, применив многоуровневые аргументы, закрепили обязательное направление на МРТ, особенно в частных клиниках, ради сохранения здоровья граждан.

Источник 1, 2, 3

Несмотря на ежегодный прирост количества зачисленных в медицинские вузы и колледжи, десятки тысяч выпускников вузов после получения дипломов не приходят работать в отрасль и не продолжают образование. В 2025 году доля не дошедших до работы в медорганизациях среди окончивших медколледжи и специалитет в профильном вузе превышала треть от общего числа получивших дипломы. Эти молодые специалисты просто исчезают из системы здравоохранения, а некоторые даже на аккредитацию не приходят, сообщил директор Всероссийского учебно-научно-методического центра (ВУНМЦ) по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава РФ Александр Мирошниченко на конгрессе «Скорая медицинская помощь-2026», передает корреспондент «МВ».

По данным Александра Мирошниченко, в 2025 году из 46 587 окончивших программы высшего образования — специалитета не работают и не учатся 18 208 человек. Окончили ординатуру 31 816 человек, из них «пропали» после выпуска 4875 специалистов. Из 101 393 окончивших программы среднего профессионального образования (СПО) не трудоустроились и не продолжают учиться 30 434 человека.

Источник: презентация Александра Мирошниченко

По мнению директора ВУНМЦ, такие цифры могут говорить о недостаточном качестве профильного образования, в первую очередь, практической подготовки. То есть молодым специалистам не хватает практических навыков, и они боятся реальной работы с пациентами. Таким образом, несмотря на то, что последние годы систему здравоохранения «заливают цифрами», ожидаемого эффекта от этих мер нет.

«Почему человек не приходит на рабочее место? Обычно мы говорим о том, что не хочет связывать себя обязательствами, что плохая зарплата, недостаточная. Но это умозрительные заключения, к которым мы все привыкли. Разговоры с выпускниками показывают, что они не готовы к профессиональной деятельности, боятся выезжать на вызов, боятся подойти к пациенту. И в совокупности в силу такой дефектности подготовки боятся брать на себя ответственность профессиональную. Тем более что сейчас, как вы понимаете, альтернативные рынки труда предлагают достаточно широкие возможности», — отметил Александр Мирошниченко.

Он добавил, что история с введением «института наставничества» наделала много шуму, но цель этой меры — упростить адаптацию к реальной работе для молодых специалистов. Важно правильно доносить эту информацию до выпускников. Тем более, что спрос на медицинское образование растет, и «даже истории, связанные с демографическими ямами, не мешают этому интересу».

Закон о наставничестве для выпускников медвузов не отпугнул абитуриентов, заявил министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко на Петербургском международном экономическом форуме. Нововведение поможет решить ситуацию с кадровым обеспечением отрасли и повысит доступность медпомощи в стране. По его словам, подобные практики существуют не только в России. Опрошенные «МВ» эксперты ранее говорили, что наставничество даст возможность молодым специалистам получить ценный практический опыт, но важно, чтобы клиники были готовы принимать этих выпускников и обеспечивать им безопасный вход в профессию.

Минздрав Башкирии одним из первых разработал региональное положение об организации наставничества. В документе исчерпывающе описаны условия работы и оплата труда врачей-наставников, права и обязанности прикрепляемых к ним специалистов, а также дистанционные форматы работы. Опытные врачи-наставники региона будут дополнительно получать за работу с выпускниками прибавку в размере 15% от должностного оклада, писал «МВ».

МИС - это цифровые системы, через которые врачи ведут электронные медкарты, оформляют назначения, направления, результаты обследований и отчетность. Они создавались для снижения бумажной нагрузки и ускорения обмена медицинскими данными. Однако комплексный мониторинг здравоохранения, проведенный Народным фронтом весной в формате онлайн-анкетирования, показал, что часть медиков, напротив, сталкивается с дополнительной нагрузкой из-за сбоев, дублирования документов и сложного интерфейса.

"52% опрошенных заявляют, что системы нестабильны, 44% признаются, что с внедрением медицинской информационной системы работать стало еще сложнее, 37% респондентов говорят, что система требует избыточное количество действий для внесения данных. При этом у врачей не хватает времени на пациента - так считают более трети респондентов, а 30% опрошенных дублируют записи еще и на бумаге", - сообщил ТАСС руководитель направлений "Технологическое лидерство" и "Экономика данных" исполкома Народного фронта Ярослав Авдиев.

По итогам анализа Народный фронт предлагает снизить бумажную нагрузку на врачей: автоматизировать отчетность, убрать дублирование документов и параллельные системы, а также перейти к единому и понятному обмену медицинскими данными. Кроме того, предлагается сделать удобным оформление согласий пациентов через Единый портал государственных и муниципальных услуг, перестроить контроль с проверки формальных ошибок на оценку реального результата лечения, обеспечить стабильную работу МИС, офлайн-режимы и "белые списки", а доступ к интернету и регулярное обновление оборудования закрепить как обязательное условие нормальной работы медорганизаций.

"Главной целью данных предложений является закрепление конкретных измеримых и законодательно обеспеченных мер, позволяющих сократить долю рабочего времени врача на документацию с текущих 40-60% до целевого показателя не более 25%", - отметил Авдиев.

Отдельное внимание Народный фронт предлагает уделить внедрению искусственного интеллекта в медицинский документооборот. В организации считают, что для этого необходимо заранее сформировать единые машиночитаемые стандарты и обеспечить надежную интеграцию данных. Все предложения Народного фронта будут обсуждаться и отрабатываться совместно с Минздравом России.

Об исследовании

Опрос проводился с 6 марта по 15 апреля 2025 года в формате онлайн-анкетирования на платформе "Народный контроль". В нем приняли участие около 30 тыс. медицинских работников, в том числе свыше 9 тыс. врачей и более 18 тыс. представителей среднего медицинского персонала. 

Отставание заработной платы в социальной сфере

Отставание заработной платы в социальных бюджетных отраслях периодически признаётся государством. Реализуются отдельные решения по повышению заработной платы отдельным категориям работников. Так, в образовании вводились надбавки за классное руководство, в здравоохранении — доплаты врачам, работающим в первичном звене, сотрудникам скорой помощи, были введены надбавки за оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

Самое принципиальное решение содержалось в «майских указах» президента от 2012 года. В них предписывалось обеспечить заработную плату отдельным категориям работникам социальной сферы и науки не ниже средней по региону, — или двух средних по региону для врачей, преподавателей высшей школы и научных работников. Категории, по которым осуществлялся контроль, получили неформальное название «указные категории».

Если проследить динамику соотношения заработной платы в отраслях образования и здравоохранения по отношению к средней по России, то сразу выделяются «пики», то есть периоды, когда происходило наибольшее приближение заработной платы в социальных отраслях к среднему уровню по стране. Для образования и здравоохранения это 2002, 2009, 2013 и 2018 годы.

В 2002 и в 2009 году пик был связан с опережающей индексацией заработной платы бюджетников. В 2002 году индексация заработной платы бюджетников составила 20% при росте средней заработной платы на 34,56%. В 2003 году индексация заработной платы бюджетников опережала рост средней заработной платы по стране и составила 33,3% против 26,1%. Подобная ситуация наблюдалась и в кризисном 2009 году: индексация заработной платы бюджетников составляла 30% при том, что номинальная заработная плата в среднем по стране выросла лишь на 8,9%.

Следующие пики роста заработной платы связаны с попыткой продемонстрировать на деле выполнение «майских указов» президента.

При этом адекватной индексации фонда заработной платы не было. Кроме того, с 2013 года вступил в силу закон об изменении статуса бюджетных учреждений, согласно которому отменялась смета и единая бюджетная сетка.

Повышение заработной платы предлагалось осуществлять за счет так называемой «оптимизации», а также коммерциализации, расширения оказания платных услуг. На первом этапе адаптации к выполнению «майских указов» педагогов и медсестер повсеместно переводили с должностей, на которых им полагалась прибавка, на не подпадающие под эти положения. С учетом постоянного кадрового голода и нехватки учителей и медсестёр, более благоприятная картина по уровню заработной платы обеспечивалась за счет совмещения ставок, что приводило и приводит к перегрузкам работников.

Невыполнение «майских указов»

Следующий всплеск активности приходится на 2018 год, поскольку «майские указы» предписывают обеспечить заработную плату преподавателей вузов, научных работников и врачей на уровне двух средних зарплат по региону именно к этому сроку. Фонды заработной платы из года в год индексировались лишь на уровень прогнозной инфляции, которая от реальной могла отличаться в 3-4 раза. Поэтому в науке и в высшей школе указы выполняли либо посредством сокращения, либо за счет перевода преподавателей и научных работников на 0,75 или 0,5 ставки при той же нагрузке и заработной плате.

Более благополучная картина в отношении заработной платы научных работников обусловлена частично тем, что большая их часть сосредоточена в Москве, Санкт-Петербурге и иных регионах с более высокой средней заработной платой. Поэтому, даже не дотягивая до двух средних зарплат по своему региону, научные работники в богатых регионах поднимают среднероссийский показатель вверх.

Что касается динамики заработной платы врачей, то очевиден не один пик в 2018 году, а два, и второй приходится на 2020 год. Он связан с эпидемией ковида и соответствующими выплатами медицинским работникам.

Однако по мере исчерпания возможностей формального выполнения «майских указов» показатели по всем «указным» категориям работников социальной сферы и науки стали стабильно сокращаться. Это происходит за счет перевода сотрудников в иные категории, совмещения ставок и перегрузок, либо наоборот перевода формально на неполные ставки при сохранении нагрузки и размера зарплаты.

«Берите рубль, и ни в чем себе не отказывайте»

Чтобы поднять зарплаты бюджетников до уровня, установленного «майскими указами», в федеральном и региональных бюджетах начали выделять отдельные деньги на выплаты «указным» категориям, а индексацию привязали к прогнозному росту средней зарплаты (таблица ниже). Однако и отдельно определенный размер индексации заработной платы «указных» бюджетников существенно отстает от фактического роста средней зарплаты. Кроме того, сохраняется противоречие между целями указов, размерами индексации фонда заработной платы в бюджетных организациях и индексацией оплаты труда бюджетников, определяющейся с 1 октября в соответствии с прогнозным уровнем инфляции, который никогда не достигается.

Отставание в зарплате работников социальной сферы от средней по стране и недостижение цели указов, согласно которой она должна быть доведена до уровня двух средних по региону, предопределено низкой индексацией фонда заработной платы и уровня оплаты как «указных» категорий, так и остальных бюджетников. Кроме того, отсутствие единой бюджетной сетки и сметы бюджетных учреждений создают простор как для добросовестных манипуляций со ставками с целью избежать сокращений с одной стороны и наоборот, закрыть вакансии за счет совмещения, с другой, так и для необоснованной дифференциации заработной платы между работниками по воле руководства учреждения. В результате специальная статистическая отчетность Росстата и контроль не дают адекватной информации о состоянии дел в социальной сфере и науке.

Сочетание бюрократизации с одновременной коммерциализацией бюджетной сферы после принятия закона об изменении статуса бюджетного учреждения выражается в росте отчетности и загруженности административно-хозяйственной работой из-за изменения статуса бюджетного учреждения. В результате и фонд заработной платы, и кадры отвлекаются на выполнение этой административно-хозяйственной функции в ущерб основной деятельности.

Редкий директор школы или завуч имеет возможность преподавать, главные врачи поликлиник также редко практикуют.

Региональная дифференциация заработной платы

Наблюдается существенный разброс в оплате труда по регионам, порождающий региональное неравенство в доступе к основным социальным благам — образованию и здравоохранению. Отказ от единой бюджетной сетки в сочетании с тем, что в «майских указах» в качестве ориентира для заработной платы бюджетников указана средняя региональная заработная плата, привело к устойчивой дифференциации заработной платы по регионам.

В условиях постоянного дефицита кадров подобное положение привело к межрегиональному перетоку кадров, в особенности в граничащих регионах. В таблицах ниже приведены данные о различиях в заработной плате педагогов общего образования и врачей между Москвой и граничащих областей Московской областью и Тверской областью, и Санкт-Петербургом и граничащими областями: Ленинградской и Псковской.

Отношение заработной платы педагогов общего образования по отношению к Москве в соседних областях Центрального федерального округа 2013-2024 гг.

Отношение заработной платы врачей и медицинского персонала с высшим образованием по отношению к Москве в соседних областях Центрального федерального округа 2013-2024 гг.

Отношение заработной платы педагогов общего образования по отношению к Санкт-Петербургу в соседних областях Северо-Западного федерального округа 2013-2024 гг.

Отношение заработной платы врачей и медицинского персонала с высшим образованием по отношению к Санкт-Петербургу в соседних областях Северо-Западного федерального округа 2013-2024 гг.

Как видно из представленных данных, региональные различия чрезвычайно устойчивы и на протяжении 10 лет действия «майских указов» практически не меняются: Москва опережает Тверскую область в зарплате бюджетников в два раза, Московскую область — примерно в 1,5 раза. Примерно то же соотношение и у Санкт-Петербурга по отношению к Ленинградской и Псковской областям. Мегаполисы восполняют кадровый дефицит прежде всего за счет граничащих областей, а затем из близлежащих областей соответствующего федерального округа. Московская и Ленинградская области также перетягивают кадры из граничащих с ними областей.

Выкачивание специалистов из регионов с более низкой средней заработной платы создает региональное неравенство в доступе к образованию и здравоохранению, а также существенно подрывает возможности экономического роста в этих регионах и имеет долговременное отрицательное влияние на качество рабочей силы.

Что делать?

Состояние инфраструктуры, оснащенность оборудованием учреждений, строительство и ремонт зданий, относящихся к социальной сфере, существенно опережают их кадровую обеспеченность. Построены и отремонтированы тысячи школ, а учителей не хватает. Компьютерные классы есть во всех школах, а учителей информатики нет.

Долгое время проблемой для преподавания физики и химии было отсутствие приборов и оборудования для лабораторных работ, теперь это все есть, а учителей физики и химии слишком мало.

Работать некому даже в научных учреждениях, которые, наконец, получили дорогостоящие приборы и лабораторную базу.

Ситуация в социальной сфере и науке достаточно сложная, если не сказать критическая. Для её нормализации надо решить две задачи: возвращение бюджетным учреждениям их традиционного статуса (единой бюджетной сетки и сметы) и адекватное увеличение и последующая и индексация фонда их заработной платы.

Если коротко, то советская система здравоохранения умерла вместе с СССР в 1991 году. А благодаря «заслугам» ее последних руководителей, уже к началу 1992 года от нее, кроме энтузиазма врачей ничего не осталось. На освободившемся месте нужно было построить что-то новое. Желательно лучше того, что было с нами хотя бы последние десять лет. Кое-где и кое в чем даже что-то получалось – например, федеральные центры и частное здравоохранение в целом выглядят вполне прилично. Ремонт в московских поликлиниках тоже выполнен вполне профессионально (если что, это ирония). Но… на дворе стоит 2026 год, а здравоохранение выглядит как в 1991-м.

Что мешает-то?

Я не экономист, не аналитик, я простой врач. Я смотрю на систему с самого ее низа. И о том, что вижу, я и попробую рассказать

ПОПЫТКИ КОНТРОЛИРОВАТЬ ПОТОКИ ДЕНЕГ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Самое странное – это привлечение для контроля денежного потока сторонних организаций (я имею в виде частные страховые компании, играющие на рынке ОМС). Работают они параллельно с государственными распределяющими организациями (ТФОМС), функционирование которых оплачивается из тех самых денег, которые должны бы тратиться на функционирование собственно здравоохранения. По некоторым оценкам, расходы на обеспечение финансовых потоков составляют до 40% от всех расходов на собственно здравоохранение. Процент денег, которые при всем при этом еще и «воруют» колеблется от 10 до 30. Сколько при этом все же доходит до больниц – считайте сами.

СТРАХ ПЕРЕД ВРАЧАМИ

Причины страха – это, во-первых, заметное снижение качества медицинской помощи, а во-вторых, действия СМИ, которые преподносят случающиеся иногда трагические ситуации как следствие «халатности», «некомпетентности» или даже «злого умысла». Из-за практики тиражирования подобных новостей у читателя (зрителя) создается ощущение тотальной некомпетентности всех врачей или даже существования некоего «заговора», руководимого, ну, например, «большой фармой». Примечательно, что взрывной рост этих публикаций всегда происходит накануне урезания расходов на здравоохранение.

КОНТРОЛЬ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

Постоянные проверки следования «клинрекам» уже стали ночным кошмаром всех российских врачей. Методы этого контроля поистине параноидальные (чего стоит хотя бы навязчивый опрос пациентов, не передал ли доктор во время приема под столом «альтернативные» рекомендации). Ну а врачи все чаще начинают сомневаться в психическом здоровье самих проверяющих.

- Почему вы отправили пациента на анализ крови? Вы сами не видите, что это инфекция?

- Почему вы отправили пациента с аритмией на ЭКГ?

- А почему пациента с жалобами на боль в горле вы отправили на рентген пазух? Это же фарингит, вам что, непонятно?

С моей точки зрения, подобные вопросы может задать только клинический имбецил. Но вопросы задают члены комиссии. Простой силлогизм подсказывает неутешительный вывод: члены комиссии – это…

Правильно!

ВРАЧ ЗА ПАРТОЙ 24/7

Повышение квалификации – это нормально. Нормально освежить в памяти те аспекты специальности (а в особенности специализации), с которыми ты не сталкиваешься каждый день. Нормально познакомиться с новыми подходами к лечению. Нормально – осваивать новые методы под руководством опытных наставников. С этими задачами вполне справлялись курсы повышения квалификации, которые врачи проходили раз в пять лет и стажировки, которые доктора проходили по собственному выбору. Особенно ценились те, которые можно было пройти за границей, в странах, где медицина была по уровню выше, чем в России – в Германии, например. Или в Италии. Или во Франции, не говоря уже о США. Каждая такая стажировка означала близкое повышение здесь в России.

Но стажировки стали невозможны (не в Узбекистан или в Китай за этим ехать, в конце-то концов?). А курсы повышения квалификации заменила система НМО – непрерывного медицинского образования. Врач должен учиться постоянно? Должен! Читать книги и научные статьи ежевечерне? А вот и не угадали! Нужно ходить на лекции. Каждая лекция дает шесть баллов НМО (всего их нужно набрать 250), а нести на этих лекциях могут такую ахинею, что уши вянут. Умные доктора поступают так: отмечаются и идут в буфет пить кофе и общаться с коллегами. Если кофе совсем дрянной, как чаще всего и бывает, просто отправляются по своим делам, чтобы к концу лекции вернуться и получить сертификат с уникальным номером. Номер этот в течение двух недель нужно внести на свою страничку на портале НМО. Если этого не сделаешь, считай, что на лекции ты не был и шести баллов не увидишь, как своих ушей.

Всего баллов – напоминаю – нужно набрать 250 за пять лет. 50 баллов в год – это 8-10 лекций. Учитывая, что в летнее время таких лекций не проводится, каждый месяц один-два раза нужно отпрашиваться с работы, чтобы на такие лекции попасть. Кстати, кто вам сказал, что на лекции вас отпустят? Значит, ходить туда надо в нерабочее время, жертвуя выходными и отгулами. Жалко отгулов? Значит, через пять лет ваш диплом превратится в тыкву.

АТТЕСТАТ ЗРЕЛОСТИ КАЖДЫЕ ПЯТЬ ЛЕТ

Ну хорошо. Какими-то правдами и неправдами вы набрали за пять лет 250 баллов. Думаете, после этого вам открыты все двери, и вы можете работать как ни в чем не бывало?

А вот и не угадали.

Мероприятие это называется – аккредитация.

Суть ее состоит в следующем.

Вы собираете воедино ВСЕ данные о прохождении лекций и курсов за подотчетные пять лет и вносите их в специальный документ под названием «портфолио». Зачем? – спросите вы – если все эти данные УЖЕ есть на портале НМО?

Ответ простой: надо. Таков порядок

Вы заполняете отчет о принятых за пять лет пациентах. Пять лет приема в поликлинике, двадцать человек на приеме каждый день. Вот и отразите это в отчете.

Не хотите – ваш диплом превратится в тыкву.

Ну а еще нужно представить выписку из электронной трудовой книжки. Это такой документ, куда вносится ВСЯ ваша работа, которую вы выполняете. Например, у меня в электронной трудовой книжке значится, что я работал в издательстве «Альпина Паблишер». На самом деле я просто написал книгу, а «Альпина» ее издала, заплатив мне потом роялти. Зато работа отоларингологом в КДЦ имени Габричевского в моей трудовой книжке не отражена никак – мы с главврачом, помнится, просто пождали друг другу руки, и я пару лет проработал на проценте. Главный платил мне деньги (не скажу, что регулярно) но никак не отразил наши отношения документально.

Собрав три означенные бумаги, их нужно отправить на аттестационную комиссию – можно почтой, можно отнести лично. В принципе, все эти данные уже есть в государственных базах, но суммировать их почему-то должны вы лично и лично же отправить в еще одну государственную инстанцию.

Зачем?

Так надо.

Через три недели в Государственном реестре медицинских работников вы увидите результат.

Или – вам предоставлена аккредитация на пять лет (объясните, что это было?)

Или – вам отказано, но повторно подать документы вы можете немедленно. Самая распространенная причина отказа – несоответствие данных на момент подачи сведений данным на момент проверки (именно так). Мне, например, отказывали дважды. Первый раз – из-за того, что я уволился сразу после подачи документов, а второй – из-за того, что после повторной подачи вышел на новую работу. В третий раз мои документы наконец приняли и за четыре дня до окончания срока действия сертификата сообщили мне, что аккредитацию я прошел и могу работать и дальше.

Блин, что это было – то?

О реальном положении дел в сельской медицине — в материале журналиста NGS55.RU Анастасии Власовой.

«Рыба гниет с головы»

Системы здравоохранения как единого целого больше не существует — остались лишь отдельные разрозненные участки. Об этом говорит председатель независимого профсоюза работников скорой помощи «Фельдшер.ру», бывший фельдшер с 20-летним стажем Дмитрий Беляков.

Медицина сейчас не приспособлена для сохранения здоровья населения.
Дмитрий Беляков,
председатель независимого профсоюза работников скорой помощи «Фельдшер.ру»

«Кадров катастрофически не хватает не только в регионах, но и в Москве. Рыба гниет с головы — с Москвы», — заявил Беляков.

ФАП — это фельдшерско-акушерский пункт, структурное подразделение медорганизации, где оказывают первичную доврачебную медико-санитарную помощь. ФАП строят в сельской местности, деревнях и труднодоступных районах.
Работники обеспечивают профилактику, первичный осмотр, вакцинацию, а также экстренную помощь до прибытия врача.

Председатель профсоюза связывает начало кризиса с реформами 15-летней давности, когда стартовала масштабная оптимизация. Комментируя действия Министерства здравоохранения, спикер выразил мнение, что ведомство занимается вопросами, далекими от реальных потребностей пациентов и работников.

«Ничего лучшего наш Минздрав предложить не может, поэтому сейчас занимается дифференциацией цветов спецодежды. Есть персонал, нет персонала — это уже никому не интересно. Медицина превратилась в инструмент для зарабатывания и отмывания денег, но только не для сохранения здоровья», — подчеркнул Дмитрий Беляков.

Попытка привлечь молодежь

Люди из маленьких деревень уезжают в города или другие регионы. Этого не избежать. А если в населенном пункте менее 100 человек, то жители могут на ФАП и не рассчитывать.э

С другой стороны, там, где ФАПы нужны (от 300 жителей), они часто представляют собой старые деревянные строения с устаревшим оснащением. Но главная головная боль — кадры.

«Мы предоставляем и жилье, и миллион подъемных, но молодежь не хочет туда ехать, потому что там нет инфраструктуры, развлечений или какого-то развития. Там нет возможности познакомиться с кем-то», — уверяет главный внештатный специалист Департамента здравоохранения Томской области по управлению сестринской деятельностью Светлана Адианова.

В Томской области делают ставку на жесткую практическую школу. Все занятия по неотложной помощи для будущих медиков проводит станция скорой помощи и лично главный фельдшер. Подход призван нивелировать главный страх выпускника — оказаться одному в сельском ФАПе лицом к лицу с тяжелым пациентом и не знать, что делать.

Эти студенты проходят такую выучку, что знают неотложку от и до, порой лучше некоторых докторов.
Татьяна Федоткина, председатель Ассоциации медицинских сестер Томской области

Параллельно в области за последние три-пять лет активно обновляют и материальную базу: старые деревянные постройки заменяют современными модульными комплексами, полностью укомплектованными оборудованием. Остается проблема дорог и расстояний, когда один фельдшер мечется между тремя деревнями.

Действительно ли не хватает специалистов?

По всей стране и в Сибири тоже фиксировалось устойчивое сокращение числа среднего медперсонала на селе: с 23 877 человек в 2014 году до 22 869 в 2021-м. Эта тенденция затронула практически все регионы. По данным Минздрава за прошлый год, стране не хватает 29 тысяч врачей и 63 тысяч сотрудников среднего медперсонала. Речь идет только о государственных учреждениях

Данные за 2021 год показывают, что почти четверть (24,7%) всех сельских медработников Сибири — люди в возрасте до 36 лет, а 23,4% — в возрасте 36–45 лет. Доля тех, кому за 56 лет, составляет около 22,4%.

Люди реально работают и стараются, а в ответ — только обесценивание.
медицинская сестра
работает в одном из медучреждений Алтайского края

Как NGS55.RU рассказала молодой специалист из Алтайского края, во многих селах нет нормальных ФАПов и работают только выездные бригады.

«Например, фельдшер трудоустроена в одной деревне на ставке, а ее заставляют выезжать в соседние деревни, где ФАПа нет. Но за эту работу ей никто дополнительно не платит, хотя по логике за разъездной характер должны доплачивать. Вот и получается, что молодежь в таких условиях работать не хочет, пожилым тяжело ездить, и их еле уговаривают».

Отдельная тема — состояние ФАПов. По словам медсестры, в отчетах пишут, что всё отремонтировано, но на деле есть пункты с ужасными условиями: холод, сырость и постоянные подтопления.

«И главное — руководство. Молодые специалисты увольняются даже оттуда, где с помещениями порядок, потому что с начальством невозможно работать. Постоянный негатив, давление, фразы в духе: „Вы молодые, ничего не знаете, зачем вообще пришли?““

Что делать?

По мнению доктора медицинских наук Антона Ершова, главная причина бегства медиков из сёл — полное отсутствие будущего. Наличие чистого воздуха или родственников не заменит перспективы, которые есть в городах: «Нужно быть фанатиком, чтобы остаться».

Вторая причина — отсутствие финансовой поддержки: «Зачем жить в деревне, перерабатывать и нести ответственность за чужую жизнь, когда можно приехать в город и работать курьером? Зарабатывать в два раза больше и практически ни за что не нести ответственность».

Людям не стоит думать, что врачи должны работать ради идеи, потому что они шли в медицину ради здоровья пациентов. Боже упаси. Им ни за идею, ни за принципы не продают ни продукты, ни бытовую технику, ни тем более квартиры.
Антон Ершов,  доктор медицинских наук 

По его словам, чтобы переломить ситуацию, нужно сделать три вещи. Во-первых, поднять зарплаты до реально высокого уровня — 200–500 тысяч в зависимости от региона. Во-вторых, дать перспективы: бесплатные стажировки в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске каждые полгода, чтобы специалист понимал, что он растет, а не закапывает себя заживо.

В-третьих, внедрить нормальную телемедицину: «Сейчас мы находимся на задворках телемедицины в мировой практике. Наши фельдшеры не могут быстро передать нужную информацию врачу и получить ответ в ближайшее время, а не через несколько дней».

Ранее корреспондент NGS55.RU выяснял, как Омск теряет родильные дома и почему власти называют это «оптимизацией».

Что стало причиной секвестра бюджета

Бюджет на 2026 год был нереалистичен с самого начала. Не просто оптимистичен — именно нереалистичен принципиально. В него заложили инфляцию в 4%: такова была цель Банка России, и Министерство экономического развития не посмело допустить, что у регулятора ничего не выйдет. Уже в процессе обсуждения бюджета Банк России сам же скорректировал прогноз — 4% в 2026 году невозможны. Однако менять заложенные в бюджет параметры никто не стал. Если Набиуллина сказала 4%, значит, 4%. На этом основании вся конструкция и была выстроена.

Впрочем, дефицит первых двух месяцев года всегда большой — это стало нормой при нынешнем правительстве, и это правильно. Премьер Мишустин ввёл практику авансирования: бюджетополучатель получает нужные для выполнения своих обязанностей перед бюджетом деньги в январе-феврале заранее. Это не кредит в банке под коммерческий процент, а прямые бюджетные средства для выполнения контрактов, что снижает стоимость конечных товаров и услуг для государства. Так что ранний дефицит — не симптом катастрофы, а следствие нормальной бюджетной политики.

По итогам января-февраля дефицит составил 3,4 трлн рублей — 90% от запланированного на весь год. Причина на поверхности: нефтегазовые доходы рухнули почти вдвое по сравнению с аналогичным периодом 2025 года, и общие доходы сократились на 11%. Глобальный экономический кризис, санкционное давление, захват судов так называемого «теневого флота» — танкеров, перевозящих российскую нефть — всё это давило на нефтяные поступления. Ситуация улучшилась с началом военных действий США и Израиля против Ирана и закрытием Ормузского пролива: цены на нефть подскочили, и мартовские доходы могут оказаться выше.

Но проблема в другом: ненефтегазовые доходы выросли лишь на 4% — ниже даже официальной инфляции, то есть в реальном выражении сократились. Это признак неблагополучия экономики в целом. И вот это — реальная проблема.

Деньги из кармана — в банк, из банка — обратно

Сам по себе большой дефицит бюджета в нынешних условиях скорее полезен, чем вреден. Реальная проблема российской экономики — острая нехватка денег. Если дефицит покрывается из остатков средств на счетах казначейства, это прямое вливание денег в экономику. Но даже если он покрывается займами у банков, деньги перетекают из финансово-спекулятивного сектора в производственный и социальный, денежная активность растёт быстрее денежной массы — и это антиинфляционная мера. Именно так работало при правительстве Примакова после дефолта 1998 года, именно так правительство Мишустина обеспечивало экономический рост, снижая при этом инфляцию, в конце 2022-го.

Правда, сейчас дефицит покрывается максимально нерационально. По оценке Минфина, на 1 января на счетах бюджета вне Фонда национального благосостояния (ФНБ) лежало 5,2 трлн рублей. Логичный ход — направить их на покрытие дефицита. Вместо этого деньги отдаются коммерческим банкам в пользование под процент, а затем у тех же банков занимают — под более высокий процент — для финансирования дефицита. Это схема конца девяностых: дефицит бюджета покрывается деньгами самого бюджета, но с доплатой банкам в виде процентного дохода. По сути, субсидирование банковского сектора из кармана налогоплательщика. При этом ФНБ на ту же дату составлял 13,4 трлн рублей, из которых около 4 трлн — золото и деньги.

Денег нет только в том смысле, что тратить их не хотят.

Теперь, по некоторым данным, вроде бы объявлен секвестр — сокращение расходов бюджета на 10%. Он проводился в 1997 году, тоже на 10%, перед дефолтом. Но если тогда это было отражением реального финансового краха из-за тотального воровства, то сейчас это сознательный выбор при наличии многотриллионных резервов. Идти на секвестр в таких условиях означает продолжать политику сдерживания экономики — ту самую, которую либеральный финансово-экономический блок последовательно проводит последние годы.

Охлаждение вместо роста

Официальное объяснение жёсткой денежно-кредитной политики — борьба с инфляцией. Но в Банке России знают: российская инфляция вызвана не избытком денег в экономике, а произволом монополий. Монополисты закладывают в цену всё что угодно — в том числе обслуживание дорогих кредитов, которые берут сами. Повышение ключевой ставки ведёт не к снижению цен, а к их росту: кредит дорожает, и это удорожание перекладывается на покупателя.

Даже либеральный учебник экономики предписывает в условиях плохой конъюнктуры снижать стоимость кредита, ограничивать произвол монополий, вводить разумный протекционизм, ослаблять налоговое и административное давление. Либеральный финансово-экономический блок делает ровно противоположное.

Ещё больше года назад рост экономики на 3,5% публично объявили «неприемлемо большим» для России, была поставлена задача «охлаждения». В итоге экономику действительно охладили — до 1% в год. После чего внезапно выяснилось, что придушенная экономика платит меньше налогов. И вместо того, чтобы снять удавку, решили как в анекдоте больше доить корову, которую сами же перестали кормить.

Это не стечение обстоятельств. Если все меры, принимаемые регулятором, строго противоположны тому, чего требует ситуация, — это называется политикой. Разрушительные последствия такого подхода сопоставимы с прямым ударом по производительным силам страны. На Западе, по всей видимости, аплодируют министру финансов Силуанову и другим привластным либералам не меньше, чем Зеленскому.

Регионы под прессом

Пока федеральный центр раздаёт деньги банкам, региональные бюджеты испытывают проблемы. С дефицитом 2025 год закрыли 75 регионов — их совокупный разрыв вырос в 3,6 раза по сравнению с предыдущим годом. Причина системная: федеральный центр вытягивает средства из регионов.

Раньше Бюджетный кодекс предусматривал, что регион оставляет себе не менее половины налогов и сборов, собранных на его территории вне связи с внешнеэкономической деятельностью. Это правило отменили. Теперь регионы просто выжимаются в интересах федерального бюджета.

Итог предсказуем. Тысячи медиков увольняют по всей стране — потому что в бюджетах нет денег даже на нищенские ставки.

Это не оздоровление финансов. Это разрушение страны под аккомпанемент риторики о заботе о гражданах — либеральная политика в стиле Гайдара-Чубайса, которая реализуется сегодня.

На этом фоне иначе выглядит сокращение чиновничьего аппарата — Собянин объявил об уменьшении числа госслужащих в Москве на 15% до 1 июня, губернатор Подмосковья Воробьёв перед ним сообщил о сокращении на 10%. Цифровизация объективно снижает потребность в ручном труде в госуправлении, и эти сокращения оправданы и без учета бюджетной ситуации.

Чиновник в Москве или Петербурге найдёт работу: мегаполис поглощает людей с управленческим опытом. А вот врач, уволенный в райцентре дотационного региона с нищенской ставки, — это человеческая трагедия и провал государственной политики.

Малый бизнес: добро пожаловать в кабалу

История с пекарнями «Машенька» стала символом нынешней ситуации. Её владелец пожаловался президенту России В.В.Путину на “прямой линии”: из-за повышении налогов придётся закрываться. Теперь именно его сеть будут «спасать» в порядке исключения, как попавшую в луч прожектора. Для остальных такого внимания не предусмотрено.

Но проблема тут не только в росте налоговой нагрузки при сжатии спроса. НДС сложен в расчёте: если предприниматель не хочет полностью полагаться на автоматику банка, ему нужен квалифицированный бухгалтер. Это существенный рост административных издержек. Для крупного бизнеса пустяк, для малого — потенциально смертельный груз.

Всё это вписывается в давно очевидную логику. Маркировка, избыточные требования к утилизации (фермерам законодательно запрещено использовать навоз собственного скота как удобрение), налоговое и бюрократическое давление — всё это повышает издержки до уровня, несущественного для крупной корпорации, но убийственного для небольшого предприятия. В условиях ухудшающейся конъюнктуры малый и средний бизнес становится опасным конкурентом для крупных игроков — и его последовательно выдавливают.

Выход из кризиса без иллюзий

Рецепт антикризисных действий несложен. Первое — ограничение финансовых спекуляций. Крупной финансовой организации нужно вложить деньги в ценные бумаги на срок менее года, купить валюту не под импортный контракт? Крипту?

Пожалуйста, но на каждый рубль, направленный в спекулятивный сектор, четыре рубля должны уйти в реальный: производство, потребительский или ипотечный кредит.

Это позволит снизить ключевую ставку хоть до нуля и сделать кредит доступным.

Америка ограничивала спекуляции, Япония ограничивала, Западная Европа ограничивала — без этого они не смогли бы развиваться. Китай и Индия ограничивают до сих пор. Те, кто не ограничивал, закономерно заканчивали как Латинская Америка: значительные объемы ресурсов и вечный финансовый крах.

Второе — ограничение произвола монополий. Антимонопольная служба должна получить реальные полномочия: приходить на любое предприятие и задавать простой вопрос — из чего складывается ваша цена? Оправдано ли, что в стоимость мороженого в Подмосковье закладывается содержание поместья в Дубае?

Третье — разумный протекционизм по группам товаров: не такой, как с утилизационным сбором, где вместо защиты производителя устроили праздник монополии. Четвёртое — нормализация налоговой структуры. Налоги должны сдерживать вывоз сырья, а не производство.

Пятое — гарантированный реальный прожиточный минимум для всех граждан как главная цель государства. Шестое — деофшоризация. Значительная часть ЖКХ и микрофинансовых организаций зарегистрирована в офшорах, а это прямой канал утечки данных и капитала. Вывод капитала должен быть запрещен. Микрофинансовые организации с их ростовщическими ставками и вовсе должны быть запрещены как класс.

Все эти меры в том или ином виде применяла любая успешно развивавшаяся крупная экономика. Вопрос не в том, что делать — это давно известно. Вопрос в том, есть ли желание развивать Россию вместо «охлаждения» ее путем удушения в интересах российских и западных финансовых спекулянтов.

Мнение автора может не совпадать с мнением редакции

Должность занял доктор, чье назначение активно обсуждали сотрудники медучреждения, но облздрав заверял, что кандидатов на освободившийся пост на тот момент еще не искали.

По официальным данным, опубликованным комитетом здравоохранения Волгоградской области, исполняющей обязанности главного врача ГУЗ «Поликлиники № 30» стала заместитель главного врача по медицинской части Наталья Трофимова.

Напомним, что ранее стало известно о снятии с должности Ирины Проненко, руководившей поликлиникой в течение 18 лет. Сотрудники поликлиники утверждали, что новый кандидат на место главврача уже был найден и называли имя Натальи Трофимовой как нового руководителя медучреждения, в то время как комитет здравоохранения эту информацию опровергал. Обязанности главврача после отставки Проненко временно исполняла ее заместитель по клинико-экспертной работе Наталья Ермолаева. Теперь же на официальном сайте Комитета здравоохранения Волгоградской области и. о. главврача указана Наталья Трофимова.

Примечательно, что доктор Трофимова в 2009 году была осуждена за четыре эпизода служебного подлога и три — взяток в крупном размере.

В комитете здравоохранения подтвердили факт назначения, уточнив, что криминальное прошлое не мешает возглавлять лечебное учреждение.

«Обязанности главного врача поликлиники № 30 в настоящее время исполняет Наталья Трофимова. Ее судимость погашена, а занимаемая должность относится к административно-управленческому персоналу и не связана с деятельностью, в отношении которой существуют законодательные запреты на ее осуществление, — заявили в ведомстве. — О возможных новых кадровых изменениях в структуре указанного медицинского учреждения комитет здравоохранения уведомит в установленном порядке».

Исчезла импортная техника (китайская не в счет) – «А нам и не надо!»

Стало трудно полететь в отпуск за границу – «А нам и не надо!». Угу – карельские комары самые злые в мире, а туры в Северную Корею не продает только ленивый.

Недоступна научная литература – «А нам и не надо!». Вам что, методичек Минздрава мало?!

Логика простая: зачем бороться с пробками, если можно заставить всех ходить пешком?

Это – те самые люди, которые норовят решать, устанавливать ли вам кондиционер, когда делать ремонт в квартире и где ставить машину во дворе. А еще – куда ездить в отпуск, как одеваться вашим детям и какое кино смотреть по вечерам… У них машины нет, значит, и вы свою ставить не будете!

ОНИ – не за границей, не в чужой недружественной стране. ОНИ – рядом, на нашей же лестничной площадке.

Да, конечно, их надо пожалеть, понять и простить, потому что они ущербные (в точности по совету психолога). Но почему это мы ходим к психологу из-за соседства с ними, а не наоборот?

И вообще, нас с вами кто поймет и простит?

РЕАБИЛИТАЦИЯ УМСТВЕННО ОТСТАЛЫХ

Это все эмоции. Определенная логика в том, чтобы все частные клиники закрыть, есть. Врачам будет некуда деться, и они, как миленькие, пойдут работать в поликлиники.

Ну, во-первых, а кто вам сказал, что пойдут? Если в профессии ничего не получилось, профессию можно сменить. В госуправление, например, перейти. А что? Получая не так давно справку в психдиспансере о том, что я там не состою на учете, я обратил внимание на объявление о социальной реабилитации постоянных пациентов. Там черным по белому были перечислены профессии, которые могут получить эти самые пациенты, и среди прочего была и такая – «государственное управление».

Почему нет?

Ну а если доктора из частных клиник все же придут в районные поликлиники, то угадайте, кто придет следом? Все верно – придут пациенты частных клиник, которым тоже надо будет куда-то идти. В поликлиниках, конечно, станет больше врачей, но и пациентов тоже станет больше. А вот самих поликлиник больше не станет.

Что-то изменится?

Да ничего.

Впрочем, те, кто призывает закрыть частные клиники, этим не озабочены. Менталитет никуда не деть, как ни старайся. Им не нужно, чтобы даже им самим стало лучше – им нужно, чтобы другим стало бы так же плохо, как им.

Что ж, эта цель как раз вполне достижимая.

    «Черти чтобы взяли? А что, это можно…»

    М. Булгаков. «Мастер и Маргарита»

БЕСПЛАТНАЯ ПЛАТНАЯ МЕДИЦИНА

Главная претензия к частным клиникам – «они там зарабатывают деньги». У нас, мол, в стране бесплатная медицина, гарантированная государством, а они что делают!

Господи, да кто там что гарантирует?

Не далее как сегодня целый ряд Телеграм-каналов распространили новость, как директор Института эндокринологии заявила, что надо обеспечивать лекарствами от сахарного диабета второго типа только трудоспособных пациентов, а остальные пусть выживают как могут.

Почему? Да денег нет.

А куда они делись? Все у частников? Ладно, посмотрим как у них, у частников, дела с деньгами.

Как-то у моего друга случилась серьезная неприятность: он упал и сломал шейный позвонок. Второй. Вообще, такой перелом – фантастическое везение. Обычно при повреждении второго шейного позвонка люди остаются или парализованными, или… не остаются вообще. А тут человек ходил на своих ногах на консультации к разным нейрохирургам и пытался выяснить, что ему теперь с шеей делать. То ли от отчаяния, то ли еще по какой причине, мой друг обратился в одну из крупнейших частных клиник Москвы. Тамошний нейрохирург повторил все то, что говорили и другие доктора – операция нужна; без нее никак, и назвал стоимость операции. Цифра была такой, что хирург, наверное, много чего интересного прочел просто на лице пациента. И поспешил успокоить – мол, если у вас есть полис ОМС, то операцию можно сделать и бесплатно.

- Это уже наша забота, как вытрясти деньги из страховой компании. У нас целый отдел этим занимается, не переживайте.

Друг на операцию согласился. Вмешательство прошло успешно и обошлось в стоимость поездки на такси – туда и обратно. Плюс регулярные посещения буфета и штраф в 50 000 рублей за курение на лестничной клетке.

Штраф страховая компания не возместила.

Я много раз видел, как у пациентов вымогали деньги в государственных клиниках. Как разводили на деньги у частников, тоже видел. Но это были клиники, скажем так, весьма специфические и изначально заточенные под вытягивание денег. (Что меня поражает, так это то, откуда берутся такие суммы у людей, которые верят буквально всему, что им говорят). А вот сети частных клиник или просто большие частные клиники сейчас предпочитают работать со страховыми компаниями. И как ни странно, у них получается.

ДА КТО РАБОТАТЬ БУДЕТ?

В частной клинике все предельно просто и понятно: хочешь больше зарабатывать – выполняй более дорогую работу. Если ты отоларинголог (например), освой ринопластику или эндоскопическую хирургию – и будет тебе счастье. Нет в твоей клинике оборудования – ничего страшного. Получи соответствующее дополнительное образование и меняй работу.

А вот в государстве все немножко по-другому.

Во-первых, будут долго выяснять, так ли вы достойны встать к операционному столу. Вон, мол, у нас Иван Иваныч оперирует – так он профессор. А ты кто такой?

Во-вторых, даже если вы вдруг решите учиться за свой счет – вас не отпустят. Куда это вы? У нас профосмотры! Кто работать будет?!

Ну а если вы пойдете учиться за свой счет, да еще в свой собственный очередной отпуск (чтобы на те самые профосмотры не припахали) – вам на работу лучше не возвращаться.

Я до сих пор помню, как провернул подобный трюк четверть века назад, и как при возвращении на меня орал главный врач.

- Вы что думаете, что знаете как лучше, лучше чем я?!

Да, блин, знаю.

И до сих пор думаю что знаю как лучше многих.

 Доктор Лесков

Пустые полки – слишком болезненно для нас с вами, поэтому их-то заполнять будут до последнего. Хоть картофельными очистками на пальмовом масле, но будут (еще хорошо указывать, что подходит к концу срок годности и скидка сорок процентов). А вот чтобы в каждом кабинете в поликлинике сидел бы свой врач, да еще бы и запись была свободная – такого не сделают точно. Потому что народ поворчит-поворчит, да и будет ездить в соседний райцентр к нужному специалисту. Или ждать, что через три месяца на полустанке опять сделает остановку поезд-поликлиника.

Почему вдруг увольняются врачи в поликлинике или в районной больнице – кто-нибудь интересовался? Кто-нибудь, узнав, что в ЦРБ уволился единственный анестезиолог, сходит к главврачу и спросил напрямую, кто «нарисовал» доктору четыре лишних бесплатных дежурства, кто нагрел его с выплатами? Почему доктору пять лет назад обещали квартиру, а вместо этого уже два года не выплачивают компенсацию в 50% на съем жилья?

Нет, никто из пациентов не интересовался. Узнали постфактум, развели руками и стали ждать, что кого-нибудь пришлют по распределению.

Ну, значит и дальше так будет.

В том, что врачей в провинции нет, виновата принимающая сторона, а не сами доктора. Рыба ищет, где глубже, человек – где лучше, осталось только сделать, чтобы было лучше. Виноват в том, что доктор уволился и уехал, не соседний регион, который пообещал квартиру – виноват ваш, который квартиру не дал.

Сейчас мне возразят, что мол, в Советском Союзе было распределение. И мол, ничего. Приезжали, работали. Кто-нибудь обязательно добавит – мол, в нашем поселке был и роддом, и больничка, и аж двое участковых терапевтов. Добавлю – в Советском Союзе про распределение еще и книжки писали, и кино снимали. Перечитайте, только не надо следить за сюжетом – его вы знаете. Читайте между строк. Обращайте внимание на бытовые детали.

Как проходило распределение?

Приезжали «покупатели» и разговаривали с выпускниками. Выясняли, что они хотят. Были готовы инвестировать в будущее (что, кстати, никогда не было сильной стороной советской медицины). Хочешь ординатуру? – Устроим. Хочешь кандидатскую защитить? – Поговорим с кем надо, материал наберешь за пару лет легко.

И да, тогда выпускники не требовали в первую очередь квартиру или высокую зарплату. По крайней мере, ставили их не на первое место. А вот нынешние…

Не поверите – «нынешние» такие же.

Я несколько раз собеседовал молодых коллег и быстро понял, что требования их к работе всегда примерно одинаковые.

- У меня ординатура, можно учесть это при составлении графика?

- Вы будете отпускать меня на курсы повышения квалификации?

- Я хочу освоить FESS (functional endoscopic sinus surgery). Вы поможете мне оплатить курсы?

- На каком оборудовании я буду работать?

- Из чего будет складываться моя заработная плата?

Как видите, молодые врачи ожидают, что работодатель будет вкладываться в их профессиональный рост – ну или хотя бы не мешать ему. А вопрос о зарплате (заметьте – не «сколько?» а «как?») стоит у них на последнем месте.

Современное «распределение» идет по принципу, который как-то сформулировал один рыжий бывший доцент кафедры экономики: «схватить, поделить и быстро съесть». Врачей будет побольше, ценою подешевле, и ненадолго. Через положенные три года присланные по распределению малоопытные терапевты уйдут. Уйдут туда, где работодателю не будет безразлична их квалификация. Уйдут не столько за деньгами, сколько за карьерой.

И правильно сделают.

И знаете что?

Попробуйте как-нибудь зайти к главврачу вашей поликлиники и спросить – а почему у нас нет кардиолога? Офтальмолога? Отоларинголога? Спросите, пусть понервничает. Под лежачий камень вода не течет, знаете ли. А главврач – не мэр, вам за него ничего не будет. Просто пусть знает, что вам не наплевать.

Авторы проделали редкую для отечественной административной традиции работу: они холодно, с цифрами и графиками, описали диспропорции системы. Главный вывод, к которому подводит чтение, пугает своей простотой: российское здравоохранение построено на фундаментальном разрыве между объемом государственных обязательств и реальным финансированием. И этот разрыв латается деньгами гражданина.

Мы подробно, опираясь на данные доклада, разберем, как устроена эта конструкция, почему платная медицина стала не просто «дополнительной опцией», а системообразующим элементом, и что стоит за красивой аббревиатурой «Здравоохранение-3Д».

Финансовый разрыв: когда обещания не обеспечены ресурсами

Ключевая проблема, которую фиксируют авторы, сформулирована уже на шестой странице доклада. Позволю себе пространную, но необходимую цитату:

«Ключевая проблема финансового обеспечения российского здравоохранения состоит в том, что объем гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в нашей стране сопоставим с гарантиями стран ЕС (за исключением лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении), а уровень государственного финансирования здравоохранения намного ниже: в ЕС — 7,7% ВВП, в России — 3,3% ВВП (2022 г.)».

3,3% ВВП. Это не просто «маловато будет». Это принципиально иная весовая категория. Страны, с которыми мы себя сравниваем по целевому показателю продолжительности жизни (78 лет к 2030 году), тратят на здравоохранение из бюджета более чем вдвое больше. При этом структура российских расходов, показывает, что государство пытается играть роль главного спонсора, но по факту перекладывает значительную часть нагрузки на плечи населения.

Из общих расходов на здравоохранение в 5,2% ВВП (это и бюджет, и ОМС, и карманы граждан) доля государства — лишь часть. Остальное — прямые платежи. Добровольное медицинское страхование (ДМС) добавляет около 1% ВВП, но это, как правило, корпоративный сегмент, доступный далеко не всем. Еще 0,8% ВВП (1211,9 млрд рублей) — это покупка лекарств в рознице, то есть то, что человек покупает сам, потому что государство ему это гарантировать не в силах. И наконец, еще 1% ВВП (1599,4 млрд рублей) — это напрямую платные медицинские услуги (без учета выплат по ДМС). Цифры, конечно, округленные, но порядок величин понятен: население доплачивает за свое здоровье сумму, сопоставимую с государственными расходами на ту же медицину.
Но дело даже не в абсолютных цифрах, а в динамике.

На рисунке показана динамика государственных расходов на здравоохранение в реальном выражении с 1991 по 2022 год. Рост был, но он был «нестабильным». Это означает, что система живет в режиме постоянного стресса, не имея возможности планировать развитие на долгосрочную перспективу.

Логичным следствием финансового разрыва между обещаниями и возможностями становится массовый исход пациентов в платный сектор. Авторы доклада приводят данные опроса «Готовность к переменам»:

«В 2023 г. 63% взрослых граждан сообщили, что в течение года им приходилось прибегать к услугам платной медицины».

63%: Арифметика принуждения

Доля в 63% — это устойчивое большинство. Это означает, что платить за медицинскую помощь стало социальной нормой, а бесплатная медицина превратилась в рудимент, доступный либо самым терпеливым, либо самым бедным, либо тем, кто живет рядом с хорошо финансируемой клиникой. Но гораздо интереснее не сам факт, а причины, по которым люди платят. 

В 2021 году главной причиной была «недоступность бесплатных обследований/консультаций» — 36%. То есть услуги просто отсутствовали в поликлинике по месту жительства. Но уже в 2022–2023 годах на первое место выходит другая причина: «не устраивала длительность ожидания соответствующей бесплатной медицинской помощи» (30–31%). Это важнейший сигнал. Очереди, запись на месяцы вперед, бесконечные звонки в регистратуру — это и есть тот самый механизм «мягкого принуждения», который превращает пациента в платного клиента.

При этом 16–17% респондентов ежегодно указывают, что их не устраивает квалификация врачей в бесплатном секторе. Это уже не просто ожидание, а недоверие. Человек не верит, что его вылечат бесплатно, и идет к тому, кому он готов доверить свое здоровье за деньги. И еще 4–5% откровенно признаются, что платные услуги были условием госпитализации. Это уже не мягкое принуждение, а прямая рента, хотя авторы доклада тактично называют это «гибридным характером институтов».

Когда бесплатное лечится платно

Понятие «гибридности» — пожалуй, самая сильная концептуальная находка доклада. Авторы пишут:

«Особенностью финансирования российского здравоохранения является гибридный характер институтов оказания бесплатной и платной медицинской помощи: симбиоз правил, опирающихся на диаметрально разные принципы обеспечения доступа к медицинской помощи и не соблюдаемых в полном объеме».

Таким образом, переток пациентов из «бесплатного» в «платный» сектор является не побочным эффектом, а встроенным, хотя и негласным, механизмом компенсации недостатка бюджетных средств. Это институциональный дизайн.

Наиболее ярко эта гибридность проявляется в лекарственном обеспечении. Раздел 2.4 доклада называется «Ограниченная доступность медикаментозной помощи при лечении в амбулаторных условиях». На деле это означает, что:

«Отсутствие всеобщего лекарственного обеспечения при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях возлагает значительные расходы на граждан и обусловливает неравенство в получении доступа к лекарствам».

Лекарства бесплатно дают только отдельным категориям граждан, причем критерии выделения этих категорий, как отмечают авторы, «не имеют прозрачного механизма» и часто пересекаются. В результате возникает абсурдная, но логичная с точки зрения бюрократии ситуация: чтобы получить жизненно важный препарат бесплатно, пациент должен либо лечь в стационар (где лекарства входят в стоимость койко-дня), либо быть оформленным в дневной стационар. Отсюда — колоссальный объем розничных продаж лекарств (те самые 0,8% ВВП) и огромная нагрузка на дневные стационары, куда люди идут не столько лечиться, сколько получать доступ к бесплатной лекарственной терапии. Это чистой воды институциональный абсурд, но он работает и даже оптимизируется.

Авторы предлагают поэтапное решение: ввести в 2025–2028 годах лекарственное обеспечение для больных артериальной гипертензией и гиперлипидемией. Оценка затрат: 33 млрд руб. в год на гипертоников и еще до 2 млрд на пациентов с семейной гиперхолестеринемией. Это копейки по сравнению с общими расходами на здравоохранение, но даже такие шаги, как пишут авторы, требуют политической воли и преодоления сопротивления «представлений о высокой стоимости».

Платные услуги существуют не в безвоздушном пространстве. Их оказывают люди. И здесь доклад фиксирует еще один критический разрыв — кадровый.

Кадры решают (почти) всё

На рисунке показана драматическая динамика: численность врачей в государственном секторе Минздрава неуклонно сокращается: с 608,7 тыс. в 2000 году до 541,5 тыс. в 2022 году. При этом общая численность врачей в стране за тот же период выросла — с 680,2 до 744,1 тыс. Куда они уходят? Ответ очевиден: в частный сектор.

«Сегодня 28% врачей и 18% среднего медицинского персонала работают в частных и ведомственных медицинских организациях».

28% врачей — это уже не отток, это исход. Наиболее квалифицированные, амбициозные и, что важно, молодые кадры уходят туда, где платят больше, где меньше бюрократической нагрузки и где можно строить нормальные отношения с пациентом. Для оставшихся в госсекторе нагрузка становится запредельной.

Авторы доклада «Российское здравоохранение: перспективы развития» приводят данные об укомплектованности участковой службы: по сравнению с нормативом (1700 жителей на одного врача) дефицит участковых терапевтов составляет 32%. Это означает, что оставшиеся работают за двоих-троих. И закономерным следствием становится то самое «безразличное, формальное, грубое отношение врачей», которое пациенты называют главной причиной недовольства. Доля недовольных отношением в 2023 году — 35% среди обращавшихся к терапевту и 36% — к специалисту. Это не врожденная грубость российского медперсонала. Это симптом перегрузки и выгорания.

Интересно, что в числе мер по ликвидации кадрового дефицита авторы предлагают не только повышение зарплат, но и перераспределение функций между врачами и медсестрами, а также серьезные изменения в системе подготовки кадров. Они приводят сравнение: в России лишь 2–3% выпускников медвузов идут в ординатуру по общей врачебной практике.

Первичная помощь: где начинается и заканчивается бесплатная медицина

Авторы доклада значительное вниманию уделяют описанию ситуации в  первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Именно здесь гражданин впервые сталкивается с системой, и именно здесь чаще всего происходит «слом». Авторы отмечают, что в последние годы удовлетворенность граждан первичной помощью несколько выросла. Доля недовольных сокращается, но остается высокой. При этом главные причины недовольства — уже упомянутое безразличное отношение и длительное ожидание.

Но есть и структурная проблема: ограниченный лечебный функционал участковых врачей. Авторы пишут:

«Частота направлений ими пациентов к узким специалистам составляет, по нашей оценке, 29%. В европейских странах этот показатель находится в пределах 5–15%».
 

29% против 5–15%. Это означает, что российский участковый терапевт — это не полноценный врач общей практики, а скорее диспетчер, который переправляет пациента к другому специалисту. Это увеличивает время ожидания, создает очереди и, в конечном счете, подталкивает пациента идти платно к нужному специалисту напрямую, минуя участкового.

Другая проблема — диспансерное наблюдение. Оно формально существует, но охват и качество оставляют желать лучшего:

«Частота посещений участкового врача-терапевта по поводу диспансерного наблюдения составила в 2022 г. 0,78 на одного пациента, состоящего на диспансерном наблюдении. При этом нормативные значения — 2 и более посещений в год, а по некоторым хроническим заболеваниям — 3–4 посещения».

То есть хронические больные наблюдаются в три раза реже, чем должны. Это прямой путь к обострениям, инвалидности и преждевременной смертности. И это — зона потенциального роста платных услуг, потому что человек, не получая должного внимания от государства, вынужден самостоятельно искать специалистов и покупать лекарства.

Наконец, нельзя обойти вниманием региональный разрез. Система ОМС задумывалась как механизм выравнивания, но на практике дифференциация остается значительной.

Региональное неравенство как катализатор

«Максимальный уровень подушевого государственного финансирования здравоохранения с учетом региональных коэффициентов затрат (в Ямало-Ненецком АО) в 2022 г. превышал минимальный уровень (в Республике Дагестан) более чем в 3 раза»

говорится в докладе НИУ ВШЭ «Российское здравоохранение: перспективы развития» 

Разрыв в три раза — это не просто разные возможности, это разные миры. В богатом регионе можно построить современные центры, привлечь кадры, закупить оборудование. В бедном — люди обречены на постоянный дефицит. И платные услуги становятся не альтернативой, а единственной доступной опцией. Авторы доклада проводят регрессионный анализ и показывают прямую связь между финансированием и смертностью: увеличение подушевых госрасходов на 1 тыс. руб. (6% от среднего) связано со снижением стандартизированной смертности на 6 человек на 100 тыс. населения. Цифра небольшая, но статистически значимая. Деньги работают.

Система ОМС: быть или не быть?

Отдельный, раздел доклада посвящен развитию системы финансирования, и прежде всего — судьбе ОМС. Авторы ставят жесткую дилемму: либо демонтировать остатки рыночных механизмов и вернуться к чисто бюджетной модели, либо, наоборот, развивать страховые принципы, внедряя так называемую «рисковую модель».

Первый вариант — полный или частичный демонтаж ОМС — сулит экономию на страховых компаниях, но авторы предупреждают:

«Вывод страховых компаний из ОМС успокоит медицинскую общественность, которая ошибочно расценивает проблемы взаимодействия медицинских учреждений со страховыми медицинскими организациями как главный деструктивный фактор развития российского здравоохранения. Но демонтаж системы ОМС в среднесрочной перспективе окажет сильное сдерживающее влияние на эффективность использования государственных средств».

Кроме того, отмена ОМС резко усилит региональное неравенство, потому что субвенции из федерального фонда ОМС сейчас частично выравнивают ситуацию. Без них бедные регионы окажутся в еще более тяжелом положении.

Второй вариант — рисковая модель — предполагает реальную конкуренцию страховщиков и поставщиков, разделение рисков. Но авторы сомневаются в ее реализуемости в ближайшее десятилетие: слишком сложна настройка, слишком велики риски дестабилизации.

В итоге они предлагают третий путь: сохранить существующий дизайн ОМС, но постепенно его совершенствовать. Список предлагаемых мер включает девять пунктов: от расширения источников финансирования до изменения механизмов межтерриториальных расчетов и тарифообразования. Это реалистичный, хотя и медленный путь.

Авторы доклада НИУ ВШЭ «Российское здравоохранение: перспективы развития» предлагают свое видение приоритетов до 2036 года. Они формулируют целевую модель как «Здравоохранение-3Д: доступное, достойное, дружественное».

Приоритеты развития: Здравоохранение-3Д как недостижимый идеал

- Доступное — возможность получить гарантированную помощь бесплатно и с приемлемыми затратами времени.
- Достойное — соответствие технологического уровня лучшим практикам стран с аналогичным уровнем развития.
- Дружественное — персонификация, комфорт, партнерство врача и пациента.

Авторы выделяют два блока приоритетов: 

общесистемные (цифровизация, превентивная медицина, ликвидация кадрового дефицита, персонификация) и 
отраслевые (укрепление первички, расширение лекарственного обеспечения, реабилитация, интеграция). 

По каждому направлению даны конкретные предложения, многие из которых выглядят разумно. Например, предлагается сконцентрировать диспансерное наблюдение на нескольких группах хронических больных, внедрить проектный подход, ввести специальные тарифы. По кадрам — увеличить долю врачей общей практики с 19% до 30% к 2030 году, изменить систему подготовки.

Но реалистичность этих планов вызывает сомнения. Для их выполнения нужны не только организационные усилия, но и деньги. А деньги, как мы помним, государство тратит 3,3% ВВП. И даже если удастся поднять эту долю, то в условиях экономической турбулентности сделать это будет крайне сложно. Анализ цифр показывает, что текущая траектория ведет скорее к другой «трехмерной» модели: дефицитной, дифференцированной и дегуманизированной. Так что мы имеем то, что имеем: систему, где доступность часто означает платность, достойность — привилегию богатых регионов, а дружественность — редкое исключение, обусловленное личными качествами перегруженного врача.

Подводя итог, можно сказать, что доклад НИУ ВШЭ фиксирует состояние системы здравоохранения как хронически недофинансированной, структурно несбалансированной и вынужденной перекладывать значительную часть нагрузки на население.

Платная медицина в сегодняшней России — это не рынок роскоши для богатых. Это компенсаторный механизм, встроенный в саму конструкцию системы.

Она существует потому, что государство тратит 3,3% ВВП, а обещает сервис уровня 7,7% ВВП. Разницу, приходится закрывать населению.

Авторы доклада предлагают разумные шаги по выходу из кризиса. Но все они упираются в главное: готовность государства увеличить финансирование и готовность общества платить налоги, которые пойдут на здравоохранение, а не на что-то иное. Пока же 63% взрослых граждан платят за медицину из своего кармана, и эта доля, скорее всего, будет только расти. Потому что «бесплатной» медицины с таким недофинансированием не бывает. Бывает только платная, замаскированная под бесплатную. Доклад НИУ ВШЭ «Российское здравоохранение: перспективы развития» эту маскировку срывает, и за это можно сказать спасибо его авторам.

«За 7 лет число врачей в стране сократилось на 46 тысяч».

За прошедшие 10 лет население России сократилось на 7(семь) миллионов человек.

00000000 ОТКРЫТОЕ Письмо Путину 2011 год.pdf