Рост числа частных клиник новый министр здравоохранения считает аномальным явлением.

О разных подходах в решении поставленных задач.

23 января вице – премьер Татьяна Голикова презентовала нового Министра здравоохранения Михаила Альбертовича Мурашко и без того хорошо известного в медицинских кругах.

Излагая свои намерения в новой должности, Михаил Альбертович сделал акцент на “дальнейшем развитии стратегического направления по повышению качества, безопасности и доступности медицинской помощи. Нашим приоритетом, – сказал он, – является пациентоориентированность, это распространяется, в том числе, и на федеральные медучреждения», – цитируются его слова в пресс-релизе на сайте Минздрава РФ.

Обратите внимание! Что значит «пациентоориентированность распространяется и на федеральные учреждения»? Может это публичный упрёк «федералам», что они вообще «не видят» пациента? Думаю нет. Есть основания полагать, что под термином «пациентоориентированность» новый министр здравоохранения подразумевает процесс принудительной ориентации пациентов на избранные медучреждения, в том числе и на федеральные. Тогда все складывается. Это обещание федеральным клиникам: дескать не беспокойтесь и на вас пациентосоориентируем. Не обидим.

Улавливаете суть? Термин один, а значения разные.

В среде частных клиник пациентоориентированность — это когда медицинская организация ориентируется на интересы пациента. Полагаю, такого же мнения придерживаются и простые граждане, однако риторика министра здравоохранения говорит ровно об обратном. По внешним признакам различить эти процессы просто. Когда система ориентируется на пациента – она расширяет для него выбор, когда система «ломает пациента под себя» – она сужает выбор. В первом случае пациент эксплуатирует систему, во втором система эксплуатирует пациента.

Судите сами: Министр Мурашко М.А. публично говорит о пациентоориентированности и одновременно выражает намерения принудительно ограничить число частных клиник, способных предоставлять доступную для граждан медицинскую помощь высокого качества и сервиса. Он открыто обозначает цель – заставить людей обращаться только в клиники ограниченного списка, в государственные ЛПУ. Намерения министра явно противоречивые, он преднамеренно нарушает логику, и публично, используя силу должностного положения, выдает это как экспертное, правильное решение. Министр ловко использует логическую ловушку – софизм, в простонародье – лажа.

Кроме терминологического софизма, новый министр здравоохранения демонстрирует софизм логический. В своих рассуждениях он обозначает три неоспоримых тезиса:

1. Удовлетворенность населения медицинской помощью критически снижается.

2. Число частных клиник сильно растет.

3. Необходимо повышать доступность медицинской помощи.

Доктор медицинских наук Мурашко М.А. считает, что первое является следствием второго – удовлетворенность падает, потому что растет число частных клиник. Их развитие нужно принудительно ограничить считает он, вероятно полагая, что это повысит доступность медицинской помощи.

Однако, по факту ровно наоборот. Число частных клиник растет в ответ на снижение удовлетворенности населения медицинской помощью. Возникает неудовлетворенный спрос, который стимулирует предложение – создание частных медицинских клиник, в объеме пропорциональном потребности. Закон связи спроса и предложения во всем мире считают доказанным. На чем базируется противоречивые рассуждения нового министра, отрицающие эту закономерность, непонятно.

Следует заметить, что закон спроса и предложения работает при условиях свободы выбора. Допускаю, что новый министр просто не осознает, что пациент обладает личным правом выбора своего врача и клиники. Явно знает, слышал, читал, но, скорее всего, убежден в обратном – граждане России неспособны на осознанные действия, только чиновник способен решать за них. Пренебрежительное отношение чиновников к людям часто описывают в прессе, оно случается. Вероятно, Мурашко М.А. тоже считает поведение граждан неправильным, когда они при выборе клиники руководствуются своими предпочтениями, а не наряд-заданием чиновника. Таких граждан министр намерен принудительно ограничить в выборе, т.е. пациентосориентировать, указав им «правильные» медицинские организации узкого списка.

Рост числа частных клиник новый министр считает аномальным явлением. Почему?

Во-первых, в отличии от вице – премьера Татьяны Голиковой, Минздрав РФ считает положение дел в системе государственного здравоохранения абсолютно нормальным, он не признал провала оптимизации. Рост числа частных клиник дискредитирует этот тезис, рушится миф о благополучие государственного сектора здравоохранительной отрасли и угрожает личной карьере чиновников, поэтому они и «ломают логику».

Да, – вынуждены чиновники вторить замечаниям Президента РФ, – доступность и удовлетворенность медицинской помощь снизилась, а всё потому, что выросло число частных клиник, – оправдываются они …???… Ну, а что ещё они могут сказать? Поставьте себя на их место, чтобы вы сказали главе государства в свое оправдание? Страшно же. А еще и деньги потратили, да не малые. Тут любые средства хороши. Это понятно.

Во-вторых, в отечественном здравоохранении разрешение чиновника стоит выше федерального закона. Он плевать хотел на закон. Яркий пример исполнение ФЗ – 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Накоплена многолетняя, огромная судебная практика, свидетельствующая о тотальном нарушении чиновниками действующего законодательства, но и в настоящее время в системе ОМС федеральный закон действует только в том, объеме в котором разрешит чиновник.

Система государственного здравоохранения работает по понятиям, а не по закону. Частные медицинские организации не вписываются в этот правовой нигилизм Минздрава РФ. Частные клиники действуют в рамках федерального законодательства, без разрешения отраслевых чиновников. Многочисленные препятствия, которые чинят чиновники, частные клиники успешно оспаривают в судах и органах надзора. Это дико раздражает чиновников. Они сами бы хотели судить «частников», либо чтобы их вообще не было.

Положение врачей в отрасли еще хуже. Минздрав РФ относиться к ним, как крепостным. Чиновники разных мастей много раз высказывались о необходимости введения для врачей запрета на свободный труд в части ограничения выбора места работы – только в государственных клиниках. Предлагаются разные варианты: от разрешения на работу в частной клинике, типа «вольной крепостных по барской милости», до возврата средств за бесплатное высшее образование, если посмел работать в частной клинике – это как «выкупить вольную». Отраслевой чиновник четко озвучивает образ своего туннельного сознания: в государственных клиниках врач лечит людей, а в частных клиниках врач людей обманывает, разводит на деньги. На практике чаще встречает ровно наоборот. В некоторых регионах юга России в народной среде вообще не существует понятие бесплатной помощи, по ОМС – это значит платишь только лично врачу.

В начале 2020 года Росстат выдал статистику: госмедучреждениями недовольны 24,4% Россиян, частными 8,1%. Разница в удовлетворенности 300%. Зная и владея этой информацией, глава Минздрава РФ декларирует намерения сократить число частных клиники.

Но почему частных? Они же демонстрируют лучшие показатели? Что это? Где логика? Непонятно.

Допускаю, что ещё более сложным для понимания и осознания д.м.н. Мурашко М.А. является тот факт, что бесплатность медицинской помощи не является ключевым и единственным фактором, определяющим ее доступность. Пример из жизни: оцените, что более доступно: бесплатная консультация врача – офтальмолога через 30 – 90 дней или платная за 500 – 2000 рублей по факту обращения. Косвенно ответ дает сам министр, который утверждает, что пациенты из государственных клиник перетекают в частные. Верно, чтобы обеспечить доступность чего-либо, в том числе и медицинской помощи, люди используют деньги. Мы все так делаем. Совершенно очевидно, что чем больше частных медицинских организаций, тем выше доступность и по цене, и по времени, и по расстоянию, и по всем другим технологическим и сервисным показателям медицинской помощи. Ещё доступнее она будет, если частные клиники активно будут работать в системе ОМС, но это вообще для чиновника «высший пилотаж» осознания.

Рост числа клиник всегда будет повышать доступность медицинской помощи, но доктор медицинских наук Мурашко М.А. имеет противоположное мнение. Он намерен сократить число медицинских организаций, декларируя при этом, что будет повышать доступность медицинской помощи. Эти намерения опять противоречат друг другу. Они взаимоисключающие. Все тот же прием – софизм. Лажа.

Министр Мурашко М.А. считает, что число частных клиник должны регулировать региональные отраслевые чиновники в соответствии с потребностями населения. Да -да, те самые, которые только что завалили оптимизацию здравоохранения – так Минздрав РФ называл реструктуризацию сети подведомственных медицинских учреждений.

Я акцентирую внимание – чиновники не справились с оптимизацией подведомственных им организаций. Подведомственных! Об этих организациях они знали всё: статистические данные, финансовые показатели, техническое оснащение, штатную укомплектованность, посещаемость, наполняемость … вообще всё. И владея всей информацией, обладая правом прямого административного влияния на участников оптимизации, они с ней не справились!

В декабре прошлого года вице-премьер Татьяна Голикова в эфире программы «Вечер с Владимиром Соловьевым» на телеканале «Россия 1» заявила, что оптимизация была проведена «ужасно» во многих российских регионах и качество и доступность медицинских услуг в ее результате «резко ухудшились».

Непонятно, как чиновники, которые не справились с оптимизацией своих подведомственных учреждений, могут принимать адекватные управленческие решения относительно оптимизации частных медицинских организаций, о деятельности которых они слышали только понаслышке? Непонятно, как неизвестную, непонятную им деятельность частных клиник они соотнесут с неизвестными им потребностями населения в медицинской помощи.

Непонятно, почему министр Мурашко М.А. считает, что неадекватные управленцы, руководствуясь неадекватной информацией смогут принять адекватное решение существенным образом, влияющее на доступность медицинской помощи. Откуда такие выводы?

Помните анекдот: “учёный” открывает таракану ноги, кричит, таракан не убегает. Он делает вывод, что без ног таракан ничего не слышит. Представьте, что это бы заявил Мурашко М.А., д.м.н., министр здравоохранения. Поверили бы? С ниже стоящим чиновниками понятно – поверят, как миленькие, а в Правительстве РФ, депутаты согласились бы? Нет? А почему тогда с вышеописанными выводами соглашаются? Или не соглашаются?

Боюсь, что согласные на софизмы нового министра найдутся, потому как дело здесь не в софизме, ни в пациентах, ни в доступности, а тупо в деньгах. Это не заблуждение министра, не убеждение, боюсь, что это просто циничный расчёт бывалого госслужащего.

Для чиновников, которые живут на откатах всё выше изложенное, про всякую там доступность, удовлетворенность, спрос, предложение … – всё это никчемная белиберда.

Им доказывать в этой схеме ничего не нужно. Всё ясно как день. Даже молодой службист знает, что откаты можно взять в двух случаях:

1. когда деньги идут в госорганизации по госконтрактам

2. когда ты выдаешь разрешения частным организациям.

Именно это схему и предлагает узаконить министр Мурашко М.А. в системе здравоохранения Российской Федерации. Он человек масштабный. Министр предельно ясно выражает мнение о том, что средства национальных проектов и средства ОМС должны идти либо через государственные ЛПУ, либо через частные медицинские организации, которым чиновники будут выдавать специальное разрешение на организацию деятельности.

Кому это выгодно?

1. Чиновникам, которым предстоит давать разрешение. Это золотое дно. Плюс шикарная возможность построить свой аффилированный частный медицинский бизнес.

2. Чиновникам, участвующим в освоении государственных средств при реализации национальных проектов. Чем меньше частных организаций, тем больше надо строить, оснащать осваивать за счёт госконтрактов.

3. Карманные” частные клиники, аффилированные с чиновниками принимающие решение – им тоже лишняя конкуренция не к чему.

4. Мелкие, слабые и малоэффективные государственные ЛПУ – они не способны к конкуренции ни за пациента, ни за кадры. Таких очень много.

5. Крупные частные компании, “первой десятки”, аффилированные с промхолдингами в расчёте на то, что их не тронут, а рынок освободится.

Почему это создаст проблему.

1. Для простых граждан. . Вы просто не получите медицинскую помощь вовремя. Она будет недоступна. Ее просто не будет. Даже за деньги. За любые деньги. Как такое может быть? Да также, как со многим лекарствами, без которых страдают онкологические больные, а производимые в России аналоги не эффективны. Ввоз импортных запрещен даже в частном порядке под страхом уголовного преследования. Это коснётся всех граждан за исключением элитного сословия госслужащих. У них “зелёный коридор” доступа и к медпомощи и к лекарствам.

2. Качество помощи в частных клиниках упадёт до уровня государственных. Если сейчас “частник” ориентирован на пациента, то после реформ Мурашко он будет ориентирован на чиновника, как сейчас государственные. Модель работы В2С перестроится на В2G, а они действуют по-разному.

3. Это будет самый коррумпированный этап развития системы здравоохранения. Чиновники здравоохранения получат ещё большую власть над федеральным законодательством. Просто представьте: чиновник взял и не разрешил вам организовывать медицинскую деятельность. Как вы оспорите его решение? Ответ: никак.

4.Конечно, можно идти в суд, который запросит экспертизу, а кто её будет делать? Правильно, лица взаимосвязанные с чиновником -решалой, ну и т.п. Конечно, вы можете говорить, что у вас самый нужный вид медицинской деятельности для жителей вашего региона. Вас выслушают, и даже согласятся, только вы тут причем? У чиновника – решалы свои «дети» есть, которые занимаются этим же, и уже до вас, вот только что, предложили аналогичное. Как вы будите это оспаривать?

Вот вам история из личной практики, которая позволяет мне с большой долей уверенности прогнозировать такие варианты событий.

Мы организовали деятельность медицинской клиники в г. Геленджик, Краснодарского края. Как и любой частный инвестор мы предварительно провели маркетинговые исследования, оценили структуру оказываемой медицинской помощи и прекрасно знали потребности населения. Получили лицензию. Пошли знакомится с заместителем мэра по социальным вопросам. Мы во всех регионах делаем такой визит вежливости.

Дама не стала нас слушать. Она спросила: «Кто разрешил вам организовывать деятельность? Вы от кого?» Это звучало как в 90-х, типа вы под чьей крышей ходите. Я застал такие вопросы. Когда она узнала, что мы сами по себе, она пришла в негодование и категорически заявила: «Вы здесь не нужны. В нашем городе отличная медицинская помощь, ни в каких дополнительных клиниках мы не нуждаемся». Мы ушли, сославшись на то, что мы ориентируемся на потребность граждан, а не мэрии. Остается добавить, что после нас в городе, который со слов чиновницы, не нуждался в никаких медицинских клиниках, были открыты два гиганта – многоэтажные частные клиники «Согаз» и «Ланцет», аффилированные с сильными мира сего.

До прихода министра Мурашко М. А. я искренне полагал, что это случай курьезный, исключение из правил. Теперь мне понятно – это будет узаконенным правилом. Это и есть стратегия нового министра Мурашко М.А.

Наверное, вы полагаете, что национальный проект «Здравоохранение» все исправит. Выделено почти 1,7 триллиона рублей.

Да, это хорошие деньги, но здравому уму трудно представить как извращаются цели проекта в регионах.

Пример: так как проект направлен на развитие первичного звена стоимость подушевого тарифа для частных организаций в Краснодарском крае, работающих в первичном звене снижена на 380%, и сейчас составляет 35 рублей в месяц. Это меньше стоимости 50 мл кофе из простого кофе автомата. Этого по расчётам чиновников достаточно, чтобы обеспечить порядки и стандарты оказания медицинской помощи.

Вы разве не слышали, что в этом году нацпроект направлен на развитие первичного звена – сказали они, – но мы и есть первичное звено, мы оказываем помощь тем же гражданам Краснодарского края в удалённых жилых массивах.

Проект касается только государственных, поэтому для вас денег нет, и будет ещё меньше – последовал ответ.

Беда в здравоохранении приходит туда куда направлены национальные проекты – это уже закономерность. Поэтому я бы на месте простых граждан, ориентировался на эту примету.

Пока нет никаких оснований полагать, что в бытность нового Министра деньги национального проекта пойдут за пациентом. Большая их часть запланирована на строительство новых объектов и их оснащение, то есть на то куда потом будут принудительно пациентоориентировать граждан.

Обратную схему финансирования здравоохранения, когда деньги идут за пациентом в качестве оплаты услуг медицинским организациям, которые получив их смогут вложить в развитие материальной базы чиновники не могут допустить. Украсть их будет гораздо сложнее.

В заключении хочу напомнить замечательные слова вице – премьера Татьяны Голиковой

«Почему эта тема наиболее чувствительна — потому что с ней каждый день соприкасаются граждане всех наших возрастов, от ребенка до пожилого человека. И когда они не имеют возможности получить ту помощь, которая им необходима, конечно, кроме раздражения, с одной стороны, и, с другой стороны, развивающейся болезни они ничего взамен не получают», — отметила Татьяна Алексеевна.

Добавить к этим словам нечего. Только дела.