Способствует ли наличие СМО повышению качества и доступности медицинской помощи

0

Немного статистики. На ежегодном международном конгрессе Оргздрав-2018 было проведено анонимное голосование по вопросам состояния отрасли здравоохранения, в котором приняли участие свыше 400 главных врачей, заместителей и заведующих отделениями.

 Мнение более двух третей респондентов о том, что наличие страховых медицинских организаций (СМО) не способствует повышению качества и доступности медицинской помощи, а сами они являются лишним звеном в здравоохранении, должно несколько охладить пыл ярых защитников сохранения существующей организационной структуры системы ОМС. Это важно именно сейчас, когда под видом очередной волны бесконечных (и традиционно безрезультатных) псевдореформ системы обязательного медицинского страхования (ОМС) нам всем рассказывают сказки про высокую (но опять же будущую) эффективность работы страховых представителей, про конкретные шаги (на словах) по приданию системе истинно страхового облика, про задуманные пилотные проекты.

Надо понимать, что все это ширма. И сейчас уже все функции страховых компаний можно спокойно выполнить вне их присутствия, а некоторые просто убрать за полной ненадобностью.

Исторически, когда только зарождалось обязательное медицинское страхование, страховые медицинские организации должны были помочь выявить дефекты оказания медицинской помощи, исправить их и не допустить в дальнейшем. Пациенты, не удовлетворенные качеством оказания медицинской помощи, должны были получить в лице экспертов страховых компаний защиту и опору, вплоть до участия специалистов СМО в суде при разборе конкретных случаев.

Все питали надежды, что это будет технологичная система с множеством рычагов управления, прозрачной отчетностью, возможностью сбора большого количества данных. Вот такая светлая и благородная изначально была идея, но, как часто бывает, все пошло немного не так.

Да, экспертиза проводилась, и она затрагивала все бо’льшие объемы оказания медицинской помощи, но в итоге свелась к формальным «придиркам», таким, как частота использования различных исследований (вне зависимости от их реальной необходимости), некорректное оформление историй болезней – в плане несоблюдения форматов, а не в части корректности постановки диагноза и обосновании назначенного лечения. Не так давно счетная палата подтвердила тот факт, что миллионные штрафы накладываются на медицинские учреждения именно по незначимым признакам, не связанным с улучшением качества медицинской помощи.

В 2010 году было принято постановление №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», которое подробнее описывает регламент оказания помощи и порядок экспертизы.

Экспертиза была разделена на 3 группы:

1) Медико-экономический контроль – на этом этапе отслеживаются все счета с целью отсечения очевидных формальных несовпадений (дата выписки раньше даты поступления, КСГ счета не соответствует диагнозу по МКБ и пр.)

2) Медико-экономическая экспертиза – более глубокое погружение в историю болезни, но снова на уровне общеклинических показателей: наличие температурного листа и листа назначений, соответствие фамилии и пр., не затрагивая корректность диагноза и назначенного лечения.

3) Экспертиза качества медицинской помощи – регистр экспертов качества медицинской помощи по каждому региону. Экспертами могут быть как представители СМО, так и работники лечебных учреждений. Составлены списки по всем специальностям, чтобы иметь возможность получить экспертную оценку о том или ином случае по данной клинической дисциплине.

Т.е. на третьем этапе был создан институт экспертов, который может явиться фундаментом, позволяющим, по сути, отказаться от услуг СМО. Первые две группы можно полностью автоматизировать – человеческие ресурсы там практически не нужны, а последний этап выполнят врачи - эксперты качества медицинской помощи, работая по совместительству или вышедшие на пенсию.

Страховые компании за всю историю своего существования (практически 25 лет) имели все возможности наладить профессиональную работу по контролю качества, но стремление удешевить процесс и получить дополнительные выгоды привели к тому, что СМО пошли по пути формализации, а не индивидуального подхода к истории болезни; не явились стимулом к разработке грамотных клинических рекомендаций и клинических протоколов.

Росздравнадзор сформулировал серию методических рекомендаций (они пока не являются обязательными, но к 2021 году станут), которые необходимо выполнять медучреждению при оказании амбулаторной и стационарной медицинской помощи. Минздравом были разработаны критерии оказания медицинской помощи - Приказ №203. Но разработанные документы пока не пошли во благо (хотя успешно внедрены во многих учреждениях), а стали поводом для дополнительных санкций со стороны СМО. Причем, при очень простой, но в такой же степени формальной процедуре наложения финансовых санкций. Какая практика в мире? Врач всегда может отойти от установленного стандарта, обосновав это в истории болезни, не боясь наложения штрафов со стороны страховой компании.

Кроме организаторов здравоохранения, которые, по сути, являются независимыми экспертами, никто не говорит, что условия для должного выполнения всех требований не созданы – оборудование стареет, денег не хватает, врачи получают ненадлежащее образование, а штрафы выписывают «за бумажки». А что такое штрафы? Это те деньги, которые изымаются из процесса оказания медицинской помощи, и перераспределяются не в те учреждения, где был выявлен «дефект» на его устранение, а тому, кто «успел урвать».

Обсуждение

  1. Администратор

    В настоящий момент комментариев к данной статье нет.
    Вы можете добавить свой комментарий, который будет доступен на сайте после проверки

Оставьте комментарий