Непрофессионалы в ОМС.

Статья к.м.н., члена Национальной Ассоциации медицинских организаций, генерального директора медицинского объединения «ЦСМ –Санталь» Евгения Анатольевича Рабцуна

 

Я закончил медицинский институт в 1994 года, и практически сразу стал заниматься созданием частных медицинских организаций. Уже осенью этого же года я лицензировал первую в своей жизни медицинскую компанию. Меня вызвали на комиссию, в местный «белый дом» – место, где чиновники борются за счастье народа. В коридорах власти я отыскал нужный кабинет, и с волнением предстал перед дюжиной важных людей, которые, как и положено защитникам интересов граждан сидели цепью, плечом к плечу за длинным столом. Стул для ответчика, именно так меня представили комиссии, был напротив, на почтенном расстоянии от противоположного края стола, четко давая понять, кто здесь крайний. Я не знал никого из этих людей, но меня предупредили - это может их ранить, а значит негативно повлиять на исход дела. Я ловил их обращения друг к другу, чтобы, следуя советам Дейла Карнеги, при малейшей возможности поласкать их слух собственным именем.

Мое первое лицензирование проходило в виде экзамена Меня.

Имея навык студента-отличника, я был готов ответить на все вопросы связанным с организацией медицинской службы, которую мы лицензировали. И главное, я был готов отстаивать убеждения о социальной значимости нашего проекта. Мы нужны людям – мы вкладывали деньги в свои убеждения и были решительно настроены производить услуги такой полезности и ценности, которые будут достойны выбора и денежной оплаты. Мы следовали стратегию свободного обмена ценностями.

Но этого не понадобилось.

Обсуждение свелось к вопросу насколько сильно мы испытываем угрызения совести при взимании денег с населения за медицинскую помощь. Осуждая эту мораль, мы достигли компромисса: это только для богатых, с них можно «драть», им поделом. В итоге комиссия единодушно пришла к мнению, что «частники» все равно никогда не станут великими, как государственные медучреждения, а план по показателям демократии, надо как-то выполнять. Формальных нарушений в поданных документах не было- лицензию выдали.

Я был доволен, но разочарован. Я планировал презентовать  технологию организации медицинской помощи, которая на наш взгляд, удовлетворяла конкретные потребности конкретных людей. Я хотел показать нашу значимость. «Вот оно решение государственных социальных задач в интересах населения,» - думал я, но вместо этого был погружен в политическую демагогию, и что самое главное получил политическое решение – лицензия потому, что «план по демократии». Интерес к существу вопроса со стороны чиновников - ноль.

В 1998 году наша частная клиника стала оказывать медицинские услуги за счет средств ОМС. Частная страховая медицинская организаций (СМО), которая в те времена имела статус Страховщика, и не была «под Москвой», заключила с нами договор и стала оплачивать за счет средств ОМС оказанные услуги. Это был скандал. Департамент здравоохранения был в бешенстве. Он заявил, что такое решение может принять только региональный парламент. Руководитель СМО, человек имевший политический вес, сослался на федеральный закон, указав на то, что Департамент здравоохранения не является ни участником, ни субъектов системы ОМС, а потому право голоса в этом вопросе не имеет.  Это было время стихийной демократии, когда бушевали ураганы выборных компаний, вероятно поэтому довод «деньги должны идти за пациентом, а не делиться чиновниками» был политически выигрышным, к тому же полностью соответствовал федеральному закону. Нас приняли в систему ОМС.

Я был доволен, но разочарован. Это опять было политическим решением. Чиновники отказались его рассматривать по существу, все наши доводы об эффективности, рациональности участия «частников» в системе ОМС, их полезности для населения, были им просто не интересны. Ноль.  Они просто подчинились указаниям сверху – политической воле.

- Почему, так? – спросил я у нашего лоббиста – страховщика, - почему такое сопротивление со стороны чиновников? ОМС – это же круто! Это же модель B2C – конкуренция медицинских организаций за пациента, чем больше конкуренция, тем лучше пациенту. ОМС – это же наиболее эффективная система финансирования медицинской! В отличии от бюджетной модели, всё предельно конкретной и четко. Возмещаются затраты в конкретном объеме, произведенные при оказании конкретных медицинских услуг, при конкретном заболевании, конкретному лицу. Что может быть эффективнее предметно-личностной оплаты медицинской помощи?  Легко оценить, проверить, регулировать.

- Чтобы оценить эффективность страховой системы нужно быть страховщиком, - сказал мой визави, - хорошо бы иметь какой-то опыт работы в страховой компании, по-настоящему в страховой. Тогда приходит понимание, что такое страхование, какие в его основе лежать принципы, по каким правилам оно работает, а без чего оно обречено на провал. Главные врачи и экономисты ЛПУ всегда жили по смете затрат своего учреждения, мыслили бюджетно-сметным образом. Систему ОМС они восприняли просто как дополнительный источник наполнения свой сметы затрат. Они искренне не понимают, почему из системы ОМС не дают денег на финансирование затрат. Они искренне не понимают, что ОМС не финансирует затраты всего ЛПУ, ОМС возмещает затраты по конкретному лицу при конкретном заболевании, они не понимают разницы в этих процессах. Нужно время, народ научится, поймет и все наладится.

За 25 лет мало что изменилось. Стабильность. По-прежнему главную роль в системе ОМС играют чиновники региональных Министерств и Департаментов здравоохранения, те самые, которые не являются ни субъектами, ни участниками системы ОМС, т.е. не имеют к ней никакого отношения.

По-прежнему, как и 25 лет назад, чиновники собираются и делят деньги ОМС между своими медицинскими организациями, пропорционально смете затрат ЛПУ. Принцип деления по-прежнему прост – влиятельность ЛПУ и его руководителя. Чтобы «закрыть» выделенные по смете затрат деньги, чиновники выделяют так называемое государственное задание – объем медицинских услуг, которое должно оказать медицинская организация населению. Бывает по-разному. Бывает так, что ЛПУ оказывает услуг больше, чем выделенная смета затрат (госзаказ в рублях). Тогда просят еще, если не дают – жалобно просят, не дают – умоляют, не дают – успокаиваются, ждут следующего года. А бывает так, что нет такого объема услуг, нет обращений, ну не идут эти чертовы пациенты, а выделенные деньги по госзаданию освоить надо, горят. В этом случае делают приписки. Сначала плохо делали – находили. Научились. Не находят.  

Стоит отметить, что в новой редакции закона о медицинском страховании от 29.11.2010 года разрешили то, что никогда не запрещали – прямо прописали процедуру участия частных медицинских организаций в системе ОМС. Но региональные чиновники тоже не лыком шиты, они нашли способы «забанить» и это положение федерального закона, поэтому работа частных медицинских организаций в системе ОМС по-прежнему зависит от политической воли «регионалов».

Традиционно, каждый год, с момента организации системы ОМС, кто-то из больших чиновников предлагает отказаться от системы ОМС, перейти на бюджетную модель финансирования здравоохранения. Дискутируют. Обсуждают. Но действуют по давно принятой схеме: называем ОМС, но по факту делаем как в бюджете – распределяем средств пропорционально сметам затрат ЛПУ. Чтоб никто не догадался и не придрался, называем  это: «выделение объемов по госзаданию».

В общем, так никто ничему и не научился, или не захотел учиться.

Памятуя о влиянии профессиональных знаний и навыков на развитие страховых принципов в системе ОМС, мы обратились к анализу профессиональных компетенций руководителей территориальных фондов ОМС всех субъектов РФ. Исследовали базовую специальность, а также практический опыт предыдущей работы. Вот что у нас получилось:

 

Большинство руководителей территориальных фондов ОМС – это медицинские работники. Грамотные, с ученой степенью, великолепные люди, но медицинские работники. Они не учились ни экономике, ни бухгалтерскому учету, ни тем более страховому делу. Их предыдущий практический опыт был связан в основном с практической медицинской деятельностью. Да, во многом успешной медицинской деятельностью, но медицинской. Да, многие из них занимали руководящие посты, да, были хорошими руководителями, но зоной их компетенцией была организация медицинской помощи. Какое отношение это имеет к страхованию, как финансовому институту? Мой ответ: никакое. Как они принимают решение на посту директора СТРАХОВОГО фонда? Ответ: как медицинские работники, исходя из своего богатого Житейского опыта, по традиции – делают также как делали до них, либо слепо следуют советам «старших» товарищей. Сдвинет эта категория руководителей систему ОМС в сторону страхования? Ответ: нет, но, если покажут куда двигать и скажут надо – сделают. Большинство из них «люди команды», не подведут.

Вторая большая группа руководителей – бухгалтера и экономисты, имеющие как правило, предыдущий опыт работы в бюджетной – финансовой сфере. Полагаю, эти люди гораздо ближе к пониманию особенностей страхового процесса, особенно те, кто имел опыт работы в страховом деле. Однако, большая часть всю жизнь работала со сметой затрат, для них это понятно, удобно, а потому проще. И хотя фонд ОМС – внебюджетный фонд, и в нем аккумулируются средства для обеспечения страховых событий, характеризующихся вероятностью и случайностью, оплачивать затраты, связанные с ними, они предпочитают по правилам бюджетно-сметной прописи. Так яснее и понятнее, и нечего мудрить, всегда так делали. Ждать перемен от них сложно. Думаю, термин «госзадание» это они придумали, это жаргон – его нет в законе. Как можно давать задание на страховые события, характеризующиеся вероятностью и случайностью мне до сих пор не понятно, но они дают. Будут они систему ОМС двигать в сторону страхования? Ответ: нет. Некогда им, да и денег нет. Все поделено. 

Юридическое образование как основное, единственное базовое имеют пять директоров ТФОМС, остальные сочетают его с экономическим. Такое сочетание нам кажется весьма продуктивным. Юристы – руководители, как и все остальные – великолепные люди, и на мой взгляд, они способны освоить азы страхования гораздо эффективнее, чем экономисты, бухгалтера и медики. Зашоренности нет, мыслят яснее. Пожалуй, за исключением тех, кто пришел в руководители фонда из системы УВД-ФСБ. Полагаю, офицеров бывших не бывает. Им положение дел кажется предельно ясным, будет приказ быть страхованием – будем страхованием.

Всего 1% руководителей ТФОМС имеют базовое образование «финансы и кредит», наиболее близкое к профессиональным навыкам для эффективной организации страхового дела. Опыт работы в страховании делает этих людей весьма перспективными для развития ОМС, однако нам не известно, как им удается применить свои профессиональные знания и навыки на практике. 

В общем числе только 12% руководителей имели опыт работы в страховании. Мало. Работа в страховой компании, особенно по-настоящему страховой, а не в СМО, воспитывает деловые качества и навыки страховщика. Получается, что более 88% руководителей ТФОМС их не имеет. Не совсем подходящая команда для развития страховых принципов в системе ОМС.

Приводим данные об образовании руководителей федерального фонда ОМС – фронт лидеров системы страхового обеспечения медицинской помощи. Все – хорошие люди. Но если бы меня спросили о самом перспективном, я бы без колебания назвал Гришина Владимира Вадимовича.

 

 

И что?

А вы никогда не задумались, над тем, что непрофессиональная деятельность, т.е. деятельность без должных профессиональных знаний и навыков, в системе страхового (финансового) обеспечения медицинской помощи может наносить прямой вред жизни и здоровью граждан, миллионам граждан, десяткам миллионов.

Ошибки Страховщика делают медицинскую помощь недоступной, ошибки в объеме страхового обеспечения затрат (тарифов) на медицинскую помощь фатально снижают ее безопасность.

Вы не думали, что виноваты в этом те, кто безответственно взялся за страховое дело не имея на то профессиональных знаний, навыков, надлежащего образования, полагаясь только на свою житейскую мудрость.

А как же их ответственность? Вам не кажется, что ее перекладывают на практикующих врачей и руководителей медицинских организаций? Почему? Вам не кажется, что профессиональная безответственность порождает новые ошибки?   

Что делать?

Самое время менять верных на умных. Страхование - это финансовый институт, сложнейшая система взаимоотношений. Нужны профессиональные знания и профессиональные навыки. Как минимум, начните с аттестации действующих руководителей.

Ну или хотя бы задайте им самый простой вопрос: что страхует ОМС?