Не отступать и не сдаваться или школа жизни в системе ОМС

0

Статья заместителя директора группы компаний "Нефросовет-РуМед" Романа Джапаридзе

СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций поддерживает позицию группы компаний "Нефросовет-РуМед" по проблеме указанной в приведённой статье.

Подводка к статье от издательства

Взысканием задолженности за превышение объемов медицинской помощи сегодня уже мало кого удивишь. То и дело в судебной практике появляются решения по многомиллионным долгам страховых компаний перед медицинскими организациями.

Так, например, группа компаний «Нефросовет-РуМед» - медицинский холдинг, имеющий порядка 40 гемодиализных центров в 16 регионах страны, только за пару лет взыскал более 200 млн. руб. долгов по т.н. «сверхобъемам».

Однако, пожалуй, главным достижением холдинга можно назвать не то, что ему удается взыскивать задолженность за превышение объемов медицинской помощи, а то, что делается это даже в отсутствие договоров со страховыми компаниями. До этого мало кто решался оказывать медицинские услуги при отказах страховых копаний в заключении договоров, а тот, кто это делал, как правило, проигрывали судебные дела и не могли взыскать затраченные на медицинские услуги средства ОМС.

О том, как вернуть свои средства за оказанные услуги в системе ОМС при отсутствии объемов медицинской помощи и отказе страховых компаний в заключении с вашей медицинской организации договора и пойдет речь в настоящей статье.

СТАТЬЯ:

«НЕ ОТСТУПАТЬ И НЕ СДАВАТЬСЯ ИЛИ ШКОЛА ЖИЗНИ В СИСТЕМЕ ОМС»

«Тяжело в учении – легко в бою»

Проблема взыскания задолженности за проведенные медицинские услуги в рамках системы обязательного медицинского страхования в последнее время набирает все большие обороты.

Уже привычным для многих участников рынка медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования становится ситуация, когда Комиссии по распределению объемов медицинской помощи не выделяют медицинской организацией соответствующие объемы медицинской помощи (т.н. квоты на лечебно-диагностические мероприятия) или выделяют их, но не в полном объеме и тогда, как правило, вопрос этот решается в судебном порядке.

Справедливости ради стоит сказать, что такие суды в большинстве своем заканчиваются в пользу медицинского сообщества, поэтому возмещение затрат в т.н. делах по «сверхобъемам» - это лишь вопрос времени.

Все это реализуемо, если у вас заключен договор со страховой компанией, но бывают ситуации, когда медицинская компания только-только начинает работать в системе ОМС, а страховая отказывается заключать с ней договор…Где гарантия, что суд встанет на сторону медицинской организации и признает оказание услуг на бездоговорной основе правомерным?

К сожалению, судебная практика по таким спорам до последнего времени складывалась не в пользу медицинских организаций, т.к. суды считали, что при таком развитии событий все риски оказания медицинской помощи в отсутствии заключенного договора несет сама медицинская организация (дело А41-68676/16 и дело № А82-13865/2017).

Однако, нашей компании удалось доказать всю ничтожность данной позиции и, несмотря на отсутствие договоров со страховыми медицинскими организациями, мы сумели взыскать свои расходы, затраченные на оказание медицинской помощи в системе ОМС (№ А40-65856/2019, А40-65845/2019, А40-65839/2019).

 «Не будите спящую собаку»

В последнее время наблюдается тенденция, когда частные медицинские компании всерьез задумываются над тем, чтобы начать работать в системе обязательного медицинского страхования и тем самым компенсировать свои затраты на ту или иную медицинскую услугу через средства ОМС.

Идея на первый взгляд проста и понятна, однако, на практике часто приходится сталкиваться с тем, что в этой самой системе ОМС мало кто ждет очередного «пожирателя бюджетных денег» и тогда наступает время, когда приходится отвоевывать свое место под «ОМС-ным солнцем».

Следует отметить, что согласно действующему законодательству ОМС-ные денежные средства поступают на счет медицинской организации за проведенную услугу не напрямую из фонда ОМС региона, а через посредника – страховой медицинской организации, выдавшей пациенту страховой полис и гарантирующей получение им бесплатной медицинской помощи на всей территории РФ.

Именно страховые медицинские компании являются плательщиками средств ОМС, которые в свою очередь им выдает территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Все финансовые отношения, возникающие между территориальным фондом ОМС и страховой компанией, строятся на основе решений, принимаемых Комиссией по распределению объемов медицинской помощи. Состав данной Комиссии формируется из представителей самого фонда, страховых медицинских организаций и органов здравоохранения региона.

Именно Комиссия решает, какой медицинской организации региона и в каком количестве выделить своего рода «квоты» для беспрепятственной работы в системе ОМС, а страховая компания по итогам медико-экономического контроля факта оказания медицинских услуг осуществляет оплату на основе договора, заключаемого с медицинской организацией.

Однако, верхом цинизма является отказ от заключения с медицинской организацией договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании выделения Комиссией «нулевых объемов ОМС», хотя заключение данного договора согласно Федерального закона от  29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об ОМС в РФ» и Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» является обязательным для обеих сторон данных правоотношений.

Тогда-то и происходит ситуация, когда медицинской компании проходиться выбирать: или идти на риск и оказывать медицинскую помощь обратившимся к ней по ОМС граждан с последующим взыскание своих затрат через суд или отказаться от исполнения принятых на себя обязанностей и уйти из этой системы.

Вот здесь и возникает основная сложность, когда несмотря на поданные и обоснованные заявки на выделение того или иного объема медицинской помощи, Комиссия выделяет медицинской компании заведомо меньший объем услуг, а то и вовсе отказывает в его выделении. А это в свою очередь дает повод страховой компании отказать в заключении договора и перечислении средств ОМС.

Несмотря на то, что Комиссии «обижают» объемами медицинские организации, страховые компании не торопятся вставать за защиту застрахованных у них граждан и не стремятся всевозможными способами повлиять на решения Комиссии, хотя и зачастую являются ее членами. В данном случае они, напротив, создают ситуацию, блокирующую медицинскую организацию в системе ОМС, т.к. не все имеют возможность работать на перспективу судебного взыскания своих расходов.

При таком стечении обстоятельств и наступает время действовавать.

Первый раунд

Включение вашей компании в реестр медицинских организаций региона (происходит путем подачи заявки в ТФОМС до 1 сентября), имеющих право работать в системе ОМС и есть основа основ всего последующего развития событий, а равно и обязанности работать в этой системе в течение всего года, без права выхода из «игры» (п. 4 ст. 15 Федерального закона от  29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об ОМС в РФ).

Именно вокруг этого факта будет строиться вся последующая стратегия, именно этот факт будет являться решающим для включения в территориальную программу государственных гарантий региона, именно это дает возможность пациентам выбрать вас в качестве места прохождения своего лечения, а потому все остальные доводы ваших оппонентов в суде будут рушиться, как карточный домик.

Важно понимать, что связка: «страховая компания  - фонд ОМС» - это «игра в одни ворота» и, в случае негативного развития событий в виде превышения объемов или отказа от заключения договора вам придется вести боевые действия против этих двух союзников.

Поэтому в данном случае очень важно сделать в самом начале пути правильные шаги, чтобы потом иметь возможность умело обойти препятствия, которые могут ставиться вышеуказанными союзникам и выйти из этой схватки победителем.

Так, после включения в реестр медицинских организаций региона, следует направить письма с подтверждением вручения, во все страховые компании с просьбой заключить договор, при этом указать о выборе пациентами вашей организации для прохождения лечения.

Также следует направить в территориальный фонд региона аналогичное письмо с предложением заключить с вами договор по межтерриториальным расчетам, не забывая также расставить правильные «пациентские» акценты – все это обязательно поможет вам в последующем споре.

Если данный набор мероприятий будет вами сделан правильно и в срок, то шансы на благополучный исход судебного дела повышаются в разы.

Второй раунд

Но как бы просто с точки зрения обывателя эта ситуация не выглядела, и страховая компания и территориальный фонд ОМС имеют огромное количество аргументов и ссылок на закон почему с вами не нужно было заключать такой договор.

Одним из аргументов является п.1 ст. 39 Федерального закона от  29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об ОМС в РФ» о том, что договор заключается только при наличии объемов медицинской помощи, которых вам не выделили, а, следовательно, страховая при всем желании не имеет права направить в ваш адрес пресловутый договор, а вы в свою очередь не имеете права оказывать медицинскую помощь даже, если к вам обратились пациенты.

К сожалению, при всем при этом страховые компании забывают о том, что, по сути, заказчиком медицинской услуги является пациент, а плательщиком за проведенную с ним манипуляцию является страховая компания, которая обязана перечислить исполнителю услуги денежные средства согласно утвержденному тарифу ОМС.

Именно пациент является главенствующим в этой всей истории, именно для него и создана вся эта система взаимоотношений, а то, что участники этой системы не могут правильно выстроить свои отношений, то разве в этом есть его вина?

Еще одна трудность, с которой вы можете столкнуться помимо вышеуказанных аргументов это то, что IT – программа, в которой происходит взаимодействие со страховыми компаниями, из-за отсутствия объемов медицинской помощи технически не сможет принимать представляемый вами реестр счетов к оплате.

Но и тут очень важно не растеряться и, несмотря на эти препятствия, в ручном режиме все-таки сдать под отметку о принятии реестр счетов, указав в сопроводительном письме причину направления данной документации в печатном виде.

В случае, если страховая отказывается принять реестр счетов за оказанные услуги в таком виде, то смело идите на почту и с описью вложения заказным с уведомлением отправляйте всю пачку документов,  сохранив при этом все имеющиеся на руках документы об отправке.

Выполнение данного условия также поможет в суде доказать факт информирования страховой медицинской организации о проведенных вами медицинских манипуляциях и продемонстрирует в суде вашу добросовестность в части исполнения принятых на себя обязательств.

Третий раунд

Проведя все вышеуказанные мероприятия, наступает время, получения акта медико-экономического контроля от страховой компании, в котором вам черным по белому указывается на отклонение в оплате по причине превышения объемов или отсутствия с вашей организацией договора.

В данном случая, вам следует соблюсти все правила хорошего тона в виде направления протокола разногласий (с п. 93 главы 11 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36), а потом уже направить досудебную претензию с требованием погасить образовавшуюся задолженность.

К тому времени уже можно не торопясь платить государственную пошлину и готовить исковое заявление в суд, т.к. ждать, что все эти мероприятия повлекут за собой выплату запрашиваемой суммы бессмысленно.

Положительно характеризующим вас моментом станет письменный «сигнал» территориальному фонду ОМС о сложившейся ситуации с просьбой способствовать выделению объемов для целей заключения договора.

Также поможет и факт обжалования неправомерного решения Комиссии по распределению объемов медицинской помощи о не выделении вашей организации объемов ОМС. 

Отлично дополняющей стратегию отстаивания своих интересов, конечно при наличии возможности, будут обращения ваших пациентов в страховые медицинские организации с просьбой обеспечить их законные интересы и выступить гарантом получения ими медицинской помощи в той организации, которую они для этого выбрали.

Нокаут

В суде следует готовиться к тому, что страховые компании вместе с территориальным фондом ОМС будут активно сопротивляться и всевозможными способами утверждать, что без объемов медицинской помощи, а тем более без заключенного договора вы не имели право оказывать медицинскую помощь, что согласно п._____ 326-ФЗ наличие объемов является обязательным условием для заключения договора, а помощь, оказанная вашим пациентам является вашими предпринимательскими рисками и что вы не имели ни морального, ни законного права исполнять свой долг перед пациентам, обратившимися к вам за помощью.

 Нужно также быть готовым к тому, что ваши оппоненты обязательно сошлются на факт присутствия в регионе ряда клиник, которые имели возможность оказать аналогичную медицинскую помощь, но тут вам также нужно будет иметь под рукой аргументы, свидетельствующие о приоритете праве выбора пациентами места прохождения лечения  и о том, что выдавая полис ОМС страховая компания взяла на себя обязанность по обеспечению пациента медицинской помощи, которую он вправе выбрать самостоятельно, а не руководствоваться некими неведомыми для него объемами медицинской помощи и внутриполитической борьбы территориального фонда, страховых и медицинских организаций.

Оставаясь верным принципу «лучшая защита – это нападение» следует раскрутить ситуацию вокруг того, что страховые медицинские организации знали о сложившейся ситуации вокруг оказания медицинской помощи застрахованным у них гражданам, но не предприняли никаких шагов в целях обеспечения их защиты, а даже наоборот, своими действиями способствуют еще большему ухудшению положения и не исполняют принятые на себя обязательства.

В случае, если все описанные выше шаги будут исполнены правильно и во время в срок, то шансов на то, что вам удастся взыскать задолженность даже при отсутствии договора со страховой компанией очень высоки. 

 

Обсуждение

  1. Администратор

    В настоящий момент комментариев к данной статье нет.
    Вы можете добавить свой комментарий, который будет доступен на сайте после проверки

Оставьте комментарий