Что такое реальная борьба за качество в частной клинике? Как мы работаем над ошибками

Статья профессора, д.м.н., Заслуженного врача РФ, генерального директора ЗАО «МЦК», члена Правления СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций Кузовлева Олега Петровича, д.м.н., заместителя генерального директора ЗАО «МЦК» по медицинской части Лактионовой Людмилы Валентиновны и заместителя генерального директора ЗАО «МЦК» по общим вопросам Фигурина Ивана Михайловича

 

Медицинский бизнес жестко регламентирован сводом правил, приказов, законов. Успех и финансовую эффективность частной клиники невозможно рассматривать без учета безопасности медицинской деятельности. В любом бизнесе потери дорого обходятся, но в случае с медициной ценой потери может быть человеческая жизнь.

По данным проекта о культуре безопасности JCI TST, 2018г.: 

    • Вероятность, что человек пострадает или умрет в результате медицинской ошибки выше, чем при авиакатастрофах и ДТП 

    • Неблагоприятные события происходят в одной трети случаев госпитализации 

    • В США ежегодно 98.000 человек погибают или инвалидизируются в результате медицинских ошибок 

    • Средняя стоимость врачебной ошибки 11 366$ 

В связи с повышенной «опасностью» медицинской деятельности государство пытается снизить риски и взять под контроль работу медиков (схема 1).

 

Схема 1. Стандартизация в здравоохранении

Предложенная Росздравнадзором интегрированная система управления качеством и безопасностью медицинской деятельности глобальна, основана на международных системах и трудноисполнима в реальности. Проект Приказа Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» (подготовлен Минздравом России 21.09.2018) подразумевает еще более жесткий подход к проверкам медицинских организаций, но не имеет задачи создать реальную культуру безопасности в медицинской среде.

Культура безопасности (термин заимствован из ядерной физики) – это квалификационная и психологическая подготовленность работников (персонала), при которой обеспечение безопасности является приоритетной целью и внутренней потребностью, приводящей к осознанию личной ответственности и к самоконтролю в процессе выполнения всех работ, влияющих на безопасность.

Культивирование подобного подхода в медицине является сложной, многосторонней и дорогостоящей задачей. Формирование культуры в отдельно взятой медицинской организации – длительный процесс, требующий совместных усилий управленческой команды и всего коллектива (схема 2).

Схема 2. Система формирования безопасности

медицинской деятельности

 

ЗАО «МЦК» (Медицинский центр в Коломенском) – сеть частных клиник в Москве и Подмосковье, основана в 1997 году. Ежегодно принимает около 50 000 пациентов, оказывает более 800 000 медицинских услуг, выполняется 2000 операций. Финансовый оборот компании более полмиллиарда рублей в год.

Приоритетами клиники являются: высокий профессионализм сотрудников, персонализация лечения, уважительное и внимательное отношение к каждому пациенту. Кроме того, репутация клиники является инструментом маркетинговой политики (по привлечению пациентов). Более половины впервые обратившихся пациентов (62,5% в 2018г.) выбирают нашу клинику по рекомендации знакомых.

В настоящий момент на государственном уровне качеству медицинской помощи уделяется все большее внимание . «Популярность» темы сопоставима с информатизацией здравоохранения и продолжением национального проекта. Качеством «интересуются» все: от субъектовых органов управления здравоохранением до надзорных служб, Прокуратуры и Следственного комитета.

Частные медицинские организации сегодня стоят перед дилеммой, которую упрощенно можно свести к выбору одного из двух подходов:

1. Качество – формальное выполнение требований контрольных и надзорных органов с минимизацией расходов и отвлечения персонала на его обеспечение.

2. Качество – реальная цель, предмет инвестиций, возвращающихся в виде репутации клиники, лояльных пациентов и сокращения издержек в долгосрочной перспективе.

Важно отметить, что при втором подходе качество в частной медицине не замыкается на одном только медицинском компоненте. Это и сервис для пациентов, и интерьеры, и немедицинское оснащение.

Нами был выбран второй путь, и мы осознано определили качество медицинской помощи как приоритетное направление развития. Это было обусловлено несколькими причинами. Во-первых, сегодня качество является основным конкурентным преимуществом на медицинском рынке. Во-вторых, развитие медицинского бизнеса за счет внедрения дорогостоящих медицинских технологий ограничено финансовыми ресурсами и периодом их окупаемости. В-третьих, желание реально соответствовать возрастающим требованиям контролирующих органов (проверка по чек-листам, оценочным листам и т.д.).

Учитывая вышеперечисленное, оценивая риски наших направлений деятельности и существующие тенденции взаимоотношений «пациент-клиника», мы начали формирование собственной системы качества медицинской помощи (схема 3).

 

Схема 3. Система качества медицинской помощи 2017-2019гг.

 

На первом этапе были обсуждены приоритетные векторы контроля и развития командой управленцев. Были выбраны следующие направления:

- выстраивание процессов в соответствии с профессиональными требованиями и создание регламентов для персонала,

- обучение сотрудников на этапе приема на работу и в процессе работы,

- разработка внутренней нормативной документации, внутренних стандартов диагностики и лечения (на основе утвержденных Минздравом России стандартов и клинических рекомендаций),

- организация системы обратной связи с пациентом.

По всем направлениям мы продвигаемся одновременно. В ряде случаев, СОПы для аптеки и среднего медицинского персонала, алгоритмы для администраторов-кассиров, достигнут 80-90% уровень регламентации работы. Работа врачей формализована в меньшей степени, использование внутренних стандартов является обязательным по приказу ЗАО МЦК, но по факту носит рекомендательный характер и применяется только при рассмотрении спорных и конфликтных случаев.

Обучение сотрудников осуществляется собственными силами и приглашенными лекторами. Особым условием является наставничество для новых сотрудников. В ряде случаев проводится тематическая аттестация, например, для всех сотрудников по алгоритмам оказания неотложной помощи в виде письменного теста и практических задач.

Изменение алгоритма работы с обращениями пациентов началось с обучения сотрудников регистратуры и врачей. Тренинги проводили приглашенные специалисты, главной задачей ставилось изменение негативного отношения к «жалобе» пациента на позитивный посыл «что я могу сделать».

Мы постарались предоставить пациентам все возможности оставить отзыв в письменной, устной, электронной форме. За правило было принято – реагировать на все негативные отзывы с внутренним разбором и обратной связью с пациентом по результатам. Вследствие активной позиции в 2017-2018гг. только количество письменных обращений выросло более, чем в 2 раза по сравнению с предыдущими годами. Однако, анализ структуры обращений: благодарности / обоснованные жалобы/ необоснованные жалобы / предложения, - показывает отсутствие роста количества обоснованных жалоб (с 2015 по 2018гг. 21-23 обоснованные жалобы в год).

В 2018 году мы создали нашу внутреннюю систему учета ошибок / проблем.

В медицине традиционно большое внимание уделяется ошибкам, явившимся поводом для жалоб пациентов, связанным с причинением вреда здоровью и приведшим к смерти.

При этом огромное число т.н. «небольших инцидентов» не просто замалчивается и не учитывается в официальной статистике, но нередко не доходит и до руководства клиники, решаясь «на месте».

Именно на выявление их причин нацелена работа системы предотвращения ошибок.

Основные задачи, возлагаемые на систему:

    1) выявление ошибок и проблем, которые потенциально могут привести к инцидентам: конфликтным ситуациям, проблемах при оказании медицинской помощи и просто неудовольствию пациентов;

    2) выявление ошибок, приводящим к «малым инцидентам»

    3) выявление проблем, узких мест, недостатков в организации всех процессов, в том числе не связанных непосредственно с оказанием медицинской помощи

При внедрении системы крайне важна была позиция руководителя, особенно учитывая сложившееся в XX веке в нашей стране негативное отношение к отрицательной обратной связи, могущей навредить как виновнику ошибки, так и рапортующему.

В целях изменения восприятия сотрудниками процесса сообщения об ошибках решением руководителя принята концепция:

    • выявление и сообщение об ошибке / проблеме сотрудником не влечет наказания;

    • выявление ошибки / проблемы в результате внутреннего аудита или в результате жалобы пациентов и их родственников – влечет за собой наказание.

Изначально такая система может существовать и в бумажной форме. В нашем случае на старте проекта сотрудники могли предоставить информацию в двух вариантах: на бумажном носителе, заполнив и распечатав форму, размещенную на внутреннем электронном ресурсе, либо внеся информацию в файл электронной таблицы. Отметим, что при внедрении системы важно поддерживать любую инициативу и активность персонала.

В действующей редакции эта система позволяет управлять процессом решения проблем и информировать ответственных и заинтересованных лиц. В течение 6 месяцев работы мы достигли некоторых результатов:

    • разработан пакет нормативных документов для стационара

    • изменено штатное расписание и структура стационара

    • организовано техническое обеспечение работоспособности аппаратуры в отделении анестезиологии-реаниматологии и в оперблоке

    • изменена система питания для стационарных пациентов

   • разработан порядок действий сотрудников ЗАО “МЦК” при технических проблемах

    • улучшены коммуникативные связи по информационному обеспечению

    • усовершенствовано положение об оплате труда.

При внедрении системы управления качеством в медицинской организации, в частности системы предотвращения ошибок, необходимо учитывать две важные проблемы:

1. Обязательность командной работы и участия высшего руководства. Данный процесс не может происходить сам по себе на основании единожды отданного распоряжения и требует постоянного внимания руководителя.

2. Преодоление естественного психологического сопротивления сотрудников преданию огласке существующих проблем, даже при лояльном отношении к переменам.

В целом, организация работы по непрерывному улучшению качества – важное направление для клиники, в случае если мы хотим сохранить конкурентоспособность и иметь финансовый успех. Работа над качеством стоит денег, однако, это гораздо дешевле, чем размещение рекламы, и гораздо более продуктивно в плане развития.

Что мы можем получить, внедряя культуру безопасности?

    • Оптимизация структуры и штатного расписания клиники

    • Четкая, понятная и действенная регламентация деятельности, которая позволит снизить число ошибок и претензий

    • Повышение вовлеченности и информированности персонала, мотивации к эффективной и безопасной работе

    • Упорядочение производственных процессов в целях повышение результативности и управляемости на всех этапах работы

   • Объективная оценка работы персонала путем внедрения целевых показателей на всех этапах процессов во всех подразделениях

    • Выявление проблемных процессов, зон рисков и их устранение при проведении внутренних аудитов

    • Управление рисками медицинской организации во всех аспектах работы

  • Уверенность пациентов в качестве медицинской помощи, доверие пациентов врачам, повышение лояльности к клинике.

 

 

14-15 ноября 2019 года в Москве пройдет VI-й Национальный Конгресс частных медицинских организаций, подробности на сайте www.privatmed-congress.ru