Перспектива саморегулирования в здравоохранении

Объединение медицинского сообщества может происходить только черех механизм саморегулирования, статья в журнале Главный врач:хозяйство и право, №01/2010, стр.25-32

С.В.Лазарев, Вице-президент Некоммерческого партнерства «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник», к.м.н
Д.С.Мирсаяфов, Председатель Совета директоров группы компаний «Доктор Линз», член правления НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник»
А.В.Тихомиров, член НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», адвокат (МОКА), д.м.н, к.ю.н.

В настоящее время развертывается достаточно широкая полемика по поводу саморегулирования в здравоохранении (здесь не приводятся многочисленные ссылки на источники – ознакомиться с содержанием полемики во всем ее многообразии можно в Интернете, в Живом журнале, в авторских блогах - http://selasik.livejournal.com/; http://aquareus. livejournal.com/). Явных противников этого пока не обнаруживается. Однако среди сторонников наблюдается отсутствие единства и даже серьезное идеологическое противоборство.
Можно выделить несколько аспектов проблемы.
Первый – непонимание сути саморегулирования. Саморегулирование – это самостоятельная и инициативная деятельность, которая осуществляется субъектами предпринимательской или профессиональной деятельности и содержанием которой являются разработка и установление стандартов и правил указанной деятельности, а также контроль за соблюдением требований указанных стандартов и правил (п.1 ст.2 Федерального закона «О саморегулируемых организациях», далее ЗоСРО).
Иными словами, вопрос о создании саморегулируемой организации инициируется самими субъектами соответствующей деятельности. Не кто-то решает, создавать или не создавать такую организацию, разрабатывать и устанавливать в ней стандарты и правила осуществляемой деятельности или нет, контролировать ли их соблюдение ее членами или нет, а это делают сами ее участники – учредители и те, кто вступил позднее. Каждый – решает своей волей и в своем интересе (п.1 ст.1 ГК РФ).
Это означает, прежде всего, что вся страна должна покрыться сетью саморегулируемых организаций прежде, чем может быть создана централизующая и объединяющая их структура – когда и если она им понадобится. Соответственно, если централизующая структура субъектам саморегулирования ни к чему, они ее и не создают. Если же помимо них создается некая организация, притязающая на роль структуры, централизующей саморегулируемые организации, а им она не нужна, эта структура так и остается невостребованной – если им понадобится подобная структура, они создадут ее сами. Для развития саморегулирования это принципиально важно, поскольку выхолостить идею можно легко, просто следуя традициям советской кампанейщины. Напротив, чтобы придать жизне- и работоспособность такой организации, обеспечить ей более менее длительный жизненный цикл, нужно оградить ее от влияния всевозможных факторов деградации, среди которых бездумное окормление – один из ведущих.
В аспекте этой проблемы и столкнулись две основные точки зрения.
Представителем первой стал Л.М.Рошаль, который покинул Общественную палату РФ ради построения Национальной медицинской палаты (далее – Палаты). К нему примкнули представители ОПОРы России, Первой ассоциации врачей частной практики, ряд общественных объединений, как Союз педиатров России и др. Идея Л.М.Рошаля состоит в предварительном создании централизующей структуры (Палаты) сверху, чтобы подтягивать к членству в ней врачей: на первом этапе – добровольно, на втором – в обязательном порядке.
Как это делается на практике – известно: «У нас в области создавалась врачебная палата. Собирали добровольно-принудительно заявления и взносы. Даже фотографии. Говорили, что будет связь с зарубежными организациями. Руководители ЗО с энтузиазмом готовились к массовому выезду в Европу «за опытом». Когда узнали, что материальной помощи с дикого запада не будет, то быстро потеряли интерес. Куда делись тогдашние 200 р. с носа, неизвестно. Такое вот маленькое МММ. О защите врачей даже не заикались» (http://www.medscape.ru/index.php?showtopic=1476&mode=threaded&pid=12997).
Предполагается, что Палата будет вбирать в себя и существующие медицинские ассоциации, и клинические общества, и другие объединения медиков. Это не вызвало полного понимания – по крайней мере, на первом этапе – например, у представителей Российского медицинского общества, Новосибирской областной ассоциации врачей и др. И вообще неизвестно, сколько из 183 ассоциаций в России (подсчеты Л.М.Рошаля) поддерживают идею создания Палаты.
Равным образом, несмотря на уверения Л.М.Рошаля, что врачи поддерживают эту идею, нет никаких подтверждений, что ее поддержал хотя бы один практический врач.
Представителями второй точки зрения стали авторы этих строк. С этих позиций нужно заниматься формированием самого института саморегулирования в стране, а созданием централизующей структуры (и вовсе не обязательно Палаты) не начинать, а завершать этот процесс, если это будет необходимо саморегулируемому медицинскому сообществу. Эту точку зрения поддерживает, в частности, НП “Содействие объединению частных медицинских центров и клиник”.
Другой аспект проблемы – это однородность среды саморегулирования. Ведь чтобы стали возможны разработка и установление стандартов и правил соответствующей деятельности, а также контроль за соблюдением требований указанных стандартов и правил в саморегулируемом сообществе, они должны быть применимы ко всем его членам. Не может быть так, чтобы разная мера применялась для оценки элементов единой общности – либо это не единая и не общность, а совокупность разнородных элементов, конгломерат.
Закон допускает объединение в саморегулируемую организацию по профессиональному или предпринимательскому признакам. Понятно, что это – либо однородность носителей профессии, либо однородность хозяйствующих субъектов.
Как следует из рабочего варианта устава, некоммерческое партнерство «Российская Медицинская Палата» - это некоммерческая организация, основанная на членстве физических и юридических лиц любой формы собственности, некоммерческие и общественные объединения юридических и физических лиц, осуществляющих свою деятельность в области здравоохранения. Иными словами, к членству в объединении допускаются одновременно и носители профессии, и хозяйствующие субъекты, и не только: не все некоммерческие организации вправе осуществлять предпринимательскую деятельность – например, ассоциации. И какая же в этом случае достигается однородность?
Хозяйствующими субъектами не являются также бюджетные учреждения здравоохранения, хотя и осуществляющие приносящую доходы деятельность, но подверженные административному, а не корпоративному, т.е. в интересах самой организации, управлению. В отличие от частных медицинских организаций, по своим обязательствам отвечающих всей своей собственностью, бюджетные учреждения здравоохранения отвечают по таким обязательствам только находящимися в их распоряжении денежными средствами, при недостаточности которых их долги в порядке дополнительной ответственности возмещаются из казны (п.2 ст.120 ГК). А тогда зачем их руководству думать об ответственности, о компенсационном фонде, о третейском суде, о стандартах и пр.? Помимо этого, бюджетные учреждения здравоохранения, будучи стеснены в расходах величиной не доходов, извлекаемых на свой риск в гражданском обороте, как частные медицинские организации, а поступлений в бюджетном процессе, из-за ответственности по обязательствам не лишаются поступлений будущих периодов, не подлежат банкротству и ликвидации (кроме как по решению собственника). У бюджетных учреждений здравоохранения имущество – не собственное, чтобы заботиться об экономичности затрат и экономической эффективности деятельности, как это необходимо частным медицинским организациям.
Носители медицинской профессии как медицинские работники имеют интересы, противоположные интересам работодателей – организаций, в которых работают, т.е. интересам предпринимательских структур и бюджетных учреждений здравоохранения.
Кроме того, подсчитанные Л.М.Рошалем 183 ассоциации – точнее, организации медицинской общественности – обладают самостоятельными интересами, даже если декларируют, что представляют интересы своих членов – тех же медицинских работников. Примеры – от профсоюза медицинских работников или клинических обществ, возглавляемых главными специалистами федерального или региональных министерств или Росздравнадзора, до Российской медицинской ассоциации или Российского медицинского общества (если вообще имеют реальных, а не просто учтенных на бумаге членов).
Не надо также забывать об институте бюрократии от здравоохранения. И это не только должностные лица органов управления здравоохранением. Это равно многочисленные работники учреждений при органах управления здравоохранением. Это и администрация учреждений здравоохранения, относящаяся к номенклатуре должностей органов управления здравоохранением. Институт бюрократии декларирует защиту интересов государства, в действительности в подавляющем большинстве преследуя свои разрозненные приватные меркантильные интересы. Понятно, с интересами общества и медицинского сообщества эти интересы не связаны.
Иными словами, есть медицинское профессиональное сообщество (пока как аморфная совокупность носителей медицинской профессии), есть медицинское бизнессообщество (интеллектуальная часть которого начала консолидироваться), есть сообщество организаций медицинской общественности (зачастую противоборствующих насмерть) и есть бюрократическое сообщество, сплоченное административной соподчиненностью.
Очевидно, что бюрократическое сообщество, имеющее жесткую публичную организацию в механизме государства или местного самоуправления, не может быть представлено в организациях медицинской общественности – хотя бы потому, что оно призвано блюсти публичные интересы, в то время как медицинское сообщество призвано отстаивать свои внутрицеховые интересы, в том числе перед государством и местным самоуправлением. В ином случаеполучается, как во Врачебной палате Южного федерального округа, где ответственным секретарем является министр здравоохранения Астраханской области Виктор Акишкин – ратуя за передачу части государственных функций под общественный контроль (аттестации медицинского персонала, стандартизации образования в сфере здравоохранения, стандартизации медицинской помощи) (http://v102.ru/astrahan/10472.html), он и с одной стороны такой передачи, и с другой.
У организаций медицинской общественности силен соблазн выступать, как в советское время –«от имени и по поручению» своих членов, зачастую одних и тех же, что особенно демонстративно, когда такие организации выражают противоположные позиции. В таких организациях различаются интересы (и выражающие их мнения) верхушки и остальных членов. Но только консолидированные мнения последних являются репрезентативными для общественного звучания. Тем самым организации медицинской общественности – это условнопригодная для целей саморегулирования категория, производная от волеобразования членства в них.
Фактически только профессиональное и предпринимательское сообщество является a priori однородным и оформленным по интересам каждое. Медицинское профессиональное сообщество представляет собой разрозненную совокупность не выражающих своих интересов индивидов, которых в существующих реалиях ограничивает множество внешних условностей – от врачебной клятвы до низкой зарплаты – и которые в подавляющем большинстве предпочитают не выходить за рамки профессии, занимая пассивную жизненную позицию. Напротив, медицинское предпринимательское сообщество состоит из людей с активной жизненной позицией, способных к компромиссу в целенаправленном и экономически оправданном движении.
Вместе с тем, встает большой вопрос, как соотносятся эти две части медицинского сообщества в контексте саморегулирования, если задачей является разработка и установление соответствующих стандартов и правил и ответственности за их соблюдение. Может ли одна часть медицинского сообщества вырабатывать стандарты и правила для другой? Несет ли ответственность одна часть медицинского сообщества за действия другой его части?
Доктор Рошаль полагает, что Палата – это коллективное хозяйство: «Скажем, ассоциация хирургов отвечает за всех хирургов страны, где бы они ни были… За одного плохого специалиста рассчитываются все», «Представим, что у пациента возникло осложнение. У нас люди пишут жалобы в Департамент здравоохранения, там собираются комиссии из людей, часто являющихся не профессиональными врачами, а чиновниками… Если палата выяснила, что врач выполнил свою работу нормально, по стандартам, она встает на его защиту. Компенсацию больному и судебные издержки за этого врача выплачивают сообща. Если выяснится, что он отошел от стандартов, палата ему не помогает» (Леонид Рошаль меняет Общественную палату на Медицинскую. У врачей появится новый орган - http://www.sro.ru/branch/medic/644leonid-roshal-menyaet-obshhestvennuyu-palatuna.html).
На наш взгляд, каждый может и должен отвечать только за себя – в рамках действующего законодательства, а не в рамках членства в Палате. Соответственно, медицинское предпринимательское сообщество может вырабатывать и устанавливать правила и стандарты – для себя, а медицинское профессиональное сообщество – для себя. Что же касается ответственности, то она наступает не за соблюдение или несоблюдение стандартов, а за причинение ущерба, и является разной для физических лиц и хозяйствующих субъектов. Носитель медицинской профессии может быть привлечен к уголовной ответственности, если в его действиях обнаруживается состав соответствующего преступления. Хозяйствующий субъект несет имущественную ответственность за действия своих работников по договорным (ст.402 ГК) и внедоговорным (ст.1068 ГК) обязательствам.
Что же касается реализации ответственности, то, действительно, бывают ситуации, когда тот, кто ее несет, не в состоянии возместить (компенсировать) всю сумму причиненного ущерба, и его имущества для этого недостаточно. Компенсационный фонд саморегулируемой организации создается именно на такой случай: каждый ее член, участвуя в его создании, вправе на расходование этого фонда вместо себя в пользу лица, понесшего ущерб, пострадавшего (это своего рода касса взаимопомощи целевого назначения). Но это отнюдь не означает, что саморегулируемая организация несет ответственность перед пострадавшим от деятельности ее члена.
Третейский суд при саморегулируемой организации – это орган согласительного разрешения споров: стороны спора должны согласиться с тем, чтобы этот спор разрешал третейский суд. Третейский суд широко применяется в экономических спорах хозяйствующих субъектов – например, третейские суда при торгово-промышленных палатах. Саморегулируемая организация образует третейские суды для разрешения споров, возникающих между членами саморегулируемой организации, а также между ними и потребителями произведенных членами саморегулируемой организации товаров (работ, услуг), иными лицами, в соответствии с законодательством о третейских судах (п/п.3 п.1 ст.6 ЗоСРО). Возможно, по вопросам неисполнения или ненадлежащего исполнения договорных обязательств (по очень узкому кругу оснований, например, из недостатков сервиса или из оказания услуги не тем врачом, который был определен договором и т.д.) потребители еще будут обращаться в третейский суд медицинской саморегулируемой организации. Но предположить, что пострадавшие в связи с причинением вреда станут обращаться в третейский суд той организации, в которой состоит причинитель, можно едва ли. Выход есть. Несомненно, что такой суд должен быть специализированным. Однако это вовсе не означает, что он должен быть создан в качестве подразделения медицинской саморегулируемой организации. Закон не запрещает аутсорсинг, а потому третейский суд может быть создан и как самостоятельная организация, привлекаемая медицинской саморегулируемой организацией по договору, и как подразделение, например, торгово-промышленной палаты.
Понятно, что если физическое лицо как носитель медицинской профессии не подвержено имущественной ответственности, то не его деятельность подлежит страхованию гражданской ответственности, а деятельность хозяйствующего субъекта, а потому и участие в формировании компенсационного фонда – не его обязанность, а обязанность его работодателя, т.е. хозяйствующего субъекта. Понятно, что не деятельность физического лица как носителя медицинской профессии подлежит оценке судом, в том числе третейским, а деятельность его работодателя, хозяйствующего субъекта, на которого только и может быть возложена соответствующая имущественная ответственность. Иными словами, участие в формировании компенсационного фонда саморегулируемой организации, а также подчинение созданному ей третейскому суду может быть обязательной для ее члена – хозяйствующего субъекта, но неприменимо к его работникам – физическим лицам – носителям медицинской профессии как к членам саморегулируемой организации.
Значит ли это, что целесообразно создать отдельные саморегулируемые организации для носителей медицинской профессии и для представителей медицинского бизнес-сообщества?
Доктор Рошаль именно это и предлагает: создать Палату для медицинских профессионалов с представительством их в ней наряду с организациями медицинской общественности или через них. Однако такая организация, в его видении, создается для оппонирования власти и медицинскому бизнес-сообществу в качестве работодателя членов этой организации. Иными словами, Палата создается для выражения консолидированного мнения медицинского профессионального сообщества вовне, а не исключительно с целью достижения и поддержания единства и однородности своей внутренней среды. На наш взгляд, во-первых, лоббирование интересов профессионалов - членов организации не есть главное для саморегулируемой организации. По существу, тем самым она дублирует функции профсоюза. Главное не в звучании вовне, а во внутренней содержательности, которая заставляет внешнюю среду считаться с организацией.
Поэтому, во-вторых, именно достижение и поддержание единства и однородности своей внутренней среды саморегулируемой организации и является для нее главным, создавая такую внутреннюю содержательность. Ровно на эти цели и направлены установления (правила и стандарты) саморегулируемой организации, которые ею принимаются для себя, для своих членов, а не для тех, кто так или иначе связан с членами организации в своей повседневной деятельности (работодателей, пациентов, власти).
В-третьих, внутриорганизационное отгораживание и противопоставление членов профессионального сообщества, объединяемых Палатой, предпринимательскому сообществу не является продуктивным. Несмотря на противоположность интересов работников и работодателей, есть общее, что их объединяет: медицинская деятельность как профессиональная активность для первых является предметом хозяйственной организации для вторых.
В этой связи по отдельности объединения носителей медицинской профессии и медицинских предпринимательских структур не будут эффективны так, как вместе. И это – не вопрос простого сложения однонаправленных усилий тех и других. Если профсоюзы оппонируют работодателям, то в саморегулируемой организации вектор интересов тех и других в качестве ее членов является однонаправленным, обращенным к взаимной пользе. Создавая правила и стандарты для себя, носители медицинской профессии при участии в единой с работодателями саморегулируемой организации делают их обязательными для применения в деятельности медицинских предпринимательских структур, которым это помогает в их экономической деятельности, дополняя мерой профессиональных установлений установления хозяйственного характера. Отсюда сама саморегулируемая организация становится инструментом помощи ее членам – равно носителям медицинской профессии и медицинским предпринимательским структурам как их работодателям– как способ принятого теми и другими порядка осуществления их деятельности, не противоречащего интересам общества и признаваемого государством.
При этом объединение медицинских предпринимательских структур способно стать саморегулируемой организацией и без объединения носителей медицинской профессии: оно в состоянии выработать для себя правила и стандарты, организовать страхование гражданской ответственности своих членов, создав компенсационный фонд, и образовать третейский суд.
Объединение же носителей медицинской профессии отдельно от объединения медицинских предпринимательских структур может лишь установить стандарты и правила для себя, для своих членов, которые не станут обязательными для медицинского бизнес-сообщества.
Отсюда лишь в единстве медицинского профессионального и предпринимательского сообщества объединение приобретает необходимую эффективность саморегулируемой организации, вырабатывая и устанавливая единые и обязательные для всех членов стандарты и правила и соблюдая их действие.
Участие в таком объединении организаций медицинской общественности не возбраняется. Однако их роль в нем – наблюдательнорекомендательная, поскольку их члены, являясь членами саморегулируемой организации, без опосредования, сами представляют в ней себя и свои интересы.
Организации медицинской общественности призваны быть представительствами территориальных (например, региональных медицинских палат) или групповых (например, клинических обществ) медицинских сообществ для выражения и поддержки их консолидированных интересов.
В контексте различий между профессиональным и предпринимательским сообществом при членстве в саморегулируемой организации, мы распределили бы вырабатываемые ею стандарты по адресату применения на три основные группы. В одну группу могут быть отнесены вырабатываемые профессиональным сообществом для себя (профессиональные стандарты), в другую – вырабатываемые предпринимательским сообществом для себя (предпринимательские или бизнес-стандарты), а в третью – стандарты и правила членства в саморегулируемой организации (корпоративные стандарты). Профессиональные стандарты было бы неправильно вырабатывать для унификации медицинских технологий, памятуя о том, что медицина – это искусство возможного. Они нужны для упреждения причинения вреда здоровью пациента и отсюда – для определения не того, что должно быть, а того, чего не должно быть и чего не может не быть в составе медицинской помощи. Бизнес-стандарты нужны для того, чтобы деятельность хозяйствующих субъектов соответствовала запросам потребителей – это прекратит развернутую кампанию по поводу «качества медицинской помощи», формируя системы соответствия цены и ценности или цены и полезности медицинских услуг (При всех различных подходах к качеству оно может либо присутствовать, либо отсутствовать. «Слегка качественным» продукт быть не может. Для конечного потребителя продукта оно не бывает «достаточным» или «недостаточным» для такой цены. Если качество «недостаточное» - сделки просто не происходит. Корректнее оптимальное соотношение не «цены и качества», а «цены и ценности» или «цены и полезности». Сергей Славинский. Оптимальное соотношение цены и качества - http://slavinsky.livejournal. com/). Наконец, корпоративные стандарты определяют основы внутриорганизационной жизнедеятельности медицинской саморегулируемой организации (далее СРО).
Общий функционал стандартов саморегулируемой организации достаточно широк. Их – не в закрытом, исчерпывающем перечне – можно, на наш взгляд, разделить на 9 основных групп.
Первая группа – это правила вступления в СРО: квалификационные (по секциям), финансовые и процедурные требования.
Вторая группа – это правила выхода из СРО: основания, финансовые и процедурные требования.
Третья группа – это правила пребывания в СРО: финансовые и дисциплинарные правила членства, правила самоуправления в СРО.
Четвертая группа – это правила карьерного роста членов СРО в СРО: замещения высших и выборных должностей, должностей в администрации СРО.
Пятая группа – это правила поддержки СРО своих членов: корпоративной, политической, материальной.
Шестая группа – это правила деятельности членов СРО: профессии (проф-стандарты), предоставления информации (информ-стандарты), обслуживания (сервис-стандарты), расчетов (эккаунт-стандарты), безопасности (сейф-стандарты), разрешения конфликтов (конфликтстандарты).
Седьмая группа – это правила контроля СРО за соблюдением правил пребывания в СРО: финансовых, дисциплинарных, внутриорганизационного самоуправления
Восьмая группа – это правила контроля СРО за соблюдением правил деятельности членов СРО: проф-, информ-, сервис-, эккаунт-, конфликт-стандартов.
Наконец, девятая группа – это правила наложения взысканий и поощрений СРО на своих членов: установления оснований и наложения взысканий, установления оснований и наложения поощрений, награждения членов СРО знаками отличия СРО.
Перечень возможных правил и стандартов СРО может дополняться по мере возникновения необходимости.
Таким образом, в целом имеется множество уже существующих возможностей для внедрения саморегулирования в здравоохранение.
1.Саморегулирование характеризуется следующими основными признаками (общие требования к саморегулируемой организации): - единство, однородность саморегулируемой среды: Саморегулируемыми организациями признаются некоммерческие организации, созданные в целях саморегулирования, основанные на членстве, объединяющие субъектов предпринимательской деятельности исходя из единства отрасли производства товаров (работ, услуг) или рынка произведенных товаров (работ, услуг) либо объединяющие субъектов профессиональной деятельности определенного вида (п.1 ст.3 Федерального закона «О саморегулируемых организациях»);
объединение по профессиональному или предпринимательскому признаку: Для целей настоящего Федерального закона под субъектами предпринимательской деятельности понимаются индивидуальные предприниматели и юридические лица, зарегистрированные в установленном порядке на территории Российской Федерации и осуществляющие определяемую в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации предпринимательскую деятельность, а под субъектами профессиональной деятельности - физические лица, осуществляющие профессиональную деятельность, регулируемую в соответствии с федеральными законами (п.3 ст.2 Федерального закона «О саморегулируемых организациях»);
- стандарты и правила: Под саморегулированием понимается самостоятельная и инициативная деятельность, которая осуществляется субъектами предпринимательской или профессиональной деятельности и содержанием которой являются разработка и установление стандартов и правил указанной деятельности, а также контроль за соблюдением требований указанных стандартов и правил (п.1 ст.2 Федерального закона «О саморегулируемых организациях»).
2.Понимание сути саморегулирования приводит к следующим возможностям его использования в здравоохранении (специальные требования к медицинским саморегулируемым организациям):
2.1. Единство саморегулируемой среды достигается общностью предмета деятельности, осуществляемой ее членами. Предмет такой деятельности также и разделяет медицинское сообщество. Предметом деятельности сообщества клиницистов является оказание медицинской помощи. Отличается предметом деятельности сообщество медицинских экспертов, патологоанатомов, лабораторных врачей и т.д.
2.2. В здравоохранении саморегулирование профессиональной и предпринимательской среды неразделимо и неотделимо друг от друга. В отличие от тех отраслей деятельности, где профессиональная деятельность не связана с прямым воздействием на здоровье и где профессиональная составляющая не детерминирует хозяйственную деятельность, в медицинской деятельности профессиональные требования безопасности интегрированы в экономический механизм медицинского предпринимательства.
2.3. Стандарты и правила саморегулируемой организации формируются дифференцированно по профессиональному и предпринимательскому признакам в соответствии с различиямиправовых последствий. Понятно, что мерой профессиональных стандартов и правил нельзя мерить предпринимательскую деятельность, и наоборот. Значит, предпринимательские стандарты и правила должно вырабатывать медицинское предпринимательское сообщество - для себя, а медицинское профессиональное сообщество - профессиональные стандарты - для профессиональной деятельности.
Поскольку гражданскую ответственность несут хозяйствующие субъекты, третейские суды и компенсационные фонды - это дело медицинского предпринимательского сообщества. Поскольку для профессиональной деятельности, не являющейся оборотной, вопрос качества стоять не может (качество это категория предпринимательских и потребительских отношений), профессиональные стандарты нуждаются в приведении к вопросам вредообразования, т.е. безопасности.
Носители медицинской профессии несут персональную (уголовную) ответственность за квалифицированные законом последствия своей профессиональной деятельности. Поскольку такая деятельность своим предметом имеет воздействие на здоровье, а часто отделить ее пользу от вреда затруднительно, выработка стандартов, которые такое разделение проводят, является актуальной.
Понятно, что это не те стандарты, о которых говорит Л.М.Рошаль. Это не технологические стандарты, если помнить, что медицина – это искусство возможного, а врач лечит больного, а не болезнь, и каждый – по своему, чем врачи и различаются. Это не платежные (экономические) стандарты, по которым плательщик (государство, страховщик и т.д.) производит оплату медицинских услуг – это дело сторон договора. Это – стандарты, позволяющие отличить в действиях носителя медицинской профессии благо от вреда, поскольку неразличение этого делает профессию опасной для ее носителя, если равно за благо может быть принято то, что осуществляется во вред для здоровья, а за вред – то, что предпринимается во благо.
Профессиональному сообществу нужны стандарты, работая в соответствии с которыми они не могли бы нанести вред (ущерб) здоровью, обладая при этом возможностью самостоятельного выбора методов диагностики и лечения в силу своего профессионализма и учитывая индивидуальные особенности организма каждого пациента.
3.Основанной на принципах саморегулирования может быть и Национальная медицинская палата, уже в настоящее время, если сможет соответствовать вышеуказанным общим и специальным требованиям.
Палата должна охватывать равно профессиональное (в том числе трудоустроенное в бюджетных учреждениях здравоохранения) и предпринимательское (т.е. частную медицину) сообщество, а также медицинскую общественность (ассоциации, клинические общества, региональные врачебные палаты). Соответственно этому в структуре Палаты необходимо предусмотреть три Совета (рис.1).

Предпринимательский Совет Палаты призван заниматься вопросами организации медицинского предпринимательства в рамках саморегулирования.
Профессиональный Совет Палаты призван заниматься вопросами позиционирования в профессии.
Совет медицинской общественности Палаты призван заниматься вопросами интеграции на всем пространстве страны.
Тем самым охватываются все аспекты деятельности в саморегулируемой среде: предпринимательские, профессиональные и географические. Палата становится действительным центром консолидации единого в рамках предмета деятельности медицинского сообщества. По образу и подобию Палаты могут быть организованы сообщества неклинических медицинских специальностей.
В целом, если в настоящее время создание Палаты сверху и только для носителей медицинской профессии без дифференциации по предмету деятельности отдаляет медицинское сообщество от саморегулирования, то использование и развитие общих и специальных требований к саморегулируемым организациям применительно к создаваемой Палате придает ей свойства такой организации, делая устойчивой, жизне- и работоспособной.
Палата – не единственно возможный вариант объединения медицинского сообщества, и, разумеется, не всего.
Палата в интерпретации Л.М.Рошаля как объединение носителей медицинскойпрофессии, которых в ней представляют организации медицинской общественности либо членство которых в ней администрируется такими организациями в руководстве Палаты, по существу, собирает все недостатки существующих медицинских ассоциаций, обществ, региональных врачебных палат и профсоюзов, ничего не добавляя к тому, что позволяет преодолеть присущие им деградационные процессы, и не внося то новое, что может адаптировать такое объединение к политическим, экономическим и правовым реалиям в стране.
Палата в значении саморегулируемой организации как объединение взаимозависимых и взаимодополняющих – предпринимательской и профессиональной – частей медицинского сообщества, когда каждая усиливает конструктивную и функциональную прочность другой, получает устойчивую основу такого объединения, исключающую внутреннюю противоречивость, обеспечивающую институциональную состоятельность и формирующую условия для развития и совершенствования в современной социальной среде, в гражданском обороте.
Палата – не альтернатива саморегулируемой организации. Саморегулируемая организация может являться Палатой, но может и не являться таковой. Саморегулируемая организация может и не иметь формы, значения или характера Палаты. Она может формироваться наряду с Палатой, может включать только медицинские предпринимательские структуры или также объединять и носителей медицинской профессии, в том числе, состоящих в Палате. Механизмом является саморегулирование, и приобретет он форму Палаты или нет – это его не меняет. А вот основана или нет Палата на механизме саморегулирования – это значение имеет.
Таким образом, вопрос объединения медицинского сообщества – не вопрос создания Национальной медицинской палаты. Это – вопрос саморегулирования. Будет саморегулирование – будет будущее консолидации медицинского сообщества, и наоборот. Создание Палаты будущего консолидации медицинского сообщества не определяет. Консолидация медицинского сообщества требует вдумчивого предварительного планирования, конструирования, моделирования конфигурации и ожидаемого функционала создаваемого объединения. Бездумное объединение под персоналии, а не под идею лишает его будущего, а медицинское сообщество – перспективы консолидации.
Одним, а может и основным аспектом при этом является фактор именно объединения, а не соединения. Изначально медицинское сообщество объединяется на местах в профессиональные общества, а затем Палата уже соединять их в единое целое.
Процесс должен идти эволюционным путём, а не путём революции, когда кто-то сверху решает, что остальным нужно жить лучше. В Германии, на которую, так любят ссылаться организаторы Палаты и модель Палаты которой они берут за основу, эволюционный путь от медицинского сообщества в виде Немецкого медицинского союза до образования Немецкой врачебной палаты занял 74 года. Основную практическую роль в Германии играют земельные врачебные палаты, а «Федеральная врачебная палата в отличие от земельных врачебных палат не является корпорацией общественного права и возникла для обеспечения рабочего содружества земельных врачебных палат, для систематического обмена опыто