Государственно-частное партнерство в здравоохранении не альтернатива приватизации, а ее камуфляж

Cтатья Комарова Ю.М., д.м.н., профессора, заслуженного деятеля науки РФ, члена Бюро исполкома Пироговского движения врачей, члена Комитета гражданских инициатив

Государственно- частное партнерство здравоохранении не альтернатива приватизации, а ее камуфляж

Cтатья Комарова Ю.М., д.м.н., профессора, заслуженного деятеля науки РФ, члена Бюро исполкома Пироговского движения врачей, члена Комитета гражданских инициатив

В 2013 г. была подготовлена наша статья «О возможностях и ограничениях государственно-частного партнерства  (ГЧП) в здравоохранении» и вывешена в Интернете. Затем, идеи взаимоотношения власти и народа нашли свое отражение в различных публикациях («Пора камни собирать», 2015, 413с., «О размещении сети учреждений по отношению к компактно проживающему населению», 2016 и т.д.). Тем не менее, в последние годы в некоторых отраслях, где существуют государственные структуры, и в связи с дефицитом бюджета особые надежды возлагают на привлечение частного капитала в виде так называемого государственно-частного партнерства. Конечно, это к обороне, противопожарной безопасности, охране государственных границ, разведке, судам и охране правопорядка прямого отношения не имеет, хотя для правоохранительной деятельности  есть намерение привлечь частные охранные предприятия, но, видимо, без взаимного проникновения финансовых средств. Вообще партнерство- это юридически оформленная в виде договоров и добровольных соглашений форма организации совместной деятельности физических или юридических лиц или взаимоотношений между ними с созданием иногда совместного предприятия с правами, обязанностями и ответственностью партнеров. Государственно-частным партнерством является совокупность форм взаимодействия государства и бизнеса для решения общественно значимых задач, но на взаимовыгодных (!) условиях. Отсюда следует, что не государство подключается к бизнес- проектам, а, наоборот, государство приглашает бизнес к решению государственных задач. При этом создается как бы видимость  альтернативы приватизации, происходит объединение ресурсов, а финансовые риски пропорциональны. В этом отношение  не  очень понятно, почему государство вправе рисковать финансами, предназначенными для лечения больных. ГЧП может быть реализовано в форме государственно-частного предприятия, арендных отношений, финансовой аренды (лизинг), контрактов, концессионных соглашений, соглашений о разделе продукции и т.д. В мире ГЧП используется для строительства метро и автодорог, в реализации проектов ЖКХ (водоснабжение, очистка сточных вод, уборка мусора и т.д.). Концессия (concessio- разрешение, уступка)- это форма договора о передаче в пользование комплекса исключительных прав, принадлежащих правообладателю на возмездной основе, т.е. сдача государством в эксплуатацию частному юридическому лицу своих объектов, что по сути является вовлечением частного сектора в управление государственной собственностью.  При передаче права на использование государство получает вознаграждение в виде  разовых (паушальных) или периодических (роялти) платежей. Характерно, что концессионные соглашения могут быть реализованы с использованием бюджетных средств. Концессии могут быть следующих типов: когда частный бизнес что-то строит и создает, потом это эксплуатирует, восстанавливая затраченные средства и получая прибыль, а потом передает государству; после завершения строительства частный бизнес передает объект государству, которое возвращает объект в частный сектор; государство продает объект частному бизнесу, который его и эксплуатирует. За рубежом наиболее часто встречается самый первый тип концессионных отношений, и это дает там ощутимые результаты. В концессию в РФ разрешено передавать, как правило, социально значимые объекты, которые не могут быть приватизированными: аэродромы, железные дороги, авиаперевозки, объекты ЖКХ, а также объекты здравоохранения, образования, культуры и спорта. Почему- то армии, судов и пограничных войск в этом списке нет.  Конечно, государству с позиции забот, хлопот и бюджета было бы выгодно передать все здравоохранение в концессию и получать за это не головную боль, а прибыль. Но тут возникает несколько проблем. При этом бенефициарами становятся государство и частный бизнес, а как быть с больными и с Конституцией РФ. Хорошо ли от этого будет пациентам? Об этом, как всегда, даже не подумали, поскольку исходили не из их интересов. Об этом мы многократно писали. Помните риторический вопрос: у нас кто для кого? Все это делается только для того, чтобы переложить финансовую ответственность за свои объекты с государства на население (а иначе откуда возьмется прибыль?), которое и так задыхается в росте финансовой нагрузки (до 70% граждан по данным ВЦИОМ недовольны ростом цен), в повышенных налогах, в недоплатах, в удушении малого бизнеса и, к тому же, 70% наших граждан являются неплатежеспособными. Такое впечатление, что власть только и думает над тем, что еще можно состричь с этой овечки, которая представляет население страны. К этому, а не к улучшению жизни людей, и сводится не на словах, а по сути вся властная деятельность. Кроме того, в связи с нестабильностью экономической ситуации бизнес не будет вкладывать средства в долгосрочные проекты, а ведь как раз такие проекты и должны реализовываться ГЧП. Именно поэтому сейчас у нас превалирует третий тип концессионных соглашений, когда государство, не мудрствуя лукаво, передает свои объекты в частные руки. Например, в Москве местное правительство передало сети клиник «МУРСИ» ряд поликлиник, больниц и санаториев взамен на 25% прибыли объединенной компании. А откуда берется эта прибыль? Естественно, с больных. Так чем по сути, а не по форме, это отличается от приватизации. Просто, нашлась подходящая юридическая уловка, чтобы не раздражать и окончательно запутать граждан.  Кроме концессии есть еще и аутсорсинг, т.е. передача от государства на основе договора производственных функций коммерческому подрядчику.  Негативный опыт накоплен в станциях скорой медицинской помощи (СМП), когда поступившие туда новые автомобили были переданы в аутсорсинг частному автопредприятию. У нас  даже хорошее дело можно исказить до полной неузнаваемости. Выяснилось, что эти автомобили демонтировали, заодно использовали для других целей и нужд и подавались они на выезд бригадам СМП с запаздыванием. К какому числу осложнений и летальных исходов это привело, никто не подсчитывал. Никакого отношения к изложенному не имеет франчайзинг, который представляет собой отношения между рыночными субъектами.  К числу  отраслей, делающих попытку внедрить ГЧП, относится и здравоохранение, где создана специальная агрессивно-активно действующая комиссия. Однако, пока дальше разговоров и концепций дело не продвинулось, да этого и не могло случиться в силу ряда принципиальных причин., некоторые из которых изложены выше. Хватит строить несбыточные воздушные замки за государственные средства и в ущерб больным. Разберем все по порядку.

Частный бизнес не будет вкладывать свои средства в объекты, их эксплуатацию, производство и услуги (медицинские, медико- социальные, сервисные и т.д.), если затраты не окупятся и не возникнет гарантированная  прибыль в краткосрочной, в крайнем и лучшем случае- в  среднесрочной перспективе. По нашему мнению, частный немедицинский бизнес в государственном здравоохранении может играть вспомогательную роль в виде, например, снабжения больниц продуктами питания (но не в виде приготовления готового питания, которое требует в ряде случаев диетических столов под надзором диетсестры), обеспечения стирки  и дезинфекции и т.д.  Если самоокупаемости и прибыли не предвидится, то во всем мире это не относится к ГЧП, а является благотворительностью. В основном, она носит добровольный характер, но в отдельных случаях «благотворительность» может быть и принудительной. Прибыль от производства ряда товаров (лекарства, медтехника, изделия медицинского назначения и т.д.) в здравоохранении по установленным стандартам вполне возможна, однако это приведет к росту затрат и товарной стоимости. Прибыль за услуги ложится на плечи пациентов и чем тогда государственные учреждения, переданные в концессию, будут отличаться от существующих в рамках национальной системы оказания медицинской помощи частных клиник? Неплохо бы напомнить всем желающим распродать государственную собственность в здравоохранении, что она создавалась не в пример умными людьми на общенародные средства и что пациенты как-то будут на это все реагировать.

Нелегкая задача стоит перед ГЧП в здравоохранении- ускоренно добить до конца пока работающую государственную систему, которую еще полностью не развалили  за 25 лет. Как мы и другие специалисты многократно отмечали, бюджетное здравоохранение с успехом применяется во многих развитых странах, и люди там этим довольны. Упомянутой выше комиссии по развитию ГЧП в здравоохранении можно только посочувствовать, ведь память о ее  разрушительной деятельности останется надолго. Деньги нужно искать не в ГЧП, а совсем в другом месте. Если взять здравоохранение, то за счет более рациональной его организации и смены квази-страховой модели ОМС с исключением из системы страховых медицинских организаций (СМО), можно найти больше половины из требуемых сумм. Почему в правительстве заинтересованные лица так энергично сражаются за паразитирующих на средствах ОМС и разлагающих здравоохранение частных коммерческих страховых компаний? Естественно, не ради больных людей или повышения качества медицинской помощи, а за колоссальные доходы страховщиков, ежегодная прибыль которых в десятки  раз превышает их весь уставной капитал и доходит до 1000 (тысячи) процентов. Трудно сейчас в нашей стране найти более прибыльное дело. С такими дивидендами можно позволить себе многое, в том числе подготовку благоприятных экспертиз и заключений, лоббирование нужных законов и решений и т.п.  Правда, многие из СМО скрывают свою истинную прибыль, относя на себестоимость всё, что только возможно. Помимо средств на свою деятельность и штрафных санкций, СМО имеют огромные дивиденды за каждый день нахождения на их банковском счете триллионов рублей. Грешно думать, что в этих доходах заинтересованы первые лица государства, хотя о ближайшем окружении ничего сказать нельзя. Совершенно очевидно, что значительные средства ОМС до больных не доходят далеко не полностью. Но и это не все. Страховщики стали вести борьбу широким фронтом за увеличение своих и так чрезмерных прибылей. Сейчас они добиваются повышения тарифов на ОСАГО, что отразится на простых автовладельцах с весьма скромным доходом. У власти даже в мыслях, наверное, нет, что все финансовые поборы (взносы, налоги и др.) можно и нужно производить цивилизованным образом с учетом имеющегося у нас выраженного неравенства в доходах и возможностях, и потому стригут всех  подряд под одну гребенку. Правда, лица с высоким доходом у нас освобождены от уплаты ряда налогов, и это особенность нашей страны. 

В ближайшее время помимо реорганизации системы ОМС и прекращения всех так называемых «оптимизационных» изменений в  здравоохранении необходимо прекратить нерациональное строительство «тыловых» медицинских центров высоких технологий, куда при правильной организации всей работы должно поступать не более 0.01% нуждающихся пациентов, а также приобретение дорогостоящей медицинской техники. Например, сейчас в стране в государственном и частном секторах компьютерных томографов  приобретено гораздо больше, чем достаточно- почти 1000 штук, а используются они всего на 25%, да и то, в основном, для простых случаев, лишь бы загрузить. А заказывали их медицинские чиновники, не имевшие никакого представления ни о потребностях населения, ни о правильной организации медицинской помощи на территории. Отсюда следует, что вначале необходимо всю систему здравоохранения  усилиями специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения, экономики и права привести в должный порядок, а затем  уже решать финансовые и другие проблемы, в том числе относящиеся к выбору модели здравоохранения и его перспектив.