Ничего, кроме покаяния

Ректор ВШОУЗ Г.Э.Улумбекова о том, куда двигается российское здравоохранение и безответственности чиновников.

Новостной портал «Вадемекум» (Vademecum - деловой журнал об индустрии здравоохранения) 30 ноября 2020 г. провел сессию «Куда будет двигаться российское здравоохранение» (видео). На площадке вместе с представителями частных медицинских организаций выступали и два недавних чиновника от здравоохранения – Н.Б. Найговзина и Л.М. Печатников.

Может быть, Вы думаете, что в свете последних событий, которые явно показали нехватку ресурсов российского здравоохранения, они признали свои прежние ошибки и покаялись перед своими коллегами и перед нашими народом? Нет. Оба мелко и суетливо рассуждали о развитии отечественного здравоохранения, в очередной раз демонстрируя непонимание ключевых проблем отрасли и свой непрофессионализм. Если мы будем замалчивать их прошлые провалы и соглашаться с нынешними высказываниями, это значит, что мы не сделаем ничего для предотвращения будущих катастроф в здравоохранении и будем продолжать совершать ошибки вновь и вновь. А ведь у каждой ошибки в нашей отрасли неприемлемо дорогая цена – жизни и здоровье наших граждан.

Н.Б. Найговзина и Л.М. Печатников долгие годы руководили российским и московским здравоохранением и принимали непосредственное участие в их развале.

Л.М. Печатников управлял здравоохранением столицы 8 лет (с 2010 по 2018 гг.), и все это время не прекращались скандалы, он даже довел медицинских работников до митингов. И каков итог - с 2011 по 2018 г. в Москве число коек в структуре Департамента здравоохранения сократилось на 30% (на 24 тыс.), одних только инфекционных коек стало в 2 раза меньше (с 4,7 тыс.

до 2,5 тыс.). Было закрыто 13 взрослых и 2 детских больницы, 7 поликлиник, 7 роддомов, более 100 отделений в больницах и поликлиниках. Если бы не его разрушительная деятельность, то сегодня новому руководству московского здравоохранения было бы намного легче бороться с эпидемией и не пришлось бы вкладывать огромные ресурсы в строительство дополнительных коечных мощностей. И даже несмотря на все нынешние усилия, в богатейшей Москве, где валовой региональный продукт на душу населения в 2 раза выше, чем в РФ в среднем, за январь-октябрь 2020 г. от всех причин умерло на 17,5 тыс. человек больше, чем за аналогичный период прошлого года. Это плюс 17,4%. При этом от Ковида только половина из них, остальные просто не получили необходимой помощи по другим показаниям, значит, не хватило резервных мощностей.

В 2014 и 2015 гг. я неоднократно направляла письма в мэрию (№45 от 20 октября 2014 г. с Аналитической справкой от 2015 г. с расчетами необходимого числа инфекционных коек в РФ и столице), где подробно объясняла, почему нельзя сокращать мощности столичного здравоохранения. Но куда там… Самоуверенный Печатников даже слышать ни о чем не хотел.

Н.Б. Найговзина еще дольше - почти 20 лет - напрямую отвечала в Правительстве за все решения, которые принимались в российском здравоохранении. Она участвовала в продвижении системы ОМС, согласовывала закон об «Обязательном медицинском страховании» (2010 г.). Этим законом стройную и простую бюджетную модель финансирования здравоохранения, существовавшую в Советском Союзе, заменили на более затратную и сложную модель ОМС. Н.Б. Найговзина согласовывала ущербный закон «Об основах охраны здоровья граждан» (2011 г.), который отменил интернатуру, а также не установил минимально допустимый уровень финансирования здравоохранения и оплаты труда медицинских кадров. Спокойно соглашалась с ежегодным нищенским бюджетом на здравоохранение, который редко поднимался выше 3% ВВП, тогда как у наших соседей в Европе государственные расходы были не ниже 5% ВВП. Такое финансирование год за годом обескровливало нашу систему здравоохранения, не давая ему развиваться, и вынуждало наше и без того небогатое российское население платить последние «кровные» за необходимую медицинскую помощь.

И главное, Н.Б. Найговзина причастна к пресловутой «оптимизации» здравоохранения, которая стартовала в 2013 г. и привела к масштабному сокращению ресурсов отрасли. К 2018 г. врачей у нас стало на 46 тыс. меньше, стационарных коек – на 160 тыс., а госрасходы уменьшились на 4% в постоянных ценах (2012 = 100%). На мое письмо, отправленное ей в 2014 г. (№63 от 12 декабря) с предупреждением о надвигающейся катастрофе и обоснованием проблем, она не реагировала, видимо, было не до этого.

И все это происходило на фоне сверхсмертности российского населения. С 1990 по 2019 г. в РФ смертность существенно возросла и даже достигала 16,4 чел. в расчете на 1 тыс. населения. Если бы коэффициент смертности в нашей стране остался на уровне 1990 г., то есть таким же, как он был в Польше и Чехии все эти годы, то нас сегодня было бы на 13,5 млн. больше, как видно на графике.

 И сегодня, несмотря на все те огромные усилия, которые прикладывают наши коллеги, чтобы закрыть бреши, пробитые в российском здравоохранении, в стране имеет место избыточная смертность. Так, за 10 месяцев 2020 г. умерли на 151 тыс. чел. больше, чем за аналогичный период 2019 г. Это плюс 10% к январю-октябрю прошлого года. За ноябрь-декабрь этого года умрет еще дополнительно 100 тыс. человек. Всего рост составит плюс 15%, это огромные цифры. При этом коронавирусная инфекция напрямую и косвенно привела только к половине смертей, вторая половина людей умерла от других причин.

Как получилось, что за такие страшные потери никто не понес ответственности? Почему те, кто напрямую в ответе за эти провалы, спокойно и цинично продолжают вещать, не испытывая ни малейших угрызений совести и вновь демонстрируя вопиющий непрофессионализм. Оба, и Л.М. Печатников, и Н.Б. Найговзина, на вопрос нужны ли дополнительные деньги российскому здравоохранению, ответили двусмысленно.

Л.М. Печатников: «Денег много, денег мало, конечно, немного, но проблема ведь не только в деньгах… При таком кризисе медицинского образования, сколько бы не давали в эту систему средств, если невежественные люди начинают лечить, то количество денег никак это не улучшит».

Он даже не понимает того, что медицинское образование напрямую финансируется из федерального и региональных бюджетов, и чтобы поднять его качество, необходимы вложения в повышение зарплаты профессорско-преподавательского состава медицинских вузов и училищ, которая зачастую даже ниже, чем у практикующих работников здравоохранения, хотя это трудно себе представить. Для справки: базовые оклады у врачей - от 12 до 35 тыс. руб., а у медицинских сестер – от 10 до 20 тыс. руб. Л.М. Печатников не понимает того, что необходимо увеличивать стипендии студентам, аспирантам и ординаторам. Ведь сегодня аспирант получает 6 тыс. руб. в мес., а ординатор – не более 10 тыс. руб. При такой оплате, естественно, не возникает мощного стимула продолжить учебу или заняться научной деятельностью. Он не понимает, что нужны средства на повышение квалификации преподавателей и обновление средств обучения. И все это дополнительные бюджетные расходы, которых позарез не хватает!

Н.Б. Найговзина: «Я не против денег, деньги всегда нужны. Деньги бывают - внешние инвестиции. Деньги бывают - внутренние инвестиции, надо обсудить вопрос о мобилизации внутренних ресурсов в медицинской организации». Другими словами, она предлагает в очередной раз сэкономить на расходах медицинских организаций, подменяя это понятием повышения эффективности. Шести лет оптимизации оказалось мало. То есть предлагает сократить там, где сегодня и так не хватает медицинских работников, лекарств, расходных материалов. Предлагает сократить что-то у обложенных долгами медицинских организаций, где ФОТ с начислениями составляет более 75% от их расходов и при этом оплата труда персонала – нищенская. Что интересно, можно еще отнять у этих организаций и этих людей?!

Не устану повторять, что государственное финансирование – это кровь организма здравоохранения. Мало денег, значит, этот организм не может полноценно работать: не может обеспечивать достаточное число врачей и оплату их труда, достаточное число стационарных коек, лекарств, расходных материалов, не может обновлять медицинское оборудование, то есть НЕ МОЖЕТ ОБЕСПЕЧИТЬ ДОСТУПНОСТЬ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. И логика здесь простая - при сложившемся уровне неэффективности здравоохранения (который, никто не спорит, надо повышать), если будет меньше денег на бесплатную медицинскую помощь, то будет меньше пролеченных больных, значит, будет меньше спасенных жизней. Ведь ни государственная, ни частная медицинская организация не лечат пациентов бесплатно, все берут за это деньги – или из государственных источников, или напрямую от самих пациентов. И это страшная демагогия - сначала поднимите эффективность, а потом мы вам денег дадим. Потому что каждый день промедления в увеличении государственного финансирования здравоохранения – это дополнительные смерти наших пациентов, которых можно было бы спасти! Не понимаю, как можно молчать сегодня, когда в 2021 г. и так недостаточные государственные расходы на здравоохранение не растут и даже сокращаются на 3% в постоянных ценах по отношению к 2020 г.

Говоря о будущем российского здравоохранения, оба бывших чиновника верят, что его спасет конкуренция. Л.М. Печатников: «До тех пор, пока в здравоохранении не будет конкуренции за пациента, никакого улучшения быть не может». Н.Б. Найговзина: «Конечно, я сторонник конкуренции… Будет стерта так не нравящаяся нам, в том числе и мне, маршрутизация (пациентов)». Вообще-то, утверждать такое - это невежество в устах бывших государственных чиновников, демонстрация полного непонимания основ функционирования отрасли и государственного управления.

Никакая конкуренция, конечно, не решит системных проблем российского здравоохранения: не ликвидирует дефицит медицинских кадров, не увеличит доступность бесплатных лекарств, не исправит устаревшее оборудование, не построит новые ФАПы и коечные мощности, не поднимет качество медицинского образования. Для этого нужны планомерные усилия государства и достаточное финансирование. И логика здесь простая – сначала надо рассчитать потребность населения в медицинской помощи, затем сколько надо медицинских организаций, врачей и коечных мощностей и где их расположить, а потом сколько на это необходимо финансовых средств. И эти средства надо обязательно выделить в бюджете и далее распределить по регионам с учетом уровня заболеваемости и возрастной структуры населения. При этом высокое качество медицинской помощи должно быть обеспечено во всех медицинских организациях, на всем пути пациента от сельской клиники до высокотехнологичного центра. И для этого тоже нужно постоянное управленческое воздействие. В дорогостоящей системе здравоохранения, которая отвечает за безопасность страны, причем страны, раскинутой на бескрайних территориях, самым оптимальным вариантом управления является плановая, централизованная, нормированная и распределительная система, со стройной системой маршрутизации пациентов, как это и было в советское время. Любая другая, как мы это уже поняли на опыте нового российского здравоохранения, будет менее доступной для пациентов и менее эффективной.

Никто при этом не исключает мотивацию медицинских организаций и персонала в зависимости от качества и объемов оказанной медицинской помощи, но это только дополнение, сначала надо обеспечить базовые составляющие системы, в том числе средства, необходимые для полноценной работы учреждений. И никто не исключает участие в программе государственных гарантий частных медицинских организаций, если те будут готовы работать комплексно и качественно, а государство, в свою очередь, обеспечит отношения с ними на долгосрочной основе. И, уверяю Вас, частные организации будут только рады плановым подходам – ведь им тоже надо иметь свои гарантии, сколько и какого профиля к ним придет пациентов.

А сегодня у нас сложилась ситуация, когда в погоне за дефицитными средствами государства каждая медицинская организация бьется за свои доходы. Региональные медицинские организации боятся, что предназначенные для их выживания средства отберут частные и федеральные клиники; федеральные сетуют на то, что регионы не направляют к ним пациентов; а частные обвиняют и тех, и других в плохом качестве медицинской помощи и неэффективности использования ресурсов. Все думают или о выживании, или о доходах, а кто будет думать о пациенте? Задача государства как раз и состоит в том, чтобы планомерно развивать все виды медицинских организаций, которые необходимы для обеспечения медицинской помощи населению, а не устраивать между ними битву! А между тем граждане с каждым годом все больше и больше недовольны доступностью медпомощи, и сегодня таковых, согласно опросам «Единой России», уже почти 80%[1]. А если совсем честно, то наши пациенты уже просто вопиют! Все, что сегодня творится в здравоохранении, имеет одно название – управленческий хаос.

И в это время два бывших чиновника, причастных к сегодняшним бедам отрасли, всерьез продолжают рассуждать о конкуренции. Печатников обвиняет федеральные клиники в создании «неконкурентного болотца». А Найговзина отрицает необходимость маршрутизации и по-маниловски грезит, что некие «агрегаторы на основе big data» сами будут управлять отраслью. А в нынешнем кризисе российского здравоохранения они винят, конечно, не себя, а эпидемию, забывая о личной ответственности за принятые решения. Мне было бесконечно стыдно за аудиторию, которая хлопала в ответ на их выступления. Это значит, что в экспертном сообществе еще не сложилась критическая масса людей, понимающая проблемы отечественного здравоохранения и пути выхода из кризиса.

Ректор ВШОУЗ, д.м.н. Г.Э.Улумбекова