Признание и классификация врачебных и системных ошибок

Необходимо отличать врачебные ошибки от ошибок системы здравоохранения. Статья Г.А.Комарова в журнале Главный врач: хозяйство и право, №03/2011, стр.6-11

Г.А. Комаров, д.м.н., член-корр. РАЕН, член Экспертного совета Общественной палаты РФ, член Общественного совета Росздравнадзора, член Президиума Национальной медицинской палаты, профессор

Признание и классификация врачебных и системных ошибок

В научной медицинской литературе существует множество (несколько десятков) определений медицинской ошибки, которая нередко именуется «врачебной ошибкой», что, по сути, правильно, поскольку только врачу принадлежит исключительное право принятия самостоятельных решений и осуществления самостоятельных действий в вопросах диагностики, выбора медицинских технологий и лекарственных препаратов, а также способов и алгоритмов осуществления медицинских вмешательств с несением всей полноты юридической ответственности за эти решения и действия, за соответствие их стандартам, регламентам и существующим рекомендациям. Вокруг этого вопроса на протяжении многих десятилетий идет профессиональная дискуссия, но ни по одному из определений врачебной ошибки не только не достигнуто консенсуса, но и нет даже эксцесса на кривой распределения мнений.

В известной мере такое положение связано с тем, что медицинское право, несмотря на свою тысячелетнюю историю, все еще находится в зачаточном состоянии, явно запаздывая, не успевая за прогрессом биологической и медицинской наук, которые в последнем столетии совершили настоящий прорыв. Что касается нашей страны, то это отставание особенно явственное. Кафедры медицинского права в университетах и в академиях не только не получают должного признания и развития, но еще и вынуждены доказывать свою исключительную значимость в системах базового и, особенно, дополнительного последипломного образования. Но и это тоже является следствием. Следствием ошибки или злой воли добрейшего короля Франции Людовика XIV, который в свое время, признав за адвокатами право быть представителями свободной профессии, врачам в этом категорически отказал. Все последующие короли, цари, генсеки и президенты, видимо, считали и считают, что были на то весьма веские основания, пересматривать которые хлопотно, да и с многих точек зрения невыгодно. По крайней мере, так складывалось в России после реформатора и вестернизатора России государя и императора Петра Великого, который на театре военных действий изрек всем известную фразу «… а лекарей и прочую сволочь – в обоз». А, поскольку в истории России светлые промежутки благополучного развития между оборонительными войнами, революциями, коллективизациями, индустриализациями, надрывным строительством социализма, так и не достигнутого коммунизма, демократизацией, рыночным реформированием, суверенным дефолтом и последующим системным кризисом были очень невелики, или их вовсе не было, то у государства руки не доходили до признания врачей субъектами права, и имеющими право на интеллектуальную собственность и профессиональную автономию, хотя бы на малость такую, какую имеют адвокаты. Но вопрос еще сложнее, поскольку в гражданском праве тоже нет ясности относительно медицинской или врачебной ошибки, как ее ни называть. Более того, получается так, что как таковая врачебная ошибка с правовой точки зрения – нонсенс. De facto она, вроде бы как есть. Ошибаются, увы, врачи, никуда от этого не деться. А de jure ее нет. Врачи либо ненадлежащим образом оказывают медицинскую помощь или не оказывают ее в тех случаях, когда по законам должны оказывать. И никак не получается скрестить медицину и право, чтобы появился так необходимый плод, отсутствие которого ставит врача в невероятно сложную ситуацию при его и без того непростом положении с возложенной, как на аксон нервной клетки функцией непосредственного контакта системы здравоохранения с населением.

Пациентами, а в условиях рыночного развития государства, с его постепенным отстранением от субсидиарной ответственности, как это следует из предусматриваемым Федеральным законом № 83 – ФЗ (2010 г) преобразованием учреждений в три новых организационно-правовых формы казенных, бюджетных и автономных учреждений и с преобладанием двух последних, где таковой ответственности нет по определению или ее предполагается отменить, все, что плохо получается в диагностике и лечении, рассматривается только как врачебная ошибка. А когда суды не признают врача виноватым, то в прессе появляются пробирающие до содрогания обывателей статьи о «пятнах на белых халатах», об «убийцах в белых халатах», о «торговцах органами», «о невиновных, если врачи» с одной стороны, а с другой – в местах не столь отдаленных и сильно лесистых немало опустошенных и разрушенных несправедливыми приговорами профессионалов, врачебная ошибка которых признана преступлением. И никому нет дела до того, что эта ошибка возникла потому, что она была запрограммирована. Врач не мог ее избежать не по незнанию, безответственности или неумению, а потому, что объектом его профессиональной деятельности является величайшей сложности творение природы – человек. Пока до конца наукой непознанный. А также неподходящие условия, в которых пришлось с самыми благими намерениями и высоким профессиональным риском оказывать ему пока еще не совсем совершенную медицинскую помощь, к тому же, не имея надлежащего государственного страхования профессиональной ответственности.

Это далеко не все, а только часть проблемы, надводная верхушка айсберга. Юристы не могут с этим разобраться потому, что глубоко не знают медицину и здравоохранение. Врачи не могут разобраться потому, что глубоко не знают право. Чиновники не могут разобраться потому, что глубоко не знают ни того, ни другого. Вот и разбирается его величество случай. Но от этого никому не легче, ни пациентам, ни врачам, ни системе здравоохранения, ни государству. Потому, что медицинские ошибки есть и будут, независимо от того, признает их или не признает законодательство. Другое дело, что ставить знак равенства между медицинской ошибкой и врачебной ошибкой не следует. И этот вопрос, не претендуя на бесспорность суждения, и, как говорят, на истину в последней инстанции, не обладая широкими познаниями в области права, но, пройдя шаг за шагом почти полувековую извилистую врачебную тропу, и в большей степени для привлечения внимания других специалистов поднимает автор этой полемической статьи как важную практическую и научную проблему. Почему именно сейчас? Причин несколько.

Причина первая. На крутом историческом повороте развития страны от несостоявшегося коммунизма к уже исчерпавшему свой первоначальный прогрессивный потенциал капитализму система здравоохранения России оказалось слабым звеном. Восточная мудрость гласит: «Когда уставший караван поворачивает назад, то первым оказывается хромой верблюд». Система здравоохранения не может жить и эффективно функционировать по десятилетиям формировавшимся принципам и законам. В высоко лихорадящем организме не бывает органа с нормальной температурой. Надо входить в систему рыночных координат развития, но как, если правовое поле не вымощено впритык мраморными плитками законов, а поросшее колючим бурьяном, да еще и с кочками.

Вот и появилось такое уродливое явление как платные медицинские услуги в государственных лечебно-профилактических учреждениях, где на государственном оборудовании, специалистами, получающими заработную плату из казны, нередко в то же самое время, которое уже оплачено государством, также нередко оплаченное страховыми медицинскими организациями по программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Полнейшее и «комплексное» нарушение статьи 41 Конституции Российской Федерации.

Населению, пациентам понятно, что это ненормально, что это какая-то ошибка, но перед пациентом не государство, а врач. Ему и отвечать, на него можно выплеснуть неудовлетворение, а нередко и яростную злость. И пациентам безразлично, что не врач, а учреждение, т.е. стены «имеют» лицензию на тот вид медицинской помощи или медицинских услуг, которые оказываются. Ситуация примерно такая, как если бы лицензия на управление автомобилем (права) выдавались не водителю, а автомобилю…

Пациентам неизвестно, что положено бесплатно по медицинской страховке, а за что надо платить. И потому они с большой обидой на врача и на государство идут к окошечку кассы, и платят. Им трудно понять, почему при плохом социализме это было бесплатно, а при более справедливом капитализме за то же самое надо сильно много платить. И вполне обоснованно предполагают, что при таком повороте дел, когда деваться некуда – болит, а врачи, оказывается, своими знаниями и навыками торгуют также, как мясники в лавках, но получают из оплаченного пациентами только самую малую часть. Так не лучше ли предложить врачу выгодную сделку на половинную сумму, но не в кассу, а прямо в карман? Получается дешевле себе, и врачу выгоднее. Коль скоро кончилась гуманная и бесплатная медицинская помощь, а начался настоящий медицинский бизнес, то и торг становится уместен. И в этом, в этой микро-коррупции виноват врач? Чья это ошибка? Врачебная?

В государстве объявлена борьба с коррупцией. И здравоохранение, врачи в силу приведенного выше, стали одной из самых коррумпированных сфер. Их надо выявлять, в том числе, помечая банкноты, и устанавливая в кабинетах скрытое видеонаблюдение. При оплате труда врача в учреждениях государственного сектора здравоохранения, равной строго половине заработка уборщицы в метро, число врачей-коррупционеров уже сейчас велико, а впредь будет еще большим. И многих можно будет нашим справедливым судом обоснованно отправить отбывать «заслуженное» наказание, но кто займет их рабочие места, если все меньшее и меньшее число выпускников медицинских вузов стремится в государственные лечебно-профилактические учреждения?

Причина вторая. В новом проекте «Основ законодательства по здравоохранению», который вскоре будет принят, и который по непонятным причинам не только автору, но и разработчикам его еще в старом своем, первоначальном варианте-предшественнике из «аннотированного оглавления» медицинского законодательства обрел статус самостоятельного Федерального закона, убрано положение о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи. Как всему миру известно, только она дает истинную картину и позволяет получить объективную оценку важнейшего индикатора качества – ошибок при диагностике и лечении, но, отнюдь, не ведомственная экспертиза. Каким бы ведомством она не проводилась – уважаемым Росздравнадзором и его территориальными органами, не менее уважаемым Федеральным фондом ОМС и его территориальными Фондами, страховыми медицинскими компаниями. Каждое из этих ведомств и организаций по вполне понятным побудительным мотивам любую медицинскую ошибку всегда будет стремиться отнести к врачебной. Любой эксперт, если он состоит на службе у ведомства, и получает от ведомства заработную плату, никогда не будет стремиться найти ошибку своего ведомства. А. если будет, то его надо немедленно увольнять! Не принято в нормальном обществе плевать в колодец, из которого пьешь…

И потому можно предположить, что, если новый Федеральный закон «Об основах законодательства по здравоохранению в Российской Федерации» будет принят в существующей на данное время редакции, не предусматривающей вневедомственную, независимую экспертизу качества медицинской помощи, то от этого пострадают и врачи, и пациенты. Последние потому, что число медицинских ошибок не уменьшится, поскольку все причины их возникновения не будут выявлены и устранены, будучи отнесенными в основном своем большинстве к врачебным ошибкам. Но пострадает еще и государство, поскольку ему-то на самом деле надо, чтобы выявлялись не следствия, а причины нездоровья и связанная с ним низкая производительность производителей и общества в целом.

Третья причина. В стране применяются только те медицинские технологии, которые утверждаются Росздравнадзором. И по-другому быть не может, и не должно. Независимо от того, оказывается ли медицинская помощь в государственном лечебно-профилактическом учреждении по бюджету, за счет средств медицинского страхования, как платная медицинская услуга, или в автономной медицинской организации, в частном секторе здравоохранения.

В соответствии с утверждаемыми на федеральном уровне порядками оказания медицинской помощи, кстати, обязательными для руководства и специалистов лечебно-профилактических учреждений всех организационно-правовых и хозяйственных форм, предусматривается одинаковый алгоритм и применение одних и тех же стандартов. И оборудование все больше становится одинаковым, поскольку устаревшее отечественного производства оборудование прошлых лет либо приказало уже давно долго жить, либо завершает свой жизненный цикл, а закупаемое за рубежом принципиально мало отличается друг от друга по техническим характеристикам – эффект рыночной конкуренции плохое никто уже не производит и не покупает.

Тогда почему цены на платные медицинские услуги так сильно отличаются в государственных и в частных лечебно-профилактических учреждениях и организациях, а также «географически» не только в Москве и в Хабаровске, но нередко и через улицу тоже? Если равные условия конкуренции, то они такими и должны быть, действительно равными, а разница определяться не разными стандартами и объемами медицинской помощи, а разными условиями ее оказания, в большей степени носящими парамедицинский характер (удобства, время, сервис, Интернет в палате, ежедневно сменяемая постель и букет цветов на прикроватной тумбочке, хрустальный стакан с серебряной ложечкой и мн.др.) и, безусловно, квалификацией медицинского и вспомогательного персонала, получающего разную оплату труда в государственном и частном секторах здравоохранения.

Независимо от организационно-правовых и хозяйственных форм все лечебно-профилактические учреждения и медицинские организации в стране должны иметь не лицензии, а государственную аккредитацию, но с равными требованиями к соответствию, будь то казенное, бюджетное, автономное или частное. И оценка деятельности должна тоже осуществляться по одним и тем же критериям. Но и при этом возникает, опять тот же, сакраментальный вопрос о вневедомственном, независимом контроле.

Четвертая причина. Коль скоро основным индикатором качества медицинской помощи является удовлетворенность пациентов (потребителей), чаще всего оцениваемая по устным и письменным обращениям и жалобам, по аудитам и статистическим показателям результативности, то возникает вопрос о классификации несоответствий, т.е. медицинских ошибок. Отсутствие такой всеми субъектами признаваемой классификации существенно затрудняет определение причин, препятствующих повышению качества медицинской помощи населению.

Нельзя утверждать, что таких попыток ранее не предпринималось. Но ни одна из них так и не обсуждалась никогда как принимаемая на государственном уровне и обязательная для всех. Возможно, наступило время разобраться в том, что есть такое медицинская ошибка.

 

 

Если рассматривать врача как основное действующее звено системы здравоохранения (хотя и не являющегося пока субъектом права), как основного исполнителя, производящего медицинскую помощь и медицинские услуги (что не одно, и то же!), но осуществляющего эти действия не в вакууме, а в специально созданных для этого государством, частнопредпринимательской организацией (т.е. системой) условиях, то возникает вполне обоснованное предположение, что медицинские ошибки могут быть как врачебными, так и системными. Более того, они могут быть еще (наверное, наиболее часто) врачебными ошибками, связанными с системными. С позиций системного анализа выявление такой связи, т.е. от частного к общему, представляет наибольшую важность и ценность для любой системы как почти единственный или на самом деле единственный способ и самый эффективный путь к устранения причин, порождающих ошибки, как основа для совершенствования и прогресса, для достижения наибольшего успеха.

В настоящее время, когда уже принят в декабре 2010 года новый международный стандарт ISO 26000 «Социальная ответственность», на основе которого будет непременно разрабатываться российский национальный стандарт ГОСТ, как это осуществлено с другими международными стандартами ISO, вопрос такого разделения ошибки – это еще и путь к достижению устойчивого развития, к чему настойчиво призывает нынешнее руководство страны.

Но значительно раньше, несколько десятилетий тому назад император Страны Восходящего Солнца – Японии собственноручно как до него и после него очень и очень немногим иностранцам вручил высшую государственную награду американскому ученому У.Э. Демингу, которого не без основания называют отцом «японского чуда». Этот ученый научил японцев при ограниченности территории, запасов ископаемых и природных ресурсов тому, как сделать страну преуспевающей и богатой. Она такой в потрясающе короткий исторический отрезок времени, действительно, стала. И этот ученый написал всемирно известную книгу «Выход из кризиса», издающуюся миллионными тиражами во многих ведущих странах мира, являющуюся настольной книгой руководства крупнейших мировых корпораций и предприятий, уже трижды изданную и у нас в стране на русском языке, правда, очень ограниченными тиражами, а потому, видимо, не всем руководителям доставшуюся. Говорят, что часть тиража последнего, европейского качества издания, вышедшего в издательстве «Айрис-Пресс» в 2009 году, в небольшом числе экземпляров для VIP было даже в кожаном переплете с золотым тиснением. Но важен не переплет, а ее содержание, которое, судя по всему, хорошо известно новому руководству нашей страны, если интегрально оценивать многие положения из публичных выступлений высших руководителей. И это радует.

В этой замечательной книге абсолютно доказательно, с приведением данных по опыту крупнейших трансконтинентальных и транснациональных корпораций приводится соотношение ошибок исполнителей (работников) и системы. Оно составляет 6 : 94 !

Не утверждая, что рассматриваемое автором книги У.Э. Демингом и признаваемое им как универсально применимое, такое же соотношение свойственно здравоохранению, а, тем более, в нашей стране, и в настоящее время, полагаю, что надо над этим задуматься, поскольку слишком велика цель – возрождение великой Державы - России, и велика ответственность врачей и ученых-медиков за судьбу отечественного здравоохранения, но еще большая за сохранение здоровья, трудоспособности народа в сложнейший период реформенных преобразований в стране.

Никто этого вопроса пока не изучал, и у автора этой публикации таких собственных данных нет, хотя исследования начаты по нескольким диссертационным темам аспирантами, соискателями и докторантами, результаты которых найдут отражение, надеюсь, в их публикациях.

В этой статье на коллегиальное обсуждение предлагается созданная классификация медицинских ошибок (рис. 1).

Далее нами будет рассмотрено содержание каждой из этих трех страт медицинской ошибки, исходя из приведенного выше текстуально положения. Врачебная ошибка признавалась в Древней Греции и в Римском праве она считалась ненаказуемой, если была совершена непредумышленно. Вообще, если верить Геродоту, а проверить его теперь никак нельзя, в те самые времена реформы проводились не в Беловежской Пуще, а на Форуме, где мнение каждого гражданина должно было быть выслушано, принято во внимание, основательно опровергнуто или большинством признано, а, если сочтено опасным для Государства, то уничтожено кинжалом в темном переулке. Вот такие были дикие древние нравы.

У нас в России складывалось все иначе, что иллюстрирует рис. 2.

Радикальный способ борьбы с врачебными ошибками, просуществовавший более означенного на рисунке официального срока, от Ивана Грозного даже до Иосифа Сталина, наверное, был самым эффективным, поскольку уничтожалась раз, и навсегда причина возникновения врачебных ошибок (Дело врачей).

Никому не известно, сколько наших коллег пострадало от столь долгого применения царского указа. Потери в «обозе» не попадают на скрижали истории государства. Но врачебные ошибки весьма неоднородны. Их тоже можно стратифицировать (рис. 3).

И системные ошибки тогда надо тоже как-то разделять на классы и категории, если они существуют объективно, даже тогда, когда они не предусмотрены в действующем законодательстве (рис. 4).

В данном случае за «систему» принимается система здравоохранения, за «надсистему» государство, а за «подсистему» медицинская организация.

Наконец, требуется понять, как системная ошибка может влиять на, т.н. врачебную ошибку. Тут дело значительно сложнее и противоречивее. Хотя, как посмотреть: усложняя, или упрощая, но никуда не деться от признания того, что в медицину и в здравоохранение приходят ныне не какие-то совершенно другие люди. Нет, приходят такие же, имеющие генетически, биологически и. возможно, в какой-то мере социально обусловленную потребность помогать другим людям. Это уникальнейший феномен выбора нищей по доходам медицинской профессии. Он существует примерно 40 – 50 тысячелетий. И, как человек морфологически и физиологически принципиально не меняется уже много тысячелетий, так и не меняется этот код (в основе своей, естественно, в пределах трех сигм гауссовского распределения), а отклонения бывают самые разные. Система, безусловно, оказывает влияние на формирование врача, на его, как сейчас модно говорить, ментальность, социальную и профессиональную самоидентификацию. В какой мере на этот вопрос полно отвечает приведенное на рис. 5, автору судить очень сложно, пусть это сделают другие. Как и то, в какой мере приведенная не концепция, а только концептуальная схема, своего рода эскиз, отражает действительное положение дел. В какой мере он соответствует представлениям профессионалов в области медицины, управления здравоохранением и согласуется с теми накопленными медицинской наукой и практикой знаниями и сформировавшимися перцепциями.

 

Как говорил на умершей, но пока еще применяющейся в медицине по-ныне латыни Публий Теренций Афр «Quod nomines, fost sententiae – сколько людей, столько и мнений». Все приведенное выше – это только мнение. Hic audiatur et altera pars, и автор с благодарностью это примет, поскольку нет уверенности в том, что это действительно новация, эвристическая новая классификация, а не давно забытое и всплывшее в памяти и сознании уже кем-то и когда-то высказанное.

Более того, автор напрочь лишен амбиций и претензий как на авторизацию, так и не очень рассчитывает на широкую дискуссию, поскольку в статье приведены схемы, демонстрированные публично перед довольно большими собраниями ученых, политиков, организаторов здравоохранения на заседаниях Комиссии по здравоохранению Общественной палаты Российской Федерации, с трибуны двух последних Всероссийских Пироговских съездов врачей, на Конференции недавно созданной Национальной медицинской палаты России, на научных конференциях по организации здравоохранения. Никто не возразил, никто не направил электронной почтой своих критических замечаний, предложений, уточнений и дополнений, как и на разработанную автором в 1999 году и принятую на IV (XX) Всероссийском Пироговском съезде врачей в 2001 году «Медико-социальную хартию Российской Федерации», на повторно обсужденный и дополненный ее вариант через десять лет на VII (XXIII) Всероссийском Пироговском съезде врачей в 2010 году кроме ВОЗ и Всемирной Медицинской Ассоциации, которые вежливо отметили, что такой трехсторонний справедливый договор между врачами, пациентами и государством – это, действительно, нужное и своевременное дополнение к просуществовавшим две с половиной тысячи лет односторонним обязательствам врачей – клятве Гиппократа, со временем ставшей в большей степени моральным кодексом и символом одной из древнейших профессий на земле.

И, тем не менее, автор просит редакцию завершить эту публикацию адресом электронной почты komarovga@yandex.ru, рассчитывая не на конференцию с широкой дискуссией, а на присланные индивидуально отзывы и предложения. В нашем многострадальном здравоохранении произошел дефолт, параметры которого и его вероятные последствия – это тема отдельного и весьма трудного в прогнозном плане повествования.