Руководство по медицинской этике. Глава 4

Джон Р. Уильямс. Русское издание под редакцией Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина, Л.А. Михайлова, 2006. Глава 4

Читать ранее

Руководство по медицинской этике, все главы в формате .pdf

John Reynold Williams
Manual Medicine Ethic
World Medical Association
World Health Communication Assiciates, UK
2005

Всемирная медицинская ассоциация
Российское медицинское общество

Джон Р. Уильямс
Руководство по медицинской этике
Русское издание под редакцией Ю.М. Лопухина, Б. Г. Юдина, Л.А. Михайлова
2006

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

Научная редакция:
Ю.М. Лопухин, докт. медицинских наук, проф., действ, член РАМН; Б.Г. Юдин, докт. философских наук, проф., член-корр. РАН; Л.А. Михайлов, канд. медицинских наук.

ГЛАВА 4 Врачи и коллеги
Вызовы власти врачей
Взаимоотношения с коллегами лечащего врача; учителя и студенты
Сообщение о небезопасных и неэтичных действиях
Взаимоотношения с другими работниками здравоохранения
Кооперация
Разрешение конфликтов
Возвращаясь к изучению дела 

ГЛАВА 4 Врачи и коллеги

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ N 3
Доктор С., молодой анестезист городской больницы, вызван главным хирургом в операционную. Хирург использует несовременные технологии, которые удлиняют операцию и приводят к более сильным послеоперационным болям и увеличению времени выздоровления. Более того, он часто отпускает грубые шутки в адрес пациентов и среднего медицинского персонала. Как более молодой специалист, доктор С. опасается и не очень хочет критиковать хирурга при всех или докладывать об имеющих место фактах вышестоящему руководству. Тем не менее он чувствует, что необходимо предпринимать какие-то , меры для изменения ситуации.

ВЫЗОВЫ ВЛАСТИ ВРАЧЕЙ

Врачи принадлежат к профессиональному сообществу, в котором традиционно превалируют иерархические взаимоотношения, причем как внутри самого сообщества, так и в отношениях с пациентами. Внутри сообщества можно выделить три пересекающиеся формы иерархических взаимоотношений: первая форма наблюдается во взаимоотношениях между специалистами, которые принадлежат к более престижным специальностям и получают более высокое вознаграждение, и всеми остальными; вторая форма существует во взаимоотношениях между более влиятельными академическими кругами и специалистами частной или муниципальной практики; третья форма относится к взаимоотношениям с пациентами, которые всегда ставят на вершину иерархической лестницы врача, даже если его коллеги имеют более высокие звания и опыт. Это происходит до тех пор, они оказывают пациенту консультативные услуги, но ситуация меняется, как только пациент передается кому-то из них для постоянного лечения или наблюдения. Кроме того, врачи всегда находятся выше на иерархической лестнице по сравнению со средним медицинским персоналом и другими работниками медицинской и социальной сферы.

«Врачи принадлежат к профессиональному сообществу, в котором традиционно превалируют иерархические взаимоотношения»

Данная глава посвящена вопросам, возникающим во взаимоотношениях как внутри самого врачебного сообщества, так и в отношениях с другими представителями общества. Некоторые проблемы характерны для того и другого случаев, иные наблюдаются исключительно внутри врачебного сообщества или, наоборот, только во взаимоотношениях с внешними структурами или их представителями. Многие проблемы являются относительно новыми и связаны с последними изменениями в медицине и здравоохранении. Ниже будет приведен краткий обзор этих изменений, так как именно они оказали влияние на традиционные отношения с медицинской администрацией.

«...кооперативная модель принятия решения вытеснила характерную в прошлом для традиционного медицинского патернализма авторитарную модель»

В связи с быстрым ростом научных разработок и их клиническим применением медицина в последнее время стала сложной областью. Один и тот же врач уже не может быть компетентным экспертом во всех областях медицины одновременно, чтобы оказывать квалифицированную профессиональную медицинскую или социальную помощь. Для оказания подобных услуг становятся необходимы такие специалисты, как медицинские сестры, фармацевты, физиотерапевты, врачи-лаборанты, социальные работники и многие другие. Врач должен знать, каким образом пациенты могут получить необходимые для них услуги, которые он не может предоставить сам.
Как обсуждалось в главе 2, медицинский патернализм постепенно разрушился благодаря все более широкому признанию права пациентов принимать собственные решения о своем лечении. В результате кооперативная модель принятия решения вытеснила характерную в прошлом для традиционного медицинского патернализма авторитарную модель. Аналогичная ситуация сложилась во взаимоотношениях между лечащими врачами и другими профессиональными работниками здравоохранения. Последние проявляют все большее нежелание следовать предписаниям лечащих врачей, без ясного понимания причин, лежащих в основе этих предписаний. Они рассматривают себя в качестве профессионалов, несущих специфические этические обязательства по отношению к пациентам; в случае, если их толкование этих обязательств противоречит предписаниям лечащего врача. Они чувствуют свою обязанность поставить под сомнение или даже бросить вызов этим предписаниям. В то время как в условиях иерархической авторитарной модели не существовало никаких сомнений в том, чье мнение является подчиненным и чье должно превалировать, кооперативная модель может допускать споры относительно приемлемого способа ухода за пациентом.
Изменения подобного рода меняют «правила игры» во взаимоотношениях лечащих врачей и их медицинских коллег, а также других профессиональных работников здравоохранения.
В заключительной части этой главы будут выявлены некоторые проблемные аспекты этих взаимоотношений и предложены пути их рассмотрения.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ С КОЛЛЕГАМИ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА;
УЧИТЕЛЯ И СТУДЕНТЫ

Предполагается, что, являясь членами профессионального медицинского сообщества, лечащие врачи должны в большей степени рассматривать друг друга как членов одной семьи, а не как незнакомых людей или даже просто друзей. Женевская Декларация ВМА предписывает: «мои коллеги будут моими сестрами и братьями». Однако интерпретация этого требования претерпела изменения со временем, а также в зависимости от конкретной страны. Например, там, где оплата каждой услуги являлась основной и единственной формой вознаграждения для лечащих врачей, существовала устойчивая традиция «профессионального этикета», в результате чего лечащие врачи не вовлекали своих коллег в процесс лечения. Эта практика нашла меньшее проявление в тех странах, где доступна страховая медицина.
Кроме позитивных требований относиться к коллегам уважительно и работать совместно с целью обеспечить максимальный уход за пациентом, Международный устав медицинской этики ВМА содержит два ограничения по взаимоотношениям между лечащими врачами: (1) выплата или получение любого вознаграждения или любой другой компенсации должны происходить исключительно в интересах пациента; (2) недопустимо воровство пациентов у коллег. Далее обсуждается третье обязательство — сообщать о неэтичном или некомпетентном поведении коллег.
Медицинская этика в традиции Гиппократа обязывает лечащего врача проявлять особое уважение к своим учителям. Женевская декларация трактует это следующим образом: «Я буду оказывать моим учителям уважение и признание такое, которое они заслуживают». Хотя современное медицинское образование включает в себя множественные взаимодействия студент — преподаватель, а не персонифицированные отношения, как это было раньше, оно все еще зависит от доброй воли и призвания практикующих лечащих врачей, которые часто не получают никакого вознаграждения за свою педагогическую деятельность. Поэтому студенты-медики и другие изучающие медицину лица обязаны проявлять признательность своим учителям, без которых медицинское образование свелось бы к самообучению.
Со своей стороны учителя обязаны уважительно относиться к студентам и служить им наглядным примером хорошего отношения к пациентам. Так называемый «негласный курс» медицинского образования, то есть стандарты поведения практикующих лечащих врачей, значит гораздо больше, чем учебный курс медицинской этики.
И в случае возникновения конфликта между требованиями этики и мнением и поведением их учителей, студенты-медики скорее всего будут следовать примеру своих учителей.

«...учителя обязаны уважительно относиться к студентам и служить им наглядным примером хорошего отношения к пациентам»

Учителя, в частности, не имеют права заставлять своих студентов участвовать в неэтичной медицинской практике. В медицинских журналах описаны подобных случаев, когда студенты-медики, получающие согласие пациента на лечение в ситуациях, которыми должны заниматься обладающие полным профессиональным образованием специалисты, проводят анатомические исследования подвергнутых анестезии или только что умерших пациентов без их согласия.
Учителя должны гарантировать, что они не принуждают студентов действовать неэтично. Во многих медицинских учебных заведениях существуют объединения учащихся или ассоциации студентов-медиков, которые наряду с другими своими задачами могли бы затрагивать проблемы, связанные с этическими аспектами медицинского образования. Студенты, озабоченные этическими аспектами их образования, должны иметь доступ к таким организационным механизмам, с помощью которых они могут выразить свою озабоченность и не приобрести репутацию «доносчиков», а также иметь возможность получить соответствующую поддержку в случае необходимости рассмотрения дела на более формальном уровне.

«Студенты, озабоченные этическими аспектами их образования, должны иметь доступ к таким организационным механизмам, с помощью которых они могут выразить свою озабоченность и не приобрести репутацию «доносчиков»...»

Предполагается, что студенты-медики в свою очередь должны проявлять высокие стандарты этического поведения, соответствующие их будущей практике лечащих врачей. Они должны относиться к другим студентам как к коллегам и при необходимости быть готовыми оказать помощь, включая корректные замечания по отношению к непрофессиональному поведению. Они также должны всецело содействовать совместным проектам и обязательствам, таким, как учебная практика и обслуживание вызовов.

СООБЩЕНИЕ О НЕБЕЗОПАСНЫХ И НЕЭТИЧНЫХ ДЕЙСТВИЯХ

Медицина традиционно гордилась своим статусом саморегулирующейся профессии. В свою очередь в ответ на привилегии, закрепляемые за ней обществом, и доверие, оказываемое ее представителям пациентами, профессия медика установила высокие стандарты поведения для своих представителей и дисциплинарные процедуры расследования возможностей нарушения этих стандартов и, при необходимости, наказания нарушителей. Эта система саморегуляции часто оказывается неработоспособной, и в последние годы были предприняты шаги сделать профессию более контролируемой, например, подвергая членов сообщества внешнему административному регулированию. Однако основным требованием саморегуляции является чистосердечная поддержка лечащими врачами ее принципов и их стремление выявлять и разбираться со случаями небезопасного и неэтичного лечения. Эта обязанность сообщать о некомпетентности, несоответствии или неправильном выполнении обязательств своими коллегами особо подчеркивается в уставах по медицинской этике. Например, в Международном уставе медицинской этики ВМА постулируется, что «любой лечащий врач должен стремиться выявлять тех лечащих врачей, которые имеют недостатки характера или компетентности или которые замешаны в фальсификации и обмане». Однако применение этого принципа едва ли так просто. С одной стороны, лечащий врач может подвергнуться соблазну нанести урон репутации коллеги, движимый исключительно личными мотивами, такими, как зависть или ответная реакция на предшествующие выпады коллеги. Лечащий врач также может быть вынужден не заявлять о неправильном поведении коллеги из-за дружеских с ним отношений или симпатий к коллеге («все под Богом ходим»). Последствия подобных заявлений могут оказаться весьма плачевными для заявителя, включая практически обязательную враждебность со стороны части обиженных, а также, возможно, других коллег.

«...жалобы на своих коллег в дисциплинарные инстанции должны обычно являться последним действием после других альтернативных попыток, которые должны быть все использованы и признаны неэффективными»

Несмотря на все издержки, заявления о неверном поведении являются профессиональным долгом лечащих врачей. Они не только ответственны за сохранение доброй репутации своей профессии, но и являются единственными, кто может распознать некомпетентность, служебное несоответствие или недобросовестное выполнение своих обязанностей. Однако жалобы на своих коллег в Дисциплинарные инстанции ДОЛЖНЫ обычно являться последним действием после других альтернативных попыток, которые должны быть все использованы и признаны неэффективными. Первым шагом может быть обращение к коллеге с указанием того, что вы считаете его поведение опасным и неэтичным. Если вопрос может быть разрешен на этом уровне, возможно, не будет необходимости в последующих шагах. В противном случае, следующим шагом могло бы быть обсуждение вопроса с вашим начальником или начальником коллеги с тем, чтобы оставить решение о дальнейших действиях за этим человеком. Если эта практика оказывается неэффективной или же не приводит к успеху, тогда, возможно, необходимо прибегнуть к последнему шагу и проинформировать дисциплинарную инстанцию.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ С ДРУГИМИ РАБОТНИКАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Глава 2, посвященная взаимоотношениям с пациентами, начиналась с обсуждения особой важности уважительных и равных взаимоотношений лечащий врач — пациент. Принципы, выдвинутые в этом обсуждении, в равной мере применимы и к взаимоотношениям с совместно работающими коллегами. В частности, неприемлема любая дискриминация, связанная с «возрастом, болезнью или ограниченными возможностями, убеждениями, этническими особенностями, полом, национальностью, политическими убеждениями, расой, сексуальной ориентацией, социальным положением» (Женевская декларация ВМА), при взаимоотношениях со всеми, с кем лечащий врач имеет дело при уходе за пациентами или в связи с другими профессиональными действиями.
Исключение дискриминации является неявно выраженной особенностью взаимоотношений. Уважительное отношение есть, нечто более действенное и открыто проявляемое. По отношению к другим работникам здравоохранения, таким, как другие лечащие врачи, медицинские сестры, вспомогательный медицинский персонал и т.д., уважительное отношение проявляется в признании квалификации и опыта в соответствии с всех участников в общую работу по уходу за пациентом вовлеченные в работу медицинские работники, конечно, дают различным уровнем образования и квалификации, ко они в равной степени несут фундаментальную общечеловеческую ответственность и в равной мере проявляют заботу о благополучии пациентов. Как и в отношении пациентов существуют законные основания отказываться или прекращать личные отношения с другими медицинскими работниками. Этими основаниями могут являться отсутствие уверенности в способностях или честности других работников, а также серьезные персональные антипатии. Отделение этих мотивов от менее значимых может потребовать от лечащего врача существенного внимания к вопросам этики.

КООПЕРАЦИЯ

Медицина является весьма индивидуалистичной и одновременно коллективной профессией. С одной стороны, лечащие врачи обладают довольно большими возможностями влияния на «своих» пациентов. Есть все основания полагать, что личные взаимоотношения врач — пациент являются наилучшим инструментом для понимания особенностей пациента и ухода за ним, что является оптимальным с точки зрения предупреждения и лечения заболеваний. Длительные личные отношения с пациентом также приносят выгоду и лечащему врачу, по крайней мере, с финансовой точки зрения. В то же время, как отмечалось ранее, медицина является крайне сложной и специализированной дисциплиной, требующей, таким образом, тесной кооперации между практикующими специалистами с различными, но дополняющими друг друга знаниями и квалификацией. Борьба этих тенденций индивидуализма и кооперации является неизменно актуальной темой I вопросах медицинской этики.

«Ослабление парадигмы медицинского патернализма привело к изменению общественного мнения о том, что лечащие врачи «владеют» своими пациентами»

Ослабление парадигмы медицинского патернализма привело к изменению общественного мнения что лечащие врачи «владеют» своими пациентами. Традиционное право пациентов обратиться к мнению второго специалиста расширилось в сторону широкого доступа к предложениям многих поставщиков услуг в области здравоохранения, которые потенциально могут лучше удовлетворять их потребности. В соответствии с Декларацией прав пациента ВМА «лечащий врач должен сотрудничать с другими медиками, координируя выполнение предписаний в процессе лечения». Однако, как отмечалось выше, лечащим врачам такая кооперация невыгодна с финансовой точки зрения, вследствие необходимости разделения вознаграждения за лечение.
Эти ограничения на «право врача владеть» пациентами должны быть уравновешены другими мерами, направленными на сохранение первичной значимости взаимоотношений врача и пациента. Например, пациента, которого лечит более чем один врач, что является обычной практикой в больницах, необходимо повсеместно обеспечить одним лечащим специалистом, координирующим уход за больным, информирующим его или ее об общем прогрессе в лечении, а также помогающим пациенту принимать решения по собственному лечению.
В отличие от взаимоотношений между врачами, которые регулируются общепринятыми и ясно сформулированными правилами, отношения между врачами и другим медицинским персоналом находятся в состоянии постоянного изменения, и в этой области имеются существенные разногласия о роли первых и последних в процессе ухода за пациентом. Как отмечалось выше, многие медсестры, фармацевты, физиотерапевты и другие специалисты в своей области считают себя более компетентными и не видят причин ущемления их прав по сравнению с лечащими врачами. Они выступают за коллективный подход к уходу за пациентом, полагая, что точки зрения всех медицинских работников должны приниматься во внимание на равных условиях, и считают себя «подотчетными» не перед врачами, а перед пациентами. В то же время многие врачи, разделяя в некоторых случаях точку зрения коллективного подхода, все же считают, что кто-то один должен быть главным, и что на эту роль больше подходят именно лечащие врачи в силу их образования и опыта.
Хотя некоторые врачи и оказывают сопротивление посягательствам на их практически абсолютную власть, кажется очевидным, что их роль будет меняться в связи с настойчивостью пациентов и других участников медицинского процесса в отстаивании своего права более активно участвовать в принятии медицинских решений. Врачи должны быть способны обосновать перед другими участникам процесса свои рекомендации. В добавлении к коммуникативным способностям, врачи должны уметь находить решение в конфликтной ситуации, которая может возникнуть между различными участниками процесса ухода за пациентом.
Особым аспектом в сотрудничестве в интересах пациентов является обращение последних одновременно к традиционной и альтернативной медицине (к «целителям»). К услугам знахарей прибегает значительный процент населения Африки и Азии, растет число обращений к методам альтернативной медицины в Европе и Америке. Хотя некоторые считают оба подхода взаимодополняющими, во многих случаях они могут вызвать конфликтные ситуации. Если альтернативные методы лечения дают хоть какой-то терапевтический эффект и пользуются успехом у пациентов, лечащие врачи должны рассмотреть возможность и найти пути для сотрудничества с теми, кто практикует указанные методы. Способы этого сотрудничества будут отличаться в разных странах и среди разных участников лечебного процесса. Во всех случаях подобного рода во главе угла должно стоять здоровье и благополучие пациента.

РАЗРЕШЕНИЕ КОНФЛИКТОВ

Хотя конфликты между врачами и медперсоналом могут быть разного рода и касаться как организационных вопросов, так и оплаты труда, в данном случае мы сфокусируем внимание на конфликтах, связанных с уходом за пациентами. В идеале, решения об оказании помощи и предоставлении лечения должны быть согласованы между пациентом, врачами и Другим персоналом, задействованным в процессе лечения. Однако различные точки зрения могут вызвать разногласия как относительно целей лечения, так и методов их достижения. Ограниченные возможности в предоставлении лечения и организационная политика также могут осложнить достижение консенсуса.

«...различные точки зрения могут вызвать разногласия как относительно целей лечения, так и методов их достижения»

Разногласия относительно целей ухода и лечения и методов их достижения должны выясняться и решаться внутри коллектива медиков, чтобы не подорвать из репутацию у пациентов. Разногласия между медперсоналом и администрацией относительно распределения ресурсов должны решаться внутри отделения или агентства, и не обсуждаться в присутствии пациентов.
Поскольку и те и другие конфликты по своей природе имеют этический характер, их разрешению могут способствовать советы и рекомендации со стороны врачебного комитета по этике или консультанта по этике, при наличии подобной службы.
Для решения подобного рода конфликтов следует руководствоваться следующими принципами:
По возможности, конфликты следует решать неформальным образом, например, путем прямых переговоров между несогласными, и переходить к более формальным процедурам только в том случае, если неформальные меры оказывается безуспешными.
Необходимо ознакомиться с мнением всех участников конфликта и отнестись к нему уважительно.
При решении споров основным критерием должен быть информированный выбор, сделанный пациентом или человеком, имеющим право принять решение, связанное с его лечением.
Если спор идет о том, какие варианты предложить пациенту, обычно отдается предпочтение более широким возможностям выбора. Если выбранное лечение недоступно по причине ограниченных ресурсов, пациента следует поставить об этом в известность.
Если, предприняв все попытки, не удается прийти к соглашению или достигнуть компромисса путем диалога, решение должно быть принято человеком, имеющим право или ответственным за принятие решения. Если не удается выяснить или остается под вопросом, кто имеет право или обладает ответственностью за принятие решения, следует прибегнуть к посредническим услугам, арбитражу или суду-
В случае если медик не может поддержать решение в связи с профессиональной точкой зрения или личными моральными устоями, ему следует отказаться от участия в вынесении решения, предварительно убедившись в том, что это не принесет вред здоровью пациента и не приведет к прекращению лечения.

ВОЗВРАЩАЯСЬ К ИЗУЧЕНИЮ ДЕЛА

Доктор С. вполне справедливо озабочен поведением старшего хирурга операционной. Оно не только создает угрозу безопасности пациента, но и является неуважением по отношению как к пациенту, так и к коллегам. Этический долг доктора С. состоит в том, чтобы не игнорировать подобное поведение, а предпринять соответствующие меры. В качестве первого шага он должен отказаться поддерживать такое поведение хирурга, например, не смеяться над его шутками. Если, по мнению доктора С., обсуждение данного случая с хирургом может принести результат, ему следует предпринять попытку поговорить с ним. В противном случае необходимо обратиться непосредственно к высшему руководству больницы. Если же оно не пожелает рассматривать вопрос, можно обратиться с просьбой рассмотреть дело в организацию по выдаче медицинских лицензий.

Читать далее