Суд поддержал ФАС, установив нарушения в действиях по распределению объемов ОМС

1

О наличии дискриминационных условий доступа на рынок медицинских услуг при распределении объемов предоставления высокотехнологичной медицинской помощи в рамках программы ОМС в Санкт-Петербурге

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ГОРОДА МОСКВЫ
115191, г.Москва, ул. Большая Тульская, д. 17
http://www.msk.arbitr.ru тел. 600-98-28

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

г. Москва
01 февраля 2017г.
Дело №
А40-171233/2016-145-1511
Резолютивная часть решения объявлена 25 января 2017г.
Решение в полном объеме изготовлено 01 февраля 2017г.
Арбитражный суд г. Москвы в составе:
Председательствующего судьи
Вигдорчика Д.Г.
при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з Широбоковой О.В.
рассмотрев дело по заявлению Правительства Санкт-Петербурга (193060, г.Санкт-Петербург, Смольный)
к Федеральной антимонопольной службе России (ОГРН 1047796269663, ИНН 7703516539, 123995, г.Москва, ул. Садовая-Кудринская, дом 11)
Третьи лица: Закрытое акционерное общество «Кардиоклиника» (196105, г. Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, д. 25)
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (196084, г. Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д. 9, лит. А)
о признании недействительными и отмене решения и предписаний ФАС России от 24.06.2016г. по делу № 1-15-150/00-18-15.
при участии: от заявителя: Зиновьева О.В., доверенность 07-125/537 от 25.10.2016, ордер 1601 от 13.12.2016, удостоверение, Клюковкин К.С., доверенность от 07-125/51 от 12.01.2017, паспорт, Николаев А.Н.. доверенность 07-125/538 от 25.10.2016, удостоверение, от ответчика – Бегимбетов Р.П., доверенность ИА/38621/16 от 07.06.2016, удостоверение, Савостина Е.В., доверенность ИА/1387/17 от 16.01.2017, удостоверение, от третьих лиц: ЗАО «Кардиоклиника» - Сироткин А.Б., доверенность от 19.11.2015, паспорт, Макорина А.А., доверенность от 24.11.2016, паспорт, Алексеева Н.С., ген.директор, решение от 02.02.2015, паспорт, Фонд – Бутина Л.В., доверенность 26 от 14.12.2016, паспорт,
УСТАНОВИЛ:
Правительство Санкт-Петербурга обратилась в Арбитражный суд города Москвы с заявлением к Федеральной антимонопольной службе о признании недействительными решения и предписаний от 24.06.2016г. по делу № 1-15-150/00-18-15.
Представитель заявителя в судебное заседание явился, поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении.
Представитель ответчика в судебное заседание явился, возражал против удовлетворения требований заявителя по основаниям, указанным в письменном отзыве, со ссылкой на то, что оспариваемые решение и предписания являются законными и обоснованными, вынесенными в пределах компетенции ответчика.
Представители третьих лиц в судебное заседание явились, представили позицию по делу.
Как следует из заявления, в ФАС России поступило заявление ЗАО «КардиоКлиника» от 23.05.2015г. за вх. № 51793/15 от 25.05.2015г. о создании Заявителю дискриминационных условий доступа на рынок медицинских услуг на территории Санкт-Петербурга при распределении объемов предоставления
2
высокотехнологичной медицинской помощи в рамках территориальной программы
обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в Санкт-Петербурге.
В соответствии со статьей 22 Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О
защите конкуренции" (далее по тексту - Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ)
антимонопольный орган:
- обеспечивает государственный контроль за соблюдением антимонопольного
законодательства федеральными органами исполнительной власти, органами
государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного
самоуправления, иными осуществляющими функции указанных органов органами или
организациями, а также государственными внебюджетными фондами,
хозяйствующими субъектами, физическими лицами;
- выявляет нарушения антимонопольного законодательства, принимает меры по
прекращению нарушения антимонопольного законодательства и привлекает к
ответственности за такие нарушения.
Согласно пунктам 1 и 2 части 1 статьи 23 Федерального закона от 26.07.2006 N
135-ФЗ антимонопольный орган возбуждает и рассматривает дела о нарушениях
антимонопольного законодательства; выдает обязательные для исполнения
предписания.
Подпунктом 3 "в" части 1 статьи 23 Федерального закона от 26.07.2006 N 135-
ФЗ установлено, что антимонопольный орган выдает обязательные для исполнения
предписания о прекращении нарушений антимонопольного законодательства, о
принятии мер по возврату имущества, переданного в качестве муниципальной
преференции.
Изложенное свидетельствует о том, что оспариваемые решение и предписания
вынесены уполномоченным органом.
По результатам рассмотрения Заявления и представленных материалов ФАС
России 24.06.2016г. вынесено Решение по делу № 1-15-150/00-18-15 о нарушении
антимонопольного законодательства.
В соответствии с решениям в действиях Комиссии по разработке
территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-
Петербурге установлены нарушения п. 8 ч. 1 ст. 15 Федерального закона от 26.07.2006
№ 135-ФЗ «О защите конкуренции».
Также решением установлено, что в нарушении положений п. 8 ч. 1 ст. 15
Федерального закона от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции» допущено
незаконное бездействие Правительства Санкт-Петербурга.
На основании решения от 24.06.2016г. по делу № 1-15-150/00-18-15 ФАС России
выданы предписания в отношении Комиссии по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге и
Правительства Санкт-Петербурга от 24.06.2016г.
Посчитав, что указанные решение и предписания являются не законными и не
обоснованными, Правительство обратилось в суд с настоящим заявлением.
Выслушав представителей сторон, третьих лиц, рассмотрев материалы дела,
исследовав представленные доказательства, арбитражный суд пришел к следующим
выводам.
Суд установил, что срок на обжалование ненормативных актов, установленный
п. 4 ст. 198 АПК РФ заявителем не пропущен.
Согласно ст.198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться
в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных
правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных
органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если
полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие
(бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и
нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной
экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности,
3
создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной
экономической деятельности.
Таким образом, процессуальный закон устанавливает наличие одновременно
двух обстоятельств, а именно, не соответствие оспариваемого акта закону или иному
нормативному правовому акту и нарушение оспариваемым актом прав и законных
интересов организаций в сфере предпринимательской и иной экономической
деятельности, для признания недействительными ненормативных правовых актов,
незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов
местного самоуправления, иных органов, должностных лиц.
Согласно ст.13 ГК РФ ненормативный акт, не соответствующий закону или
иным правовым актам и нарушающий гражданские права и охраняемые законом
интересы гражданина, может быть признан судом недействительным.
Таким образом, из существа приведенных норм следует, что для признания
недействительным обжалуемого заявителем решения и предписания ФАС необходимо
наличие двух обязательных условий, а именно, несоответствие их закону и наличие
нарушения ими прав и охраняемых законом интересов юридического лица.
Отказывая заявителю в удовлетворении заявленных требований, суд
руководствовался следующим.
В ФАС России поступило заявление ЗАО «КардиоКлиника», в котором
общество указало на создание дискриминационных условий доступа на рынок
медицинских услуг на территории Санкт-Петербурга при распределении объемов
предоставления высокотехнологичной медицинской помощи в рамках территориальной
программы ОМС в Санкт-Петербурге, поскольку в рамках Территориальной
программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи в Санкт-Петербурге (далее - Терпрограмма Санкт-Петербурга) на 2015 год и на
плановый период 2016 и 2017 годов ЗАО «Кардиоклиника» впервые выделены объемы
на осуществление высокотехнологичной медицинской помощи в размере 6 случаев на
2015 год при заявленных 200 случаях, что составляет 0,07 % от общего объема
медицинской помощи, выделенного всем медицинским организациям Санкт-
Петербурга. При этом, по данным ЗАО «КардиоКлиника», 99,86 % выделенного объема
приходится на долю медицинских организаций государственной формы собственности.
В ходе проверки доводов жалобы, ФАС России установлено, что Терпрограмма
Санкт-Петербурга на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов утверждена
Законом Санкт-Петербурга от 24.12.2014г. № 715-134. Раздел 3 Терпрограммы Санкт-
Петербурга предусматривает финансовое обеспечение специализированной
медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.
Согласно приложению № 1 к Терпрограмме Санкт-Петербурга на 2015 год и на
плановый период 2016 и 2017 годов ЗАО «КардиоКлиника» включено в Перечень
медицинских организаций, участвующих в реализации Терпрограммы Санкт-
Петербурга.
ФАС России проведен анализ состояния конкуренции на товарном рынке
оказания высокотехнологичной медицинской помощи по виду «коронарная
реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со
стентированием при ишемической болезни сердца» в рамках Терпрограммы Санкт-
Петербурга, по итогам которого установлено, что ЗАО «Кардиоклиника» были
выделены следующие объемы предоставления медицинской помощи:
- в 2014 году 4 случая (0,07 % от всего объема выделенной медпомощи);
- в 2015 году 12 случаев (0,16 % от всего объема выделенной медпомощи);
- в 2016 году - запланировано 12 случаев (0,16 % от всего объема).
Вместе с тем в соответствии с письмом Комитета по здравоохранению Санкт-
Петербурга от 14.03.2016 № 01/26-498/16-0-0 в отношении СПб ГБУЗ «Городская
больница № 26» плановый объём на 2014 г. по состоянию на 24.01.2014г. составил 300
случаев, фактически СПб ГБУЗ «Городская больница № 26» выполнило 544 случая;
4
плановый объём на 2015 г. по состоянию на 30.12.2014г. составил 650 случаев (на 19,5
% больше фактически выполненного)
В отношении СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района»
плановый объём на 2014 г. по состоянию на 24.01.2014г. составил 278 случаев,
фактически СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» выполнило 455
случая, плановый объём на 2015 г. по состоянию на 30.12.2014г. составил 600 случаев
(на 31,8% больше фактически выполненного);
В отношении СПб ГБУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы
Елизаветы» плановый объём на 2014 г. по состоянию на 24.01.2014г. составил 300
случаев, фактически СПб ГБУЗ «Городская больница Святой преподобномученицы
Елизаветы» выполнило 598 случаев, плановый объём на 2015 г. по состоянию на
30.12.2014г. составил 525 случаев (на 13,3 % меньше фактически выполненного);
В отношении СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» плановый объём на
2014 г. по состоянию на 24.01.2014г. составил 225 случаев, фактически СПб ГБУЗ
«Городская Мариинская больница» выполнило 372 случая, плановый объём на 2015 г.
по состоянию на 30.12.2014 составил 700 случаев (на 88,1 % больше фактически
выполненного).
При этом, суд отклоняет доводы заявителя, о том, что действующее
законодательство не регламентирует осуществление медицинскими организациями
деятельности в системе ОМС, какие-либо критерии распределения объёмов
медицинской помощи между медицинскими организациями законом не
предусмотрены.
В соответствии с п. 1 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон об
ОМС) под обязательным медицинским страхованием (далее — ОМС) понимается вид
обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых
государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на
обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания
застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах
территориальной программы ОМС и в установленных Законом об ОМС случаях в
пределах базовой программы ОМС.
Согласно ч. 1 ст. 15 Закона об ОМС к медицинским организациям в сфере ОМС
относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС,
организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации
организационно-правовой формы.
В силу ст. 20 Закона об ОМС установлено право медицинских организаций на
получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных
договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с
установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях,
предусмотренных Законом об ОМС.
Таким образом, медицинская организация как участник ОМС участвует в
реализации территориальной программы ОМС.
Согласно ст. 36 Закона об ОМС, территориальная программа ОМС как составная
часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном
законодательством субъекта Российской Федерации, включает в себя виды и условия
оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной
медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень
страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом
структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов
объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо,
нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской
5
помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения
территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.
Комиссия Санкт-Петербурга создана в соответствии с ч. 9 ст. 36 Закона об ОМС,
которая предусматривает, что для разработки проекта территориальной программы
ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке
территориальной программы ОМС, формирующаяся и осуществляющая свою
деятельность в соответствии с положением, утвержденным Приказом
Минздравсоцразвития России от 28.02.2011г. № 158н.
Кроме того ч. 9 ст. 36 Закона об ОМС также определяет, что в состав комиссии
по разработке территориальной программы ОМС входят на паритетных началах
представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,
уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта
Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских
организаций, медицинских организаций, медицинских профессиональных
некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов), профессиональных союзов
медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих
деятельность на территории субъекта Российской Федерации.
Персональный состав комиссии по разработке территориальной программы
ОМС на основании п. 10 Положения о комиссии утверждается нормативным правовым
актом высшего органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации.
Председателем комиссии является представитель органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации, уполномоченный высшим исполнительным органом
государственной власти субъекта Российской Федерации (п. 11 Положения о
комиссии).
Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.12.2011г. № 1775
утвержден состав Комиссии Санкт-Петербурга.
Таким образом, в связи с тем, что Комиссия Санкт-Петербурга учреждена в
соответствии с положениями Закона об ОМС органом государственной власти субъекта
Российской Федерации и наделена Законом об ОМС и принятыми в его исполнение
подзаконными нормативными правовыми актами функциями органов власти, в
частности по принятию решений, обязательных к исполнению хозяйствующими
субъектами, в том числе путем распределения объемов предоставления медицинской
помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими
организациями, Комиссия Санкт-Петербурга является органом, осуществляющим
функции Правительства Санкт-Петербурга в сфере ОМС.
В вязи с чем, Правительство Санкт-Петербурга как орган, утвердивший состав
Комиссии Санкт-Петербурга, а также Комиссия Санкт-Петербурга несут
ответственность за принимаемые решения, в том числе по вопросам распределения и
перераспределения объемов предоставления медицинской помощи между
медицинскими организациями в сфере ОМС.
Согласно ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской
помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются
решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между
страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями
исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных
застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-
поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской
помощи.
Таким образом, Законом об ОМС установлены общие критерии распределения
объемов предоставления медицинской помощи, установленные территориальной
программой ОМС.
Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011г. № 158н утверждены
Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила ОМС), которые
6
регулируют правоотношения субъектов и участников ОМС при реализации Закона об
ОМС.
В соответствии с п. 8 Положения о комиссии, комиссия по разработке
территориальной программы ОМС на заседаниях по представленным секретарем
комиссии предложениям, поступившим от органа государственной власти субъекта
Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, страховых медицинских
организаций, медицинских организаций, территориального фонда, распределяет
объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и
между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление
медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе
установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской
помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской
помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом
показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного
учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества
прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим
медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной
структуры застрахованных лиц.
Аналогичные критерии распределения объемов предоставления медицинской
помощи, в том числе такой критерий как фактическое (за предыдущий период) и
расчетное потребление медицинской помощи застрахованными лицами по полу и
возрасту, установлены п. 5 письма Минздрава России от 12.12.2014г. № 11-9/10/2-9388
«О формировании и экономическом обосновании территориальной программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на
2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».
Таким образом, основными критериями, которые должны учитываться при
распределении объемов предоставления медицинской помощи, являются следующие:
- данные о видах, профилях отделений (коек), врачебных специальностях;
- данные о половозрастном составе и численности застрахованных лиц;
- данные о потребности застрахованных лиц в медицинской помощи;
- данные о показателях потребления медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам;
- данные о количестве прикрепленных застрахованных лиц к медицинским
организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Таким образом, суд отмечает, что решение о выделении каждой медицинской
организации конкретного объема медицинский помощи должно быть мотивировано не
только принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между
медицинскими организациями субъекта Российской Федерации в пределах
установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской
помощи, но и показателями, применимыми к конкретной медицинской организации.
В силу ст. 15 Федерального закона от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите
конкуренции» (далее — Закон о защите конкуренции) федеральным органам
исполнительной власти, органам государственной власти субъектов Российской
Федерации, органам местного самоуправления, иным осуществляющим функции
указанных органов органам или организациям, организациям, участвующим в
предоставлении государственных или муниципальных услуг, а также государственным
внебюджетным фондам, Центральному банку Российской Федерации запрещается
принимать акты и (или) осуществлять действия (бездействие), которые приводят или
могут привести к недопущению, ограничению, устранению конкуренции, за
исключением предусмотренных федеральными законами случаев принятия актов и
(или) осуществления таких действий (бездействия), в частности запрещается создание
дискриминационных условий.
7
В связи с тем, что Комиссия Санкт-Петербурга самостоятельным юридическим
лицом не является, ответственность за ее действия несет Правительство Санкт-
Петербурга, чьим постановлением утвержден состав Комиссии Санкт-Петербурга.
Правительство Санкт-Петербурга как орган власти, утвердивший состав
Комиссии Санкт-Петербурга, имеет возможность и обязанность принять обязательные
для Комиссии Санкт-Петербурга критерии распределения объемов предоставления
медицинской помощи, отвечающие как принципам сбалансированности распределения
медицинской помощи между медицинскими учреждениями региона в пределах
установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской
помощи, так и показателям, применимым к конкретной медицинской организации, с
учётом требований, установленных Законом о защите конкуренции, в случае, если
Комиссией Санкт-Петербурга самостоятельно не разработаны указанные критерии, без
которых реализация Комиссией Санкт-Петербурга своих полномочий по
распределению объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими
организациями не может быть полностью эффективной и отвечающей принципам
правового регулирования отношений, возникающих в сфере ОМС, не только в
отношении медицинских организаций, участвующих в территориальной программе
ОМС, но и в отношении застрахованных лиц.
Кроме того, в ходе проверки доводов жалобы ФАС России установлено, что
возможность оплаты медицинской помощи в рамках ОМС для ЗАО «КардиоКлиника»
связана с подтверждением результатами проведенной медико-экономической
экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, что медицинская помощь
оказана пациенту с заболеванием сердца при внезапном остром заболевании,
состоянии, обострении хронического заболевания, представляющих угрозу жизни
пациента, исходя и следующего.
Приложением № 1 к Генеральному тарифному соглашению на 2016 год (далее -
ГТС-2016), заключенному между Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга,
Территориальным фондом ОМС Санкт-Петербурга, Ассоциацией страховых
медицинских организаций Санкт-Петербурга, Территориальной Санкт-Петербурга и
Ленинградской области организацией профсоюза работников здравоохранения
Российской Федерации, которым определены, в том числе порядок применения
способов оплаты медицинской помощи, размер и структура тарифов на оплату
медицинской помощи, оказываемой в рамках Терпрограммы Санкт-Петербурга,
порядок и условия применения тарифов, установлен Порядок применения тарифов на
оплату медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях
дневного стационара (далее - Порядок применения тарифов).
В соответствии с абзацем 3 пункта 2.5 Порядка применения тарифов тарифы на
оплату медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией в соответствии
с Приложением №4-3 к ГТС-2016 на 2016 год (Тарифы на оплату видов
высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях с
01.01.2015г. по 31.12.2015г.) по конкретным кодам тарифа применяются только
медицинскими организациями, поименованными в таблице № 2.
Согласно данным таблицы № 2 к ЗАО «КардиоКлиника» применяются тарифы
на оплату высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечно-
сосудистая хирургия». Вместе с тем примечанием «***» к таблице № 2 установлено,
что «тариф применяется только в случае оказания экстренной помощи».
В соответствии с п. 2.17 «Особый порядок оплаты медицинской помощи» ГТС-
2016 устанавливает, что страховая медицинская организация принимает к оплате счета
ЗАО «Кардиоклиника», предъявленные в соответствии с тарифом в СХ001, в случае
подтверждения результатами проведенной медико-экономической экспертизы и/или
экспертизы качества медицинской помощи, что медицинская помощь оказана пациенту
с заболеванием сердца при внезапном остром заболевании, состоянии, обострении
хронического заболевания, представляющих угрозу жизни пациента. Одновременно с
8
этим пункт 2.17 не устанавливает каких-либо ограничений к другим медицинским
организациям, помимо ЗАО «Кардиоклиника».
Таким образом, возможность оплаты медицинской помощи по ОМС для ЗАО
«Кардиоклиника» связана с подтверждением результатами проведенной медико-
экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, что
медицинская помощь оказана пациенту с заболеванием сердца при внезапном остром
заболевании, состоянии, обострении хронического заболевания, представляющих
угрозу жизни пациента.
Аналогичное требование к ЗАО «Кардиоклиника» предусмотрено Комиссией
Санкт-Петербурга генеральным тарифным соглашением на 2015 год.
Согласно п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона об ОМС, медицинские организации имеют право
получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных
договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с
установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС (далее также -
тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных Законом
об ОМС.
В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи,
оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской
организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах
объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по
разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату
медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по
ОМС, установленным правилами ОМС.
На основании ч. 1 ст. 30 Закона об ОМС тарифы на оплату медицинской помощи
рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской
помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной
власти в составе правил ОМС, и включают в себя статьи затрат, установленные
территориальной программой ОМС.
В соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона об ОМС закреплено, что тарифы на оплату
медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом
исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим
исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации,
территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими
профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со
ст. 76 Закона об охране здоровья граждан, и I профессиональными союзами
медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в
состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с ч. 9
ст. 36 Закона об ОМС.
Согласно ч. 4 ст. 40 Закона об ОМС, медико-экономическая экспертиза-
установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема
предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской
документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
В соответствии с ч. 6 ст. 40 Закона об ОМС экспертиза качества медицинской
помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе
оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики,
диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного
результата.
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утверждённый приказом
ФФОМС от 01.12.2010г. № 230 (далее - Порядок), определяет правила и процедуру
организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами ОМС
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены
9
территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской
помощи по ОМС.
Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи
осуществляются в виде целевой и плановой экспертиз, при этом пунктами 14 и 25
Порядка установлен закрытый перечень условий, при которых проводятся указанные
экспертизы.
Так, в соответствии с пунктом 14 Порядка, целевая медико-экономическая
экспертиза проводится в случаях:
а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30
дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при
повторной госпитализации;
б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50
процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне
сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для
которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность медицинской помощи в медицинской организации.
Согласно пункту 25 Порядка целевая экспертиза качества медицинской помощи
проводится в случаях:
а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на
доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
б) исключен. - приказ ФФОМС от 16.08.2011 № 144;
в) летальных исходов;
г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же
заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи,
в течение 90 дней - при повторной госпитализации, в течение суток – при повторном
вызове скорой медицинской помощи;
ж) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50
процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне
сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для
которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
з) отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы.
На основании п. 29 Порядка плановая экспертиза качества медицинской помощи
проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по
возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим
признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно п. 30 Порядка, объем ежемесячных экспертиз качества медицинской
помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями
медицинских организаций, согласованным территориальным фондом ОМС в
соответствии с п. 51 раздела VII Порядка, и составляет от числа законченных случаев
лечения не менее:
- при оказании медицинской помощи стационарно - 5 %;
- при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 3 %.
Таким образом, Порядок не содержит оснований проведения соответствующих
экспертиз, связанных с вопросом распределения объёмов предоставления медицинской
помощи Комиссией Санкт-Петербурга.
В связи с чем, суд соглашается с выводом ФАС России, что указанное условие,
распространяющееся исключительно на ЗАО «КардиоКлиника», свидетельствует о
неравном положении Заявителя по отношению к остальным 17 медицинским
10
организациям, участвующим в получении объёмов предоставления медицинской
помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия».
Избирательное установление обязанности страховых медицинских организаций
принимать к оплате счета ЗАО «Кардиоклиника», предъявленные в соответствии с
тарифом в СХ001 в случае подтверждения результатами проведенной медико-
экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, что
медицинская помощь оказана пациенту с заболеванием сердца при внезапном остром
заболевании, состоянии, обострении хронического заболевания, представляющих
угрозу жизни пациента, препятствует осуществлению ЗАО «КардиоКлиника»
деятельности на рынке оказания высокотехнологичной медицинской помощи по виду
«коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со
стентированием при ишемической болезни сердца» в рамках Терпрограммы Санкт-
Петербурга, ухудшает его положение по сравнению с остальными участниками
товарного рынка ввиду отсутствия своевременной оплаты за оказание экстренной
медицинской помощи.
Суд также учитывает, что Комиссия ФАС России на основании ч. 3 ст. 39.1
Закона о защите конкуренции в период рассмотрения дела № 1-15-150/00-18-15 выдала
ответчикам следующие предупреждения о прекращении действий (бездействия),
которые содержат признаки нарушения антимонопольного законодательства:
- Правительству Санкт-Петербурга - от 31.03.2016 № 18/22450/16;
- Комиссии Санкт-Петербурга - от 31.03.2016 № 18/22449/16.
Предупреждение ФАС России от 31.03.2016 № 18/22450/16 в установленный
срок Правительством Санкт-Петербурга не выполнено.
В соответствии с п. 8 ч. 1 ст. 15 Закона о защите конкуренции органам
государственной власти субъектов Российской Федерации запрещается принимать акты
и (или) осуществлять действия (бездействие), которые приводят или могут привести к
недопущению, ограничению, устранению конкуренции, за исключением
предусмотренных федеральными законами случаев принятия актов и (или)
осуществления таких действий (бездействия), в частности запрещается создание
дискриминационных условий.
Согласно п. 8 ст. 4 Закона о защите конкуренции, под дискриминационными
условиями понимаются условия доступа на товарный рынок, условия производства,
обмена, потребления, приобретения, продажи, иной передачи товара, при которых
хозяйствующий субъект или несколько хозяйствующих субъектов поставлены в
неравное положение по сравнению с другим хозяйствующим субъектом или другими
хозяйствующими субъектами.
На основании вышеизложенного, суд соглашается с выводами ФАС России, что
бездействие Правительства Санкт-Петербурга, выразившееся в непринятии мер по
созданию условий, направленных на недискриминационное распределение объёмов
оказания медицинской помощи в рамках Терпрограммы Санкт-Петербурга, приводит к
созданию дискриминационных условий, что является нарушением п. 8 ч. 1 ст. 15
Закона о защите конкуренции.
Относительно Предупреждения от 31.03.2016 № 18/22449/16 выданного
Комиссии Санкт-Петербурга, суд отмечает следующее.
Так, п. 1 Предупреждения от 31.03.2016 № 18/22449/16 содержал условие о
необходимости принятия решения, предусматривающего отмену или внесение
изменений в положения Приложения № 1 к ГТС на 2016 год, устанавливающие
обязанность для страховых медицинских организаций принимать к оплате счета ЗАО
«КардиоКлиника», предъявленные в соответствии с тарифом вСХ001, в случае
подтверждения результатами проведенной медико-экономической экспертизы и (или)
экспертизы качества медицинской помощи, в том числе в целях обеспечения
требований законодательства Российской Федерации, предусматривающих порядок и
основания (условия) проведения медико-экономической эксперты и экспертизы
качества медицинской помощи;
11
О выполнении данного пункта предупреждения ФАС России Комиссия Санкт-
Петербурга направила уведомление, согласно которому принято решение «исключить в
пункте 15 таблицы 2 Приложения № 1 к ГТС на 2016 год сноски «*» и «***» и подписи
к ним, а также исключить абзац 2 пункта 2.17 Приложения № 1 к ГТС на 2016 год».
Вместе с тем, ФАС России установлено, что согласно пункту 1.1.3 выписки из
решения заседания Комиссии Санкт-Петербурга от 22.04.2016г. № 6, Комиссия Санкт-
Петербурга приняла решение предложить ТФОМС Санкт-Петербурга, страховым
медицинским организациям ежегодно включать в планы проверок страховыми
медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую
помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС,
тематические экспертизы качества медицинской помощи всех случаев оказания
высокотехнологичной медицинской помощи «Коронарная реваскуляризация миокарда
с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической
болезни сердца» (код тарифа вСХОО 1 и вСХООЗ приложения 4-3 к ГТС на 2016 год)
при отсутствии направления выездной бригады скорой медицинской помощи (за
исключением случаев перевода пациента с одного отделения на другое в пределах
одной медицинской организации и случаев перевода пациента из одной медицинской
организации в другую).
Комиссией выявлено, что формулировки пункта 1.1.3 выписки из решения
заседания Комиссии Санкт-Петербурга от 22.04.2016 № 6 дублируют положения,
отмененные решением Комиссии Санкт-Петербурга во исполнение пункта 1
предупреждения ФАС России от 31.03.2016г. № 18/22449/16.
При этом, принятое Комиссией Санкт-Петербурга решение в отношении
указанных планов проверок, несмотря на «рекомендательный» характер, в случае его
выполнения ТФОМС и страховыми медицинскими организациями может привести к
нарушению пункта 8 части 1 статьи 15 Закона о защите конкуренции в части создания
дискриминационных условий ЗАО «КардиоКлиника» по сравнению с иными
медицинскими организациями, действующими на рынке оказания
высокотехнологичной медицинской помощи по виду «коронарная реваскуляризация
миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при
ишемической болезни сердца» в рамках Терпрограммы Санкт-Петербурга, в
отношении которых плановые проверки страховыми медицинскими организациями
проводиться не будут.
Таким образом, нарушение Комиссией Санкт-Петербурга ч. 1 ст. 15 Закона о
защите конкуренции, выразившиеся в создании ЗАО «КардиоКлиника»
дискриминационных условий по сравнению с иными медицинскими организациями,
действующими на рынке оказания высокотехнологичной медицинской помощи по виду
«коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со
стентированием при ишемической болезни сердца» в рамках Терпрограммы Санкт-
Петербурга, при распределении объёмов оказания медицинской помощи и
установлении обусловленности оплаты выставленных ЗАО «КардиоКлиника» счетов за
оказание медицинской помощи от проведения медико-экономической экспертизы
и/или экспертизы качества медицинской помощи, не устранены.
На основании изложенного, Комиссией ФАС сделан обоснованный вывод, о
том, что действия Комиссии Санкт-Петербурга, выразившиеся в создании ЗАО
«КардиоКлиника» дискриминационных условий по сравнению с иными медицинскими
организациями, действующими рынке оказания высокотехнологичной медицинской
помощи по виду «коронарная реваскуляризация миокарда с применением
ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца» при
распределении объёмов оказания медицинской помощи в рамках Терпрограммы Санкт-
Петербурга, а также действия Комиссии Санкт-Петербурга, выразившиеся в принятии
решения Комиссии Санкт-Петербурга от 22.04.2016 (пункт 1.1.3 выписки из решения
заседания Комиссии Санкт-Петербурга от 22.04.2016 № 6) о предложении ТФОМС
Санкт-Петербурга, страховым медицинским организациям ежегодно включать в планы
12
проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций,
оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской
помощи по ОМС, тематические экспертизы качества медицинской помощи всех
случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи по виду «коронарная
реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со
стентированием при ишемической болезни сердца» (код тарифа вСХ001 и вСХООЗ
приложения 4-3 к ГТС на 2016 год) при отсутствии направления выездной бригады
скорой медицинской помощи (за исключением случаев перевода пациента с одного
отделения на другое в пределах одной медицинской организации и случаев перевода
пациента из одной медицинской организации в другую), нарушают п. 8 ч. 1 ст. 15
Закона о защите конкуренции.
Довод Правительства Санкт-Петербурга о том, что Решением ФАС России на
Правительство Санкт-Петербурга возложены обязанности за пределами его
компетенции, подлежит отклонению.
Суд учитывает, что при рассмотрении дела № 1-15-150/00-18-15 о нарушении
антимонопольного законодательства в соответствии с требованиями статьи 39.1 Закона
о защите конкуренции Правительству Санкт-Петербурга было выдано предупреждение
о прекращении действий, которые содержат признаки нарушения антимонопольного
законодательства от 31.03.2016 за №18/22450/16.
Предупреждение ФАС России оспорено Правительством Санкт-Петербурга в
рамках дела № А40-98387/2016.
Решением Арбитражного суда города Москвы от 14.10.2016г. по делу № А40-
98387/2016 в удовлетворении требований Правительства Санкт-Петербурга отказано.
Решение не обжаловано и вступило в законную силу.
При этом, в абз.6 стр. 5 решения Арбитражного суда города Москвы от
14.10.2016 по делу № А40- 98387/2016 указано, что выполнение действий, указанных в
Предупреждении ФАС России, находится в компетенции Правительства Санкт-
Петербурга.
В силу положения ч. 2 ст. 69 АПК РФ обстоятельства, установленные
вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее
рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом
другого дела, в котором участвуют те же лица.
На основании изложенного, доводы заявителя, положенные в основу заявления о
признании недействительным решения ФАС России от 24.06.2016г. по делу № 1-15-
150/00-18-15 являются не обоснованными. Оснований для признания обжалуемого
решения ФАС России судом не установлено.
Относительно требования заявителя о признании недействительными
предписаний ФАС России от 24.06.2016г. по делу № 1-15-150/00-18-15 о нарушений
антимонопольного законодательства, суд отмечает следующее.
В соответствии с п.1 ст.50 135-ФЗ Закона о защите конкуренции по результатам
рассмотрения дела о нарушении антимонопольного законодательства на основании
решения по делу комиссия выдает предписание ответчику по делу.
На основании обжалуемого решения от 24.06.2016г. по делу № 1-15-150/00-18-
15 антимонопольным органом выданы обязательные для исполнение Предписания от
24.06.2016г.
Учитывая, что в рамках настоящего дела, оснований для отмены решения ФАС
России от 24.06.2016г. по делу № 1-15-150/00-18-15 не установлено, доводы заявителя
отклонены как не обоснованные, факт допущения нарушения положений п. 8 ч. 1 ст. 15
Закона о защите конкуренции судом установлен, суд также не находит оснований для
отмены обжалуемых предписаний.
В силу ч. 3 ст. 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что
оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие)
органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют
закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные
13
интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного
требования.
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 64, 65, 75, 167-170, 176, 180,
181, 197-201 АПК РФ, суд
РЕШИЛ:
В удовлетворении заявления Правительства Санкт-Петербурга о признании
недействительными решения Федеральной антимонопольной службы России № 1-15-
150/00-18-15 от 24.06.2016г. и предписаний № 1-15-150/00-18-15 от 24.06.2016г. (исх.
№ 18/43702/16 и № 18/43703/16) – отказать.
Проверено на соответствие Федеральному закону от 26.07.2006г. № 135-ФЗ «О
защите конкуренции».
Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в
Девятый арбитражный апелляционный суд.
Судья: Д.Г. Вигдорчик

Обсуждение

  1. GeorgeZilla

    Комментарий будет доступен после проверки

Оставьте комментарий