Роль, место и значение частной медицины в формировании новой здравоохранительной политики

статья Мисюлина Сергея Сергеевича, председателя правления НП Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения

РОЛЬ, МЕСТО И ЗНАЧЕНИЕ ЧАСТНОЙ МЕДИЦИНЫ В ФОРМИРОВАНИИ НОВОЙ ЗДРАВООХРАНИТЕЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ

С. С. Мисюлин, председатель правления НП "Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения", член координационного совета Минздравсоцразвития РФ по развитию малого и среднего предпринимательства, к.м.н.

В настоящее время частная медицинская деятельность в России находится в периоде начального становления.

Признаки начального становления:

1) отсутствие на рынке устойчивых профессиональных ассоциаций и общественных организаций, лоббирующих интересы частного малого и среднего бизнеса, сегодня - это во многом подменяется энергией отдельных личностей;

2) желание участвовать в средних и крупных проектах без гарантированной уверенности в спросе и при наличии развитого теневого рынка медуслуг в муниципальных и государственных учреждениях;

3) отсутствие реального противодействия исполнительной власти при нарушении последней Федеральных законов в здравоохранении в связи с:

а) боязнью неадекватных действий со стороны последней;

б) крайне слабыми знаниями основ законодательства РФ в области здравоохранения в целом, в том числе связанных с надзором и контролем;

в) отсутствием энергичных шагов по преодолению административных барьеров в здравоохранении;

г) с отсутствием предложений по изменению нормативно-правовых актов, регулирующих вопросы оказания медицинских услуг в РФ с целью развития конкуренции на рынке медицинских услуг, выравнивания условий деятельности частных, государственных и муниципальных организаций здравоохранения.

Одними из первых после стоматологии частной медицинской деятельности стали заниматься косметологи, затем гинекологи и урологи, а в последние 5-6лет на рынке активно появляются многопрофильные медицинские структуры.

Отсутствие перестройки на рыночные рельсы сотрудников надзорных органов в здравоохранении, особенно в субъектах РФ, в которых до последнего времени не было понимания, что ООО или АО в медицине - это в первую очередь рискованный бизнес, позволяющий предложить альтернативные медицинские услуги населению.

Проблем препятствующих развитию частной медицинской деятельности в России много. Мы решили в первую очередь обратить свое внимание на те из них, которые больше всего волнуют участников рынка медицинских услуг. Одной из такого рода проблем является нынешнее состояние процесса лицензирования.

За 15 лет псевдореформ в здравоохранении надзор сформировался как карательный по форме и коррупционный по существу публичный институт.

Как вчера, так и сегодня к частным медицинским организациям при лицензировании со стороны надзорных органов в субъектах РФ предъявляются клинически неразумные требования, в том числе и для того, чтобы преодолевать их можно было лишь за деньги предпринимателей через специально для этих целей создаваемые консультационные учреждения при службах надзора. Сегодня такие службы существуют и оказывают платные консультационные услуги во многих регионах на добровольно-принудительной основе.

Именно искусственно создаваемые административные барьеры в здравоохранении заставляют участников рынка медицинских услуг внимательно изучать Федеральный Закон 315 «О саморегулируемых организациях».

Основной идеей саморегулирования является выполнение лицами, действующими на определенном рынке, правил и стандартов, которые исходят не от государства, а от самих лиц и ими же утверждаются.

И речь здесь идет в первую очередь о правилах и стандартах профессиональной предпринимательской деятельности. Правила, установленные государством на рынке медицинских услуг, не только не способствуют развитию медицинского бизнеса, но и откровенно вредят, заставляя прилагать много усилий не для развития рынка медицинских услуг, а на борьбу с чиновниками. Мы все это прекрасно с вами знаем.

Это мы, ежедневно встречаясь с пациентами лично, знаем его нужды и проблемы, а не чиновники, которые видят пациентов только в цифрах на бумаге.

Саморегулирование принято рассматривать сегодня как наиболее эффективное «лекарство» в борьбе с такими пороками государственного регулирования, как коррупция и взяточничество.

В России, мы надеемся, взят курс на сокращение вмешательства государства в экономику. Данный курс вполне оправдан, поскольку именно профессионалы, зная все ньюансы соответствующего бизнеса, могут осуществить эффективный контроль, используя механизм саморегулирования.

Медицинские услуги относятся к разряду доверительных благ, т.е. как раз к тем категориям благ, которые предполагают саморегулирование деятельности их производителей.

Как я уже сказал, административные барьеры - это тупик развития инноваций в любом направлении экономики. Неэффективность государствен регулирования в здравоохранении, давление на медицинский бизнес заставляет участников рынка медицинских услуг искать пути выхода из данного тупика. Саморегулирование - это, на наш взгляд, возможный выход, а кроме того, это, возможно, механизм консолидации медицинского сообщества, более эффективный, чем существующие сегодня научно-практические профессиональные ассоциации.

Вероятно, именно ассоциации, объединяющие врачей, должны определять правила диагностики, лечения и реабилитации в той или иной медицинской дисциплине, а не чиновники Минздравсоцразвития, и здесь я целиком и полностью согласен с академиком Перельманом.

Однако у предпринимателей свои проблемы, которые выходят за рамки диагностики, лечения и реабилитации. И потому объединение в СРО по предпринимательскому типу сегодня в России более актуально, чем по профессиональному, тем более что как сегодня, так и, видимо, послезавтра врач у нас не является и не будет являться субъектом права.

По действующему законодательству врачи как физические лица не несут имущественной ответственности перед потребителями, поэтому в настоящее время создание саморегулируемых организаций в здравоохранении по профессиональному признаку невозможно. Некому просто создавать компенсационный фонд саморегулируемой организации, предусмотренный законодательством.

Создание саморегулируемых организаций в здравоохранении - это не борьба за какие-то полномочия (как это уже пытаются представить некоторые печатные издания), это борьба за жизнь медицинского бизнеса, это борьба за создание цивилизованного рынка медицинских услуг.

Обществу необходимо понять, что сегодня медицинскому бизнесу не столько нужны полномочия, сколько не нужны чиновники от медицины с их полномочиями.

Сегодня на конференции присутствует много наших коллег по цеху, которые уже принимали участие в наших дискуссиях по платным услугам в муниципальных и государственных учреждениях, по продлению лицензий на медицинскую деятельность по истечению пятилетнего срока, по переоформлению лицензий в 10-ти дневный срок при смене адреса осуществления деятельности или смене юридического адреса и т.д.

Как мы видим по данным вопросам в настоящее время уже есть прорыв. В некоторых регионах России лицензирующие органы стали исполнять требования Закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» с нашей подачи. Однако в большинстве территорий лишь судебные решения заставляют чиновников исполнять Закон. И хотим мы того или нет, нам придется каждый раз возвращаться к главному административному барьеру, которым является современный порядок лицензирования и современное состояние и контроля, особенно после 1 января 2008 г., когда лицензирование и надзор за частными медицинскими центрами, клиниками и индивидуальными предпринимателями передан из Росздравнадзора в субъекты РФ. Как я уже говорил, карательное по форме и коррупционное по существу.

Мои коллеги предложили на сайте НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник» разместить карту российской Федерации и отметить на ней красным цветов те регионы, где наиболее часты случаи превышения служебных полномочий при лицензировании медицинской деятельности. Мы сегодня собираем данные судебных решений по отказам в продлении или переоформлении лицензий частным организациям и индивидуальным предпринимателям, чтобы доказать системность нарушения Закона.

Несколько слов о Постановлении Правительства 30 от 22.01.07 «Положение о лицензировании медицинской деятельности», которое, на наш взгляд, вышло далеко за пределы Федерального Закона 128 «О лицензировании отдельных видов деятельности», и обладает избыточной пробельностью установлений, как говорят юристы.

Например, установленных постановлением формальных признаков и критериев, позволяющих считать организационно-технические условия и материально-техническое оснащение организации соответствующим заявляемым видам деятельности, просто не существует. Каким образом осуществлять контроль качества медицинских услуг - тоже неизвестно. С требованиями к профессиональному образованию врачей в последнее время вообще полная чехарда. Вот в каких правовых условиях идет развитие малого и среднего предпринимательства в медицине, все кто решается на это - отчаянные люди.

Несмотря на то, что толкование норм права - это функция суда, чем иерархически ниже подразделение и должностные лица службы надзора и контроля, тем больше они позволяют себе свободу в интерпретации установленных требований «Положения о лицензировании медицинской деятельности », и соответственно, предъявляют больше необоснованных требований как к соискателю, так и к лицензиату.

Вот это и есть закон u1084 маятника - чем ниже чиновник, тем больше амплитуда его необоснованных требований.

Для возможности осуществления нормальной деятельности медицинского бизнес-сообщества на данном этапе мы предлагает простые пути решения: 1. Сформулировать пределы (границы) компетенции служб надзора.

В настоящее время надзора за медицинской деятельностью как такового нет, Административного Регламента по исполнению государственной функции по лицензированию медицинской деятельности также нет - есть только лицензионный контроль с его невнятными актами, определяющими состояние готовности соискателя лицензии к работе или соблюдения лицензионных требований и условий работающего лицензиата. Полная свобода для чиновничьего произвола.

2. Сформулировать перечень надзорных требований, направленных на предупреждение реальных (не вероятностных, не предположительных) посягательств на права и законные интересы потребителей при получении медицинской помощи, обосновав при этом причинно-следственные связи этих требований с непосредственным исполнением медицинской услуги.

Нужно просто определить, какие факторы при осуществлении медицинской деятельности влияют на безопасность медицинской помощи, а потом за выполнением этого и надзирать. Согласитесь, выполнение правил оказания платных медицинских услуг (а это один из вопросов лицензионного контроля) никоим образом не влияет на безопасность медицинской помощи и на качество медицинской услуги.

Мы еще в октябре 2008 года предложили в статье, опубликованной в «Вестнике Росздравнадзора» утвердить новые акты проверок отдельно для соискателей и отдельно для лицензиатов, потому что лицензионные требования и условия для них разные. Несколько раз встречались с руководством Управления лицензирования Росздравнадзора и на словах получали их позитивные отклики. Лишь в апреле 2009 года наши предложения были размещены на сайте Росздравнадзора для общественного обсуждения. Прошло еще полгода, движения нет. Видимо, кого-то устраивает неопределенность требований, а отсюда возможность превышения полномочий.

К чему это привело. За первое полугодие 2009 года по сравнению с аналогичным периодом 2008 года в 2-3 раза возросло число отказов в лицензировании медицинской деятельности, данные из письма Росздравнадзора.

Эти данные подтверждают мнение участников опроса по проблемам лицензирования.
К таким результатам в отношении малого и среднего бизнеса в медицине привела существующая врожденная патология Росздравнадзора и его региональных подразделений в субъектах РФ.

Хочу проинформировать вас, что по поручению руководителя Координационного совета по развитию малого и среднего предпринимательства при Минздравсоцразвитии была создана рабочая группа по пересмотру государственного регламента по выдаче разрешений на новые медицинские технологии. В ее работе мы принимаем непосредственное участие. Рабочая группа в течение 3-х месяцев внимательно изучала существующий регламент и пришла к заключению, что Росздравнадзор прописал себе в данном регламенте ряд полномочий, которых у него нет в «Положении о Росздравнадзоре» и которые не определены ему ни одним Федеральным Законом. Кроме того, было установлено, что данный регламент содержит многочисленные «коррупционные факторы». Рабочая группа пока еще не закончила свою работу, предварительно могу сказать, что если этот Регламент и не будет отменен, то от него мало что и останется.

Еще одним из направлений нашей деятельности по преодолению административных барьеров является активное взаимодействие с Федеральной антимонопольной службой. Принимая участие в деятельности рабочей группы, созданной в ФАС, мы внесли ряд предложений в подготовленный этой службой документ «О внесении изменений в Постановление правительства» «Положение о лицензировании медицинской деятельности».

На заседании рабочей группы мы смогли убедить присутствующих, что Положение в существующем виде невозможно выполнить в полном правовом объеме ни государственным, ни муниципальным, ни частным организациям и индивидуальным предпринимателям и при этом смогли добиться необходимости внесения изменений в это Постановление правительства. Надеемся, что на 3-м Петербургском медицинском Форуме мы сможем поделиться результатами данной работы.

Наше взаимодействие с Федеральной антимонопольной службой позволит также внести изменения в основной закон об охране здоровья граждан, в котором сегодня есть ряд статей запрещающие для частной медицины реализацию ряда медицинских услуг, нарушая тем самым Федеральный Закон о Конкуренции. Кроме того, совместно в ФАС НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник» подготовило и внесло на рассмотрение методические указания по выявлению нарушений действующего законодательства лицензирующими органами, а также территориальными органами Роспотребнадзора в практике лицензирования медицинской деятельности на территории Российской Федерации.

Целями данных методических указаний являются:

1. Оценка сложившейся практики лицензирования медицинской деятельности с целью выявления признаков нарушения запрета на необоснованное препятствие осуществлению деятельности (создание административных барьеров, не предусмотренных действующим законодательством) со стороны лицензирующих органов.

2. Выявление признаков нарушения Федерального Закона от 26.07.2006 г.
135-ФЭ «О защите конкуренции».

Надеемся, что данная работа позволит остановить произвол чиновников в субъектах РФ. Об этом мы тоже сможем рассказать в начале июня на 3-м Петербургском медицинском Форуме.

Начатая работа по противодействию административным барьерам, может быть еще более эффективной при консолидации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей в сообщества предпринимателей, как прообразы будущих СРО. При этом мы видим целесообразность объединения предпринимателей только на добровольной основе. Обязательность в СРО можно квалифицировать как дополнительное ограничение свободы предпринимательства.

А предлагаемое инициаторами создания Национальной медицинской палаты обязательное членство врачей в этой палате, можно рассматривать вообще как запрет на профессию.

Пользуясь случаем, хочу еще раз упомянуть о том, что материалы по проблемам преодоления административных барьеров будут находить отражение на страницах журнала «Главный врач: хозяйство и право», который является информационным спонсором нашего Саммита.

Однако не все административные барьеры находятся только в плоскости надзора и контроля. За последние 3 года значимые препятствия в области оказания медицинских услуг создает непродуманными приказами наше медикосоциальное ведомство. В связи с большим количеством обращений предпринимателей, работающих в области косметологии и пластической хирургии, хочу привести один такой пример.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2009 г. № 2 Юн «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» введена новая специальность «врач-косметолог».

Через три месяца приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 июля 2009 г. № 415н «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» определил, что врачом-косметологом может быть врач, имеющий высшее профессиональное образование по одной из специальностей: лечебное дело, педиатрия и послевузовское профессиональное образование или дополнительное образование: ординатура по специальности «Косметология» или профессиональная переподготовка по специальности «Косметология» при наличии послевузовского профессионального образования по специальности «Дерматовенерология ».

До настоящего времени так и не опубликовано Положения о враче- косметологе. Кто этот врач? Что он должен знать и уметь? Какие медицинские услуги имеет право оказывать? И к какой деятельности в практическом здравоохранении он вообще может быть допущен?

Как и на основании каких нормативных документов аттестовать рабочее место врача-косметолога? В трудовую книжку нельзя сделать запись - нет образования. Что делать с пенсионными отчислениями?

Сегодня в организациях, оказывающих косметологические услуги и имеющих лицензии на косметологию терапевтическую, врачи находятся в штате на должностях врачей дерматовенерологов, а не врачей-косметологов. В сложившейся ситуации, чтобы не нарушать лицензионные требования и условия, получается, что им нужно дополнять лицензию видом работ и услуг по дерматовенерологии, потому что специалистов по косметологии у них по новой номенклатуре теперь нет.

И в то же время никто не отменял приказ Минздрава СССР от 28 декабря 1982 г. № 1290 «О мерах по улучшению косметологической помощи населению ».

В результате получается, что оказанием косметологической помощи наравне с врачом косметологом имеет право заниматься врач дерматовенеролог, прошедший специальную подготовку в области косметологии? Получается, что ничего не изменилось?

Зачем тогда было забор городить? Аналогично и с врачом пластическим хирургом. Нет никаких нормативных документов, определяющих деятельность врача этой специальности.

Но, кроме того, непонятно, кто может стать врачом пластическим хирургом?

Если в номенклатуре специальностей написано, что стать врачом пластическим хирургом можно имея изначально образование по хирургии, то в квалификационных требованиях (приказ 415н) пластическим хирургом можно стать, будучи акушером-гинекологом, урологом, детским хирургом, торакальным хирургом, хирургом челюстно-лицевой хирургии.

Чем руководствоваться в этом случае вообще непонятно?

Нами подготовлено письмо в Росздравнадзор, в котором мы просим разъяснить создавшееся нелепое положение и объяснить, какими критериями будут руководствоваться контрольно-надзорные органы в ходе проверок.

Сложившаяся ситуация с квалификационными требованиями к врачам лишний раз доказывает, что государство устанавливает такие правила, которые изначально нельзя выполнить, потому что человеку в здравом уме их просто не понять.

А нам жизненно необходимы прозрачные и понятные правила игры на рынке медицинских услуг. Именно поэтому в настоящее время как никогда необходимо объединяться и устанавливать свои правила, которые будут не давить, а развивать медицинский бизнес и здравоохранение в целом.