Публичная медицина - останется ли она бесплатной?

Публикация в "Медицинской газете" от 1 февраля 2012 года по проблемам платности медицины

Государственное и муниципальное здравоохранение заставляют всё больше «наступать на пятки» to private medicine

«...не знаю, удастся уйти от платности вообще, но в законе («Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» – «МГ») сегодня прописано, что может быть платным, что должно быть бесплатным. Я думаю, что вот такое чёткое понимание крайне важно. А базовые вещи, безусловно, публичная медицина в России должна быть бесплатной».

(«Разговор с Владимиром Путиным. Продолжение». Прямой эфир гостелеканалов 15 декабря 2011 г.)

Торг уместен

Ещё не объединившись – I Национальный Конгресс частных медицинских организаций пройдёт в Москве 31 января – 1 февраля 2012 года, врачи этого относительно нового для системы здравоохранения страны сегмента ставят вопрос об ответственности перед пациентом. По инициативе оргкомитета форума Комиссия Общественной палаты РФ по охране здоровья, экологии, развитию физической культуры и спорта провела недавно общественные слушания «Соблюдение прав пациентов в частных медицинских организациях».

Жизнь заставляет: медицинская помощь как товар, который можно продавать и купить, всё более активно проявляет себя в рамках провозглашенного в стране рынка. Согласно приведенным на слушаниях данным социсследований, к врачам частной практики и в негосударственные клиники ежегодно обращаются уже 15,5 млн россиян, а если учитывать весь спектр оценок, – 8–10% населения.

Дословно:
«...у нас осталось общее правило: медицинская помощь является бесплатной, абсолютно бесплатной, и она оказывается в рамках медицинского стандарта. Весь набор стандартных услуг, а это очень широкий перечень, начиная от первичной помощи и заканчивая сложными, высокотехнологичными операциями, – это всё бесплатно. И это всё остаётся. Но нужно упорядочивать и платную медицину. Она есть, не надо скрывать это, не надо делать вид, что её не существует. Она должна быть легальной».(Президент России Дмитрий Медведев на встрече с журналистами Северо-Западного Федерального округа в Петрозаводске 24 ноября 2011 г.)

В сфере «privat medicine» работают сегодня 45 тыс. субъектов частной медицинской деятельности, в ней занято 200 тыс. челолвек. В Москве, например, из 4,5 тыс. медучреждений 3,5 тыс. – частные, в том числе около 2 тыс. – стоматологические клиники и кабинеты, около 100 – клиники пластической хирургии. В других крупных городах соотношения частных и госклиник один к одному, появляются частные практики и в небольших городах. За 2011 год статистики ещё нет, а в 2010 году легальный рынок коммерческих медицинских услуг составил в России, по оценкам экспертов, $12,7 млрд, из них на добровольное медицинское страхование пришлось $4,4 млрд, на прочие платные услуги – $8,3 млрд. А вот выручка за тот же год (по данным BusinesStat) крупнейших операторов на рынке коммерческой медицины (млрд руб.): «Медси» – 4,8; «Медицина» – 2,6; Европейский медицинский центр – 1,7; «Скандинавия» – 1,6; «Будь здоров» – 1,5. Еженедельный мониторинг «Омнибус ВЦИОМ» свидетельствует: 50% клиентов московских клиник тратят на одно посещение врача до $ 100, 29% – от $ 100 до $ 200, 21% – более $ 200.
К тому же, как сообщил на слушаниях представитель РФ во Всемирной медицинской ассоциации Леонид Михайлов, каждый четвёртый пациент крупных клиник Германии и Израиля, например, – россиянин, Франции – каждый шестой. Вот вам и ответ скептикам, утверждающим, что частная медицина – удел немногих, кто может оплатить консультации, анализы, исследования. Торг, как говорится, уместен.

Лечиться даром – даром лечиться?

А ведь растёт ещё и «теневой сектор» в государственных и муниципальных ЛПУ. Как отмечалось на слушаниях, он уже в 2–3 раза превышает официальные поступления от платных медицинских услуг. Согласно соцопросам Левада-центра, 38% населения платили в 2010 году в этих учреждениях только за доступ к врачу, а не за качество или сервис. А наиболее распространенный вид «низовой» коррупции – взятка за получение различного рода справок.

Многочисленные жалобы пациентов на взимание платы за медицинскую помощь, которая положена им бесплатно, стали, как сообщила пресс-служба Минздравсоцразвития, одной из причин недавней отставки и Христо Тахчиди – главы Межотраслевого научно-технического комплекса (МНТК) «Микрохирургия глаза» им. академика Федорова. Плановая проверка его подразделений в регионах выявила факты регулярного взимания денег с направленных на бесплатное лечение больных. Так, в 2009 году за счет средств ОМС в учреждениях комплекса было пролечено только 26% таких пациентов, а за счёт выплат от больных, включая вырученные от оплаты услуг и расходных материалов средства, формировалось до 65% бюджета МНТК. «Можно сделать вывод о двойном финансировании предоставления одних и тех же медицинских услуг за счет средств пациентов, страховых компаний и бюджета», – констатирует министерство.

За строкой закона.

«Закон четко разделяет, за что нельзя взимать деньги с пациента. Это:

•    оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи

•    назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, – в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям

•    размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов – по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти

•    создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний

•    транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований – при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту»

(«Принят закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сайт Минздравразвития РФ http://www.minzdravsoc.ru 24 ноября 2011 г.)

«Лечиться даром – даром лечиться», гласит народная мудрость, оставшаяся нам в наследство от канувшего в лету Союза ССР, где выбора, за исключением хозрасчётных поликлиник, у народа практически не было и поправлять своё здоровье больным приходилось только в госмедучреждениях. Сейчас альтернатива, вроде, есть – частная медицина. Но «отстёгивать» наличные приходится и в тех ЛПУ, которые содержит бюджет: немного найдётся сегодня наших сограждан, кто ни разу не платил в них за оказание той или иной услуги. Навязывание услуг пациенту, отметил на слушаниях председатель Комиссии ОП Евгений Ачкасов, – типичная жалоба граждан. При этом каждый третий россиянин, согласно данным ВЦИОМ, предпочитает заниматься самолечением. По уровню медицинской помощи Россия-матушка – на 130-м месте в рейтинге ВОЗ...

Вот лишь несколько недавних примеров навязывания таких услуг.

О необходимости платить за госпитализацию, проведение операции специалистом высокой квалификации и использование более качественного наркоза не забывали ставить в известность пациентов Приморского краевого онкологического диспансера заведующие отделениями Александр Полежаев, Александр Долгунов и анестезиолог-реаниматолог Николай Силин. Размер незаконных выплат по этим ложным сведениям составлял, по данным следствия, от 5 тыс. до 40 тыс. руб. с больного. Общий ущерб пострадавшим оценивается в 206 тыс. рублей.

Решением суда все три врача были признаны в конце октября 2011 года виновными в мошенничестве, совершенном в составе преступной группы (часть 4 статьи 159 УК РФ). Доктор Полежаев, которому инкриминировалось 10 эпизодов мошенничества, приговорен к трем с половиной годам заключения условно и штрафу в размере 130 тыс. руб.; Долгунов, уличенный в 4 эпизодах мошенничества,– к двум с половиной годам условно и штрафу в 50 тыс. рублей. Признанный виновным в 2 эпизодах мошенничества Силин получил три года условно и штраф в размере 30 тыс. рублей.

Любопытно, что в феврале того же 2011 года эта троица уже была приговорена за 18 доказанных следствием случаев вымогательства и поборов с пациентов к условным срокам и штрафам.

Уголовное дело по части 3 статьи 159 УК РФ (мошенничество) было возбуждено минувшей осенью в отношении генерального директора и главного врача медицинской клиники ООО «ЛендМед» Виктории Кирилловой, подозреваемой в инсценировке аборта. Принимая, как гинеколог, одну из пациенток и зная, что у неё диагностировано бесплодие, врач ввела женщину в заблуждение, сообщив о якобы имеющейся у неё беременности.

Вследствие такой лжедиагностики многопрофильная клиника «ЛендМед» с октября 2010 года по март 2011 года оказывала «беременной» платные услуги, незаконно завладев её денежными средствами в размере 250 тыс. рублей. Чтобы скрыть преступление, В. Кириллова сообщила своей пациентке, что её ребенок родится больным, а затем инсценировала аборт.

Проверив за 2011 год 149 больниц, 115 (77,2%) из которых оказывали медицинские услуги на коммерческой основе, Управление Роспотребнадзора по Свердловской области выявило, что 50,4% заключенных с 199 832 пациентами договоров на оказание таких услуг нарушают действующее законодательство. В 27 случаях (20,5%) в документ были включены условия, ущемляющие права потребителей. А наиболее часто (45,4%) пациенту не представлялась информация об организации – исполнителе услуг и о самих услугах: не указывалось место госрегистрации медучреждения, сведения о лицензии, стоимости лечения, квалификации специалистов. В договорах не были прописаны условия и сроки получения платных услуг, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон, в чеках сумма не разбивалась по видам услуг и т.д. На нарушителей наложено 132 штрафа общей суммой 612, 5 тыс. рублей.

Сей печальный перечень стяжательства и мздоимства на ниве здоровья как в государственных и муниципальных ЛПУ, так и в частных клиниках можно продолжить. Как тут не вспомнить выступление Президента Национальной медицинской палаты Леонида Рошаля на Всероссийском форуме медицинских работников 2011 года: «Думаем про деньги. Впереди встал рубль... Если врачом движет только рубль, больному не поможет никакая модернизация здравоохранения». Вымогательство и коррупция при оказании медицинской помощи приобрели, на мой взгляд, у нас признаки обычая и превратилось в массовое явление. Больные зачастую вынуждены давать взятку врачу и тут же платить за услуги в кассу медучреждения, независимо от того, в чьём ведении оно находится.

Иллюзии и реалии

Развитие платной медицины началось в стране через несколько лет после породившей индивидуальное предпринимательство и кооперативы горбачёвской перестройки. В 1993 году, в условиях хронического бюджетного дефицита, вступил в силу закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», давший возможность лицензировать медицинскую деятельность. Получить разрешение мог (и может до сих пор) любой выпускник медвуза или училища. Достаточно снять помещение, установить какое-то оборудование и, пожалуйста, – статус индивидуального предпринимателя. Какой-либо стаж работы по специальности не требуется. Как следствие такой сверхлояльности, в стране, словно грибы после дождя, открываются частные кабинеты, клиники и центры...

Массовое сознание россиян долго противилось развитию платной медицины: большинство ещё с советских времен жили с убеждением, что заботу о здоровье можно доверить только государству. Да и в Конституции новой России ясно и чётко, вроде, прописано, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений» (ч. 1 ст. 41). На это ориентируют россиян и ежегодно утверждаемая Правительством РФ программа государственных гарантий медицинской помощи.

Однако 84-я статья вступающего с 1 января 2012 года в силу Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» чёрным по белому прописывает право граждан на получение платных медицинских услуг, «предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи». Такое же право гарантировано больным и на немедицинские (бытовые, сервисные, транспортные и иные) услуги.

За строкой закона.

1. Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

2. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

3. При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи.

4. Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

5. Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами;

2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона.

6. Отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

7. Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации.

8. К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-I «О защите прав потребителей».(

«Принят закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сайт Минздравразвития РФ http://www.minzdravsoc.ru 24 ноября 2011 г.)

Несмотря на то, что не всякий может позволить себе получить платную медицинскую помощь, тем более, в частных клиниках, где цены, как правило, «кусаются», эта помощь, как говорится, набирает силу. Согласно данным мониторинга «Омнибус ВЦИОМ», 66% потребителей платных кабинетов и клиник пользуются услугами стоматолога, 27% – терапевта, 17% – гинеколога, 14% – окулиста, 10% – невропатолога и уролога, 7% – кардиолога и отоларинголога. Социологи свидетельствуют: пациенты, хотя бы раз обратившиеся в платное медучреждение, готовы посетить его вновь. Больных привлекают высокое качество обслуживания, внимание персонала, современные методы исследования и диагностики, экономия времени. Ведь в очереди за заветным номерком к тому же неврологу или кардиологу в «публичной медицине» можно провести добрую половину дня...

К тому же, по мнению участников слушания в Общественной палате, больной в частной клинике более защищен законом, а причинить вред здоровью могут и в госмедучреждении. Тем более что врачи, как правило, одни и те же: 50% их совмещают свой труд утром в бюджетном учреждении с вечерней работой в частном секторе. «Не только частные клиники убивают пациентов, почему мы 100% проблем записываем на счет частных медиков, к услугам которых обращаются 10% населения? К проблеме качества услуг надо подходить комплексно», – заявила заместитель председателя Межрегионального некоммерческого партнерства стоматологических предприятий «ЛИГА» Ирина Павленко.

Сетовали участники слушаний и на то, что государство ничего не делает, чтобы поддержать частную медицину как часть малого и среднего бизнеса. Ни льготной арендной ставки, ни льгот по кредитованию, ни какие-либо специальные льготные лизинговые схемы... До сих пор немало проблем у частных клиник и с включением их в систему ОМС. Много нареканий вызвало лицензирование в сфере медицинской деятельности.

Три инстанции арбитражных судов пришлось пройти за 9 месяцев индивидуальному предпринимателю – стоматологу из Алейска (Алтайский край), чтобы переоформить лицензию, рассказал председатель оргкомитета 1 Национального конгресса частных медицинских организаций Сергей Мисюлин. Только после обращения оргкомитета форума в краевую прокуратуру и к депутату Госдумы лицензия была переоформлена в течение ...10 дней.
За последние 20 лет оно стало основным административным барьером, констатировал ответственный секретарь конгресса Сергей Лазарев. Государство, по его мнению, лицензирует хозяйственную деятельность таких учреждений, а не медицинскую.

Между иллюзиями и реалиями, словом, «дистанция огромного размера». С 1997 года(!) не может принять федеральный закон «О регулировании частной медицинской деятельности» Госдума. Рассмотрев законопроект минувшей осенью в первом чтении, депутаты отклонили его по предложению ...Комитета по охране здоровья. За четырнадцать лет «произошли значительные изменения», поэтому проект устарел, пояснил тогда коллегам первый заместитель его председателя Николай Герасименко. «Так как эта система всё равно должна регулироваться, то комитет, хотя и предлагает отклонить законопроект, будет писать новую его редакцию» – заверил он. Сколько на это уйдёт лет, Н. Герасименко не уточнил...

Чтобы измененить принципы госрегулирования частной системы здравоохранения, привлечь внимание власти и общества к проблемам её развития на современном этапе и собирается 31 января – 1 февраля в Москве I Национальный Конгресс частных медицинских организаций. Как ожидается, в нём примут участие более 300 представителей из 60 регионов страны. До тех пор пока частные медицинские организации не консолидируют свои усилия по защите и лоббированию своих интересов, никакой Минздравсоцразвития этим заниматься не будет, убеждён С. Мисюлин. Участники слушаний поддержали идею создания в России врачебного сообщества с единым уставом, объединяющего врачей независимо от их места работы – в бюджетных или частных организациях. Но вопрос, кто ближе всего стоит сегодня к такому сообществу – Российское медицинское общество или Национальная медицинская палата – остался пока открытым. Впрочем, и для «МГ» это – предмет отдельного разговора...

Плюс коммерциализация...

Между тем, в повестку 2012 года вплотную встаёт вопрос о коммерциализации той самой «публичной медицины», о которой упоминал на декабрьской ТВ-встрече с народом премьер РФ (Термин, кстати, выбран не совсем удачный, поскольку это направление социальной медицины, возникшее в самые последние годы, занимается проблемами здоровья трудовых коллективов, прогнозированием и социометрикой изменений психосоматических статусов и соответственно функционирования членов этих коллективов. Возможно, В. Путин имел ввиду общественное здравоохранение –  систему охраны здоровья, ориентированную как на здоровье популяции и общин, так и на индивидуальное здоровье и деятельность конкретного работника в системе охраны здоровья – КЩ). Государственные и муниципальные медицинские учреждения вынуждены будут выходить на рынок платных услуг и напрямую конкурировать с частными клиниками. Помимо уже упомянутого Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к этому их просто обязывает вступивший с 1 января 2011 года в силу Федеральный закон № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». Согласно ему, до 1 июля 2012 года (переходный период) организационно-правовой статус всех бюджетных медицинских учреждений разделится на несколько групп. Одни – туберкулезные лечебницы, лепрозории и т.д., то есть те социально значимые ЛПУ, где невозможно заработать деньги, отнесут к «казенным»», и будут существовать только за счет государственного бюджета. Остальные станут автономными некоммерческими организациями. Эти больницы и поликлиники будут выполнять определенный госзаказ, за это и получат бюджетные деньги. Что это за госзаказ, как они будут его получать, кто сможет выбить больший себе больший по объему финансирования госзаказ? Сиё покрыто пока мраком...

Ясно одно: бюджет медучреждений будет складываться из выполнения госзаказа плюс все остальное, что они заработают. Речь, то есть, идёт о ползучей легализации платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Нет чётких разграничений, «что мне будет за деньги», а «что мне от государства бесплатно», впрочем, и в законе об основах охраны здоровья граждан...

«Это непонятно! Это скрыто! – заявил на слушаниях заместитель председателя оргкомитета I Национального конгресса частных медицинских организаций Сергей Ануфриев. – Государственные учреждения, достаточно большие по мощности, по площадям, по персоналу, будут испытывать дефицит средств и вынуждены будут его как-то закрывать. Как? Оказывая платные услуги.

А способно ли государственные учреждения зарабатывать деньги? Как они будут зарабатывать? Да очень просто! Они будут как можно больше перекрывать возможность бесплатного получения медицинских услуг. Будет не записаться к врачу, будет большая очередь, будет неудобное время. То есть сделают всё, чтобы человек сам отдал деньги. За что? Только за то, чтобы попасть к доктору. Плата за доступ. Плата за вход. А не за качество. И эта стратегия, конечно же, будет самой главной, доминирующей. В ближайшие пять лет нас ждут всё более недоступные бесплатные медицинские услуги».

Дословно.

«С одной стороны мы говорим, что есть гарантия оказания медицинской помощи, и всё, что не гарантия, то платно. Но сейчас идёт нажим со стороны исполнительной власти, довольно нормальный нажим, чтобы увеличивать платность государственных, муниципальных услуг здравоохранения».

(Президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль. «Разговор с Владимиром Путиным. Продолжение»,  прямой эфир гостелеканалов 15 декабря 2011 г)

Согласен и с С. Ануфриевым, и с Л. Рошалем: сам несколько раз перечитывал те же «основы» и закон № 83-ФЗ, но так и не понял, что отныне бесплатно в медицине, а что платно? Пройдя через палаты Федерального Собрания РФ, оба эти закона, несмотря на то, что, согласно соцопросам, 41% россиян считают, что медицинская помощь должна быть полностью бесплатной, не восприняли предложений о запрете государственным и муниципальным организациям оказывать платные услуги населению вообще. Удивляться этому, впрочем, не следует: во-первых, провести такую черту платности-бесплатности невозможно, не преступив Основной закон, а, во-вторых, запрет этот должен сопровождаться повышением бюджетного финансирования ЛПУ... Вряд ли удастся, учитывая нынешнюю зарплату медработников, и прекратить поборы в поликлиниках и больницах.

Так что «публичная медицина» останется бесплатной не далее, как до президентских выборов. Не зря же повышение тарифов на услуги ЖКХ, электроэнергию и пр. перенесено в 2012 году с января на март и июля на сентябрь. Даже минимальная стоимость водки и прочих крепких напитков увеличится, главным образом, вместе с повторным ростом акциза не с 1 января, а с июля.

Константин Щеглов,
обозреватель «МГ»

http://www.mgzt.ru