Следует разграничить сферы государственного и частного здравоохранения

Интервью с Т.В.Нижегородцевым, ФАС, в журнале Вестник Росздравнадзора №1 2009 год стр. 15-17

Развитие конкуренции в сфере здравоохранения всегда находилось в цен­тре внимания Федеральной ан­тимонопольной службы. Одна­ко в последнее время ФАС вплотную занялась рынком фармацевтических и медицин­ских услуг, предельно открыто озвучивая свою точку зрения по тому или иному актуальному вопросу. Интервью с Т.В.НИЖЕГОРОДЦЕВЫМ, начальни­ком Управления контроля социальной сферы и торговли Федеральной антимонопольной службы, — реальное тому подтверждение.

— Тимофей Витальевич, среди медицинской обще­ственности и в печати активно обсуждаются во­просы так называемого частно-государственного партнерства в сфере здравоохранения, а именно, в час­ти оказания платных медицинских услуг в государст­венных и муниципальных медицинских учреждениях. Ка­ково Ваше мнение по этому поводу?
— Мое мнение таково, что обсуждать частно-государ­ственное партнерство в сфере оказания медицинских ус­луг необходимо в двух измерениях: во-первых, в рамках той модели, которая реализуется сейчас, и, во-вторых, с учетом того, что люди ожидают от государства в обозри­мом будущем. И государственные, и частные медицинские учреждения должны иметь возможность эффективно ра­ботать и развиваться в условиях реального партнерства. И такие возможности для эффективного частно-государст­венного сотрудничества сегодня есть, но они не использу­ются по причине определенных препятствий, создавае­мых органами управления здравоохранением. В частнос­ти, я имею в виду доступ к программе ОМС частных ЛПУ. Территориальные управления Федеральной антимоно­польной службы провели проверки по всей стране и в 20 субъектах Российской Федерации выявили те или иные нарушения антимонопольного законодательства. 

— В чем заключаются эти нарушения?
— Они носят самый разный характер, из которых нам удалось выделить 4 наиболее характерных аспекта. Первый аспект — это запрещение доступа частных ЛПУ в систему ОМС. Это самое грубое и прямолинейное нару­шение антимонопольного законодательства и вообще самой сути, смысла и логики системы ОМС. Второй ас­пект — это разное возмещение стоимости платных ус­луг. Некоторые органы управления здравоохранением возмещают государственным медицинским учреждени­ям одни суммы, а частным — другие, значительно мень­шие. Третий вид нарушений состоит в том, что заранее расписывается количество оплачиваемых коек в стацио­нарах. К примеру, для муниципальной больницы выде­ляют квоту в 300 коек, а в клинику РЖД, которая лучше оборудована и оснащена, где качественнее медицинское обслуживание и куда пациенты хотят идти лечиться, в 25 коек. Объясняется это тем, что необходимо поддержать государственные или муниципальные клиники, однако, на наш взгляд, такие действия нарушают не только анти­монопольное законодательство, но и основной принцип ОМС, при котором деньги должны идти за пациентом. Более того, такой подход вредит организации здравоо­хранения в целом, поскольку больницы, сохраняя свою инертность, не стремятся улучшать качество медицин­ской помощи и обслуживания пациентов. И, наконец, четвертый аспект связан с тем, что по каким-то видам ус­луг частные медицинские учреждения допускаются к си­стеме ОМС, а по каким-то нет. Такое частичное правоприменение мы также считаем неправомерным.

Проанализировав результаты проверок, ФАС дал пору­чение своим территориальным управлениям в ближай­шее время возбудить соответствующие дела в отношении органов управления здравоохранением, в медицинских учреждениях которых выявлены нарушения, провести ан­тимонопольное расследование и вынести предписания.

Это те административные меры воздействия в под­держку развития реального частно-государственного партнерства, которые уже сегодня реализуются феде­ральной антимонопольной службой. Мы надеемся, что в ближайшем будущем будет принят «второй» антимоно­польный пакет поправок в законодательство Российской Федерации, предусматривающий более серьезные санк­ции в отношении государственных служащих, которые со­вершают такие действия. В числе санкций — дисквали­фикация на 3 года и солидные административные штра­фы. Я думаю, это поможет навести порядок в этой сфере. Теперь об оказании платных медицинских услуг в государ­ственных и муниципальных ЛПУ. Объем такого «партнер­ства» в нашей стране, на мой взгляд, превышает все мыс­лимые объемы, существующие в других странах. Разреше­ние на оказание платных медицинских услуг в государственных медучреждениях в 1996 г. было вынужденной мерой, призванной физически сохранить здравоо­хранение в нашей стране.

Однако сейчас самое время задуматься о том, что у нас получилось. В настоящее время (исследования и провер­ки Росздравнадзора подтверждают это) получить поло­женную по закону бесплатную медицинскую помощь в полном объеме в государственном или муниципальном медицинском учреждении может только очень и очень терпеливый гражданин. В первую очередь, это связано с тем, что место, время, а зачастую и оборудование занима­ют всевозможные платные программы. Бороться с этим явлением точечными способами невозможно, поскольку такова среда, а правила работы заставляют главных вра­чей всеми законными и незаконными способами либо со­кращать бесплатные программы, либо затруднять доступ к ним пациентов, понуждая или принуждая их к получению именно платных услуг. На этом фоне тревогу вызывает на­циональный приоритетный проект «Здоровье», поскольку государство строит новые центры, поставляет новое обо­рудование, большая работа проводится в области лекар­ственного обеспечения, однако, приходя в больницы и поликлиники, люди зачастую не могут понять, почему в реальности мало что меняется — все те же барьеры, все те же платежи. Первый звонок уже прозвенел во время встречи Президента России Д.А.Медведева на встрече с региональными журналистами, когда его спросили о том, почему оборудование, поставленное в рамках нацпроекта «Здоровье», используется за плату? Ответ был очевидным: это незаконно. Теперь представьте, как пациентам отде­лить то, что поставлено по проекту, что по госсмете, а что инвесторы привезли? И где, таким образом, нарушаются его права, а в каком случае действительно продаются но­вые услуги, а не очередь к медицинскому «станку», по­ставленному, к тому же, за счет государства, по сути, за счет пациента?

Кроме того, из-за широчайшего развития оказания платных медицинских услуг государственными и муни­ципальными ЛПУ серьезно тормозится и искривляется развитие реального рынка медицинских услуг и в него­сударственных медицинских учреждениях, поскольку они находятся в неравных экономических условиях. У го­сударственных и муниципальных учреждений принципи­ально по-иному складываются понятия о стоимости и се­бестоимости, поскольку зачастую единственная экономи­ческая задача, которую они решают, заключается в монетизации получаемых от государства возможностей. Безусловно, такое положение вещей развращает и разру­шает систему, препятствует развитию ее составных госу­дарственных и негосударственных частей. И если в нача­ле пути, в 1996 г., принятое постановление Правительства, разрешающее платные услуги, имело кратковременный терапевтический эффект, то в настоящее время, я считаю, практика смешения платных и бесплатных услуг в государ­ственных и муниципальных лечебных учреждениях наносит вред целям государственной политики по охране здо­ровья граждан.

— Иными словами, ФАС категорически выступает за запрещение платных услуг в государственных медуч­реждениях?
—   Сложившееся положение вещей одномоментно исправить невозможно. Поэтому речь идет о том, чтобы на первом этапе территориально, организационно и финансово разделить платные и бесплатные услуги, оказываемые государственными и муниципальными ЛПУ, выделив из их состава соответствующие подразделения, оборудование и штат. Таким образом, платные медуслуги, оказываемые государственными и муниципальными медучреждениями, должны быть четко тарифицированы и отделены от, собственно, государства и государственных функций, чтобы не происходило смешения, которое имеет место сейчас. В целом же, на наш взгляд, необходимо идти по пути реформирования системы ОМС, перевода ее на принцип одноканального финансирования с широким включением туда негосударственных медицинских учреждений.

— Тимофей Витальевич, а каково отношение ФАС к неформальным платежам?
—   Это плохо, однако ошибочно полагать, что, разрешая платные услуги в государственных и муниципальных ЛПУ, мы искореним неформальные платежи. Неформальные платежи между врачом и пациентом — это вопрос этики. Учитывая, что медицинские услуги — это услуги на доверии, т.е., с одной стороны, пациент, получая или приобретая их, не уверен в качестве и хочет подкрепить надежду дополнительными «подарками», с другой стороны, речь зачастую идет о «жизни или смерти», и тогда врач «без тормозов» может взять столько денег, сколько есть у пациента.

— Известно, что доступ частных медицинских уч­реждений к высокотехнологичной медицинской по­мощи в настоящее время ограничен. Что думает ФАС по этому поводу?
—   С доступом частных медицинских учреждений к программам оказания высокотехнологичной медицинской помощи действительно есть определенные проблемы. В настоящее время программа ВМП осуществляется ведомственными учреждениями и финансируется по сметному принципу. При этом остается непонятным, сколько именно стоит та или иная высокотехнологичная операция. Известно, что в целом на ВМП тратится очень много денег, но посчитать их эффективность невозможно. Вместе с тем в России есть частные клинические центры, оснащенные не хуже государственных, но они практически полностью отстранены от участия в программах ВМП. Войти туда частным клиникам, которые могут резко увеличить предложение по оказанию медицинских услуг там, где государство само не в состоянии удовлетворить имею­щуюся потребность, очень трудно. Это, с одной стороны, очень сильно вредит гражданам, поскольку предложения на рынке ВМП дефицитны, и пациенты иногда даже поку­пают место в очереди, чтобы лечь на высокотехнологич­ную операцию, а с другой стороны — вредит государству, поскольку частные клиники в определенных видах ВМП могли бы помочь здравоохранению, нужно только при­нять конструктивное решение на уровне правительства, министерства, также эти вопросы должны найти свое раз­решение и в законодательстве. 

— ФАС принимает участие в совершенствовании за­конодательства в этой области?
— Мы работаем над пакетами поправок в «Основы за­конодательства Российской Федерации об охране здоро­вья граждан», в Закон «Об основных гарантиях прав ре­бенка в Российской Федерации», в Закон «О наркотичес­ких средствах и психотропных веществах» и др. Эти поправки включают в себя три аспекта, влияющих на кон­куренцию на рынках медицинских услуг. Во-первых, мы предлагаем убрать заложенные еще в начале 90-х годов и уже изжившие себя законодательные нормы ограничения на оказание многих видов медицинских услуг частными ЛПУ — лечение алкоголизма, наркомании, стерилизацию, скорую помощь, отдельные виды оказания медицинских услуг в педиатрии и др. В этом направлении мы работаем в тесном согласии с Минздравсоцразвития России и наде­емся, что до конца I полугодия 2009 г. соответствующие поправки будут одобрены нашим профильным министер­ством.

Второй аспект связан с процессами выведения инфра­структуры медицинских учреждений из сферы здравоо­хранения. Еще в 1992 г. Указом Президента России прива­тизация лечебных учреждений запрещена. Тем не менее ЛПУ ликвидируются, а их имущество, здания и инфраст­руктура, специально предназначенные для оказания ме­дицинских услуг, продаются на торгах и конкурсах банкам и прочим учреждениям. Пример тому — недавний скан­дал в Калининграде, связанный с объединением двух больниц, одна из которых находилась в центре, другая — на окраине. Персонал центральной больницы сократили, оборудование перевезли на окраину, а помещение пусти­ли на торги для иных целей, не связанных со здравоохра­нением. Подобные примеры можно привести по многим муниципальным образованиями, они стали общим местом. Таким образом, сеть ЛПУ сокращается, а людям, которые хотят создавать частные клиники и наполнять рынок раз­нообразными медицинскими услугами, приходится либо заново строить, либо использовать не предназначенные для этого помещения.

Наши предложения будут звучать так же, как в законе по поддержке малого и среднего бизнеса. Мы хотим, что­бы муниципальные, региональные и федеральные власти создали реестр имущества, которое используется для це­лей здравоохранения. Необходимо закрепить их обязан­ности по использованию этого имущества для целей здра­воохранения, а затем определить особый порядок выве­дения этого имущества из сферы здравоохранения.

Если они как учредители не хотят развивать здравоо­хранение на предназначенных для этой цели площадях, то должны будут объявить концессионные торги, причем предметом торгов должно явиться использование этого имущества для целей здравоохранения. В том случае, ес­ли концессионные торги не состоялись, поскольку не бы­ло участников, и никто из частных клиник не изъявил же­лания на этих площадях развивать собственный бизнес, то это имущество может быть продано на свободных тор­гах. Сейчас мы дорабатываем это предложение и думаем о том, как пресечь возможные злоупотребления в этой сфе­ре и ограничить возможности для злоупотреблений неко­торых чиновников, способных выставить на концессион­ные торги больницу за 100 млн. долл., чтобы никто не ку­пил, а потом продать ее на свободных торгах за 500 000 руб. Но ясно одно: ограничить вывод инфраструктуры здравоохранения из, собственно, сферы здравоохране­ния необходимо.

Третий аспект касается реформы системы обязатель­ного медицинского страхования. Над этим сейчас плотно работает Минздравсоцразвития России, к которому ФАС России рассчитывает присоединиться в ближайшее вре­мя. Мы возлагаем большие надежды на эту реформу, счи­тая, что она станет магистральным путем для доступа част­ных медицинских учреждений к оказанию медицинских услуг, позволит модернизировать государственное здра­воохранение и развивать частное.

— Одинаковы или нет тарифы на платные медицин­ские услуги в государственных и частных медучрежде­ниях? Существует ли система критериев оценки плат­ных медицинских услуг?
— Тарифы на платные медицинские услуги в государ­ственных и частных медучреждениях не могут быть оди­наковыми. Как я уже говорил выше, у них разные источ­ники пополнения капитала. Если частное учреждение оперирует своими собственными деньгами и деньгами клиентов, то государственное может дополнительно к деньгам клиентов получать финансирование по програм­мам ОМС, ВМП, а также по смете, прибавьте к этому здания и оборудование. Реально оценить стоимость услуг можно, только создавая конкурентный рынок, на неконкурент­ных рынках, даже если их участниками будут госучрежде­ния, цены всегда стремятся верх. Если вы имеете в виду себестоимость процессов, существуют разнообразные си­стемы счета, и я знаю, что финансовые работники здраво­охранения ими пользуются.

Беседовала Анна АНТОНОВА
журнал «Вестник Росздравнадзора» №1 2009 год стр. 15-17