Платная медицина

Дмитрий Красавцев Проблемы и перспективы развития платных медицинских услуг
журнал "Ремедиум Приволжье" 2008 г.

«Quo Vadis» («Кво вадис») в переводе с латыни значит «куда идешь».

С каждым годом число россиян, обращающихся за медицинской помощью на платной основе, возрастает на 6-7%, а доля платных услуг достигла 9-10% в общем объеме медицинской помощи, что связано с целым комплексом взаимосвязанных причин.

Во-первых – это улучшение благосостояния основной массы населения, которому сопутствует постепенное осознание человеческой жизни и здоровья как приоритетных ценностей. Во-вторых – медленно, но все же накапливаются положительные изменения нормативно-правовой базы государства в отношении оказания платных медицинских услуг. В-третьих – растет самостоятельность и финансово-хозяйственная грамотность руководителей государственных и частных ЛПУ, что позволяет им более уверенно выстраивать отношения как с государством, так и с потребителями медицинских услуг.

История проблемы

Радикально-либеральная экономическая политика начала 90-х годов предопределила направление реформ в здравоохранении на основе развития товарно-денежных отношений. Переход всей российской медицины на частные рельсы большинству населения казался неизбежной реальностью – представлялось очевидным, что с переходом страны на путь капиталистического хозяйствования формирование рынка медицинских услуг будет протекать столь бурно, что сметет «устаревшую» государственную систему здравоохранения. К счастью, ее радикального слома не произошло – в Конституции 1993 года Россия была обозначена как государство социальное, стало быть, власть брала на себя обязательства обеспечивать должное состояние социальной сферы общества, а согласно статье 41 медицина провозглашалась бесплатной и общедоступной. Таким образом, сделав несколько робких шагов в сторону рынка, система здравоохранения застыла на полпути между советским и западным образцами, и уже начавшая зарождаться частная медицина оказалась на положении «падчерицы», не получившей свою полностью легитимную нишу в системе отношений «государство-общество».

Однако реальность не всегда соответствовала законам. Огромный разрыв между заявленными государством гарантиями по оказанию медицинской помощи населению и масштабом его реальной поддержки, который сложился в 90-е годы, привел к тому, что вольно или невольно, но пациент в большинстве случаев стал выступать ко-спонсором своего лечения. К сожалению, и на сегодняшний день статья расходов на здоровье нации занимает недопустимо низкую строчку в бюджете страны (порядка 3%, в то время как в развитых западных странах она держится на уровне 6-8%), а приоритетный национальный проект «Здоровье» выступает в данном случае лишь слабой заменой давно назревшему комплексу реформ в финансовой сфере здравоохранения, т. к. практически обходит вниманием острые вопросы внебюджетной и частной медицины. В ближайшей перспективе ожидания изменений к лучшему связываются с принятием такого документа как Концепция развития здравоохранения до 2020 г., которая будет охватывать более широкий спектр направлений, чем национальный проект «Здоровье», в частности - программу предоставления государственных гарантий населению, а также различные аспекты, связанные с системой обязательного медицинского страхования.

Платные медицинские услуги в государственных и муниципальных ЛПУ

Хроническое недофинансирование медицины в 90-х привело к невозможности выполнения Программы государственных гарантий и породило развитие сектора платных услуг в государственных и муниципальных лечебных учреждениях, а также неравенство возможностей разных социальных групп в получении медицинской помощи. Фактически государство само «подтолкнуло» ЛПУ искать дополнительные источники финансирования, чтобы обеспечить себя необходимыми ресурсами (подробнее этот вопрос рассматривается в статье Р.Г. Акберова «Платные услуги в здравоохранении» на стр. 7).

Невозможно переоценить положительный эффект, оказанный данными финансовыми вливаниями, в условиях, когда медицина была фактически предоставлена самой себе и оказалась на грани выживания. Самое главное – удалось избежать развала, а в чем-то даже усовершенствовать монументальное здание системы здравоохранения, оставшееся в наследство от советской эпохи. Сегодня средства, полученные медицинскими учреждениями от оказания платных медицинских услуг, позволяют поддерживать материально-техническую базу медицинских учреждений, финансово стимулировать медицинский персонал. Основной объем полученных средств учреждения здравоохранения расходуют на оплату труда медицинских работников (50,0%), приобретение современного медицинского оборудования и медикаментов (20%).

Развитие сектора платных медицинских услуг породило целый комплекс проблем, связанных с вопросами качества, условий предоставления, ценообразования, юридической обоснованностью. К сожалению, и сегодня эти проблемы не получили должного внимания со стороны государства.

Ведущим советником сектора внебюджетного здравоохранения Минздрава Республики Татарстан Л.Р. Бикмухаметовой в одном из выступлений были выделены основные виды нарушений при оказании платных медицинских услуг в регионе:

отсутствие лицензии на виды медицинской помощи, предоставляемой платно. 90% учреждений указывают в перечне и прейскуранте платных услуг медицинские услуги, на которые учреждение не имеет лицензии.
отсутствие разрешения на предоставление платных медицинских услуг в принципе, работа по разрешениям с истекшим сроком, несвоевременное предоставление документов.
нарушения в оформлении договоров на оказание платных медицинских услуг, в которых отсутствуют сведения об условиях и сроках получения услуг, о порядке расчета, правах, обязанностях и ответственности сторон, а также иногда указывается наименование услуг, фактически не оказанных. В отдельных учреждениях платные услуги оказываются без заключения договоров как таковых.
нарушения, связанные с информационным обеспечением населения по оказываемым платным услугам. Отсутствует информация о перечне и прейскуранте платных медицинских услуг или он представлен не полностью, нет информации об условиях предоставления и получения платных услуг, сведений о квалификации и сертификации специалистов, занятых в оказании платных услуг.
нередко пациентам навязывают оказание услуг за плату, которые в соответствии с Программой государственных гарантий должны предоставляться бесплатно за счет средств ОМС или бюджета. Установлены факты дублирования оплаты медицинской помощи (деньги получены и с клиентов, и с ТФОМС).
в отдельных медицинских учреждениях калькуляция, определяющая стоимость услуги, составляется не верно. Калькуляционные расчеты, обосновывающие стоимость оказываемых платных медицинских услуг, либо отсутствуют, либо не соответствуют принципам ценообразования платных медицинских услуг, диктуемых нормативно-правовыми документами.
Также, Л.Р. Бикмухаметова отмечает тот печальный факт, что на «щадящие» меры в виде замечаний и предписаний руководители ЛПУ, как правило, не реагируют, вынуждая контрольные органы прибегать к более серьезным воздействиям.

Существует также немалая часть проблем, которые пока не получили должного внимания со стороны контрольно-проверяющих органов. Распространенная ситуация с неофициальными платежами напрямую врачу осталась в наследство еще с советских времен. В ее сохранении заинтересованы обе стороны: врач получает большую сумму, чем 25% от легального платежа через кассу, пациент – обеспечивает хорошее отношение к себе лечащего специалиста, который непосредственно влияет на качество услуги. Но ситуация выходит за рамки правового поля, а также исключается необходимый «посредник» – ЛПУ, которое и обеспечивает материально-техническую базу и саму возможность предоставления медицинских услуг.

Другая острая проблема – не всегда проводится четкое разграничение рабочего времени, помещений и специалистов, выделяемых для оказания бесплатных и платных услуг. В этих условиях пациент платит лишь за приоритетный доступ и более комфортные условия осуществления той услуги, которая ему и так бесплатно положена по закону.

В то же время будущность платных услуг в государственных и муниципальных ЛПУ не вызывает опасений, но до тех пор, пока государство будет перекладывать вопросы необходимого финансового обеспечения на плечи самих медицинских учреждений и устраняться от попыток полноценного законодательного урегулирования в этом вопросе, экономическая самодеятельность всегда будет востребована вкупе со всеми ее издержками. К тому же система многоканального финансирования (через ТФОМСы, местные бюджеты, целевые программы, внебюджетные источники), которая безусловно нуждается в дополнительной проработке, дает по некоторым направлениям вполне неплохие результаты, что позволяет рассматривать ее в качестве фундамента дальнейших преобразований.

Частная медицина – «падчерица» системы здравоохранения?

Значительно более рискованными представляются перспективы медицины негосударственной. Ее заведомо уязвимое положение обусловлено несколькими факторами.

Население с самого начала было психологически настроено против любых попыток совмещения бизнеса и медицины. Сложившийся в советскую эпоху стереотип, что здоровье не может быть предметом товарно-денежных отношений, автоматически определял каждого частнопрактикующего врача как возможного мошенника и шарлатана. Представления о ценах на медицинские услуги у широких слоев населения явно занижены, что делает, по их мнению, платную медицину прихотью, доступной лишь очень состоятельным гражданам. Но с начала 2000-х это отношение начинает меняться к лучшему.

Со стороны государства тоже характерно отношение к частной медицине преимущественно как к обычному бизнесу, чем как к необходимой и неотъемлемой части системы здравоохранения, выполняющей важные социальные функции – ведь в медицинском бизнесе прибыль измеряется не только в денежном отношении, но и в количестве сбереженного людям здоровья, возвращенных государству работников. Обязательные требования, предъявляемые к частным медицинским учреждениям со стороны контрольно-проверяющих организаций (а их более 60), обширны и не всегда продиктованы жесткой необходимостью. В то же время карательные санкции применяются в отношении частников значительно более сурово, чем к их государственным «собратьям». Это порождает у частнопрактикующих врачей серьезную неуверенность в будущих перспективах.

Несмотря на столь серьезные трудности, заложенные на «генетическом» уровне, рынок частной медицины в Приволжском федеральном округе продолжает год от года динамично развиваться. Флагманами этого процесса выступают Самарская и Нижегородская области.

Наиболее распространенной специальностью для врачей частной практики по-прежнему остается стоматология, хотя большинство специалистов отмечают, что ее монополия слабеет с каждым годом. Также популярны и востребованы офтальмология, акушерство и гинекология, косметология, мануальная терапия, психиатрия и наркология.

Окупаемость бизнеса медицинских услуг сравнительно невелика и долгосрочна, что порождает трудности в сфере привлечения инвестиций. Заинтересовать крупных финансовых игроков можно лишь эффективной инвестиционной политикой со стороны государства, налоговыми льготами, другими преимуществами. Многие частнопрактикующие врачи отмечают, что частной медицине как социальному бизнесу жизненно необходима финансовая и юридическая поддержка государства, как это происходит во многих развитых странах. Пока же частные ЛПУ вынуждены выживать самостоятельно – как отмечает Р.Ф. Хамидуллин (Главный врач частной медицинской клиники ООО «МЕГИ», г. Уфа) даже получение кредита в банке хотя и реально, но процентные ставки делают его недоступным. В то же время современное высокотехнологичное оборудование требует больших вложений, которые не по силам отдельным частным клиникам.

Конкурентные преимущества частных и государственных ЛПУ

Вопрос о конкуренции между частными клиниками и государственными ЛПУ, оказывающими сходные услуги, по-прежнему стоит остро. С.А. Воронцов (генеральный директор ОАО «Областной реабилитационный центр для лиц, страдающих наркоманией», г. Самара) традиционными конкурентными преимуществами частной медицины называет более тщательный и внимательный осмотр клиента, удобный сервис, повышенную комфортность, но главное – возможность наиболее тесных и доверительных отношений между врачом и пациентом. В то же время государственные и муниципальные клиники, имеющие широкие возможности использования предоставляемых государством помещений и оборудования, нередко демпингуют, снижая цены на медицинские услуги ниже их рыночной себестомости, лишь бы получить хотя бы скромный дополнительный доход, что приводит к деформации рынка и дискредитации частной медицины, якобы завышающей цены. Необходимость разделения потоков пациентов, получающих платные и бесплатные медицинские услуги, оказание платных медицинских услуг за пределами рабочего времени и в отдельных помещениях – эти требования хотя и четко обозначены контрольно-проверяющими органами, но на практике далеко не всегда соблюдаются.

Группа исследователей с кафедры общественного здоровья и здравоохранения ЦПК и ППС НижГМА под руководством д. м. н., проф. Ю.Н. Филиппова отмечают, что пациенты частных медицинских организаций в противовес пациентам государственных и муниципальных, хорошо информированы о своих правах, в частности, по вопросу информированного согласия (81% против 18,7), и заинтересованы в их реализации. Кроме того, среди пациентов частных клиник значительно выше процент доверяющих персоналу в вопросах конфиденциальности (80,5% против 34). Данные факторы для большинства опрошенных клиентов частных клиник стали решающими при выборе лечебного учреждения.

Перспективы будущих изменений

Поиск путей урегулирования конкурентных отношений между частными и государственными медицинскими учреждениями за последнее время значительно продвинулся. Популярные в недавнем прошлом со стороны врачей частной практики призывы жестко поделить медицинские специальности на сугубо платные и бесплатные ныне практически не находят поддержки ни у одной из сторон. Период «удельного» мышления, характерного для конца прошлого века, постепенно отходит в прошлое. Немалый вклад в сближение власти и бизнеса в медицине вносит программа государственно-частного партненрства, хотя и ее потенциал ограничен.

Одним из основных направлений решения вышеизложенных противоречий является развитие диалога между властью, государственной и частной медициной. Проведение во многих регионах ПФО различных встреч, конференций, «круглых столов» по теме переспектив платной медицины позволяет надеяться на выработку в будущем консолидированной позиции у всех участников данного процесса. Муниципальные власти, хотя и оказывают всемерную поддержку проведению подобных мероприятий, но выступают пока как сторонние наблюдатели, тогда как без их активного участия практические результаты данных собраний очень скромны.

Важной задачей многим исследователям проблемы видится проведение давно назревшей реформы финансовой системы здравоохранения, которая смогла бы четко обозначить предел государственных гарантий по оказанию медицинской помощи, а также разумный и определенный размер софинансирования гражданами своего лечения, с поправкой на финансовые возможности различных социальных слоев. Вариантов здесь может быть несколько – усовершенствование действующей системы ОМС, развитие сектора ДМС, причем не только корпоративного, но и инидивидуального, дальнейшее развитие целевых программ, упорядочение ценообразования Неотъемлемой частью продолжения реформы должно стать искоренение правовой и медицинской безграмотности подавляющей части населения, проведение информационной работы по разъяснению пациентам их прав и обязанностей. Лозунг «Ваше здоровье – в ваших руках» приобретает в данном аспекте особую актуальность. Но данный комплекс мер, разумеется, невозможно осуществить силами отдельных медицинских учреждений или даже Министерства здравоохранения России. Здесь потребуются усилия всего государственного аппарата, объединенные в рамках национального проекта «Здоровье», потребуется привлечение общественных медицинских организаций, страховых компаний, широких слоев общественности, чтобы в режиме открытого диалога всех сторон попытаться начать долгий путь к решению сложных, хронических проблем отечественной системы здравоохранения.

Дмитрий Красавцев
Ремедиум Приволжье