Платные медицинские услуги в государственных учреждениях в современной системе здравоохранения России

Статья в журнале «Вестник Росздравнадзора»
С.С.МИСЮЛИН, к.м.н., президент Некоммерческого партнерства
«Содействие объединению частных медицинских центров и клиник»

В последнее время обще­ственность широко об­суждает тему оказания платных медицинских услуг в государственных учреждениях. Мы слышим полярные и эмоци­ональные мнения, которые все больше отдаляют нас от ос­мысления главного вопроса: по­чему платных услуг с каждым годом становится все больше, а очереди за бесплатной помо­щью все длиннее? Для современной России на фоне сложной демографической ситуации вымирания насе­ления и высокой смертности лиц трудоспособного воз­раста — это вопрос национальной безопасности страны. Резкое увеличение платных услуг в государст­венных ЛПУ, отсутствие за ними должного контроля становятся важными факторами стагнации любых реформ здравоохранения, сокращение доли бесплат­ных, гарантированных государством услуг и, следова­тельно, ухудшения качества медицинской помощи.

 

Не случайно по вопросу оказания платных услуг в государственных учреждениях в Ижевске в ноябре 2008 г. президент России Д.А.Медведев высказался од­нозначно: государственные учреждения должны ока­зывать медицинскую помощь бесплатно. Несмотря на столь категоричное заявление первого лица государ­ства, проблема остается, при этом пути ее решения не отражены в проекте концепции развития здравоо­хранения до 2020 г., равно как и вопросы развития ча­стной медицины.

 

Медицинское сообщество по сути своей очень кон­сервативно, сопротивляется инновациям и крайне нео­хотно принимает любые изменения. В том числе в от­ношении платныхуслуг. Сегодня руководители органов управления здравоохранением, главные врачи государ­ственных учреждений, медицинский персонал не заин­тересованы в изменении сложившейся ситуации и не спешат отказываться от оказания платных услуг, гарантирующих им определенные материальные поступ­ления. При этом их главная задача —улучшение здоро­вья населения — нередко отходит на второй план.

 

Некоммерческое партнерство «Содействие объе­динению частных медицинских центров и клиник» провело заочное обсуждение проблем платных меди­цинских услуг. В нем приняли участие представители общественных организаций, объединяющие независи­мых врачей и частные клиники: С.А.Ануфриев, к.м.н., исполнительный директор Ассоциации клиник Санкт-Петербурга (www.anoufriev.ru); Д.А.Борисов, к.э.н., член правления НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник» (www.privatmed.ru); А.А.Самошкин, ответственный секретарь Первой об­щероссийской ассоциации врачей частной практики (www.medprivat.ru), а также депутат Государствен­ной Думы Федерального собрания Российской Федера­ции, первый заместитель председателя Комитета по регламенту и организации работы Государственной Думы В.М.Асеев.

 

 — Считаете ли Вы, что платная медицинская по­мощь в государственных и муниципальных уч­реждениях, находящихся на бюджетном финансиро­вании, является предпринимательской, чем нарушает конституционный принцип добросовестной конку­ренции?

 

Алексей Самошкин: — Предпринимательская дея­тельность государственных и муниципальных учрежде­ний здравоохранения в сфере оказания платных меди­цинских услуг подрывает основы конституционного ус­тройства Российской Федерации. Во-первых, потому что государственные и муниципальные медицинские учреждения создаются и функционируют для того, что­бы обеспечить надлежащий уровень бесплатной меди­цинской помощи. Во-вторых, потому что структура до­ходов государственных ЛПУ включает в себя бюджет­ное финансирование, покрывающее существенную часть затрат, что создает условия для демпинга цен, со­ответственно, выводит государственные и муниципаль­ные ЛПУ в привилегированное положение по сравне­нию с частными медицинскими организациями, кото­рые не получают (а должны бы в соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации) бюджетное фи­нансирование.

Сергей Ануфриев: — Цены на медицинские услуги в государственных ЛПУ фактически не учитывают ре­альные затраты на оказание медицинских услуг — оп­лату аренды помещений, коммунальные платежи, рас­ходный материал и медикаменты и прочие расходы. Оказание медицинских услуг осуществляется не в спе­циально выделенных отделениях, операционных или кабинетах, а в тех же стенах, что и обслуживание паци­ентов по ОМС. Чиновники от здравоохранения закры­вают на это глаза — у них по документам врач оказы­вает платные медицинские услуги после основного ра­бочего времени. Но даже в этой ситуации любой здра­вомыслящий человек понимает, что, например, хирург, отработавший свою смену, вряд ли способен качест­венно оперировать после своей основной работы — физическим силам есть предел.

Владимир Асеев: — Предпринимательская деятель­ность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в сфере оказания платных медицин­ских услуг, на мой взгляд, не должна осуществляться, по­тому что государственные и муниципальные учрежде­ния создаются и функционируют для того, чтобы каж­дый гражданин независимо от его доходов мог получить надлежащий уровень бесплатной медицинской помощи, что обеспечивается бюджетным финансированием.

 

— Существует мнение, что платные медицинские услуги в государственных и муниципальных ЛПУ способствуют повышению качества оказания бес­платных услуг. А как думаете Вы?

 

Алексей Самошкин: — Оплата медицинской по­мощи из личных средств граждан при существующей системе учета и распределения внебюджетных средств в государственных и муниципальных ЛПУ не может создать мотивацию на качество. Врачу невы­годно стремиться к качественной медицинской помощи, он все равно получит минимальную сумму за платные услуги.

Дмитрий Борисов: — Можно предположить, что платные услуги оказываются более тщательно, так как при оплате существует личная заинтересованность, од­нако врачи оказывают данные услуги в одном и том же кабинете, в рабочее время и не чувствуют границы между платными и бесплатными услугами. В идеале ка­чество бесплатной медицинской помощи должно рав­няться на платные медицинские услуги, однако в ре­альности мы этого пока не наблюдаем.

Сергей Ануфриев: — Во многих докладах и анали­тических обзорах неоднократно указывалось, что платные услуги в государственных учреждениях не только не способствуют оказанию качественных бес­платных услуг, но и вытесняют виды и объемы помощи, бесплатное оказание которых гарантировано пациен­там. Кроме того, неоднократно подчеркивалось, что формальные и неформальные платежи особенно об­ременительны для лиц с низкими доходами. Все боль­ше больных отказываются от современного лечения и эффективных лекарств. Трагизм ситуации состоит в том, что и платные услуги не гарантируют высокое ка­чество лечения. Врач, как продавец услуг, заинтересо­ван в оказании избыточного количества консультатив­но-диагностической помощи. По статистике частота ультразвуковых исследований в России сейчас почти в 3 раза выше, чем в Европе (в 1996 г. — в 2 раза). У на­ших пациентов нет семейного врача, нет эффективной страховой экспертизы, нет адвокатов, помогающих им ориентироваться в «лабиринтах» здравоохранения, нет достаточной нормативно-правовой базы и судеб­ной практики. В цивилизованных странах этим вопро­сом занимаются информированные посредники меж­ду врачом и пациентом — страховщики.

 

Рост размеров государственного финансирования здравоохранения в 2001—2004 гг. в 1,8 раза в текущих ценах (с 255 до 454 млрд. руб.) не привел к повыше­нию доступности медицинской помощи. В эти годы объем платных медицинских услуг увеличился еще больше — в 2,2 раза (с 38 до 86 млрд. руб.), а расходы населения на лекарства — в 1,9 раза (с 94 до 176 млрд. руб.). Это говорит, прежде всего, о том, что нарастает неудовлетворенность населения бесплатной медицин­ской помощью, а также об утрате контроля за соблюде­нием государственных гарантий: население все равно вынуждено больше платить за лечение.

 

— Способствует ли профессиональному росту врача оказание платных медицинских услуг в го­сударственных и муниципальных учреждениях?

 

Алексей Самошкин: — Абсолютно не способству­ет. Оказание платных медицинских услуг в государст­венных и муниципальных ЛПУ носит характер феодальной зависимости врачей от руководителя. И ни о каком профессиональном росте при феодальных отно­шениях речи быть не может.

Сергей Ануфриев: — Платные услуги по демпинго­вым ценам или в условиях монополии, а также при от­сутствии ответственности за результат работы снижают мотивацию врача к повышению своей квалификации («как бы я ни лечил, пациенты и так придут») и способ­ствуют моральному разложению и деградации. Главная задача большинства врачей — заработать себе до­стойную зарплату. Отдельные врачи в личных целях или под давлением администрации всеми правдами и неправдами стараются заставить пациента заплатить за медицинские услуги. Государственные учреждения создавались не для осуществления предприниматель­ской деятельности. Действительно, как можно совмес­тить предпринимательский дух (то есть оказание плат­ных услуг) и некоммерческую деятельность (то есть бесплатное оказание медицинской помощи)? И если на уровне должностных инструкций еще можно написать, что до 12-00 идет бесплатный прием, а после 12-00 в том же кабинете и тот же врач осуществляет платный прием, то на уровне ментальности и поведенческой психологии врачу крайне сложно, как Золушке, пере­родиться под бой часов в 12-00.

 

— Считаете ли Вы, что созданные на деньги нало­гоплательщиков государственные и муниципаль­ные ЛПУ используются для извлечения доходов ад­министрацией этих учреждений, и в особенности го­сударственных НИИ?

 

Владимир Асеев: — Оценку правомерности дейст­вий конкретных лиц, в частности ученых-медиков, возглавляющих соответствующие учреждения, могут давать уполномоченные на то контролирующие орга­ны. А оценить деятельность коллег в сфере развития здравоохранения вполне могут общественные объе­динения, действующие в медицинской сфере. Вот им очки не вотрешь, специфическими терминологиями не смутишь. Именно конкуренция со стороны негосудар­ственных лечебных учреждений, на мой взгляд, явля­ется самым эффективным барьером для чиновников от медицины.

Алексей Самошкин: — Государственные и муни­ципальные ЛПУ нередко используются их руководи­телями для извлечения доходов в виде материаль­ной ренты. Их рентно-ориентированное поведение конвертируется по-разному: это может быть полити­ческая конвертация, финансовая, феодальная, науч­ная, карьерная. Но во всех этих типах есть одно об­щее — заинтересованность в получении дополни­тельных личных ресурсов от ЛПУ, созданных и функ­ционирующих на деньги налогоплательщиков и госу­дарства.

Дмитрий Борисов: — С этой целью НИИ лечебного профиля создают отделения пластической хирургии и косметологии с операционными, являющиеся для них непрофильными. В результате наука и бесплатные про­фильные услуги приносятся в жертву коммерции, а ру­ководители этих НИИ, уважаемые ученые, не занима­ются реформой здравоохранения. Бюджетное финан­сирование, отсутствие необходимости бороться за вы­живание и аренду создают беспрецедентные условия для личного легального обогащения.

Сергей Ануфриев: — Если в уставе государствен­ного учреждения с согласия учредителя зафиксирова­на возможность осуществления коммерческой дея­тельности, то учреждение может оказывать платные ус­луги. Складывается «идеальная» ситуация для руко­водства, когда есть возможность использовать финан­сируемые за счет государства помещения и оборудова­ние, коммунальные расходы и извлекать доход от ока­зания платных услуг. При этом процесс распределения прибыли мало прозрачен, и ее основная доля утекает в карманы администрации, а не на покупку новой меди­цинской техники и обновление помещений.

 

— Не кажется ли Вам, что некоторые ведущие ученые, возглавляющие НИИ и учебные меди­цинские заведения, в меньшей степени заняты фор­мированием программы развития здравоохранения, а в большей — бесконтрольной коммерциализацией возглавляемых ими учреждений?

 

Дмитрий Борисов: — В настоящий момент сложи­лась ситуация, когда получить узкоспециализирован­ную помощь можно, лишь пройдя через многочислен­ные бюрократические препоны, начиная с местной по­ликлиники и до регионального Минздрава (так было всегда), а можно заплатить и получить все: палату, нар­коз, обследование, лучших врачей. В условиях свобод­ной экономики прослойка людей, способных заплатить за свое лечение, выросла. Руководство НИИ, пользуясь заслуженной, заработанной за советские годы репута­цией, пожинает не только лавры, но и деньги. В услови­ях свободного рынка они не нуждаются в рекламе, не платят за нее, а вводят новые виды помощи на платной основе. Многие руководители за это время сумели со­здать свои клиники, занимаясь все той же специализа­цией, забирая себе состоятельных пациентов, врачей, используя наработанную информационную базу.

 

— Влияют ли платные медицинские услуги, раз­решенные в государственных и муниципальных ЛПУ, на доступность бесплатной медицины?

 

Алексей Самошкин: — Сам институт платных услуг в государственных и муниципальных ЛПУ — фактор снижения доступности медицинской помощи, потому что платные услуги стимулируют такой порочный кор­рупционный эффект, как торговля очередью.

Сергей Ануфриев: — Посмотрев законодательные акты Москвы и Санкт-Петербурга, поражаешься иезуит­ской изобретательности чиновников, которые пытаются объяснить, как можно на законных основаниях осуще­ствлять платные услуги в рабочее время, на государст­венном оборудовании и помещениях. Для примера про­цитирую п. 2.2 приказа Департамента здравоохранения Правительства Москвы «О мерах по упорядочению практики оказания платных медицинских услуг в меди­цинских учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы», где написано, что «…основанием для ока­зания платных услуг является добровольное желание пациента получить медицинскую услугу за плату», ну а Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга в при­казе «О порядке предоставления платных медицинских услуг» (п. 2.1) указал, что «…основанием для оплаты медицинских услуг является также оказание медицин­ских услуг по инициативе гражданина». Циничные фор­мулировки оставляют пациента один на один с врачом, который может совершенно официально, читая эти приказы, объяснять, что пациент при обращении по своей инициативе за медицинской помощью (ведь че­ловек сам пришел к врачу с температурой и больным животом) должен заплатить за оказанные медицинские услуги. А если пациент не понял, что надо платить доб­ровольно (то есть без принуждения), то, поместив его, тяжелобольного, в коридор больницы, можно быстро получить это самое добровольное желание.

 

— Если прекратить отвлекать врачей на заработ­ки в рабочее время, позволит ли это больше вни­мания уделять пациентам, уже заплатившим за меди­цинскую помощь в виде налогов?

 

Сергей Ануфриев: — Новая система оплаты труда, введенная с 2009 г., фактически подталкивает персо­нал государственных ЛПУ на увеличение оказания плат­ных услуг и, следовательно, сокращение бесплатных.

Алексей Самошкин: — Если произойдет сокраще­ние ненужных мощностей государственных и муници­пальных ЛПУ (в которых оказывается платная помощь), при условии существенного роста заработных плат и квалификации врачей, в рамках автономизации (пер­сонального лицензирования) и правосубъектности врачей, вполне можно ожидать существенного роста качества медицинской помощи и доверия граждан к медицине в целом.

 

— Стоитли опасаться расширения теневых плате­жей при запрете платных услуг в государствен­ных и муниципальных структурах?

 

Сергей Ануфриев: — Цифры, свидетельствующие об объеме платных услуг, потрясают. По данным Росстата, в 2006 г. объем платных медицинских услуг со­ставил 427,8 млрд. руб. Принимая во внимание реаль­ный рост рынка на 20% в год, итоги 2007 г. более впе­чатляющие — не менее 500 млрд. руб. Это официаль­ные данные. Если учесть теневые платежи, а также оп­лату по ДМС и расходы граждан на лекарства (пример­но 90 млрд. руб.), то мы увидим, что помимо текущих государственных расходов — около 900 млрд. руб. (бюджет и ОМС) — в отрасли в обороте находится еще примерно 700 млрд. руб.

Дмитрий Борисов: — Теневые платежи существуют в двух вариантах: как откровенное вымогательство и как добровольное желание пациента обратить на себя внимание врача, отблагодарить его. Со времен Гиппо­крата врач существовал на подношения пациентов, от­голоски этого трудно изжить, так как от внимания и за­боты врача зависит многое. В основном, все, кто дает деньги в конверте, имеют полис ОМС. Пациенты, полу­чающие помощь на официальной платной основе, вправе надеяться на определенный уровень оказывае­мых услуг, но врачи-то знают, что процент, который они получают, крайне низок, так как делится на мно­гих. Поэтому запрет на официальные платные услуги не повлияет или мало повлияет на теневые платежи.

 

— Существует мнение, что врачи, желающие иметь больший доход, уже работают в частных медицинских структурах. А Вы как считаете?

 

Алексей Самошкин: — По нашим данным, до 40% вра­чей государственных и муниципальных ЛПУ работают по совместительству в частных медицинских организациях.

Дмитрий Борисов: — Чтобы обеспечить более-ме­нее достойное существование, многие врачи в свобод­ное от основной работы время подрабатывают в ча­стных центрах. И это, в основном, лучшая часть меди­цинского сообщества. Кто-то со временем оставляет бюджетную работу, так как она отнимает много сил и не оплачивается достойно. Это естественное движе­ние. Однако почти все они приобрели свой начальный практический опыт, работая в государственных и муни­ципальных учреждениях.

Сергей Ануфриев: — Но существует и другая тен­денция: врачи из государственных учреждений не спе­шат или не хотят переходить в частные медицинские клиники. И на вопрос, почему, отвечают прямо: «Рабо­таем без напряжения, в карман всегда получаем на­много больше, чем вы предлагаете по зарплате, кроме того, не надо особенно стараться в плане общения, эти­ки, сервиса для пациентов».

 

— Не приведет ли запрет на платные медуслуги в государственных и муниципальных учрежде­ниях к потере кадрового состава и прекращению их деятельности?

 

Алексей Самошкин: — Напротив, этот запрет ста­нет очень важным, очень действенным стимулом для естественной, рыночно ориентированной реструктури­зации сети государственных и муниципальных ЛПУ.

Сергей Ануфриев: — У нас избыточное количество врачей-специалистов, самые квалифицированные из них, возможно, уйдут. Из оставшихся врачей смогут оказывать медицинскую помощь на уровне современ­ных стандартов не более 20—30%. Поэтому нужна не только реструктуризация ЛПУ (устранение перекоса в сторону специализированной медицинской помощи), но и сокращение количества медицинского персонала. Кроме того, как показал опыт в тех регионах, где запре­тили оказание платных услуг, никто из врачей не ушел из государственных ЛПУ, правда, увеличились «нефор­мальные поборы».

Дмитрий Борисов: — Кадровый состав не будет потерян, так как на сегодня 90% всех, кто хотел, уже нашли дополнительный заработок — как совместители в частных медицинских центрах и клиниках или пере­шли от «феодальной жизни в ЛПУ» в рыночную.

 

— Помог ли национальный проект «Здоровье» многим государственным и муниципальным ЛПУ получить современное оборудование и включиться в активный коммерческий процесс?

 

Алексей Самошкин: — Однозначно — да! Мы на­блюдаем рост предложений сложной и высокотехно­логичной платной медицинской помощи, которая ли­цензируется федеральным органом по отдельной ли­цензии. Достаточно проанализировать прайсы госу­дарственных и муниципальных больниц и поликлиник трехлетней давности и нынешнего года и сделать соот­ветствующие выводы. Это скандальная ситуация. Фак­тически, нацпроект «Здоровье» показал, что государст­во имеет интерес заниматься медицинским бизнесом. Это аморально.

Сергей Ануфриев: — Основы маркетинга говорят, что важным конкурентным преимуществом медицин­ского предприятия является наличие современного оборудования и низкая цена. Получив уникальное со­временное оборудование, за которое не надо платить по кредиту, государственные ЛПУ установили демпин­говые цены и стали фактически монополистами на рын­ке платных медицинских услуг по ряду направлений.

 

— Считаете ли Вы, что значительное увеличение платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях подвигает исполни­тельные органы здравоохранения активно исполь­зовать административные барьеры, в том числе и лицензионные препоны, чтобы не допускать част­ные медицинские центры и клиники к оказанию медуслуг?

 

Сергей Ануфриев: — Чиновники предпочитают не замечать частную медицину, так как она не подконт­рольна им. Гораздо выгоднее держать руководителей государственных ЛПУ на коротком поводке — разре­шая или запрещая оказывать платные услуги в зависи­мости от степени лояльности к руководителю комитета по здравоохранению города или области. Власть ис­полнительных органов здравоохранения реализуется двумя механизмами. Во-первых, дать или не дать под­ведомственному ЛПУ право на оказание платных услуг. Ведь право на занятие предпринимательской деятель­ностью, к которой относится оказание платных услуг, должно быть зафиксировано в уставе медицинского учреждения. Вот тут и приходит главный врач ЛПУ в свой комитет/департамент с челобитной — утвердите изменения в уставе, чтобы я мог оказывать платные ус­луги. Во-вторых, органы управления здравоохранени­ем субъекта Федерации, ввиду отсутствия утвержден­ных федеральных правил оказания платных медицин­ских услуг, взяли на себя роль «законодателей» в этом вопросе. Мы видим, как приказы комитетов/департа­ментов по здравоохранению в каждом городе по-свое­му трактуют правила и порядок оказания платных ус­луг. Даже соответствующие постановления Московско­го департамента отличаются от постановления Комите­та по здравоохранению. Это ли не пример чиновничье­го произвола, подгонки правил игры «под себя», под «избранные ЛПУ», под уровень платежеспособности населения субъекта Федерации.

Алексей Самошкин: — Оказание платных меди­цинских услуг в государственных и муниципальных ЛПУ носит характер феодального, административного квазирынка. Руководитель регионального здравоо­хранения заинтересован в расширении платных ме­дицинских услуг в подведомственных ЛПУ, потому что его доходы зависят от этого. Соответственно, он, имея власть, не хочет допускать конкурентов в эту сферу и всячески препятствует развитию частных медицин­ских организаций, не связанных с ним клановыми узами.

Дмитрий Борисов: — Да. Приведу пример. Лицен­зии частным медицинским структурам с 01.01.2008 вы­дают департаменты здравоохранения субъектов Рос­сийской Федерации, которые часто нарушают закон о лицензировании, и остановить их может только судеб­ное решение. Это умышленное действие, препятствую­щее развитию малого и среднего бизнеса. Не так дав­но Первая общероссийская ассоциация врачей част­ной практики провела опрос, в котором приняло учас­тие более 1200 человек. Так, при ответе на вопрос, ка­кие проблемы мешают развитию частной медицины в России, более 62% респондентов назвали современ­ный порядок лицензирования, около 15% — корруп­цию, более 13% — непредсказуемость нормативов, около 7% — прессинг санэпиднадзора, менее 2% отме­тили несовершенство законов и менее 0,5% — налоги.

 

 — Позволяет ли существующая в России система управления здравоохранением сблизить ее инте­ресы с интересами пациентов?

 

Владимир Асеев: — Считаю, что при существующей в России административно-бюрократичес