Оказание платных медицинских услуг: управление процессом возможно

Интервью с с заместителем руководителя Росздравнадзора И.Ф.СЕРЁГИНОЙ опубликованное в журнале «Вестник Росздравнадзора» №1 2009 год стр. 4-7

Cегодня пройти бесплат­ное медицинское обсле­дование или получить лечение, не прибегая к оплате, в государственном или муни­ципальном учреждении здра­воохранения удается далеко не всегда. Проблема разгра­ничения платной и бесплат­ной медицинской помощи в отечественном здравоохране­нии становится все острее, а существующее законодательство, ввиду отсутствия соответствующих норм, пока что не позволяет подой­ти к ее решению. Единого мнения у представителей государственной власти, науки и медицинской обще­ственности на этот счет нет. Одни предлагают катего­рически запретить взимание платы с пациентов в го­сударственных и муниципальных ЛПУ, другие, наобо­рот, — оставить медицину бесплатной только для социально незащищенных слоев населения, тре­тьи — узаконить сооплату медицинской помощи, по­скольку в условиях хронического бюджетного недофинансирования отрасли введение оплаты за неко­торые виды медпомощи помогает государственным клиникам удерживаться «на плаву» — сохранять ка­дры и материальную базу. Об этом — интервью с за­местителем руководителя Росздравнадзора И.Ф.СЕРЁГИНОЙ.

 

— Ирина Федоровна, одно из последних расширен­ных заседаний Общественного совета при Росздравнадзоре было посвящено оказанию платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. С чем это связано?

— С тем, что эта проблема в настоящее время чрезвычайно актуальна для России. Ее масштабы по­казало всероссийское социологическое исследова­ние, проведенное Росздравнадзором в 2008 г., в кото­ром приняло участие 39 141 гражданин Российской Федерации. По данным социологического исследова­ния, в структуре негативных явлений в медицинском обслуживании увеличение объема платной медицин­ской помощи респондентами поставлено на третье место после высокой стоимости лекарственных средств и недостаточного оснащения медицинских организаций.

В I полугодии 2009 г. намечено проведение кол­легии Росздравнадзора о предоставлении платных медицинских услуг населению, и заседание Общест­венного совета стало площадкой для предваритель­ного обсуждения этой темы, поскольку именно Обще­ственный совет является совещательным органом при Федеральной службе, который рассматривает во­просы, связанные с реализацией прав граждан на ох­рану здоровья. Напомню, что основные цели этого органа — привлечение общественности и экспертов к созданию механизмов повышения безопасности, качества и доступности медицинской помощи насе­лению Российской Федерации, развитию принципов законности, открытости и профессионализма в меди­цинской сфере.

На наш взгляд, состоялось серьезное обсуждение вопроса с представителями практического здравоо­хранения, юристами, руководителями обществен­ных медицинских организаций, которое в конечном итоге поможет сформировать отношение управлен­цев и общества к платным медицинским услугам. Принципиально важно обсудить это именно сейчас, когда готовится Концепция развития здравоохране­ния до 2020 г.

 

— В какой мере Росздравнадзор уполномочен осуще­ствлять контроль за оказанием платных медицинскихуслуг?

— Прямого упоминания о контроле за предостав­лением платных медицинских услуг в Положении о Росздравнадзоре нет. Вместе с тем Росздравнадзор осуществляет контроль за соблюдением лицензион­ных условий и требований. В соответствии с Поста­новлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. №30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» лицензиат обязан со­блюдать правила предоставления платных медицин­ских услуг, утвержденные в установленном порядке.

 

— И что Вы можете сказать о результатах этой работы?

— В соответствии с поручением министра здраво­охранения и социального развития Т.А.Голиковой в 2008 г. Росздравнадзором проведены проверки по предоставлению платных медицинских услуг населе­нию в государственных и муниципальных учреждени­ях здравоохранения. Проверена деятельность:

§       41 органа управления здравоохранением в 24 субъектах Российской Федерации, из них: 21 проверка — субъектового уровня и 20 — муниципального уровня;

§       1216 учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации.

При этом учреждения государственной формы собственности составили чуть более трети всех про­веренных лечебно-профилактических учреждений (38%), муниципальной, соответственно, — 62%.

В ходе проверки выявлено, что в ряде субъектов в учреждениях родовспоможения и детства платные ус­луги отсутствуют или доля их минимальна (республи­ки Бурятия, Калмыкия, Северная Осетия-Алания, Хака­сия, Саха (Якутия), Удмуртская, Курская, Псковская области).

В учреждениях здравоохранения Республики Ин­гушетия платные услуги отсутствуют для всех жителей республики.

К сожалению, в ходе проверок те или иные нару­шения были выявлены практически во всех субъектах Российской Федерации. К типичным недостаткам можно отнести следующие:

§      отсутствие лицензии на медицинскую деятельность;

§      отсутствие специального разрешения органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации на оказание платных медицинских услуг;

§      отсутствие контроля за предоставлением платных медицинских услуг, оказание которых гарантировано территориальными программами и государством;

§      нарушения в оформлении предоставления платных медицинских услуг;

§      отдельные нарушения оформления информационных стендов для пациентов.

Но главное, платные медицинские услуги, оказы­ваемые в учреждениях здравоохранения большинст­ва субъектов Российской Федерации, относятся к га­рантируемым объемам бесплатной медицинской по­мощи, что является нарушением конституционных прав граждан и порождает немало конфликтных си­туаций.

Управлениями Росздравнадзора в результате про­верок отмечено отсутствие надлежащего контроля со стороны органов управления здравоохранением и ор­ганов местного самоуправления за предоставлением в подведомственных учреждениях платных медицин­ских услуг гражданам.

 

— Но если государственные и муниципальные учреждения здравоохранения вправе оказывать платные медицинские услуги, то в чем, собственно, суть этого конфликта?

— Я бы не назвала это конфликтом. Скорее, это результат недостаточного регулирования деятельности медицинских организаций при дефиците их финансирования.

Так, в 2007 г. дефицит Программы государственных гарантий отмечался в 60 субъектах Российской Феде­рации и составил 65,4 млрд. руб.

Наиболее дефицитными в 2007 г. были территори­альные программы в субъектах Южного федерального округа: Ингушетия (56,4%), Дагестан (51,1%), Чечен­ская (36,1%), Кабардино-Балкарская (36,6%) респуб­лики и Ставропольский край (30%).

Значительный дефицит финансирования террито­риальных программ установлен также в Республике Хакассия (34,5%), Приморском крае (30,5%), Тамбов­ской (28,9%) и Курганской областях (28,4%).

В 2007 г. дефицит финансирования территориаль­ных программ ОМС установлен в 58 субъектах Россий­ской Федерации и составил 29,2 млрд. руб.

Наиболее дефицитными в прошлом году были тер­риториальные программы ОМС в Чеченской Республи­ке (47,8%), Республике Ингушетия (47,4%), Агинском Бурятском автономном округе (42,3%), Республике Дагестан (35,3%), Сахалинской (32,9%), Ульяновской (32,2%) и Читинской (31,3%) областях.

В 1996 г. государство через Постановление Прави­тельства Российской Федерации (от 13.01.1996 №27) предоставило возможность оказания платных меди­цинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Данным документом также были определены правила их предоставления, в случае выполнения перечня требований к постав­щикам этих услуг.

И сегодня, спустя 12 лет после принятия указанно­го постановления, желание главных врачей поддер­жать ресурсную базу своих учреждений в условиях недостатка финансирования при отсутствии политики в этом вопросе в субъекте Российской Федерации превратилось в серьезную проблему, которая требует решения.

Считаю, что сложившаяся ситуация может быть уп­равляемой на уровне субъекта Российской Федера­ции в случае тщательного анализа результатов дея­тельности медицинских организаций со стороны ор­ганов управления здравоохранением и их рациональ­ного менеджмента.

Тем более что сегодня есть рычаги управления — это задания по обеспечению государственных гаран­тий оказания гражданам Российской Федерации бес­платной медицинской помощи (Постановление Правительства Российской Федерации от 06.05.2003 №255) и специальное разрешение на оказание плат­ных медицинских услуг соответствующего органа уп­равления здравоохранением (Постановление Прави­тельства Российской Федерации от 13.01.1996 №27).

Напомню, что Конституция Российской Федерации 1993 г. предоставляет субъектам Российской Федера­ции право на координацию вопросов здравоохране­ния совместно с Российской Федерацией. Таким об­разом, минимальные социальные стандарты, одним из которых является Программа государственных гаран­тий оказания гражданам Российской Федерации бес­платной медицинской помощи, должны служить для субъектов Российской Федерации основой или, если хотите, отправной точкой для разработки своих соб­ственных программ и механизмов для достижения доступной качественной медицинской помощи насе­лению субъекта Российской Федерации. В случае бла­гоприятного финансового положения в субъекте объемы медицинской помощи, предоставляемые в рамках территориальных программ государственных гарантий, могут быть увеличены, тем самым уменьше­ны объемы, финансируемые за счет личных средств граждан. В случае неблагоприятного финансового положения субъект Российской Федерации берет на себя только минимум, предложенный государством, тем самым увеличивая объемы платных медицинских услуг. В том и другом случаях необходимо регулиро­вать процесс предоставления платных медицинских услуг путем выдачи специального разрешения соот­ветствующего органа управления здравоохранением.

На федеральном уровне, в свою очередь, также принимаются меры по совершенствованию правового обеспечения вопросов оказания бесплатной меди­цинской помощи и платных медицинских услуг. В про­екте Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. предусмотрена за­дача конкретизации государственных гарантий оказа­ния бесплатной медицинской помощи, в рамках реа­лизации которой запланированы разработка и приня­тие закона о государственных гарантиях оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и зако­на об обязательном медицинском страховании. Пола­гаю, что это будет способствовать установлению еди­ных принципов обязательного медицинского страхо­вания неработающего населения, организация кото­рого в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан.

 

— Интересно, как решается этот вопрос в других странах? Может, есть смысл обратиться к их опыту?

— Действительно, российская система здравоохранения в этом смысле не уникальна. Нам известны попытки законодательного разрешения подобного конфликта в системах здравоохранения разных стран. Один из способов разрешения — полный запрет оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Это крайне радикальный «хирургический» подход.

Такой полный запрет на платные медицинские ус­луги характерен для здравоохранения Украины, где в 1998 г. вынесено решение Конституционного суда о предоставлении практически всей медицинской по­мощи бесплатно, кроме услуг второго уровня (напри­мер, в косметологии). В дополнение к этому, в 2000—2001 гг. в УК Украины была добавлена статья «уголовная ответственность за получение средств за бесплатную помощь». И все это — на фоне крайне скудного государственного финансирования меди­цинских учреждений. Такой подход явно не стимули­ровал соответствующие органы к финансированию больниц, положение еще больше обострилось, вырос­ли поборы. Несмотря на то что юридически все было сделано радикально, система не стала работать эф­фективно. Сейчас в Украине очень трудно получить бесплатную медицинскую помощь. По данным иссле­дований, 94% пациентов Украины платят деньги за ле­чение.

Страны СНГ сейчас проходят тот же путь, что и мы: от бесплатной помощи к помощи платной. А страны Запада идут в обратном направлении: от платной ме­дицины к бесплатной.

Во многих западных странах платные медицинские услуги разрешены, но государство полностью возме­щает те деньги, которые человек заплатил в кассу. Лицу, имеющему полис, возмещаются затраты даже за визит в частное медицинское учреждение на ту часть услуг, которые определены государством.

Конечно, мы не можем копировать в чистом виде США или Канаду, мы должны действовать исходя из той ситуации, которая складывается у нас. Но анализировать их опыт, безусловно, нужно. Понятно, что решать проблему можно разными способами, причем не только радикальными запретами, но и иными орга­низационными мерами.

 

— Ирина Федоровна, а каково отношение Росздравнадзора к неформальным платежам?

— Платные медицинские услуги и неформальные платежи — это сообщающиеся сосуды: «зажимая» платные медицинские услуги, мы тем самым повышаем распространенность неформальных платежей, и наоборот. Это аксиома, подтвержденная опытом многих стран. Причем неформальные платежи не имеют прямой зависимости от объема финансирования ле­чебных учреждений. С 2000 г. в России наблюдается рост государственного финансирования, то есть денег в здравоохранении становится больше, но при этом доля неформальных платежей не уменьшается. К со­жалению, сегодня во врачебном сознании происходит стихийная легализация практики «теневой оплаты», врачи и руководители медучреждений не стесняются об этом говорить.

Принципиальное значение для распространения неформальных платежей имеет нечеткость государст­венных гарантий. Пока люди твердо не будут знать, какую медицинскую помощь им обязаны предоставить бесплатно, платежи не прекратятся. Новые техноло­гии, новые лекарства, высокий профессионализм вра­чей всегда будут дефицитны, и всегда будут порождать желание получить их, заплатив за это деньги.

 

— Выходит, неформальные платежи неистребимы и бороться с ними бесполезно?

— Этот вопрос активно обсуждался на заседании Общественного совета. В числе прочих были озвучены два основных пути борьбы с этим явлением. Во-первых, нужно конкретизировать государственные гаран­тии, создать системы стандартов по оказанию меди­цинской помощи. Перечень медицинских услуг с це­нами должен быть доступен потребителям. Эксперты считают, что такая легализация оплаты сократит объемы неформальных платежей в руки медицинским работникам. Во-вторых, следует совершенствовать ценообразование платных медицинских услуг, которые должны адекватно отражать квалификацию врача и реальные затраты труда на оказание медицинской услуги.

Хотим мы этого или нет, но по ГК РФ государствен­ные учреждения вправе заниматься предпринима­тельской деятельностью, и запретить им это, равно как и право выбора гражданина на платную или бесплат­ную помощь, мы не можем. Значит необходимо четко прописать условия предоставления этих услуг. Пока что мы являемся заложниками нечетких правовых по­нятий «платной услуги» или «гарантированной бес­платной помощи».

Кроме того, нужно содействовать укреплению нор­мы осуждения вымогательства со стороны медицин­ских работников.

— Ирина Федоровна, а что Вы считаете необходимым сделать по урегулированию порядка оказания платных медицинских услуг в государственных учреж­дениях здравоохранения?

Анализировать и управлять!

 

Беседовала Анна АНТОНОВА