Платные медицинские услуги - что это? Заметки публициста и медицинского политолога

Статья вице-президента Российской медицинской ассоциации
Г.Г.Кривошеева опубликованная в журнале
«Вестник Росздравнадзора» №1 2009 год стр. 8-14

Платные медицинские услуги, что это: «неиз­бежное зло» перехода страны к рыночным экономи­ческим отношениям или нега­тивные издержки отсутствия реальных преобразований в отечественной системе здра­воохранения?

Для проведения объектив­ного анализа явлений и процес­сов, происходящих в нацио­нальном здравоохранении России, для оценки ситуации, описания проблем, последующей выработки рекомен­даций, постановки задач и их реализации необходимо четкое определение понятия, что вообще собой пред­ставляет система национального здравоохранения.

Итак, что же это такое — система национального здравоохранения?

Без этого определения невозможно понять, что в здравоохранении, как в системном механизме, требу­ет (если требует) изменений и преобразований и в какую сторону они должны быть направлены?

Во внемедицинской среде и даже среди ученых немедицинского профиля, как правило, не делается различий между медициной как таковой и системой здравоохранения.

В профессиональной медицинской среде мы чаще всего привыкли рассматривать здравоохранение как множество медицинских учреждений, взаимосвязан­ных между собой этапностью, специализацией и об­щими для всей страны правилами получения оказы­ваемой в них медицинской помощи и приобретаемых системой медицинского страхования медицинских ус­луг. Субъектами системы при таком подходе традици­онно являются медицинские учреждения и руководя­щий всеми ими прямо и опосредованно специально на то уполномоченный орган государственного управ­ления — Министерство здравоохранения.

С переходом России к формированию социально ориентированной рыночной экономики должна была поменяться система организации и управления здраво­охранением. Она может и должна сохранять и рационализировать этапность оказания медицинской помощи гражданам страны, развивать материальную базу, созда­вать, совершенствовать и внедрять новые медицинские технологии работы персонала с пациентом. Но главное, что должно быть сделано, — это создание и внедрение новых социально-экономических технологий организа­ции и функционирования национальной системы здра­воохранения. Пациент и врач (фельдшер, медсестра и др.) должны стать субъектами этой системы.

Рыночная экономика в нашей стране вводилась для раскрытия личностного потенциала каждого гражданина страны. Именно поэтому ориентир стра­ны на рыночную экономику и демократизацию обще­ства в начале 90-х годов получил поддержку и одоб­рение большинства населения России.

Система здравоохранения в стране, формирующей рыночную экономику, не может стать исключением из общего порядка. Что же происходит на самом деле?

Приводим два официальных определения здраво­охранения, помещенных в Советском и Российском энциклопедических словарях и разнесенных по вре­мени на 16 лет:

• Здравоохранение как система государственных и общественных мероприятий по охране здоровья, предупреждению и лечению болезней и продлению жиз­ни человека. (Советский энциклопедический словарь, Изд. «Советская энциклопедия».— М.,1982, с. 462.) 
• Здравоохранение — система социально-экономи­ческих и медицинских мероприятий, направленных на сохранение и повышение уровня здоровья населения. Основные формы оказания медицинской помощи — частнопрактикующая, государственная и страховая. (Большой энциклопедический словарь, Изд. «Россий­ская энциклопедия».— М., 1998, с. 417.)

Из этих определений не следует, что надо что-то менять в здравоохранении в связи с переходом и формированием социально ориентированного ры­ночного народного хозяйства России. Более того, перечисленные в Большом энциклопедическом сло­варе разные формы оказания медицинской помощи отражают официальный взгляд на предмет, но не раскрывают самого понятия «система здравоохра­нения», хотя и называют составные части нацио­нальной системы здравоохранения. Приведенная в словаре формулировка лишь подтверждает сам факт старта последующего деления на части прежде единой национальной системы здравоохранения России.

В отечественной социологической и экономичес­кой литературе система здравоохранения достаточно часто называется «социальным институтом». Здраво­охранение как социальный институт отечественная наука определяет и рассматривает в качестве некой формы организации социальных отношений в обще­стве, посредством которых удовлетворяются те или иные потребности граждан и общества в целом. В ча­стности, организуется удовлетворение потребности человека в получении адекватной и качественной ме­дицинской помощи. Посредством этого института за­щищаются также социальные, экономические и поли­тические интересы самого государства. («Социальная политика»: толковый словарь. — М., Изд. РАГС, 2002, с. 70; с. 85—87.)

Для упрощения понимания системы здравоохране­ния в качестве социального института, его (здравоо­хранение) можно рассматривать в виде национально­го системного механизма, обеспечивающего доступ­ность медицинской помощи для всех граждан страны, это во-первых. А во-вторых — в виде совокупности системных механизмов, обеспечивающих мониторинг и оздоровление среды обитания населения, а также совокупности механизмов организации разработки, производства и обеспечения потребностей медицины в лекарствах, инструментах, специальной медицин­ской технике и в изделиях медицинского назначения. В-третьих, здравоохранение как системный механизм позволяет желающим того гражданам получить меди­цинскую профессию: инвестировать свои способности, познавательный труд, личные и семейные финан­совые средства в приобретение знаний, умений, навыков, практического опыта и определенного про­фессионального авторитета, необходимых для про­фессиональной деятельности по избранной медицин­ской специальности. При этом общество и государст­во выступают в качестве соинвесторов каждого конкретного человека. И наконец, в-четвертых, здра­воохранение как системный механизм представляет собой совокупность политических, правовых, эконо­мических, организационных и специальных медицин­ских технологий, обеспечивающих доступность и адекватность медицинской помощи каждому конкрет­ному пациенту.

При переходе России из одной экономической и политической формации в другую социальный инсти­тут (и в том числе здравоохранение) должен быть пе­реадаптирован к новой среде его организации и функционирования. (Г.Я. Ракитская. «Социальная по­литика»: толковый словарь. — М., Изд. РАГС, 2002, с. 85—87.)

Поскольку здравоохранение как социальный ин­ститут по своей природе системно, то его преобразо­вания должны одновременно затрагивать все звенья, образующие систему. Изменения характера полити­ческой власти, смена экономических отношений в об­ществе, замена одной правовой среды функциониро­вания здравоохранения другой требуют согласован­ных и сочетанных преобразований во всех элементах данного системного механизма.

Избирательностью и эклектичностью проводимых реформ, отсутствием необходимой согласованности самих преобразований, а также незавершенностью данного процесса в течение достаточно долгого вре­мени (более 16 лет) аналитики объясняют те процес­сы и проявления, с которыми сталкиваются пациенты, все общество (включая врачей и другой медицинский персонал), а также и само государство.

По мнению Российской медицинской ассоциации, появление и длительная персистенция многих нега­тивных процессов в системе организации и оказания медицинской помощи в нашей стране объяснима от­страненностью Министерства здравоохранения от тех политических процессов, которые происходили и происходят в государстве в связи с формированием принципиально новой политической, правовой и эко­номической среды рыночного и демократического ха­рактера и совершенно недостаточной методологичес­кой ролью министерства в формировании политичес­ких новаций, затрагивающих механизмы функциони­рования системы здравоохранения России.

В качестве примера и подтверждения должен при­вести ч. 2 ст. 41 Конституции Российской Федерации, которая доставшуюся России от советского периода единую национальную систему здравоохранения раз­делила на три части: государственную, муниципаль­ную и частную. Нет сомнений, что политики и право­веды при написании этой части статьи не обсуждали с работниками Минздрава данные принципиально важные формулировки Конституции. Я уже не говорю о медицинском сообществе России, которое авторы, готовившие главный инструмент демократизации на­шего общества, не посчитали нужным спросить о ме­тодологической правильности и возможных послед­ствиях конституционной формулировки, разделившей единую уже по определению и, кстати, важнейшую социальную систему страны.

Вторым примером такого рода является повсеме­стно встречаемое в словах и в умах политиков, управ­ленцев и экономистов смешение двух близких, но не­тождественных понятий: медицинской помощи и ме­дицинской услуги.

Смешение таких понятий, как медицинская помощь и медицинская услуга, сформировали минимум две управленческие проблемы:

• какая из них, из каких источников и в каком объеме должна финансироваться в бесплатном для пациента, но не безденежном для общества и государства (!) здравоохранении России;
• какая из них может и должна подвергаться стандартизации, а какая не может, так как нарушает права пациента и человека на индивидуальную работу с ним медицинского персонала.

Поскольку здравоохранение — это не только сис­тема организации медицинской помощи, но и сово­купность экономических технологий, обеспечиваю­щих гражданам доступность этой помощи, то вполне уместно вспомнить одного из классиков современной экономической науки — Людвига фон Мизеса. В сво­ем фундаментальном труде «Человеческая деятель­ность» он особенно подчеркивал необходимость при­менения в экономике понятий, исключающих двойное или «размытое» толкование. (Людвиг фон Мизес, Че­ловеческая деятельность: трактат по экономической теории. — М., «Экономика», 2000, с. 67.) Возьму на себя также смелость напомнить экономистам, давав­шим описание базового экономического продукта си­стемы медицинского страхования (медицинской услу­ги), что ко времени внедрения системы добровольно­го медицинского страхования (ДМС) уже был готов перевод базового руководства для начинающих ры­ночников: «Экономикс» Кэмпбелла Р.Макконелла и Стэнли Л.Брю. В этом руководстве есть ключевая фраза: «Если дефиниции экономиста точны и после­довательны, его аргументация неотразима». («Экономикс». — М., «Республика», 1993, т. 1, с. 25.)

В чем же состоит нетождественность двух родст­венных понятий медицинской помощи и медицинской услуги? Под медицинской помощью российская и общемировая медицинские традиции понимают взаимодействие врача (др. медперсонала) и пациен­та, в процессе которого пациенту не только устанав­ливается диагноз, хотя бы и предварительный, но и оказывается то или иное медицинское пособие (по показаниям). Взаимодействие этих двух субъектов осуществляется либо по инициативе самого пациента и членов его семьи, либо по инициативе врача. По­нятно, что в силу уникальности каждого индивида медицинская помощь всегда индивидуализируется, и на этом основании стандартов здесь быть никак не может.

Совмещение двух нетождественных понятий меди­цинской помощи и медицинской услуги вызвало к жизни совершенно новое понятие, которое придума­ли в связи с внедрением медицинского страхования экономисты, страховщики, — стандарты медицинской помощи. (Как говорится, нет ничего более постоянно­го, чем что-то временное.) Исходя из того, что в про­цессе обучения каждого будущего медицинского ра­ботника (врача, фельдшера и др.) преподаватели учат студентов взаимодействию с пациентом при оказании медицинского пособия, то говорить, а тем более встраивать в системные построения организации здравоохранения такое новое понятие, как «стандар­ты медицинской помощи», значит нарушать медицин­скую традицию, причем не только отечественную, но и общемировую. Вспомним один из классических примеров оценки доктора: «Если после разговора (начало взаимодействия) с врачом больному не стало легче, то пациент обратился не к тому врачу».

Применять термин «стандарт медицинской помощи» вместо термина «стандарт медицинской услу­ги» — значит создавать массу проблем для здравоо­хранения, выкручиваться из которых предлагается врачам, их пациентам, а также родственникам этих пациентов. Хочется, как после плохого спектакля в те­атре, топать ногами и кричать: «Автора, автора, авто-ра-а-а…»

Смешивание двух вышеназванных понятий — это результат немудреного совмещения традиционного понятия «медицинской помощи» в трактовке «бес­платного» советского здравоохранения и достаточно упрощаемого понятия «услуги» из рыночной эконо­мической модели.

Медицинская услуга как экономическое благо включает в себя предоставление пациенту и страхо­вой организации медицинским учреждением (част­ной организацией), частнопрактикующим врачом:

• возможности для взаимодействия с квалифициро­ванным медицинским персоналом в процессе получе­ния необходимого и показанного пациенту медицин­ского пособия;
• дисконтированной возможности пользования интеллектуальным потенциалом и временем привлекаемого к взаимодействию с пациентом врачебного и сестринского медицинского персонала;
• необходимых инструментов, приборов и механизмов медицинского назначения, лекарственных средств и расходуемых материалов для проведения показанных пациенту, в зависимости от его состояния, необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных действий и процедур, а также применения медицинских технологий в соответствии с лицензиями медицинского учреждения и привлеченного к работе с этим пациентом медицинского персонала;
• в стоимость медицинской услуги входит дисконтированная стоимость земли, зданий и сооружений, составляющих то медицинское учреждение, в которое обратился пациент или куда его направила страховая компания по программам ОМС и ДМС.

По утверждениям ученых-экономистов, в целом по стране суммарный объем сооплаты пациентами меди­цинских услуг, предоставляемых им в учреждениях, находящихся в федеральной, региональной и муни­ципальной (в общественной) собственности, срав­нялся с объемом финансирования медицинских уч­реждений общественного здравоохранения из бюд­жетов всех уровней («белое», «серое» и «черное» со-финансирование). Эти данные были приведены в до­кладе экс-заместителя министра здравоохранения В.И.Стародубова на Всероссийской конференции по качеству медицинской помощи в 2007 г. Убежден, что за прошедшее время ситуация в стране в лучшую сто­рону не изменилась.

В мае-июне 2008 г. высшим политическим руко­водством России (вновь избранный президент и вновь назначенный премьер-министр) была сформу­лирована стратегическая цель проводимых на данном этапе развития страны общественно-политических, экономических и социальных преобразований: «Осу­ществить переход от многовековой парадигмы дого­няющего развития России к парадигме опережающе­го и инновационного развития всех сфер жизнедея­тельности нашей страны». Надо полагать, что и здра­воохранения тоже.

Все истинные патриоты поддерживают этот замы­сел и хотят активно участвовать в его претворении. Граждане России, работающие в системе националь­ного здравоохранения (более 2% трудоспособного населения), не хотят оставаться в стороне от этого процесса. Тем более сейчас, когда система организа­ции медицинской помощи в России с каждым годом вызывает все больше и больше нареканий в общест­ве, а ответственными за все беды и недостатки отече­ственного здравоохранения средствами массовой информации «назначены» представители медицинского персонала.

В среде медицинских профессионалов и аналити­ков страны нарастает озабоченность тем, что с пере­меной общественно-политического и, особенно, эко­номического укладов жизни России снизилась не только доступность медицины, но год от года усилива­ется расслоение общества в части возможности полу­чения доступа к медицинской помощи и доступа к ме­дицинским услугам надлежащего качества и объема.

За этот период, в сравнении с другими категория­ми отечественных специалистов высокого профессио­нального риска и соответствующими мировым стан­дартам требованиями к уровню профессиональной квалификации, существенно был опущен официаль­ный социально-экономический статус врачей и дру­гих категорий медицинского персонала даже по срав­нению с их дореформенным положением. Он, этот статус, стал ниже необходимых и реальных индивиду­альных инвестиций в получение, поддержание и об­новление профессиональных технологических воз­можностей медицинского работника. По мнению экс­пертов Российской медицинской ассоциации, осно­ванному на работах отечественных и зарубежных специалистов по социологии труда и трудовых отно­шений, многолетнее пребывание врачебного и друго­го медперсонала за чертой бедности, наряду с отсут­ствием (рыночного характера) правовых и процедур­ных механизмов регулирования их профессиональ­ной деятельности, в начале 90-х годов запустили и раскручивают процессы люмпенизации медицинско­го персонала в нашей стране.

Медицинское сообщество России не может понять, чем затраты индивидуального труда на получение не­обходимой и достаточной квалификации, например банковского работника, выше таковых врача и других категорий медперсонала, что находит выражение в размере оплаты труда представителей этих профес­сий?

Достаточно существенный прирост оплаты труда работников здравоохранения (по Москве за I квартал 2008 г. — на 38,7%) выше, чем в других сферах дея­тельности, но он также не носит системного характе­ра. Оплата труда медперсонала, как и в советское вре­мя, продолжает носить распределительный характер, а зарплата по-прежнему ниже средней в сфере про­изводства материальных благ. Она не зависит от уровня профессиональной подготовленности челове­ка, востребованности пациентом, квалификации ра­ботника, не зависит от степени инновационности профессиональной деятельности каждого конкретно­го врача.

Деньги конкретным гражданином должны зараба­тываться, а не получаться!

Несмотря на жесткие и решительные меры полити­ческого руководства страны (ПНП «Здоровье») по по­вышению доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи и повышению ответственности за это глав администрации всех уровней управления, Россия продолжает отставать от многих стран мира с более молодыми (по времени их организации), но, как оказывается, и более эффективными системами здравоохранения.

Это обстоятельство вызывает обоснованную тре­вогу не только в органах государственного управле­ния. Общее недовольство системой организации и ка­чеством оказания медицинской помощи, наряду с не­гативными процессами в состоянии здоровья населе­ния нашей страны, вызывает сильную гражданскую обеспокоенность профессионального медицинского сообщества России.

Выразителями тревоги врачебного сообщества с 1995 г. стали Всероссийские пироговские съезды врачей. В резолюции последнего из них — VI съезда (сентябрь 2006 г.) прямо отмечается, что здравоохра­нение страны продолжает находиться в состоянии глубокого кризиса. При этом обществу, политическо­му руководству и врачебному сообществу России по­ка не удается остановить постепенную профессио­нальную деградацию медицинского персонала, его социально-экономическую и профессиональную дезадаптированность, когда вне неформальных платежей и даже поборов (!) профессия перестает кормить и защищать врача, медицинскую сестру и их семьи. Попытки во всех грехах и бедах отечественной ме­дицины и национальной системы здравоохранения обвинять только медицинский персонал России, на наш взгляд, контрпродуктивны. Они не раскрывают сути происходящего, чаще всего поверхностны и не­объективны и носят скорее рекламно-популистский характер.

В резолюции VI Всероссийского пироговского съезда врачей прямо отмечается, что врачебное сооб­щество одобряет принятие ПНП «Здоровье», но рас­сматривает его только в качестве первого шага к сис­темным преобразованиям российского здравоохра­нения. Считаю важным подчеркнуть необходимость преобразований именно системного характера.

В национальном здравоохранении за 16 лет про­изошла реальная утрата (вспомним три конституцион­но закрепленные системы здравоохранения) верти­кали управления национальным здравоохранением. Секвестрирование и распад отрасли как единого и це­лостного системного механизма ситуацию усугубляет и усложняет! Эволюция (правильная и необходимая) общего правового поля страны очень сильно обогна­ла застрявшее в «затыкании системных дыр и прорех» здравоохранение.

В то же самое время за весь период политических и экономических преобразований в Российской Фе­дерации сущностно-управленческие и поведенческие аспекты взаимодействия и взаимоотношений пациен­тов с медицинским персоналом (врачи, фельдшеры, акушерки, медицинские сестры) нигде, кроме Пиро­говских съездов врачей, ни разу не рассматривались и не разбирались.

Вместе с тем главной задачей, ради решения кото­рой системы здравоохранения в разных странах со­здавались и создаются, является организация эффек­тивного взаимодействия пациента (пациентов) с вра­чами и другими категориями медицинского персонала. Именно в эффективном взаимодействии медперсонала с пациентом и состоит, собственно, суть медицинской помощи и самой медицинской профессии (деятельно­сти). Поэтому в центр предполагаемых преобразова­ний отечественной системы здравоохранения долж­ны быть поставлены пациент и врач, пациент и фельд­шер (акушерка, медицинская сестра). И альтернативы этому нет!

В обществе в целом, в политическом руководстве страны и в том числе в профильных комитетах Феде­рального собрания пока не сформировалось понима­ние того обстоятельства, что активно образуемое в России принципиально новое (под рыночные эконо­мические механизмы и формирующееся в стране гражданское общество) правовое поле требует пере­хода от управления отраслью (совокупностью учреж­дений) к управлению профессиональной деятельнос­тью. Оно, это поле, зачастую совсем не учитывает, не может учитывать или вообще игнорирует нужды и проблемы системы здравоохранения.

Из двух реальных субъектов взаимодействия в процессе оказания медицинской помощи один (паци­ент) является субъектом гражданского права, а вто­рой (врач, фельдшер, медсестра и др.) субъектом пра­ва не является.

Вернемся к главной теме номера: законно или не­законно (этично или неэтично) оказывать платные медицинские услуги в медицинских учреждениях, на­ходящихся в общественной собственности?

Платность медицинских услуг, получаемых пациен­тами в медицинских учреждениях (организациях), на­ходящихся в государственной или муниципальной (общественной) собственности, рассматривалась Минздравом СССР еще в конце 80-х годов в качестве части нового экономического механизма в здравоо­хранении, как финансово-управленческий инструмент для создания более комфортных условий пребывания пациента в медицинском учреждении. Разумеется, что данный инструмент предусматривал только условия пребывания, и только тех, кому это было экономичес­ки доступно. Во всем остальном, что касается качества помощи и применяемых технологий, эта новация предусматривала совершенно равные условия для всех пациентов — как своего рода «страховая техно­логия». И вводилась она для того, чтобы дорогостоя­щие медицинские технологии могли стать более до­ступными для всех. Подчеркиваю: для всех граждан страны и в одинаковой степени!

В начале 90-х годов при внедрении системы обя­зательного медицинского страхования и в условиях жесточайшего кризиса финансирования здравоохра­нения по страховому и бюджетным каналам система сооплат населением получаемых медицинских услуг (но не медицинской помощи) выполняла роль опре­деленного демпфера, выравнивателя финансовой доступности медицинской помощи для всех катего­рий пациентов.

Существует, на наш взгляд, совершенно ошибоч­ное представление о том, что системе здравоохране­ния не хватает только достаточного количества фи­нансовых средств, хотя, объективно говоря, денег для несистемно внедренных за 16 лет дорогостоящих технологий действительно мало. Этот аргумент ак­тивно и часто применяется людьми, недостаточно представляющими именно системный характер здравоохранения как политического, правового, экономического и социально-технологического, единого и общегосударственного механизма обеспе­чения доступности и качества оказываемой гражда­нам страны медицинской помощи. Пока речь идет только о ней.