Как правильно организовать первичную медико-санитарную помощь в стране

статья доктора медицинских наук, профессора, заслуженного деятеля науки РФ, члена Комитета гражданских инициатив Комарова Ю.М.

Чиновники от здравоохранения не перестают уверять власть в том, что вся так называемая «модернизация» здравоохранения была затеяна в интересах пациентов, чтобы они не выстаивали очереди на прием к врачу, чтобы они получили своевременно качественную медицинскую помощь, чтобы они были более удовлетворены и здоровы. К сожалению, пока нет понимания того, что от правильной организации работы первичного звена здравоохранения зависит эффективность (соотношение затрат и результатов) всех остальных уровней здравоохранения. Пока еще в нашем обществе и даже в медицинской управленческой среде не сложилось понимание того, что основу здравоохранения составляет не Минздрав, а система «пациент–врач», а все остальное (медицинские учреждения, органы управления, страховые структуры, фонды и т.д.) –– это надстройка, задача которой состоит в обеспечении работы базиса. Именно поэтому надстройка должна не лицензироваться, а аккредитоваться, т.е. доказывать, что обладает всеми необходимыми условиями и возможностями для обеспечения нормальной работы базиса. Такой подход принят в развитых странах. А начинать работу по лицензированию, т.е. разрешению на деятельность, следует с врачей первичного звена здравоохранения при расширении их статуса (задач, возможностей и полномочий). Врач общей практики (ВОП) как самостоятельно хозяйствующий субъект должен превратиться в субъект права с соответствующей оплатой его труда, профессиональной автономией и ответственностью. Однако при оказании специализированной (амбулаторной или стационарной) медицинской помощи врач является звеном технологического процесса и потому только в отдаленной перспективе может стать субъектом гражданско-правовых отношений с заключением соответствующих договоров при создании для этого необходимых условий. Врач теперь оказывает не медицинскую помощь, а медицинские услуги, его перевели в обслуживающий персонал и опустили до банно-прачечного уровня с соответствующей оплатой.  У врачей потеряно мерило своего труда и его адекватной оценки. Не просто разница в оплате, а несоизмеримо разные доходы отдельных групп населения убили понятие зарплаты как главного эквивалента их труда.  Все это стирает восприятие зарплаты, как мерила отданного общества труду. Отсюда у многих вытекает равнодушие к пациентам и рассмотрение их в качестве возможного источника дохода врача. С другой стороны, чтобы не попасть в число нарушителей прав пациентов, врач многократно перестраховывается, старается внешне угодить пациентам, делает не всегда нужные исследования и манипуляции, «отгораживается» от пациентов дорогостоящей аппаратурой,  в итоге перестает мыслить клинически и брать на себя ответственность, что ведет к такому негативному явлению, как «дегуманизация медицины».

К большому сожалению за последние годы Минздрав РФ допустил множество просчетов в отношении ПМСП. Во-первых, это касается сущности ПМСП, поскольку весьма часто перепутаны ПМСП и специализированная помощь. И эта ошибка носит перманентный характер, от ФЗ №323 до последних медицинских стандартов, ошибочно относящимся к ПМСП. Например, об обследовании  на рак гортани и глотки 4 стадии (приказ №27755), рак прямой кишки 4 стадии (приказ №27756), рак печени и желчных протоков 4 стадии (приказ №27758), рак поджелудочной железы (приказ №27788), рак гортани и глотки 4 стадии (приказ №27712) и др. Во-первых, ПМСП создается для  предупреждения и возможно раннего обнаружения заболеваний, хотя целевые профилактические осмотры, в том числе на выявление  новообразований, отраслевым руководством отменены, во вторых,  все эти приказы имеют отношение к медицинской помощи не общего типа, а к специализированной, в третьих, на последних стадиях рака любое обследование бесперспективно, нужно делать это все значительно раньше. О недопонимании роли и места ПМСП говорят также и другие разработанные стандарты именно для первичной медико-санитарной помощи, например, помощь при некротизирующих васкулопатиях (приказ № 27747), при гипопаратиреозе (приказ №27734), при индукции иммунной толерантности (приказ № 27786), при невротических расстройствах в условиях психоневрологического диспансера (приказ № 27787) и т.д. Во многих подготовленных Минздравом документах в ПМСП почему-то включена и специализированная помощь, хотя во всем мире медицинская помощь и ранее, и теперь подразделяется на амбулаторную и стационарную, амбулаторная- на общего типа (ПМСП), специализированную и скорую помощь, а стационарная помощь- по степени интенсивности лечебного процесса. Между тем уже почти сто лет известно, что основной фигурой в ПМСП является врач общей практики- синдромальный врач общего профиля, а все указанные стандарты являются уделом узких специалистов, работающих в амбулаторно-поликлинических подразделениях. Вторая крупная ошибка- это почти полное разрушение муниципального здравоохранения. Сейчас в некотором роде возникает конфликт между доступностью медицинской помощи и ее качеством. Помощь может быть доступной, но не очень качественной или недоступной, но качественной. Судя по всему, Минздрав выбрал второй путь на укрупнение медицинских учреждений и их современное оснащение при росте финансирования (однако, для улучшения качества этого недостаточно), а повышение доступности  должно осуществляться, исходя из рациональной организации медицинской помощи, ее этапности, преемственности и маршрутизации пациентов, что сделать гораздо  сложнее. Однако, как обычно, истина лежит посредине: медицинская помощь общего типа должна быть максимально доступной и приближенной к населению при достаточном для нее уровне качества, а специализированная помощь должна обеспечивать высокий уровень качества, ибо имеет дело с более сложными случаями. Попытки сделать дорогостоящую медицинскую помощь массовой противоречат здравому смыслу, всему мировому опыту и значительно (в десятки раз) удорожает всю медицинскую помощь при ее чрезвычайно низкой результативности в виде результирующих показателей здоровья.  К сожалению, пока нет понимания того, что от правильной организации работы первичного звена здравоохранения зависит эффективность (соотношение затрат и результатов) всех остальных уровней здравоохранения. ПМСП должна принадлежать муниципальному уровню. Однако, за последнее десятилетие практически полностью ликвидировано муниципальное здравоохранение и полномочия органов местного самоуправления в сфере здравоохранения с 1 января 2012 г. переданы на региональный уровень как бы в интересах граждан, которых об этом, естественно, не спросили. Это крайне негативно отразилось на доступности и качестве медицинской помощи на селе. Именно по инициативе Минздрава РФ, и на это ссылаются многие региональные руководители, в регионах страны прошла «оптимизация сети медицинских учреждений и коечного фонда». За последние годы по данным Росстата почти в 2 раза сократилось число стационаров, (а на селе –– в 4 раза), закрыты 32 ЦРБ, 103 районные больницы (осталось 91), свыше 8 000 ФАПов (а согласно действующим нормативам 1 ФАП должен в среднем приходиться на 700 жителей), 5 339 амбулаторно-поликлинических учреждений (на селе их число уменьшилось в 3,2 раза), 232 станции (отделения) скорой медицинской помощи (в результате частота вызовов скорой медицинской помощи на 1000 жителей на селе в 2,7 раза ниже, чем в городах), 600 диспансеров (осталось 1048), а на селе их стало в 2 раза меньше, 1000 санаторно-курортных учреждений (осталось всего 1945), 25 домов ребенка, сокращены 511 тыс. больничных коек, в дневных стационарах насчитывается всего 83,1 тыс. коек дневного пребывания и т.д. И это при низком уровне медицинской активности, значительно большем на селе радиусе обслуживания, особенно с учетом состояния сельских дорог и транспортных сообщений, преобладания маломощных учреждений, значительно удаленных друг от друга, отсутствия у граждан возможностей выбора медицинского учреждения и врача, низкой доступности специализированной медицинской помощи, которая все больше смещается в областные и республиканские учреждения, а, значит, становится менее доступной. Сельские жители только в 40% случаев обращаются за медицинской помощью при болезни, в 2 раза реже городских посещают амбулаторные учреждения, а госпитализируются лишь в крайне тяжелых случаях. Из 4,5 тыс. сельских участковых больниц осталось только 400 на всю страну, а это означает, что даже до фельдшера теперь нужно добираться за 40–60 км при наших дорогах, по которым мы занимаем 136 место из 144 стран мира, и существующих транспортных сообщениях, что резко снижает доступность медицинской помощи.   Все это, скорее всего, было обусловлено экономическими причинами, желаниями сократить расходы, но сиюминутные выгоды впоследствии обернутся значительными потерями. И хотя вина в проводимой политике с нынешнего Минздрава РФ не снимается, объективности ради нужно заметить, что процесс распада здравоохранения начался еще в 1990-ые годы. Так, за 1990-99 гг значительно сократилось число больниц- на 1842 (16.8%), в том числе районных и участковых больниц- на 1435, т.е. 77.9% от общего сокращения, а коечный фонд больниц сократился на 18.2%. В крупных селах Ивановской области (и не только) раньше были школа, почта, ФАП, библиотека. Теперь этого ничего нет и до ближайшей больницы нужно добираться 35-40 км по бездорожью. Отсюда видно, что и тогда, и теперь резко сокращают наиболее распространенную  и приближенную к населению медицинскую помощь общего типа, что значительно снижает доступность всей медицинской помощи, вызывает противодействие населения и значительно снижает удовлетворенность пациентов. В царской России были образованы сельские врачебные участки, число которых только с 1906 по 1910 г. выросло на 16,5%, причем на каждом участке находились бесплатные для селян (а они составляли более 80% населения страны) сельские больницы с врачом или приемный покой. Власть в то время почему-то понимала необходимость приближения медицинской помощи к населению.

В отраслевом министерстве решили вместо закрытых амбулаторий и сельских участковых больниц создавать модульные фельдшерско-акушерские пункты, где будет рабочее место врача (?), процедурный кабинет и аптечный киоск. Видимо новые клинические руководители здравоохранения слабо знакомы с предшествующим позитивным и негативным отечественным опытом организации здравоохранения, и это прослеживается практически во всех службах. «Новая» идея, но со старыми дырками, ведь это все было на селе до 1991 г. и в ФАПах были кабинеты фельдшера, акушерки, процедурный кабинет, аптечный киоск, смотровая и перевязочная. И это все нужно было разрушить, чтобы потом ускоренно воссоздавать. О каких  ФАПах (их число за последние 17 лет уменьшилось на четверть) может идти речь, если  фельдшеров на всю страну осталось 160 тыс., а акушерок –– только 64 тыс., причем их число систематически и быстро сокращается. Основные средства на модернизацию пошли на оснащение, в основном, крупных медицинских учреждений и их ремонт вместо того, чтобы правильно организовать и укрепить  наиболее массовую и приближенную к населению ПМСП. Широкое развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) (Primary Health Care –– первичная забота о здоровье) и ее институциональной основы – общей врачебной практики. Это позволит не только предупреждать многие заболевания и выявлять их на ранних стадиях, но и значительно снизить число случаев хронических заболеваний и повысить эффективность использования стационарной и специализированной медицинской помощи, удовлетворенность самих пациентов. При этом нужно так организовать ПМСП, чтобы не менее 60% ее деятельности приходилось бы на профилактику болезней. В докладе «Здравреформ» группы специалистов Бостонского университета прямо сказано: «Проблемы со здоровьем требуют комплексных решений, а не просто медицинского лечения –– в чем, собственно, и состоит основная задача первичной медико-санитарной помощи –– ПМСП. Жилье, питание, работа, социальная поддержка –– все эти факторы играют важную роль в улучшении здоровья людей. Врачей, к сожалению, не обучают навыкам координирования работы всех этих служб, да они обычно и не хотят этим заниматься».

Создание условий для этого –– прерогатива государства, но только врачи ПМСП, наиболее приближенные к гражданам, могут заявить о нарушениях в здоровье, вызванных отдельными условиями жизни (качество воды, загрязнения воздуха, качество питания, условия труда, бедность и т.д.) и ставить соответствующие вопросы перед органами власти. До сих пор в нашем здравоохранении этого не было, что противоречило Алма-Атинской декларации 1978 г., как и не было правильно организованной ПМСП. Обеспечивая во многих странах преимущественно ПМСП большинству граждан (там до 90% населения нуждаются в ней) и, сосредотачивая там основные ресурсы, государство тем самым гарантирует право на сохранение здоровья, поскольку высоко технологичная и финансово емкая помощь обеспечивает права меньшинства. Этапность медицинской помощи –– прерогатива отечественного здравоохранения. Следует стремиться к тому, чтобы постепенно увеличивалось число пациентов, проходящих через ПМСП, где в подавляющем большинстве случаев они бы начинали и заканчивали свое лечение и в которой, в случае необходимости, должна определиться дальнейшая маршрутизация пациентов –– на специализированную амбулаторную помощь, в стационары общего типа, в специализированные стационары, на высокие медицинские технологии и на реабилитацию или интегрированный медицинский уход, в основном, после стационарного лечения. Во всех странах Запада именно местным органам власти предоставляют большую финансовую автономию (оставляя там большую часть налогов) при оказании медицинской помощи и эта ответственность относится к округам (областям, землям, провинциям, ленам и т.д.) и муниципалитетам с тенденцией переноса акцентов со стационарной помощи на амбулаторную и далее на ПМСП и помощь на дому. И это правильно, поскольку именно на местном уровне создаются все необходимые условия для повседневной жизни людей. Конечно, для восстановления в стране муниципального здравоохранения и наиболее приближенной к населению медицинской помощи общего типа потребуется пересмотр соответствующих полномочий и денежных потоков. Уже сейчас принято решение о выделении 300 млрд. руб. на развитие сельских территорий.

Центральной фигурой на селе является правильно подготовленный врач общей практики (ВОП), который во многих случаях может заменить собой узких специалистов и который организует работу на врачебном участке фельдшеров, акушерок, медсестер, парамедиков и волонтеров. ВОП осуществляет консультативные выезды на ФАПы. Формы организации работы ВОП зависят от численности прикрепленного населения, расстояний и сообщений, подготовленности персонала: индивидуальная общая врачебная практика с круглосуточным оказанием неотложной помощи и с дневным стационаром, Центры врача общей практики –– на более чем 3000 населения.

В отсутствии достаточного транспортного сообщения не спасут селян разовые выезды в село ФАПа на колесах, оснащенного портативным УЗИ, простейшим электрокардиографом, средствами экспресс- диагностики, аппаратами для измерения АД и внутриглазного давления. И хотя такой комплекс стоит дешевле (3.5 млн. руб.) чем стационарный ФАП, заменить его никак не может, поскольку стационарный ФАП ведет профилактическую работу и оказывает помощь ежедневно, а передвижной- только диагностику, к тому же от случая к случаю. Многие горячие головы в отдельных территориях (например, в Новгородской области) решили заменить стационарные ФАПы на передвижные (приехали-уехали) , не понимая, что передвижные виды помощи- это дополнительная работа, которая не может заменить собой ни полноценный ФАП, ни ОВП, ни больницу, ни скорую помощь. Совершенно не следует полагать, что современные  организационные и информационные технологии могут применяться, как у нас некоторые полагают, вместо лечащих врачей- врачей общей практики и врачей в относительно небольших больницах общего профиля. В развитых странах такие системы используются в дополнение к этим врачам, содействуя более точной и качественной диагностике и обоснованному лечению, а скрининговые системы- более раннему обнаружению заболеваний.  И тогда возникнет стройная система оказания медицинской помощи на селе, которая придет на смену разрушенному муниципальному здравоохранению.

Необходимо ликвидировать возможные противоречия между муниципальными образованиями и субъектами федерации в плане финансирования и оказания общей и специализированной медицинской помощи населению. Возможны варианты в зависимости от конкретных местных условий, в т.ч. от плотности и особенностей расселения, состояния дорог, транспортных сообщений и т.д., но при этом обеспечивая максимально возможную доступность медицинской помощи, ее этапность и оптимальную маршрутизацию пациентов.

Однако в первую очередь следует исходить из необходимости создания условий для охраны здоровья, осуществления первичной и вторичной профилактики болезней, выявление предболезни (донозологическая диагностика), проведение диспансеризации и оздоровления. Предболезнь- это переходный этап от здоровья к болезни (характерен для большинства населения), может протекать быстро, а может продолжаться годами и десятилетиями, постепенно приводя к истощению имеющихся резервов и при отсутствии предупредительных мер к развитию болезни.

В ПМСП должно быть занято не менее 45% всех врачей. ПМСП, хотя и не является самым дешевым разделом здравоохранения, но, по последним данным ВОЗ, обеспечивает лучшее соотношение цены и качества, затрат и результатов. Правильно организованная ПМСП с подготовленным в соответствии с международными требованиями персоналом общей врачебной практики должна занять ведущее место в перспективной системе охраны здоровья. В Алма-Атинской Декларации 1978 г., которая еще долго будет служить ориентиром для развития ПСМП в мире, поскольку пока ни одна страна не достигла высокой планки всеобъемлющего характера ПСМП, записано, что первичная медико-санитарная помощь – это зона первого контакта отдельных лиц, семьи и общины с системой охраны здоровья. Она максимально приближает медико-санитарную помощь (то есть первичную заботу о здоровье) к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа. Она нацелена на решение медико-санитарных проблем в общине и обеспечивает соответственно службы оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации. Отсюда следует, что, во-первых, ПМСП фокусирует свое внимание на общине (коммуне), то есть на компактно проживающих людях, например, в микрорайоне. Во-вторых, ПМСП является всеобъемлющей, представляется всем слоям населения, учитывает и опосредованно влияет на факторы, находящиеся вне пределов прямого контроля со стороны традиционного здравоохранения.

Однако нередко многие рассматривают только медицинскую составляющую ПМСП, что является принципиально неверным и даже вредным, поскольку ПМСМ является составной частью системы охраны здоровья, её первичным уровнем, а не первичным уровнем только организации медицинской помощи. В пункте 3 главы 8 Алма-Атинской Декларации представлен широкий спектр медико-санитарных проблем, подлежащих решению именно на этом уровне системы охраны здоровья, от контроля за рациональным питанием и доброкачественным водоснабжением до лечения, восстановления здоровья и трудоспособности. Такая широкая деятельность как раз и характеризует систему охраны здоровья и служит отличием от традиционного здравоохранения, которое фактически занимается, в основном, медицинской деятельностью. В западных медицинских школах при университетах врачей учат так, чтобы они понимали и учитывали социальные и внешнесредовые факторы, определяющие здоровье, и чтобы знали, как они влияют на пациентов и сообщества с тем, чтобы осуществлять необходимые действия. Организация и координация всей ПМСП, реализующей межведомственный, межсекторальный подход к охране здоровья компактно проживающего населения, а также вовлечения в эту работу парамедиков, добровольцев и активистов ДЭЗов, кондоминиумов и муниципальных образований остается за главным институтом ПСМП –– общей врачебной практикой (ОВП). Исходя из отмеченных выше задач, в ОВП не менее 60% объемов работ и затрат времени должно отводиться на всю профилактическую  и координирующую деятельность, для чего ОВП должна поддерживать постоянные контакты с местными органами власти, социальной службой, санэпидслужбой, аптечной сетью, центрами медицинской профилактики и другими лечебно-профилактическими учреждениями.

Иначе говоря, главное лицо в ОВП –– врач общей практики (ВОП) –– это не просто врач, ведущий первичный прием пациентов по широкому спектру проблем, его функции гораздо более широкие и они ориентированы на охрану здоровья граждан, проживающих в курируемой им общине (микрорайоне, поселении). Работа ВОП должна основываться на трехстороннем договоре с вышестоящей медицинской организацией (создание и оснащение ОВП, подбор кадров, организация профосмотров и диспансеризации, контроль и обеспечение качества, прием пациентов по направлению ВОП, консультативная помощь) и местными органами власти (задание на объемы работ по охране здоровья и оказанию медицинской помощи, текущее содержание ОВП), в котором должны быть прописаны все взаимоотношения. Получая финансирование из бюджета, ВОП имеет право как самостоятельно хозяйствующий субъект использовать эти средства на расширение и улучшение своей деятельности без каких-либо согласований и разрешений. В Нидерландах очень сильно развита ПМСП, она имеет основательное научное сопровождение в  виде Национального института ПМСП (NIVEL). Врачи общей практики проходят специальную трехгодичную последипломную подготовку, обслуживают в среднем 2.5 тыс. жителей и используют в своей практике стандартные диагностические и лечебные приемы, основанные на принципах доказательной медицины. Только ВОП могут направить пациента на консультацию к врачу- специалисту или на госпитализацию, даже если пациент готов платить сам за себя. Это, помимо удобств для пациентов и разумной организации медицинской помощи, позволяет сдерживать затраты за счет  необязательных госпитализаций. В зависимости от дохода 70% голландцев имеют обязательную медицинскую страховку, оплачиваемую работодателем или фондом социального страхования, а 30% получают помощь по частному медицинскому страхованию (ДМС). Непосредственные затраты  на получение медицинской помощи застрахованному пациенту возмещаются по любой из медицинских страховок. Если больничная помощь финансируется через оплату за услуги, то при получении ПМСП пациенты оплачивают ее сами с последующим возмещением. Благодаря своей центральной и сильной позиции врач общей практики играет ключевую роль в профилактике.  Структура посещений ОВП в Нидерландах такова: 74% пациентов приходят непосредственно на прием к ВОП, 18% удовлетворяются консультациями по телефону и 8% приходится на посещения на дому. Что касается непосредственно лечебной работы в ОВП, то помимо функции привратника (gatekeeper) она имеет существенные отличия от таковой в участковой службе. Если участковый терапевт должен вначале поставить диагноз (на диагностические исследования уходит не менее трёх дней, а болезнь на этот период не приостанавливается), а затем назначить адекватное лечение, то врач общей практики (ВОП) за счет более широкой подготовки при первом же контакте с пациентом старается облегчить его состояние, воздействуя на симптомы и синдромы.

В классификацию WONCA (Всемирной организации по семейной медицине) входят разнообразные симптомы и синдромы, многим из которых (например, боль в спине) посвящены многочисленные конференции и симпозиумы. Этим самым данная классификация принципиально отличается от МКБ-10. В классических учебниках по ОВП приводится перечень наиболее часто встречаемых проблем (симптомов и синдромов) у пациентов: боль в животе, диспепсия, беспокойство, тревожность, боль в спине, боль в груди, кашель, дерматиты, головная боль, боль в ушах, инфекции мочевых путей, ожирение, гипертензия и другие. Другим не менее важным отличием в лечебной деятельности ВОП является то обстоятельство, что в других странах (например, в Голландии) он несет ответственность (моральную, правовую и материальную) за пациента, где бы тот не находился. В Голландии ВОП не посылает своего пациента в больницу по направлению (то есть по бумажке, которой не поверит ни один врач стационара и начнет обследование заново), а сам его отвозит. Вместе с будущим лечащим врачом больницы, который впервые видит данного пациента, они совместно назначают план стационарного обследования и лечения. Без согласования с ВОП врач стационара не имеет права внести в него какие-либо коррективы. Более того, без ВОП он не может выписать больного из стационара, так как ВОП может не принять выписываемого под своё наблюдение, поскольку в стационаре больного не долечили. При такой системе больницы представляют собой не «лежбище» как это нередко бывает у нас, а место для интенсивного круглосуточного лечения и ухода, и там не станут, как у нас, делать операции в стационарных условиях, которые можно произвести в дневной хирургии (а таких не менее 20–25% всех операций). На селе ОВП с врачом и средним медперсоналом, оснащенная и имеющая автотранспорт, должна приходиться на 1000–1500 человек населения. В городах ОВП должна приходиться на 1500–2000 человек населения, но наиболее прогрессивной формой в городах является не индивидуальная, а групповая практика. Поэтому существующие городские поликлиники должны быть разделены на общую врачебную (групповые практики) и специализированную врачебную помощь (КДЦ). Постепенно участковые терапевты и участковые педиатры должны переквалифицироваться во врачей общей практики. ВОП являются подготовленными профессионалами по широкому кругу вопросов и в подавляющем большинстве случаев могут не направлять больных к врачам-специалистам, а решать их проблемы самостоятельно. В результате соотношение ВОП и врачей-специалистов должно быть 45 : 55, то есть если сейчас врачей общей практики у нас всего 10 тыс. и на перспективу их число нужно увеличить в 30–35 раз, то врачей-специалистов, работающих в КДЦ и стационарах, должно быть, по нашей оценке, около 430 тыс., конечно же, при соответствующем оснащении и информатизации. Необходимо и в городах, и на селе из КДЦ организовать консультирование врача общей практики силами врачей-специалистов КДЦ путем выезда на места или организации дистанционной телесвязи. Вызовы на дом должны обслуживаться медсестрами, которые в случае необходимости обращаются к врачам. Медицинские сестры должны также вести доврачебный прием пациентов и иметь право выписки рецептов на медикаменты по ограниченному перечню. Вообще необходимо шире и полнее использовать потенциал медицинских сестер в профилактике, лечении, реабилитации, в медицинском уходе и в паллиативной помощи. Необходимо утвердить стандарты сестринского дела и придать правовой статус таким понятиям, как «сестринская помощь», «сестринский уход» и другим, имеющим отношение к работе среднего медицинского персонала. При каждой общей врачебной практике должен создаваться актив здравоохранения (волонтеры) и группа подготовленных парамедиков, особенно в тех местах, где отсутствуют ФАПы.

В принципе в общей врачебной практике помимо ВОП могут работать также фельдшер, акушерка, зубной врач со средним образованием, психолог, медсестры (на приеме, патронажная, физиотерапевтическая, обученная медико-санитарной работе, в дневном стационаре, по интегральному уходу или совмещающие эти функции), санитарки и другие. Тогда это будет соответствовать Центру общей врачебной практики (ЦОВП), о чем говорилось в приказе Минздрава РФ № 112 от 21 марта 2003 г., хотя содержащиеся в приложениях к нему штатные нормативы требовали пересмотра. Также нуждается в совершенствовании и примерный табель оснащения ОВП, утвержденный приказом Минздрава РФ № 350 от 20 ноября 2002 г. Таким образом, не население должно быть в нашей стране приближено к медицинской помощи, как это происходит сейчас, а амбулаторная помощь общего типа должна быть максимально приближена к населению. В данном случае речь идет о специально подготовленном враче общей практики. Вопросы правильной подготовки врачей общей практики рассмотрены нами в отдельной статье, и потому здесь мы не будем их касаться. Согласно хорошо известному Левенхорстскому определению. 

1974 г. (Leewenhorst group), ВОП –– это выпускник медицинского колледжа (вуза), имеющий лицензию, который оказывает индивидуальную, первичную и непрерывную помощь отдельным людям, семьям и обслуживаемому населению, независимо от пола, возраста и вида заболевания. В этом определении фактически подчеркнуто, что ВОП имеет дело со всеми прикреплёнными пациентами (детьми, подростками, взрослыми и пожилыми) и практически со всеми проблемами пациентов. Однако это возможно лишь при условии соответствующей до- и последипломной подготовки по широкому спектру дисциплин и наличия соответствующего разрешения на самостоятельную деятельность в виде лицензии. Более точным, хотя и не совсем полным, является определение F. Olesen, опубликованное в 2000 г. в Британском медицинском журнале (ВМI). Из этого определения следует, что ВОП является подготовленным специалистом для работы на линии фронта системы охраны здоровья и для принятия первоначальных шагов по обеспечению помощи по тем проблемам здоровья, которые имеются у населения. И далее «ВОП осуществляет профилактику, диагностику, лечение, уход и облегчение, используя и интегрируя биомедицинские науки, медицинскую психологию и медицинскую социологию».

Европейское региональное бюро ВОЗ неоднократно подчеркивало, что ОВП занимается проблемами здоровья (и факторами на него влияющими) всего обслуживаемого населения и одновременно нацелена на конкретного человека, а не на болезнь. Это ещё раз подчеркивает, что ВОП –– это не только, и не столько клиницист. И если такой врач будет хорошо подготовлен по педиатрии (что позволит ему рассматривать проблемы здоровья семьи в целом), а педиатр наряду с другими специалистами будет выступать в качестве консультанта для такого врача, то все скептические мнения относительно развития ОВП в стране просто исчезнут. Тем более, что в тех странах, где именно в таком виде существует ПМСП, уровень здоровья людей намного выше. Там, напротив, стараются не допускать выявления заболеваний в запущенных стадиях, хронизации патологии, перехода заболевания в более тяжелую стадию или более тяжелое заболевание, что требует очень дорогостоящего лечения в высокотехнологических центрах. Таким образом, главными задачами врача общей практики  помимо  чисто медицинской деятельности являются координация усилий различных ведомств для создания системы охраны здоровья на уровне небольшой и компактно проживающей группы населения (общины) и осуществление там необходимых мероприятий по первичной профилактике болезней, как в сельской, так и городской местности. В Московской области, по свидетельству областного министра здравоохранения Н.В.Суслоновой, большие надежды возлагаются на ВОП, но в том, что там будет правильно организована ПМСП, имеются некоторые сомнения. Поскольку в современных условиях имеется выраженная необходимость интегрального видения проблем пациентов с самых первых контактов с системой охраны здоровья, то альтернативы общей врачебной (семейной) практике в этом отношении фактически нет. Кроме этих задач врач общей практики (семейный врач) оказывает необходимую врачебную помощь общего типа по семейному принципу, что делает её более приближенной и доступной для населения. Поэтому на самом деле речь не идет о разрушении каких-либо сложившихся медицинских специализированных служб. Напротив, благодаря внедрению общей врачебной (семейной) практики авторитет и эффективность специализированных служб должны значительно возрасти.

 

Статья файл (.doc, 88 Кб)

 

Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Комитета гражданских инициатив