Анализ законопроекта Минздравсоцразвития "ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РФ". Ч.1

Анализ законопроекта Минздравсоцразвития "ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

«…здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие заболеваний и физических дефектов» (п/п 1 ст.2). Здоровье как состояние – это процесс или результат, степень достижимого или достигнутое? А в отсутствие конечностей у инвалидов или отдельных органов, или при наличии хронических либо неизлечимых заболеваний как действует это определение здоровья? А где правовое, а не организационное (ВОЗовское) определение здоровья, соответствующее Гражданскому кодексу – как неотчуждаемое нематериальное благо, принадлежащее гражданину на неимущественном, неразрывно связанным с личностью праве (п.1 ст.150 ГК), переход которого к другому лицу, в частности как требований о возмещении вреда, не допускается (ст.383 ГК)?

«…охрана здоровья граждан – совокупность мер политического, экономического, правового, медицинского, санитарно-противоэпидемического, социального, научного характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации и органами местного самоуправления, организациями, должностными и иными лицами, гражданами, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи» (п/п 2 ст.2). В такой редакции нормы охрана здоровья граждан осуществляется всеми – органами государственной власти Российской Федерации и органами местного самоуправления, организациями, должностными и иными лицами и даже самими гражданами, но только не медицинскими работниками. Или медицинские работники – это «иные» лица? А как осуществляется охрана здоровья граждан органами государственной власти Российской Федерации и органами местного самоуправления, а особенно должностными и иными лицами? Или «охрана здоровья граждан» как часть компетенции государственных и муниципальных органов устанавливается в Положениях об этих органах и в функциональных обязанностях их должностных лиц?

«…медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья» (п/п 3 ст.2)
При этом «…медицинское вмешательство – любой вид обследования, лечения или иное действие, затрагивающее телесную или психическую сферу человека, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту» (п/п 9 ст.2).
А чем отличается медицинская помощь и медицинское вмешательство, если первая всегда сопровождается вторым? Это – организационные, правовые, профессиональные или экономические категории?

«…медицинская услуга – мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, а также медицинскую реабилитацию, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость и оказываемых работниками, имеющими высшее или среднее медицинское образование» (п/п 3 ст.2). Между тем в Гражданском кодексе услуга определяется как действия или деятельность (п.1 ст.779), а для целей налогообложения Налоговым кодексом услугой признается деятельность, результаты которой не имеют материального выражения, реализуются и потребляются в процессе осуществления этой деятельности (п.5 ст.38). И оказываются услуги не работниками, а хозяйствующими субъектами, которые отвечают за действия своих работников по договорным (ст.402 ГК) и деликтным (ст.1068 ГК) обязательствам. Медицинская услуга – это категория экономического оборота или ведомственно-отраслевого документооборота? Услуги относятся к имущественным объектам гражданских прав (ст.128 ГК) и гражданских правоотношений, будучи оказываемы по договорам о возмездном их оказании (гл.39 ГК).

«…медицинская деятельность – деятельность по выполнению медицинских услуг, направленных на оказание медицинской помощи гражданам, проведение профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, медицинских экспертиз, медицинских осмотров и освидетельствований, санитарно-эпидемиологических мероприятий, а также заготовку органов и тканей в медицинских целях» (п/п 12 ст.2). А медицинский (клинический) эксперимент медицинской деятельностью не является? А оказание медицинской помощи вне пределов медицинской услуги – как действия в чужом интересе без поручения (гл. 50 ГК)? А трансплантация как деятельность по выполнению медицинских услуг с объектами, изъятыми из оборота (п.2 ст.129 ГК)?

«…лечащий врач – медицинский работник, персонально ответственный за оказание медицинской помощи пациенту в период его наблюдения и лечения» (п/п 14 ст.2). А предприниматель без образования юридического лица, осуществляющий медицинскую деятельность, лечащим врачом быть не может – ведь он не работник?

«…заболевание - это возникающее в ответ на действие патогенных факторов нарушение жизнедеятельности, работоспособности, социально полезной деятельности, продолжительности жизни человека и его способности адаптироваться к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней сред при одновременной активизации защитно-компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов» (п/п 15 ст.2). А травмы, отравления и пр. являются заболеваниями или все же иными патологическими состояниями или иными нарушениями жизнедеятельности, о которых упоминается в подпункте о лечении (п/п 5 ст.2)?

«Доступность медицинской помощи обеспечивается путем утверждения и реализации единых порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, а также территориального планирования размещения медицинских организаций и иных объектов инфраструктуры охраны здоровья граждан» (п/п 3 ст.6). Какими – публично-правовыми или частноправовыми, экономическими или административными – мерами обеспечивается доступность медицинской помощи? Утверждение единых порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, а также территориальное планирование – это ведомственные полномочия, легализуемые законопроектом. А как ведомственные полномочия будут реализовываться? Какой отклик найдут, и чем это будет обеспечиваться в среде практического здравоохранения?
Медицинская помощь гражданам оказывается не ведомством в публичной сфере, в нетоварно-устроенном механизме государства, а субъектами медицинской деятельности в гражданском обороте, в обществе. При товарной организации общества хозяйствующие субъекты, специализирующиеся в социальной сфере, своей экономической деятельностью достигают социальный результат. Если отраслевой экономический оборот урегулирован правильно, социальный результат будет достигаться; если интересы участников общественных отношений позиционированы неправильно, то не будет развиваться экономическая деятельность хозяйствующих субъектов и, соответственно, не будет ожидаемого социального результата.
Как сопрягаются ведомственные полномочия с интересами субъектов экономической деятельности в социальной сфере? А это – одно из главных условий жизнеспособности законопроекта.

Принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи при угрозе жизни человека означает невозможность отказа без уважительных причин в оказании медицинской помощи бесплатно человеку для устранения угрожающего его жизни состояния здоровья или угрозе обществу в случае распространения особо опасных инфекционных болезней медицинской организацией независимо от организационно-правовой формы, либо медицинским работником, находящимся при исполнении трудовых обязанностей (ст.7). А каковы санкции за нарушение иные, чем предусмотренные ст.ст.124-125 УК и, если их быть не может, к чему эта норма?

Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство и право на отказ от медицинского вмешательства (ст.8) – а если пациент или его представитель отказывается что-либо подписывать, не отказываясь от медицинского вмешательства?
«…Согласие гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство (п.1 ст.8) или отказа от него (п.5 ст.8) оформляется в письменной форме», но «…Форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти» (п.7 ст.8). Речь идет о форме или формуляре? Форму сделки (письменную, устную или нотариальную) устанавливает гражданское законодательство. Добровольное информированное согласие – это односторонняя сделка, письменную форму которой легализует законопроект. А на каком правовом основании исполнительная власть будет утверждать формуляр добровольного информированного согласия?

Врачебную тайну (ст.9) законопроект делает доступной для всех за счет исключений (п.4), в том числе с отсылками к ст.ст.50 и 74, а также при обмене информацией в медицинских информационных системах и в медицинских организациях в целях оказания медицинской помощи (п.7); при осуществлении государственного контроля качества услуг, оказываемых в сфере охраны здоровья граждан в соответствии с настоящим Федеральным законом (п.8).

«…Принцип приоритета профилактических мероприятий в сфере охраны здоровья граждан реализуется путем разработки и первоочередного осуществления мероприятий, направленных на предупреждение, раннее выявление, снижение риска развития заболеваний, причин и условий их возникновения, предупреждение и устранение отрицательного воздействия на здоровье факторов внутренней и внешней среды на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях, активное формирование здорового образа жизни» (ст.10, воспроизведено также в ст.28). Профилактика никак иначе неосуществима при товарной организации общества, кроме как через услуги. Какие услуги законопроект относит к числу профилактических? А ведь подобные услуги еще должны пользоваться спросом. Это возможно только в среде здоровых – больным не до профилактики, им лечиться надо. Чем тогда обеспечивается приоритет профилактических мероприятий?

Глава 3 – Полномочия федеральных органов исполнительной власти, органов государственной власти субъектов российской федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан – демонстрирует полное непонимание авторов законопроекта, в чем состоит функция государства в осуществлении социальной политики, в организации социальной сферы.
Государство не состоит со своими гражданами в товарных отношениях, чтобы оказывать услуги. Граждане платят налоги на содержание государства и обеспечение им нужд социальной сферы. Во всех странах, где существует социальное государство, оно расходует средства налогоплательщиков раздельно на государственные нужды и на нужды социальной сферы. В социальной сфере государство выступает плательщиком в пользу граждан, а не исполнителем услуг, как в постсоветских странах, еще держащихся за модель Семашко. Задача государства – в своем публичном качестве урегулировать гражданский оборот в социальной сфере и выступать плательщиком в пользу граждан с хозяйствующими субъектами, оказывающими им соответствующие услуги. Не может государство выступать на стороне исполнителей этих услуг, если занимает противоположную сторону в этих отношениях – плательщика в пользу граждан. Отсюда в компетенцию государства может входить управление денежными средствами, предназначенными для социальной сферы, но не управление деятельностью хозяйствующих субъектов в социальной сфере. Социальная политика государства состоит в целесообразном размещении денежных средств между хозяйствующими субъектами в социальной сфере.
Не распределение публичных компетенций приводит к ожидаемому социальному результату, а экономическая эффективность хозяйствующих субъектов в социальной сфере. Иными словами, социальный результат зависит от того, насколько эффективно государство в своих вложениях в социальную сферу, т.е. как работают государственные средства, конвертируя экономическую эффективность хозяйствующих субъектов в социальный результат.

Глава 4 – Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья – носит чисто декларативный характер (аналогично глава 6 – Охрана здоровья матери и ребенка, вопросы семьи и репродуктивного здоровья, а также глава 9 – Медицинские и фармацевтические работники. Медицинские и фармацевтические организации). Права представлены без корреспондирующих обязанностей тех, кто может их нарушать, и без санкций за нарушение – тогда почему бы их не нарушать?
С обязанностями не лучше: Граждане обязаны соблюдать законодательство об охране здоровья, бережно относиться к своему здоровью, здоровью детей и окружающих лиц; заботиться о своем здоровье и трудовом долголетии, проходить обязательные медицинские осмотры; должны заботиться о физическом, духовном и нравственном развитии своих детей, приучать их к здоровому образу жизни. Граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, обязаны проходить обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний. Лица, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим и выполнять назначения медицинских работников (ст.25). Но каковы и какие по характеру санкции за нарушение поименованных обязанностей? Если в отношении заражения венерической болезнью (ст121 УК) или ВИЧ-инфекцией (ст.122 УК) санкции законом предусмотрены, а иных законопроект установить не может, то зачем нужны нежизнеспособное обязывание страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, проходить обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний? А если лица, находящиеся на лечении, не соблюдают режим и не выполняют назначения медицинских работников – их не лечить? А какие и для кого в этом случае возникнут правовые последствия?

«…Водители транспортных средств и другие лица вправе оказывать первую помощь при наличии соответствующей подготовки и (или) навыков» (п.2 ст.29). А если не имеют соответствующей подготовки – не оказывать?

«…неотложная медицинская помощь – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих экстренной медицинской помощи» (п/п 2 п.4 ст.30), а «…экстренная медицинская помощь - медицинская помощь, оказываемая при внезапных, опасных для жизни состояниях, острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний, для устранения угрожающих жизни состояний пациента» (п/п 3 п.4 ст.30). Значит ли это, что неотложную и экстренную медицинскую помощь должны оказывать разные (по специализации, квалификации и т.д.) медицинские работники? Значит ли это, что неотложную медицинскую помощь нужно сворачивать, если обнаружены внезапные, опасные для жизни состояния, острые заболевания, обострения хронических заболеваний, и наоборот?

«…Медицинская помощь в Российской Федерации оказывается гражданам в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи» (п.5 ст.30). А если в интересах пациента врач пренебрег порядками и стандартами? А если, строго в соответствии с порядками и стандартами, лечение привело к инвалидности или смерти пациента? А несет ли – и какую – ответственность орган, издающий порядки и стандарты, за эти порядки и стандарты, если из них вытекает причинение вреда здоровью пациента?

«…Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-специалистами разного профиля и включает лечение заболеваний, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию» (п.1 ст.32). А как раскрывается понятие «специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий»? Или неспециальные и простые – это обычные, включая как измерение артериального давления аппаратом Короткова, так и многочасовые операции, а специальные и сложные – с особым уровнем техногении?

«…К высокотехнологичной медицинской помощи относятся медицинские вмешательства, имеющие клиническую эффективность, повышающее качество оказания медицинской помощи и обладающие значимым экономическим и социальным эффектом, с одновременным использованием:
1) инновационных и высокозатратных медицинских методов лечения;
2) ресурсоемкого оборудования;
3) высокозатратных расходных материалов и изделий медицинского назначения, включая вживляемые в организм человека;
4) новых высокоэффективных инновационных лекарственных средств» (п.3 ст.32).
И там же: «…Высокотехнологичная медицинская помощь за счет средств федерального бюджета, в том числе на условиях предоставления субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации, оказывается медицинскими организациями, перечень которых ежегодно утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти» (п.4 ст.32). Более того, «Высокотехнологичная медицинская помощь за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации оказывается медицинскими организациями, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, перечень которых ежегодно утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Порядок формирования перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации, устанавливается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации» (п.8 ст.32).
Оказывается, высокотехнологичная медицинская помощь – это вопрос оплаты за счет средств государственной казны! Но если это вопрос оплаты, а не характеристики исполнителя, то – какой «перечень» медицинских организаций, утверждаемый «уполномоченным федеральным органом исполнительной власти»? Авторы законопроекта, очевидно, не имеют представления о структуре гражданского оборота в социальной сфере вообще и в здравоохранении в частности. Им неизвестно, что тот, кто платит, и тот, кто получает – не одно и то же, это разные стороны возмездных отношений; что мерой оплаты невозможно измерять характеристики продукта производства (медицинских услуг), и наоборот, а уж тем более переносить их на исполнителей этих услуг. Если высокотехнологичная медицинская помощь это – всего лишь вопрос дороговизны медицинских услуг, то – не самих этих услуг, которые просто являются гораздо более высокозатратными по себестоимости в отличие от обычных, и не их исполнителей – медицинских организаций, а, значит, и не их перечня и не утверждения его «уполномоченным федеральным органом исполнительной власти» - в противном случае это нарушение антимонопольного законодательства. Отсюда «Порядок формирования перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств федерального бюджета, в том числе за счет предоставления субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации, а также порядок формирования государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи», устанавливаемый Правительством Российской Федерации (п.5 ст.32), явно излишен.

Аналогично: «…Медицинская эвакуация, осуществляемая федеральными государственными учреждениями, перечень которых утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, организуется в порядке и на условиях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти» (п.7 ст.33)

«…Порядком оказания медицинской помощи является совокупность мероприятий организационного характера, направленных на своевременное обеспечение оказания гражданам медицинской помощи надлежащего качества и в полном объеме. Порядки оказания медицинской помощи утверждаются по отдельным ее видам и профилям. Порядок оказания медицинской помощи может включать: этапы оказания медицинской помощи; положение об организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача данной медицинской организации) в части оказания медицинской помощи; стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений для оказания медицинской помощи; рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений для оказания медицинской помощи; иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи» (п.п.1-3 ст.38). Иными словами, Порядки могут включать все, что заблагорассудится медицинскому ведомству. Порядок – это то, чем обязываются медицинские организации перед государством в лице медицинского ведомства, а не перед обществом, гражданами, пациентами. Порядками подвергается публичному администрированию деятельность медицинских организаций, несущих ответственность за ее плоды перед обществом, а не перед государством: в случае причинения вреда здоровью перед судом предстает медицинская организация, а не медицинское ведомство как блюститель Порядков. А какую ответственность и перед кем несет медицинское ведомство – как инициатор и как блюститель Порядков?

«…Стандартом медицинской помощи является унифицированная совокупность медицинских процедур, лекарственных препаратов, медицинских изделий и иных компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи гражданину при определенном заболевании (состоянии). Стандарт медицинской помощи может включать: перечень диагностических медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления; перечень лечебных медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления; перечень используемых лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, с указанием суточных и курсовых доз; перечень медицинских изделий; перечень компонентов крови и препаратов крови с указанием количества и частоты их предоставления; перечень видов диетического и лечебного питания с указанием количества и частоты их предоставления. Стандарт медицинской помощи разрабатывается с учетом номенклатуры медицинских услуг, утверждаемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи обязательны для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти» (п.п.4-7 ст.38).
Унификация в каждом случае имеет свое целевое назначение. Есть платежные стандарты, когда плательщик готов платить на условиях соблюдения соответствующих его требований к производимой продукции, товару. Есть технологические стандарты, обязывающие производителя соблюдать технологию производства продукции. Есть сервис-стандарты, являющиеся конкурентным преимуществом одного производителя товаров перед другими. Есть стандарты безопасности (технические регламенты). Но это все – потребности гражданского оборота, которые удовлетворяются такими стандартами в интересах его саморазвития и самоупорядочения. Их несоблюдение влечет санкции в договорном или судебном порядке. Нормативных унификатов (Порядков и стандартов), обязывающих товаропроизводителей ради обязывания перед государством, не существует.
Медицинские практики ставятся Порядками и стандартами перед альтернативой: либо соблюдать их, либо интересы пациента.
Иными словами, цель унификации – и это очевидно – невнятна и для самих авторов законопроекта, средства унификации выбраны без знания предмета, последствия унификации не продуманы.

Имеет место и простая неграмотность авторов законопроекта: «…Мужчина и женщина, состоящие и не состоящие в браке, зарегистрированном в установленном законодательством Российской Федерации порядке, имеют право на применение методов вспомогательных репродуктивных технологий при наличии обоюдного добровольного информированного согласия» (п.7 ст.51). Супруги должны обменяться добровольными информированными согласиями или оба изъявить свою волю исполнителю медицинских услуг?

Алексей Владимирович Тихомиров в Живом Журнале