Регулирование профессиональной деятельности медицинского персонала

как этап создания организационно – методологической платформы эффективного управления здравоохранением России, статья Геннадия Гавриловича Кривошеева

Регулирование профессиональной деятельности медицинского персонала, как этап создания организационно – методологической платформы эффективного управления здравоохранением России

Здравствуйте, это поликлиника?

Да. Дайте мне кабинет дежурного прокурора!

(Из современного анекдота) 

 В ноябре 1996 года автору этих слов довелось выступать на расширенном заседании Правления Российской медицинской ассоциации с докладом: «Регулирование деятельности и страхование ответственности врачей и другого медицинского персонала в условиях рынка» На том заседании присутствовал Председатель Исполкома Пироговского съезда врачей Академик Борис Васильевич Петровский и большая группа его соратников. Докладчик, то заседание запомнил на всю жизнь, и с тех пор знает, что чувствовала та библейская блудница, которую толпа побивала камнями. В равной мере, и мне, и моим «побивателям», трудно было себе представить, какой же долгий и трудный путь нам всем предстоит, прежде чем мы все же поймем, что и как нам, гражданам России, сделать в связи с вхождением страны в принципиально иное политическое, экономическое и правовое пространство, чем это было в советское время. Я имею в виду то, что называется рыночной экономикой и демократическим обществом. К тому времени у меня за плечами была командировка в Афганистан и двухлетняя работа там, в одной из южных провинций в качестве политического советника и врача на общественных началах. После возвращения на Родину – работа в секторе здравоохранения Отдела науки и учебных заведений ЦК КПСС, а затем работа в Минздраве СССР начальником главного управления подготовки и использования медицинских кадров и члена Коллегии. Уже после распада СССР была кроме преподавательской деятельности еще и трехлетняя работа начальником Главка и членом Коллегии Госсанэпиднадзора при президенте Российской Федерации. (Была такая ипостась у теперешнего Роспотребнадзора России.) Еще до крушения СССР пришлось организовывать работы, как ученых, так и практиков по ликвидации медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС в Могилевской и Гомельской областях Белоруссии, посещать Украину и сам Чернобыль. Деятельность моей группы, куда входили ученые и практики, была построена таким образом: две недели в Белоруссии, а две недели в Москве. А я, как инструктор ЦК КПСС, должен был выезжать в командировки еще и в иные территории Союза (уже по другим вопросам), В ходе работы над «Справками и Записками» для тогдашнего высшего руководства СССР и Белорусии, были очень емкие и содержательные беседы и споры с моими коллегами по бригаде по поводу популяционного здоровья народа, механизмов его поддержания и укрепления. (Благо, что в мою «чернобыльскую команду» удалось отобрать и включить очень знающих и продвинутых ученых из всей страны (как клиницистов, так и санитарных врачей, эпидемиологов и радиобиологов). А, видимо, самое главное и важное в моей жизни и в профессиональном развитии, было побывать и поработать во всех регионах СССР и наглядно ознакомиться, что из себя представляет здравоохранение не только всей страны в целом, но и в чем особенности систем здравоохранения практически всех союзных республик и большинства областей страны. В тот период времени даже трудно было себе представить, как непросто всем нам (ученым и практикам, врачам и политикам), будет понять, в чем же должно состоять отличие системы национального здравоохранения, созданной и действующей в условиях административно – командной политической системы, и той системы здравоохранения, которая должна работать и быть эффективной в условиях частной собственности и рыночной экономики. А, самое главное, что нужно делать для этого. При всём, при том, что исторически и географически страна вроде бы одна и та же, но в политическом и в экономическом отношении – Россия это уже теперь другая страна!

Даже в 60-80 годы прошлого века отдельные Советские ученые-организаторы здравоохранения (социал-гигиенисты) ещё продолжали считать существование государственной системы здравоохранения приоритетным и исключительным завоеванием только социалистической экономической системы и соответствующего политического строя, обвиняя своих советских коллег, придерживавшихся иной точки зрения - в космополитизме. Хотя, уже накопленный ко времени окончания второй мировой войны Советский опыт, был хорошо известен зарубежными социал-гиенистами, и был ими предложен своим правительствам и достаточно быстро внедрен, разумеется, в модифицировнном виде. Весьма положительный опыт советского здравоохранения (модель Н.А.Семашко) и в том числе опыт оказания медицинской помощи раненым и больным Советским солдатам Великой Отечественной войны, более чем убедительно, показал преимущества именно государственного, и именно системного подхода к организации здравоохранения. Почему возник (повторюсь) именно, государственный и, именно, системный подход при собственно проектировании и практическом воплощении модели Н.А.Семашко при формировании Системы Советского здравоохранения? Причин для такого подхода было несколько: Дело в том, что стратегически, политическое руководство Советского Союза (России) того периода должно было подготовить страну к возможной предстоящей войне. (И сделать это надо было не только идеологически.) Вспомните несколько песен того периода, которые распевала вся страна (…Мы на горе всем буржуям – мировой пожар раздуем!.. Если завтра война, если завтра – в поход…). При том, что телевидения еще не было, а народ страны распевал эти песни. (во сяком случае так это нам представляется по материалам кинохроники). Поэтому в организационном построении советского здравоохранения нашли применение, в том числе советы и рекомендации Н.И.Пирогова, сделанные им на основе опыта организации медицинской помощи раненым на театре Крымской войны (1853-1856 г.г.). Государственный и системный подход в формировании отечественного здравоохранения в случае вступления страны в войну потребовал бы (кстати) минимальной конверсии*. Все это полностью подтвердила начавшаяся Великая Отечественная война. Еще одно очень важное обстоятельство состоит в том, что, будучи сформированным, Советское здравоохранение дополнило и на научной основе развило структуру той социальной среды, в которой уже от 50 до 200 тысяч лет (по данным разных авторов) началась и происходила эволюция человека разумного (homo sapiens). Эта особенность эволюции человека, не во враждебной ко всему живому – природной среде, но в благоприятной и искусственной социальной среде, позволила ему значительно опередить близкие и родственные биологические виды и занять доминирующее положение в живом мире. Разумеется, что речь идет о всей Земле! Зарубежные коллеги наших социал-гигиенистов, всегда внимательно наблюдали за развитием и достижениями Советского (Российского) здравоохранения. (Советские идеологи, любили рассказывать о преимуществах социализма над капитализмом, используя примеры из отечественного освоения космоса ,советского балета и бесплатного здравоохранения.) Уже в первые годы после окончания II мировой войны, действуя в контексте национальных послевоенных экономических, социальных и политических модернизаций, зарубежные коллеги наших организаторов здравоохранения успели предложить своим правительствам а те в свою очередь внедрить много нового из опыта, который привнесла в том числе и в международную медицинскую, правовую, экономическую и политическую практику , Советская модель организации здравоохранения по Н.А. Семашко. При этом наши зарубежные коллеги совершенно правильно оценили, что главным содержанием модели Семашко была не какая-то особая организация собственно медицинской помощи в ней нуждающимся гражданам, сколько её государственный характер при создании благоприятной для человека и гражданина, а, главное, здоровой и оздоравливающей среды его обитания. В равной мере, решающим было осуществление непрерывного мониторинга этой среды, через организацию сети санэпидстанций, охватившей и накрывшей всю страну, включая каждый сельский район. Ровно в такой же степени контролировались организация и собственно деятельность сети фельдшерско- акушерских пунктов и больниц районного уровня, реально обеспечивавших доступность бесплатной для пациента медицинской помощи. Кроме того, существование в Советском Союзе административно-командной управленческой и мобилизационно-распределительной экономической систем, позволяло власти «принуждать» хозяйственных руководителей и самих граждан к оздоровлению производственной и бытовой среды в городе и на селе. Благодаря, объявленному властью, приоритету охраны здоровья женщин и детей, под особым контролем санитарной службы находились здоровье, а также условия жизни, учебы и работы женщин, а также детей. Стремительное вхождение России в рыночные экономические отношения (шоковая терапия по Е.Гайдару Л.Пияшевой) вместе со стремлением тогдашнего политического руководства страны исключить возможность реставрации прежней политической системы и реванша КПСС или, что одно и то же, реванша КПРФ, что было бы возможно, а при определенных условиях, вполне осуществимо. Поэтому Конституция РФ готовилась очень узким кругом юристов. Профессионалов социал-гигиенистов,(судя по итоговому документу-собственно Конституции), к этой работе не привлекали, а политически доверенные медицинские профессора, из числа близких к тогдашнему политическому руководству страной клиницистов, не очень-то в тонкостях организации системы здравоохранения и разбирались. При юридической гармонизации отношений в здравоохранении, связанных с организацией медицинской помощи, профилактики и охраны здоровья народа, в совершенно иных, чем прежде, политико - экономических общественных отношениях, но в той же самой стране, что была и прежде, юристы и политологи, не мудрствуя лукаво, перенесли модель Семашко в Россию, уже объявившую о формировании рыночной экономики и задаче построения гражданского общества и, сделавшую к этому времени определенные практические шаги в нужную сторону (в той же самой Конституции), без каких либо попыток реконверсии собственно системы здравоохранения в нашей стране.

***

Безусловно, главной, важнейшей фигурой в обществе является гражданин граждане). Ради него (или ради них) в стране, собственно, все и создается, или должно создаваться и выстраиваться! Россия уже 25 лет живет и действует в условиях рыночной экономики ( Ещё как бы не совсем и не вполне…, но, в общем – то уже рыночной…) живет и действует в условиях иного, чем прежде политического пространства. Потому – то и все российское общество воспринимается аналитиками, как сообщество собственников. Или же должно восприниматься таковым. Сообщество людей - владельцев того, что создано их собственным трудом, да еще и создано на их же деньги. А как быть с собственностью отдельно взятого врача, фельдшера, акушерки, медсестры? Что принадлежит им? Что создано их интеллектуальным трудом? Что ими создано и создано на их деньги или на деньги их семьи? И в этой связи существует и доминирует еще одна проблема: как быть с гражданами, с теми, чьим трудом или трудом, чьих предков всё, что в стране есть, было, когда то создано, бережно сохранено и передано своим детям?! Разумеется, что не все граждане действующие пациенты. Но ведь и речь пока идет, отнюдь, не об их лечении, но только о сбережении их индивидуального и нашего общего, то есть общественного здоровья? Кто для кого: пациент для врача; или МинздравРФ для пациента?!? Что касается собственно Минздрава РФ, то чиновники этот вопрос для себя давно решили (Конечно, Минздрав РФ (по их мнению) существует для граждан и для управления «медицинскими кадрами»

***

Так как же быть с собственностью отдельно взятого врача, фельдшера, акушерки, медсестры в стране с номинально рыночной экономикой? Что принадлежит им? Что создано их интеллектуальным трудом? Что ими создано и создано на их деньги или на деньги их семьи? Невольно вспоминается по аналогии с известным произведением И.Ильфа и Е.Петрова выражение: Врач-общественник – это кто? Пролетарий умственного (интеллектуального) труда, которому ничего не принадлежит кроме Гиппократовых цепей*??? Давайте разбираться в этом вместе…

В конце второго десятилетия нового экономического и политического периода жизни российского общества в его сознание, не без труда, но все же пришло, наконец, понимание того, что в общественном здоровье страны не все ладно. Стали нарастать проблемы роста частоты (неинфекционных) болезней при одновременном обострении демографической ситуации в стране. Одним из первых об этом уже достаточно давно, в 1995 году и, неожиданно для многих, громко заявил I Пироговский съезд врачей, добавив, что впервые процесс депопуляции произошел в мирное время. А потом повторил это, обращаясь к власти на последуюших съездах врачей 1997,1999 и 2001 годах. Когда после IY Пироговского съезда врачей (2001г.), делегацию его участников принял тогдашний Президент страны В.В.Путин, то почти сразу же все ветви власти в стране заговорили о недостатках и упущениях в системе здравоохранения. Позже в связи с попаданием страны в очередную исторически обусловленную «демографическую яму», остро встал вопрос о переходе отечественной медицины к международным стандартам живорожденности недоношенных детей. Объективно возникшая необходимость выхаживания детей с экстремально низкой массой тела, с одной стороны, стала обоснованием для планирования строительства перинатальных центров, а с другой – выявила и усугубила профессиональную неподготовленность значительной части медперсонала к выхаживанию таких малюток. Виноватыми в этом, власть и пресса, как и всегда, назначили медицинский персонал системы здравоохранения и руководство отраслью. Средства массовой информации, с подачи ряда авторитетных врачей страны и международных здравоохранных организаций, общими усилиями подхватили и стали развивать идею недостаточности текущего государственного (бюджетного и страхового) финансирования системы здравоохранения Российской Федерации и сложности финансирования в нарастающем объеме медицинских учреждений из государственного бюджета. Одновременно власть, граждане и СМИ подняли вопрос качества оказания медицинской помощи всеми категориями медицинского персонала страны и вообще качества, предоставляемых населению в нашей стране медицинских услуг, во всех секторах здравоохранения* : государственном, муниципальном и частном. Как ответ власти ­- были приняты и стали развиваться Национальные проекты «Здоровье», проекты «Модернизации здравоохранения», проекты «Материнский капитал», и др., возросли бюджетные вливания в учреждения государственной системы здравоохранения (в том числе - субъектовые и муниципальные), налоговые отчисления на нужды медицинского страхования. В общем, и целом, роль и значение этих новаций в текущей жизни общества и в последующих судьбах каждого гражданина страны, действительно велики. Хотя материально-экономическое положение медицинского персонала они практически не изменили. Не изменили они и систему мотивации труда медицинского персонала (от объема и качества оказываемой помощи). Труд медперсонала в условиях новых политических и экономических реалий как оценивался, так и оценивается по тем же принципам, что и оценивался при прежнем социалистическом устройстве общества. Что же касается качества труда и качества соответствующей профессиональной деятельности медперсонала, то к решению этих проблем руководство отрасли и Правительство страны (судя по всему не было готово). Не было ни отраслевых, ни других наработок на этот счет. Причиной этого, как нам представляется, стали распространенность и устойчивость мифа о бесплатности – проще говоря, о безденежности советского (российского) здравоохранения, а так же и отсутствие сколь ни будь развитой традиции экономического анализа системы здравоохранения в нашей стране.

 

К этому времени около власти оказались достаточно сильными политические позиции технических специалистов (технари), ранее занимавшихся в стране обеспечением качества изделий, выпускаемых оборонной промышленностью СССР. Они (технари) решили, что коль скоро специалисты, занятые в здравоохранении, в массовом порядке оказывают гражданам страны медицинскую помощь, то в организации их деятельности, в целях достижения качества, применимы технологии, используемые при организации производства в оборонных отраслях (технари сделались «записными авторитетами» по качеству в любой сфере человеческой деятельности). С уходом с поста министра Здравоохранения и социального развития М.Ю. Зурабова, позиции технарей, видимо, оказались как-то ближе Правительству России и новому руководству Минздравсоцразвития, а потому ведущим медицинским научно-исследовательским клиническим учреждениям было предписано: разработать стандарты массово оказываемой гражданам медицинской помощи по каждой из специальностей, как того рекомендовали технари. Обоснованием для такого подхода к организации обеспечения качества в отечественной медицине, стал к тому же и опыт стандартизации медицинских услуг в США (клинико-статистические группы), а также опыт японских предприятий, массово производивших комплектующие элементы для радиоэлектронной техники, позволивший японцам, на конечных этапах сборки, достигать высочайших результатов качества готовых изделий и таким образом значительно опережать конкурентов по бизнесу. Вместе с тем медицинский персонал ведущих медицинских НИИ без фанатизма отнесся к порученному, так как воспитан на исконных традициях ещё Российской царского периода и советской медицины: нужно лечить не болезни, но самих больных! Уже теперь, в последние два года, представители американской научно – медицинской мысли стали рассказывать у нас в России о «новомодном» направлении в их национальной медицине: требовании персонификации диагностики и лечения больных. Последний раз такие сентенции прозвучали в докладах зарубежных профессоров – участников международного Конгресса по репродуктивной медицине, прошедшего в г. Москве 10-13 января 2012 года. Что бы разобраться в этой достаточно сложной ситуации, надо к анализу ее подойти системно: во всем многообразии образующих её элементов, в их взаимосвязи друг с другом, и в отношениях каждого элемента со всем множеством в целом.

***

Безусловно, главными фигурами в здравоохранении являются граждане, все общество и государство. Именно их и его (государства и общества) потребности в достижении и поддержании здоровья, как главного стратегического ресурса страны, востребовали профессиональную (экономическую) деятельность медицинского персонала. Отрадно, что к пониманию стратегической значимости человеческого фактора и людских ресурсов (а главное еще и здоровых ресурсов), наконец - то пришли отечественные политики и экономисты*. Сомнения представителей моего поколения по поводу экономического содержания профессиональной деятельности медицинского персонала возникли из как бы «безденежности» здравоохранения и «бесплатности» собственно медицинской помощи, как бы еще «существовавшей в Советском Союзе».

Это обстоятельство для наших размышлений о здоровье и здравоохранении важно и чрезвычайно значимо. К огромному сожалению, тот (еще советский) незамысловатый идеологический миф: «О бесплатности, то есть «безденежности» отечественного здравоохранения» оказался чрезвычайно сильным и устойчивым. Даже сегодня (спустя более 20 лет, после перехода страны в иную систему политических, экономических и правовых отношений), в обществе этот миф живуч и устойчив. Он, «именно этот миф» уже принес и продолжает приносить много бед и проблем всем гражданам нашей страны, а также и её политическим руководителям**. Почему именно этот миф приносит беды и проблемы? Потому, что еще в начале XX века бесплатность медицинской помощи и приставленная к твоей жене акушерка в родах, принявшая твоего первенца – это по всем понятиям русских людей было очень круто! Это было круто для моего деда – грамотного казака, служившего в 1914-1917 году в Кубанской казачьей сотне, охранявшей в Петрограде Покои Царицы Александры Федоровны. И это было еще более круто для мужика из деревни Дедуровка, под Оренбургом, где сегодня добывают природный газ, как часть «национального достояния» России. Потому что, совершив революцию 1917 года, объявив о строительстве в России нового общества и, заявив всей стране и всему миру о приоритете народного здравия, власть начала создавать систему здравоохранения. Сам факт построения системы здравоохранения в России, в стране, выстоявшей в I мировой войне, в революции 1917 года, в Гражданской войне и после иностранной интервенции того же периода – это был прецедент, не имеющий аналогов в мировой истории. Не будет преувеличением сказать, что благодаря этой самой системе народного здравия и, благодаря самоотверженному труду медперсонала, страна не захлебнулась, не сгинула в разрухе, болезнях и эпидемиях того исторического периода, выстояла именно, как страна и как держава, стала развиваться и крепнуть. Итак, первое ключевое слово: Здравоохранение – происходит от сложения двух слов охрана + здравие Появление этого словосочетания связано с изобретением и внедрением (в советскую) российскую социальную, управленческую и политическую практику, группой российских и советских врачей – организаторов (во главе с Н.А. Семашко) при полной поддержке тогдашнего политического руководства нашей страны, особой динамической социально-экономической и технологической системы, благодаря которой, возникающие при взаимодействии врача и пациента (медперсонала и пациентов), проблемы социально-медицинского характера, получали бы (при необходимости), реальную поддержку и разрешение на властно-хозяйственном уровне страны и ее регионов***. Разумеется, что такая возможность могла существовать только в стране с мобилизационно - распределительной экономической системой. Этот, своего рода «макроэкономический управленческий инструмент», возник в экономике России в период революции, гражданской войны и военного коммунизма. В национальном здравоохранении СССР и России он выжил и сохранился до наших дней. Его суть: в условиях крайнего дефицита чего-либо, (например, продовольственного зерна), экспроприировать (отнять) его у тех, у кого оно есть, и распределить, «отнятое», среди тех, у кого его нет! Вспомните роман М.А.Шолохова «Поднятая целина». Мобилизация еще не означает экспроприацию, но уж и никак не может её исключать! Суть в политической целесообразности действия! Правда, до наших дней дожил уже только модернизированный вариант этой политэкономической управленческой технологии: «… в бюджете столько денег нет, сколько вы просите (скажем, на 100000 человек), но если уж очень надо – то изыщем средств, но только на 1000 человек: закупайте и распределяйте по справедливости» (справедливость по усмотрению чиновника!). Этот «инструмент» уже в наши дни был применен для целей: «РУЧНОГО УПРАВЛЕНИЯ» страной. Объективно существующая (надо честно это признать!) необходимость применения которого, как мне представляется, стала следствием незавершенности преобразований, и прежде всего, в правовом пространстве нашей страны. А, в свою очередь, эта необходимость послужила одной из причин распространения коррупции в России. (Нет, мы все же плохо знаем экономику! И инфраструктурные реформы, рыночного характера, до логического конца не довели!)

Возникнув, впервые в мире, в конце 20-х годов прошлого века, Российская (советская) система здравоохранения имела достаточно глубокие исторические корни. Система основывалась на национальных традициях сохранения, поддержания и приумножения численности популяций, живших на территории России. Она опиралась на опыт Российской земской медицины, а та, в свою очередь, основывалась на мировой медицинской практике, результатах научных исследований (в том числе отечественных эпидемиологов) и на принципах организации медицинской помощи, сформулированных Н.И. Пироговым. С позиций современного научного знания, нам известно, что здоровье, да и сама жизнь человека, обеспечиваются постоянством состава его внутренней среды. Численный же рост популяции и их совокупностей, обеспечивается уже не только иммунной системой каждого индивида, но и благоприятностью по отношению к индивиду окружающей внешней среды, включая обеспеченность пищей. Это определяло, и возможности расширения ареала обитания человека и реалии дальнейшего приумножения численности и качества совокупного здоровья людей (усиление могущества). А уж рост могущества (в том числе военно-экономический) и, обусловленное этим, повышение степени влияния на другие популяции, определялся и достигался, в том числе политической стабильностью общества , усовершенствованием внешней среды обитания граждан и направленной гармонизацией состояния, как внутренней, так и внешней среды человека. Поэтому самым важным в изобретении коллектива, руководимого Н.А. Семашко, – стали организация и внедрение санитарно-гигиенического и эпидемиологического мониторинга в России. По мере развития науки, становились все более понятными системно-биологические, генетические и молекулярные механизмы, обеспечения постоянства внутренней среды организма человека. Они дали возможность определить практические подходы и рекомендации к воздействию и гармонизации внутренней и внешней среды. И поэтому, первый в мире опыт СССР и России в создании именно системы здравоохранения, а не упрощенно, как это теперь довольно часто представляют, в виде системы организации медицинской помощи, и даже сам по себе системный подход к охране здоровья, давший феноменальный, по многим меркам, результат, состоит вовсе не в том, что появилась что-то значительное с большим числом функционально и целевым образом связанных элементов. Была создана и внедрена система, благодаря которой все граждане и медицинский персонал ощущали свою даже не просто принадлежность, а свою физическую и психологическую причастность к самой этой системе охраны здоровья в стране и свою также личную ответственность за конечный результат! Это как раз то, на что врачебное сообщество уже много лет пытается «сподвигнуть» политиков России, предлагая социально-политическую технологию Государственно-общественного управления системой здравоохранения, совершенно при этом, не имея в виду то множество учреждений и организаций, медицинского предназначения, находящихся в собственности государства (федеральной и региональной), а также и в муниципальной собственности.

Феномен Советского здравоохранения учеными мира и практиками внимательно изучался, а с 1945 года начал активно внедряться в ведущих странах Европы, но в присущих этим странам инфраструктурах и «своими инструментами». Оформление национальных систем здравоохранения в послевоенных Германии, Австрии, во Франции, Великобритании и в ряде скандинавских стран – стало не только важнейшим элементом их национальных, социально ориентированных экономик, но и составным элементом обеспечения их внутренней общественной стабильности. Автор вынужден еще раз подчеркнуть, что речь идет о всей системе здравоохранения, а не только о системе организации медицинской помощи. С ней в странах Европы ещё и раньше все было в порядке.

Естественно, что речь не шла и не могла идти о структурных заимствованиях и переносе элементов советского изобретения и конструкции в другую страну. «Где же там у них было взять мобилизационно-распределительную экономику, как дитя, зачатое и рожденное в российских условиях военного коммунизма?» Да и зачем это делать в странах с принципиально другими политическими и экономическими системами жизнеустроения? Следовательно, надо было провести модернизацию правового поля, в котором действовали национальные системы организации медицинской помощи гражданам и встроить в это правовое поле элементы, необходимые и свойственные системе охраны здоровья! И в этом нашим зарубежным коллегам помогло основательное знание правил и законов экономики. А также большая ориентированность на нужды конкретного человека, их национальных правовых полей человеческой деятельности. Не зря же им предлагалось решить на вид простую экономическую задачу, которую мы, жившие в другой системе, не решали никогда и над ее решением даже не задумывались: «При каких условиях группа рабов сумеет достичь производительности труда, необходимой и достаточной для их самовыкупа из рабства?» Ответ: это возможно только при одном условии, если данные рабы предварительно станут индивидуальными членами «тайной организации» рабов: «Свобода или смерть».

Шесть Государственных функций системы национального здравоохранения :

I. Обеспечение санитарной безопасности внешней среды обитания граждан.

II. Организация оказания лечебно-профилактической помощи всем

категориям граждан России. ( B том числе физической реабилитации)

III. Экономико – репродуктивная функция.

IY. Воспроизводство медицинского персонала системы.

Y.Организация и проведение научных исследований .

YI.Организационно-политическая и правовая деятельность.

Ведущим звеном российской национальной системы здравоохранения, так же как и системы организации медицинской помощи, является взаимодействующий с пациентом и всеми гражданами медицинский персонал учреждений (организаций) здравоохранения (МПЗ). К этой специально отобранной и специально подготовленной профессиональной группе людей (в просторечьи, именуемых медиками, на канцелярите, называемых медицинскими кадрами) относятся все врачи и, приравненные к ним по своим функциям, специалисты с высшим образованием. А также и все представители сестринского дела, (фельдшеры, акушерки, помощники санитарных врачей, помощники эпидемиологов, операционные и процедурные медицинские сестры, палатные медицинские сестры, сестры-лаборанты, сестры-массажисты и др. категории этого медицинского персонала) занятые в медицинских учреждениях. Не надо только, обозначая эту группу профессионалов, применять еще один сугубо советский канцелярский термин: «средние медицинские работники», поскольку профессиональная деятельность сестринского персонала, требует многих выдающихся человеческих и профессиональных качеств.

Медицинский персонал здравоохранения (МПЗ) – это достаточно многочисленная профессиональная группа людей, занятых высокотехнологичным, ответственным и рискованным видом профессиональной деятельности. По отношению к представителям власти и по отношению к народу страны и, применительно к функциям и задачам системы охраны здоровья граждан, МПЗ выступает перед теми и перед другими еще и в качестве экспертов в сфере здравоохранения, а не только людей, занятых диагностикой, лечением, профилактикой или реабилитацией. И, прежде, и теперь, люди, избравшие эту профессию, выполняют работу, требующую достаточно дорогой и долгой профессиональной подготовки, постоянного обновления и расширения профессиональных навыков и технологических возможностей, Люди этой профессии выполняют работу, нуждающуюся в высочайшей квалификации. Их профессиональная деятельность требует ко всем другим характеристикам, еще особых человеческих качеств: сострадания и милосердия, а также высоких коммуникационных способностей, качеств и навыков, потому что профессиональная деятельность медицинского персонала ( МП ) осуществляется, нередко в одиночку, но гораздо чаще в составе профессиональных бригад. Работа с пациентом, и в одиночку, и в команде, требует от человека больших способностей и высоких навыков организации межличностного взаимодействия и командной работы.

Профессиональная сколоченность медицинского коллектива и необходимость командных тренировок. Понятие заимствовано из военного обихода. Термин боевой сколоченности подразделения: придуман и введен в обиход военными. Он предполагает организацию и проведение тренировок (учений) воинского коллектива, который еще не имеет опыта или навыков совместной деятельности во время боя. Или же коллектив создается заново (кто-то имеет такой опыт, а кто-то нет). Поэтому тренировки проводятся во избежание бессмысленных потерь личного состава. Нечто подобное должно быть произведено и медицинским коллективом, особенно при необходимости не только освоения, но и даже рутинного применения новых сложных технологий, требующих коллективных и слаженных усилий всех (командной работы), а на «кону» поставлена жизнь человека, а то и двух людей, если речь идет о родоразрешении беременной женщины. Общей спецификой профессии врача является умение выстроить взаимодействие не только со своими коллегами, но ещё и, в не меньшей степени, - наладить сотрудничество с пациентами и их родственниками, становящимися, уже теперь не столько объектами профессионального воздействия, сколько активными участниками профессиональной деятельности персонала, то есть субъектами этой деятельности и субъектами – собственниками достигаемого результата. Журналисты (как бумажные, так и электронные), в условиях современной России значительно чаще, чем прежде, стали писать и говорить о врачебных ошибках. При этом они не представляют, что корень зла в случае трагической профессиональной неудачи медперсонала, кроется даже не только и не столько в недостатках владения (МПЗ) ремеслом или в ошибке (тем более уж в халатности), сколько в дефектах профессиональной коммуникации медицинского персонала.

В нашей стране в 1991-92 г.г. начался кардинальный слом политического строя страны, просуществовавшего около 80 лет. Произошла и происходит смена сути и характера экономических отношений в обществе. Вместо так называемой общенародной (всеобщей, а по сути, ничейной собственности) появилась или стала появляться частная собственность. Так как без нее просто невозможен рыночный обмен активами. Благодаря ему (рыночному обмену), частная собственность в нашей стране в последующий период была сразу же и опосредована правовыми новациями. Произошедшие в нашей стране 1991-92г.г. и в последующие годы, кардинальная смена политического строя, радикальное изменение характера экономических отношений в стране и заявленные властью процессы демократизации общества, в условиях сохранения массовости охраны здоровья и массовости же оказываемой медицинской помощи, нуждались в смене механизмов управления системой охраны здоровья и системой организации медицинской помощи.

Требовалось создать и запустить иные механизмы и технологии подготовки МПЗ для отрасли, найти и внедрить новые механизмы для достижения КАЧЕСТВА его работы, сформировать новые механизмы управления качеством медицинской деятельности.

Важной, отличительной особенностью отечественной медицины всегда было категоричное требование даже не только отечественных, но мировых классиков медицины, а благодаря этому и не менее категорическое требование уже наших учителей: лечить не болезнь, а больного! (Персонификация диагностики и лечения пациента)! Поэтому попытки обеспечения качества профессиональной деятельности персонала путем установления и навязывания стандартов лечения, мягко говоря, кажутся странными и не очень-то профессиональными. Двух одинаковых пациентов не бывает никогда, поэтому, внедряя стандарты лечения, мы тем самым, понуждаем врача лечить не больного, а болезнь! Для пациента это плохо, для общества, для страны и её экономики - совсем нехорошо ( происходит пустая и бессмысленная трата времени и дорогих ресурсов) . В России с её многовековой историей медицины и традицией медицинской деятельности – примат лечения болезни в ущерб лечению самого пациента, никогда не был принят, и даже само это явление, осуждалось врачебным сообществом. А вот стандарты профессиональной деятельности – это другое дело! Это уже элемент технологии массового производства собственно носителей профессии и часть элемента управления качеством такого производства. В 1990 году коллегия Минздрава СССР утвердила Концепцию непрерывного профессионального образования врачей.. в утвержденной Концепции, впервые и не только в нашей стране, было введено понятие профессиональной готовности . В ее определении говорилось о том, что профессиональная готовность врача – это его способность в полном объеме и самостоятельно осуществлять врачебную профессиональную деятельность (ПД), по избранному им виду специальности в соответствии с номенклатурой врачебных специальностей и при полном его(врача) владении всеми видами медицинской (ПД), предусмотренными сертификатом специалиста, выданным врачу. И в соответствии с теми медицинскими технологиями диагностики, лечения и реабилитации, которые разработаны в мире и в стране и применяются в практике (ПД) МПЗ.

Тогда же впервые Коллегией Минздрава СССР были разделены номенклатура врачебных специальностей и номенклатура врачебных должностей. Предполагалось, что степень овладения медицинскими видами (ПД) и профессиональными технологиями будет определяться комиссионно, при обязательном участии в испытании ГОТОВНОСТИ к профессиональной деятельности конкретного испытуемого врача или сестры (фельдшера, акушерки и т.д. и т.п.) общепризнанных мастеров или даже авторов-разработчиков этих технологий. То есть выстраивалась своего рода сертификация соответствия, где, проводивший испытания, подписывал документ, разрешающий профессиональную деятельность человеку, прошедшему профессиональные испытания. Собственно сама Конструкция процедуры сертификации была выстроена на основании уже существовавшего международного опыта и национальных медицинских традиций. Выдаваться сертификаты должны были профессионально-научными сообществами врачей. Что было сделано нашими преемниками позже, а вернее во что была превращена эта, на наш взгляд, достаточно конструктивная идея, рассказывать не надо (читающий эти строки коллега и сам это хорошо знает и представляет). Предложенная идея измерения и количественной предварительной оценки качественных признаков, чего либо, сама по себе не нова. Её принцип заимствован из социологической методики количественного измерения тех или иных качественных свойств явления (методика создания шкал и на её основе проведения измерений ) и доработана с учетом поставленных коллегией задач, объективного измерения Готовности специалиста. Для описываемых целей в мире эта методика пока еще нигде не применялась и может быть использована для объективной количественной оценки готовности кандидата к самостоятельному осуществлению профессиональной деятельности. Это особенно важно, потому что разработанные в СССР еще в конце 60-х годов ХХ века и применяемые в новой России уже ряд лет, и в том числе в настоящее время, квалификационные категории для врачей и сестер: ( высшая, первая и вторая квалификационные категории) кроме стажа работы по аттестуемой профессии и количества научных публикаций по виду профессиональной деятельности иных количественных оценок не содержат). . Во многих случаях они являются достаточно субъективными и используются для манипулирования медицинским персоналом (в своих, разумеется, интересах, аттестующими.

В развитие этой организационно-управленческой технологии в 1997 году на II Пироговском съезде врачей, на рассмотрение съезда была представлена Концепция Регулирования и страхования профессиональной деятельности врачей в условиях рынка. Концепция была съездом врачей одобрена. В приложении к ней приводились «Типовые функции профессии», применительно к ряду общих врачебных специальностей и рекомендации по их измерению и количественной оценке. У делегатов съезда были определенные сомнения в связи с использованием в названии термина рынок. Выражались сомнения в совместимости системы отношений в обществе, связанных с функционированием системы здравоохранения и системы отношений в том же обществе, обусловленных существованием в нем рыночной экономики. Высказывались большие опасения по поводу превращения отношений пациентов с персоналом в обычный базарный торг. Но возможность «Торжища» пациентов с (МП) пришло в практическую медицину явочным порядком, помимо и вопреки нашим новациям, вследствие ложно понимаемой специфики экономических отношений в системе организации медицинской помощи в стране, находящейся в системе рыночной экономики. В немалой степени это связано с сохранением и консервацией в здравоохранении распределительных экономических технологий. В чем же заключается рыночность здравоохранения? В экономике в целом, рыночность отношений обязательно предполагает наличие собственника товара или продукта, выставляемого производителем на рынок, и возможность свободного обмена активов между собственником-производителем товара и покупателем. А как быть со здравоохранением? Кто в системе здравоохранения является производителем? Какой товар или продукт производится? Кто его производитель, а кто выступает в качестве покупателя? Чем медицинская помощь отличается от медицинской услуги?

РЫНОЧНОСТЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Вступление России в рыночную экономику поставило систему здравоохранения в состояние определенной раздвоенности. (В раскоряку) С одной стороны вокруг учреждения здравоохранения действует система экономических отношений и механизмов рыночного характера. С другой стороны внутри него сохраняется бюджетное финансирование по смете и финансирование по линии ОМС и ДМС в зависимости от объема и количества оказанной медицинской помощи, произведенных и предоставленных медицинских услуг. Длительное время существует и сохраняется путаница: кто из двоих учреждение или персонал оказывает медицинскую помощь, и кто из этих субъектов производит и поставляет медицинскую услугу. И кто из троих: государство, страховая компания или же сам пациент, и что оплачивает (медицинскую помощь или медицинскую услугу)?

Видимо, самым простым и верным путем в рыночную экономику двинулась та часть здравоохранения, которая традиционно отвечала за состояние, окружаюшей граждан России, внешней среды - Служба санэпиднадзора. Все её многочисленные контрольно-измерительные и наблюдательные лаборатории перешли на полный хозрасчет. Из отчислений от их деятельности стал формироваться бюджет санитарно - эпидемиологических контрольно-надзирающих органов и научных лабораторий. Гораздо сложнее и труднее складывалась ситуация с вхождением в рыночные экономические отношения системы организации лечебно-профилактической помощи гражданам.

Как известно, составителями Конституции России, за систему здравоохранения страны была принята та часть Системы здравоохранения СССР, которая отвечала за организацию собственно медицинской помощи гражданам, что называется от Москвы до самых до окраин!… К этому были добавлены еще и частно-практикующие врачи.(Предполагалось, что в России будет выстроена рыночная социально-ориентированная экономика) Вот и образовались в одной стране три системы здравоохранения: Государственная (субъектовая), муниципальная и частная. При этом Государство Конституцией страны как бы обязывалось поддерживать их все. Но на деле поддержало только две из них: Государственную и муниципальную. Третья – частная, оказалась в положении «выморочной системы» . Она, тем не менее, жива, благодаря истинным героям врачам (и бизнесменам инвесторам) - организаторам частных клиник в России, благодаря профессионализму занятых в этом секторе врачей и подвижнической работе Государственной антимонопольной службы. Иначе государственная монополия давно бы и с радостью задушила частника в здравоохранении России. (И это было бы сделано просто так, в силу издержек прошлого воспитания). Так что вопреки определенным ожиданиям, частный сектор медицинской помощи и производства медицинских услуг гражданам страны жив и развивается.

Образование и становление частных медицинских учреждений – это второй (если не первый) наиболее ожидавшийся путь вхождения российской медицины в рыночные экономические отношения. В 1992 году автором этих строк была выпущена методическая разработка для курсантов факультета Организации здравоохранения Центрального Института Усовершенствования врачей (ныне – это Российская Медицинская Академия Последипломного образования ): «Возможности и перспективы приватизации в здравоохранении России» . Очень маленький тираж методической разработки мгновенно разошелся среди курсантов. Научной и методологической основой для ее подготовки и написания стали раздаточные материалы конференции – семинара «Частный сектор в медицине и в здравоохранении (мировой опыт), организованного Европейским бюро ВОЗ для ученых – организаторов здравоохранения из СССР и стран Восточной Европы во Франции (Верье дю Лак) в марте 1991 года. Для адекватного погружения в принципиально новую для автора - организатора здравоохранения, проблему и в экономическую среду, были также использованы методические материалы, подготовленные экономистами рабочей группы, возглавляемой А.Б.Чубайсом.

 

Приступая к работе над обозначенной в названии проблемой, автор поставил перед собой задачу свой немалый опыт именно управленца, и именно организатора здравоохранения, сформированный в условиях т.н. развитого социализма, экстраполировать в условия рыночных экономических отношений, формирующихся в России после общественно-экономических трансформаций 1991-1992годов и последующего периода в новейшей Истории России, когда продолжалось преобразование не только собственно экономических отношений между субъектами, но и шли процессы построения той политической и правовой среды, в которой эти отношения только и можно выстраивать.

ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПОНЯТИЯ:

1.Управление, как изменение вектора направленности какого либо процесса, действия, деятельности, движения. В основе: правовой акт и соответствующие процедуры. Регулирование, Управление, Товар, Продукт, Агент. По отношению к (МП) в качестве агента выступает корпоративное объединение врачей или сестринского персонала.

2.Деятельность, специфическая человеческая форма отношения к окружающему миру, содержание которой составляет его целесообразное изменение в интересах людей, целенаправленное изменение условий существования общества. Деятельность, как способ удовлетворения человеческой потребности в чем либо. Деятельность включает в себя цель, средства, результат и сам процесс. (БЭС стр.348).

Любая человеческая деятельность всегда несёт экономический характер, причем со знаком «плюс» или со знаком «минус», по той причине, что это деятельность именно человека.

Деятельность.- Занятия, труд (СРЯ стр.146) Познавательная деятельность и образовательный труд студента и преподавателя, ученика и учителя.

Товар – продукт труда (произведенный для обмена или продажи), возникает на основе общественного разделения труда (СРЯ стр.146).

3.Определение деятельности ( по Л.Ф. Мизесу): В самом общем виде (стр.14) – Деятельность – это человеческая воля, приведенная в движение и трансформированная в силу. Деятельность (стр.6) как осмысленное, целеустремленное поведение человека, направленное на достижение определенного результата. Деятельность (по мнению Мизеса) - единственно возможный способ удовлетворения желаний и потребностей живого человека * (* Никакие философские хитрости не способны удержать здорового индивида от действий, которые – как он думает - могут удовлетворить его нужды.)

Определенный уровень профессиональной подготовки

Профессия (как совокупность знаний, умений и навыков, в том числе технологических навыков ) конкретного человека.

Двойственность экономического понятия профессии: профессия может быть продуктом и может становиться товаром, а вернее одновременно является, как продуктом, так и товаром. В Российской (советской) экономической и образовательной традиции (ученье – свет, а не ученье – тьма), предполагался и до сих пор сохраняется знак тождества между понятиями рынка труда и рынка рабочей силы. Причины этой традиции связаны с ещё советским мифом бесплатности (читай – безденежности), образования, как и здравоохранения в Советском Союзе). Получение профессии Советской и Российской экономической и педагогической наукой не рассматривалось в качестве достаточно конкретной экономической деятельности, во всяком случае, нескольких человек: учителя, учителей (преподавателя и преподавателей) и его (их) учеников (студентов). В процессе такого рода совместной деятельности происходит переход знаний, умений и профессиональных навыков ( в том числе технологических ) от учителей к ученикам. В медицине и в здравоохранении преподаватель морально отвечает за качество знаний, умений и технологических профессиональных навыков, которые демонстрирует ученик на специальном испытании его профессиональных качеств, перед другими признанными профессионалами своего дела. (Такова была традиция ещё Российская, царского периода, и советская, еще совсем недавняя, традиция высшего и среднего специального медицинского образования).

4.Регулирование (от лат. Regulo -устраиваю, привожу в порядок) Регулирование рек – совокупность мероприятий и работ по упорядочению русел рек для поддержания необходимого уровня воды у водозаборных сооружений, создания благоприятных условий для судоходства, лесосплава и т.п. (Cловарь Pусского Языка под ред. С.И. Ожегова. М. «Русский язык». 1983г.)

Регулирующий стержень ядерного реактора – стержень из поглотителя нейтронов - для регулирования интенсивности ядерной реакции. (Там же) Человеческая деятельность и общественное сотрудничество! ОБЩАЯ ТЕОРИЯ ВЫБОРА И ПРЕДПОЧТЕНИЙ.

5.Регулирование профессиональной деятельности (врача, фельдшера, акушерки, медицинской сестры и др. категорий медицинского персонала системы здравоохранения ) предполагает существование в Государстве, в обществе Правовой среды, определяющей профессиональную деятельность представителей медицинского персонала , занятого в организациях национальной системы здравоохранения , в качестве экономической деятельности по своей сути и медицинской деятельности по своему содержанию.

6.Организационно-методологическая платформа!? Методология – учение о научном методе познания, совокупность методов, применяемых в какой либо науке. Платформа – программа действий, требования какой либо партии, общественной организации или группы.

7.Эффективное управление?! ( Это, когда дешево и сердито или это как?)