Руководство по медицинской этике. Глава 2 начало

Джон Р. Уильямс. Русское издание под редакцией Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина, Л.А. Михайлова, 2006. Глава 2 начало

Читать ранее

Руководство по медицинской этике, все главы в формате .pdf

John Reynold Williams
Manual Medicine Ethic
World Medical Association
World Health Communication Assiciates, UK
2005

Всемирная медицинская ассоциация
Российское медицинское общество

Джон Р. Уильямс
Руководство по медицинской этике
Русское издание под редакцией Ю.М. Лопухина, Б. Г. Юдина, Л.А. Михайлова
2006

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

Научная редакция:
Ю.М. Лопухин, докт. медицинских наук, проф., действ, член РАМН; Б.Г. Юдин, докт. философских наук, проф., член-корр. РАН; Л.А. Михайлов, канд. медицинских наук. 

ГЛАВА 2 Врач и пациент

Что особенного в отношениях врач-пациент?

Уважение и равенство обращения

Коммуникация и согласие

Принятие решений за недееспособных пациентов

Врачебная тайна

Вопросы, связанные с началом жизни

Вопросы, связанные с окончанием жизни

Разбор ситуации

ГЛАВА 2 Врач и пациент

СИТУАЦИЯ № 1
Врач П., опытный хирург, заканчивает ночную смену в небольшой районной больнице. Мать привозит молодую девушку в больницу, после чего немедленно уезжает, сообщив медицинской сестре, что ей необходимо смотреть за остальными детьми. У пациентки влагалищное кровотечение и сильная боль. После осмотра П. решает, что причиной мог стать выкидыш или самостоятельный аборт. Врач проводит расширение шейки матки и выскабливание и просит сестру уточнить у пациентки, может ли та позволить себе оплачивать нахождение в больнице до тех пор, пока выписка не станет безопасной. Врач К. заступает на место врача П., который уходит домой, не поговорив с пациенткой.

ЧТО ОСОБЕННОГО В ОТНОШЕНИЯХ ВРАЧ —ПАЦИЕНТ?

Отношения врач — пациент являются краеугольным камнем в медицинской практике и, соответственно, медицинской этике. Как уже было отмечено ранее, Женевская декларация требует от врача, чтобы «здоровье пациента было высшим приоритетом», а Международный кодекс медицинской этики утверждает, что что «врач обязан быть максимально предан пациенту и использовать на его благо все свои научные знания». Как уже было описано в главе 1, в последние годы и в законодательстве, и в этике происходит широкомасштабный отказ от традиционной патерналистской модели отношений врача и пациента, при которых врач решает, а пациент принимает эти решения. Но так как многие пациенты неспособны или не хотят принимать решения относительно своего лечения, воплощение принципа самостоятельности пациента зачастую весьма проблематично.
«...здоровье пациента было высшим приоритетом»

Не менее сложны и другие аспекты отношений — например, обязанность врача сохранять конфиденциальность в эру компьютеризации медицинских записей и регулируемого медицинского обслуживания или долг врача по сохранению жизни перед лицом просьб об ускорении смерти.
В этой главе будут рассмотрены шесть наиболее часто встречающихся в медицинской практике проблем: уважение и равенство обращения; общение и согласие; принятие решений за недееспособных пациентов; врачебная тайна; вопросы, связанные с началом жизни; вопросы, связанные с окончанием жизни.

УВАЖЕНИЕ И РАВЕНСТВО ОБРАЩЕНИЯ

Принцип того, что все люди заслуживают уважения и равенства обращения, признан сравнительно недавно. Во многих обществах нормой было непочтительное обращение и отсутствие равенства в обращении в отношении различных людей и групп. Одним из примеров этого может служить рабство, просуществовавшее в США и европейских колониях до XIX века и до сих пор сохраняющееся в отдельных частях мира. Прекращение дискриминации не-белых жителей в таких странах, как ЮАР, относится к еще более недавней истории. В большинстве стран до сих пор чувствуется недостаточное уважение и отсутствие равенства в отношении женщин. Кроме того, широко распространена дискриминация на основании возраста, инвалидности или сексуальной ориентации. То есть можно говорить о том, что существует определенное сопротивление призыву относиться ко всем людям как к равным.
Постепенное и продолжающееся до сих пор усвоение человечеством принципа равенства людей началось в XVII—XVIII веках в Европе и Северной Америке. Основными движущими силами были две противостоявшие идеологии: новое понимание христианской веры и антихристианский рационализм. Первой из них обязаны своим возникновением Война за независимость и Билль о правах в США, второй — Великая французская революция и связанный с ней прогресс в политике.
Под влиянием двух этих факторов демократия победила и стала постепенно распространяться в другие страны мира. Она основывается на вере в политическое равенство всех мужчин (а позднее, и женщин) и, соответственно, их равного права на выражение своего мнения относительно желаемого правления.
В XX веке в рамках представлений о правах человека концепция равенства людей была значительно уточнена. Одним из первых документов, принятых ООН после ее основания, была Всеобщая декларация прав человека (1948), гласившая в своей первой статье: «Все люди рождаются свободными и равными в своем достоинстве и правах». Многие другие международные и национальные организации выпускали документы о правах — либо всех людей, либо жителей определенной страны, либо определенной группы (права ребенка, права пациента, права потребителей и проч.). Для реализации обозначенных в этих документах прав создавались различные организации. Однако, к сожалению, на сегодня права человека соблюдают не во всех странах.
В медицине многие годы существовали взаимоисключающие взгляды на равенство пациентов и их прав. С одной стороны, врачам было запрещено, «чтобы возраст, болезни или инвалидность, вероисповедание, национальность, пол, политические предпочтения, раса, сексуальная ориентация или социальное положение пациента влияли на выполнение врачебного долга» (Женевская декларация); с другой стороны, врачи оставляли за собой право отказать в приеме пациенту за исключением необходимости экстренной помощи. И хотя причинами отказа могут быть загруженность или недостаток знаний без необходимости мотивировать свой отказ, врач может с легкостью фактически дискриминировать пациентов, не будучи в этом уличенным. И единственным способом предотвращения подобных нарушений прав человека может быть только совесть врача, а не законы или дисциплинарные нормативы.
Даже если врач не покушается на уважение и всеобщее равенство при выборе пациента, он все же может делать это в своем отношении и обращении с пациентом. Случай, описанный в начале главы, иллюстрирует эту проблему. Как уже говорилось в главе 1, сочувствие, одна из основных ценностей в медицине, является необходимым условием построения хороших отношений при лечении. Сочувствие основывается на уважении достоинства и ценностей человека и в то же время реагирует на уязвимость пациента перед лицом болезни. Если пациент ощущает сочувствие со стороны врача, он с большей вероятностью поверит в то, что врач действует в его интересах и это доверие внесет свой вклад в процесс лечения.
Под доверием, необходимым в отношениях между врачом пациентом, обычно понимается уверенность в том, что врач не оставит пациента, за лечение которого взялся. Международный кодекс ВМА по медицинской этике предполагает, что единственным поводом для прекращения отношений врача и пациента может стать необходимость во враче с другими способностями: «Врач обязан быть максимально предан пациенту и использовать на его благо все свои научные знания. Если осмотр или лечение больного выходят за рамки компетенции врача, он должен пригласить другого специалиста с требуемыми навыками». Однако существует множество других причин, по которым врач может захотеть прервать отношения с пациентом — например, переезд или прекращение практики, отказ или неспособность пациента оплачивать услуги врача, антипатия между врачом и пациентом, отказ пациента следовать рекомендациям врача и проч. При этом причины могут быть как уважительными, так и неуважительными. При попадании в подобную ситуацию врачу следует, прежде всего, проконсультироваться в Кодексе этики или ином документе и подробно проанализировать свои мотивы. Врач должен быть готов обосновать свое решение для себя, для пациента и, при необходимости, для третьей стороны. Если причина достойная, врач должен помочь пациенту найти другого врача или, если это невозможно, предупредить его о прекращении лечения, чтобы тот мог сам найти адекватное альтернативное медицинское обслуживание. Если же причина является неуважительной — например, расовые предрассудки — врач должен принять против этого меры в отношении себя самого.
«... в отношениях между врачом и пациентом ...врачи ...должны быть готовы обосновать свое решение для себя, для пациента и, при необходимости, для третьей стороны»
Многие врачи, особенно в государственной медицине, зачастую не могут выбирать, кого им лечить. Некоторые пациенты агрессивны и представляют собой угрозу для безопасности врача. Другие могут быть противны из-за своего антиобщественного поведения. Лишены ли такие пациенты своего права на уважение и равное отношение или врач должен прилагать дополнительные, возможно, даже героические усилия к тому, чтобы установить и поддерживать с ними привычные отношения врача и пациента? С такими пациентами врач должен балансировать между собственной безопасностью и безопасностью своих коллег и своим долгом по лечению пациента. Он должен всячески пытаться находить способы выполнить оба эти требования; и если это окажется невозможным — попытаться использовать иные средства для лечения пациента.
Другая проблема, связанная с принципом уважения и равного отношения ко всем пациентам возникает при работе с инфекционными больными. Зачастую здесь фокусируются на СПИДе не только из-за того, что это заболевание смертельно, но и из-за того, что оно связано с предвзятостью общественного мнения. Однако существует множество других инфекционных заболеваний, которые передаются медицинским работникам даже более легко, чем СПИД. Некоторые врачи в таких случаях не решаются на инвазивные процедуры, так как опасаются возможности заражения. Однако медицинские кодексы этики не делают исключения для инфекционных больных в требовании к врачам относиться ко всем пациентам одинаково. Положение ВМА о профессиональных обязанностях врачей при работе с пациентами, больными СПИДом, гласит:
Пациенты, больные СПИДом, имеют право на квалифициро ванную медицинскую помощь с сочувствием и уважением человеческого достоинства.
«Человек, зараженный СПИДом, нуждается в профессиональном лечении»
Согласно этическим нормам, врач не может отказать пациенту в лечении в рамках своей компетенции только из-за сероположительности пациента.
Медицинская этика не допускает дискриминации пациентов исключительно исходя из их сероположительности. Человек, зараженный СПИДом нуждается в профессиональном лечении. Врач, не способный обеспечить лечение и уход, требуемые этими больными, должен указать пациенту на врачей и учреждения, обладающие такой возможностью. До тех пор, пока ссылка не сделана, врач должен обслуживать пациента меру своих возможностей.
Интимная природа отношений врача и пациента может привести к сексуальному влечению. Фундаментальным правило традиционной медицинской этики является избегание такого рода влечений. Клятва Гиппократа содержит следующую фразу: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами...» В последние годы многие медицинские ассоциации заново сформулировали этот запрет сексуальных отношений между врачом и его пациентом. Причины этого те же, что и во времена Гиппократа 2500 лет назад. Пациент уязвим и верит, что врач будет с ним хорошо обращаться. Он может не противостоять сексуальным порывам врача, опасаясь, что отказ приведет к ухудшению отношения к нему. Кроме этого, оценка пациента врачом может быть искажена субъективным отношением.
Второй аргумент также применим к лечению врачом членов своей семьи, что крайне не рекомендуется кодексами медицинской этики. Однако, как и для других норм этики, реализация принципа очень сильно зависит от конкретных обстоятельств. Например, врачи-одиночки, работающие в удаленных местностях, могут и обязаны оказывать медицинскую помощь членам своей семьи, особенно в экстренных случаях.

КОММУНИКАЦИЯ И СОГЛАСИЕ

Информированное согласие является одним из основных принципов современной медицинской этики. По всему миру в юридических и этических нормах было закреплено право пациента на принятие решений, касающихся его лечения. В Декларации прав пациента ВМА записано:
Пациент имеет право на свободу принятия решений, касающихся его. Врач при этом должен проинформировать пациента о последствиях этих решений. Находящийся в здравом уме совершеннолетний пациент имеет право дать или не дать согласие на любые диагностические процедуры и терапию. Пациент имеет право на получение всей необходимой для принятия решений информации. Пациент должен четко понимать цель любого теста или процедуры, что могут означать результаты и что будет следовать из соответствующего согласия.
Необходимым условием информированного согласия является хорошая коммуникация между врачом и пациентом. Во времена главенства врача в процессе лечения коммуникация строилась сравнительно просто: она состояла исключительно из указаний врача, какие процедуры должны быть проведены. Сегодня коммуникация требует от врача гораздо больших усилий. Врач должен предоставить пациенту всю информацию, необходимую для принятия решений. Это подразумевает объяснение сложных медицинских диагнозов, прогнозов и режимов лечения простыми, доступными для обычного человека словами, причем пациент должен осознать все возможные способы лечения, включая достоинства и недостатки каждого. Кроме этого необходимо ответить на все возникающие вопросы, с уважением принять любое решение пациента и, по возможности, его аргументацию. Немногие от рождения обладают хорошими коммуникативными способностями — их необходимо сознательно развивать и поддерживать.
Двумя главными сложностями в коммуникации врача и пациента являются язык и культура. Если врач и пациент не могут говорить на одном языке, им потребуется переводчик. К сожалению, во многих ситуациях поблизости не оказывается достаточно квалифицированных переводчиков, и врач должен отыскать наиболее подходящего для этого человека. Культура, включающая язык, но являющаяся намного более широким явлением, обуславливает и другие возможные аспекты общения. Из-за разницы понимания природы и причин болезни пациенты могут не понимать поставленного им диагноза и предлагаемых врачом способов лечения. В таких случаях врач должен прилагать все разумные усилия для понимания лечения пациентами и объяснять свои рекомендации в наиболее доступных для них терминах. Если врач успешно справился с предыдущей задачей — сообщил пациенту всю необходимую информацию, а также ответил на все вопросы относительно диагноза, прогноза дальнейшего развития болезни и возможных путей лечения, пациент имеет все необходимое для информированного согласия на дальнейшее лечение. Хотя термин «согласие» означает принятие предлагаемого лечения, он также относится и к отказу от лечения и выбору между различными его способами. Дееспособный пациент имеет право отказаться от лечения, даже если отказ приведет к его инвалидности или смерти.
«Дееспособный пациент имеет право отказаться от лечения, даже если отказ приведет к его инвалидности или смерти»
Свидетельство согласия может быть как явным, так и неявным (подразумеваемым). Явное согласие дается в устной или письменной форме. Под неявным согласием понимется поведение пациента, демонстрирующее его желание подвергнуться определенной процедуре или лечению. Например, неявным согласием на взятие крови из вены является подавание руки. При лечении, которое сопряжено с риском или более чем легким дискомфортом, предпочтительнее получить явное согласие пациента.
Существуют два исключения, не требующие информированного согласия пациента:
Ситуации, когда пациенты добровольно передают свое право на принятие решения врачу или третьей стороне. Из-за сложности вопросов или в силу полной уверенности пациента в действиях врача пациент может сказать: «Делайте, что считаете необходимым». Врач не должен всячески стремиться к подобным просьбам и обязан предоставлять пациенту хотя бы базовую информацию о возможных путях лечения и всячески стимулировать самостоятельное принятие решения пациентом. Однако, даже если после подобного стимулирования самостоятельного принятия решения пациентом тот оставляет право выбора за врачом, врач должен действовать исходя из интересов пациента.
Ситуации, в которых раскрытие информации пациенту может нанести ему вред. В таких случаях действует традиционный принцип «therapeutic privilege» — он позволяет врачу не сообщать пациенту часть информации, если она может нанести ему значительный физический, психологический или эмоциональный вред — например в случае, если пациент попытается совершить самоубийство, узнав о неизлечимой болезни. Это право открывает возможности для значительных злоупотреблений, поэтому врач должен пользоваться им только при крайней необходимости. Нужно всегда исходить из того, что пациент способен узнать любые факты, и оставлять за собой право на несообщение части информации лишь в случаях, если это будет менее вредно для пациента, чем открытие ему всей правды.
В некоторых культурах принято, что обязательство врача сообщать пациенту правду не действует в случае с неизлечимыми болезнями. Предполагается, что, узнав это, пациент отчается и оставшееся время он проживет еще более несчастным, чем в случае, если бы у него была надежда на выздоровление. По всему миру широко распространена практика, при которой родственники пациента просят врача не сообщать ему, что он умирает. В силу этого врач должен принимать во внимание как культурные, так и личностные факторы, сообщая плохие новости, особенно о надвигающейся смерти. Однако все шире признается право пациента на информированное согласие, и основной обязанностью врача является помочь пациенту это право реализовать.
В соответствии с последними тенденциями рассматривать здравоохранение как услугу, а пациентов — как ее потребителей, пациенты и члены их семей зачастую требуют доступа к медицинским услугам, которые, по мнению врачей, не являются необходимыми. Примеров такого типа множество — от антибиотиков при вирусных заболеваниях до перспективных, но еще не одобренных лекарств и медицинских операций. Некоторые пациенты заявляют о своем «праве» на любые медицинские процедуры, которые могут пойти им на пользу, и зачастую врачи действуют лишь согласно своим обязательствам помогать пациенту, даже будучи уверенными в том, что данная процедура не произведет никакого медицинского эффекта на состояние пациента. Эта проблема встает особенно остро в ситуациях ограниченности медицинских ресурсов — когда ( «нецелесообразное» или «бесполезное» лечение одних пациентов мешает лечению других.
«...врач не обязан предлагать пациенту «нецелесообразное» или «бесполезное» лечение»
Нецелесообразность и бесполезность может пониматься следующим образом: в некоторых ситуациях врач может определить, что лечение с медицинской точки зрения «нецелесообразно» или «бесполезно», если нет оснований полагать, что оно приведет к выздоровлению или улучшению состояния или если у пациента не может быть никаких улучшений. В остальных случаях целесообразность и польза лечения могут быть определены только на основании субъективного мнения пациента о своем состоянии и самочувствии. В общем же пациент должен участвовать в процессе определения целесообразности в каждом конкретном случае, но в исключительных обстоятельствах подобные осуждения могут быть не в его интересах. При этом врач не обязан предлагать пациенту «нецелесообразное» или «бесполезное» лечение.
Принцип информированного согласия, среди прочего, включает право пациента на выбор из нескольких вариантов лечения, предложенных врачом. В последнее время все больше споров в этике, законодательной практике и политике идет о том, в какой степени пациенты и члены их семей имеют право требовать медицинские услуги, не рекомендованные лечащим врачом. До тех пор, пока данный вопрос не будет разрешен на уровне правительств, медицинских страховых компаний и медицинских профессиональных организаций, врачам придется самостоятельно решать, следует ли удовлетворять просьбы о лечении, не являющимся необходимым. При этом если врач уверен, что такое лечение принесет больше вреда, чем пользы, он должен в этом лечении отказывать. Также врач не должен стесняться отказать, если вероятность полезного действия лечения минимальна; при этом, однако, не следует сбрасывать со счетов возможный эффект плацебо. Если же кроме этого возникает проблема ограниченности медицинских ресурсов, врач должен обратить на это внимание того, кто занимается их распределением.
«... в какой степени пациенты и члены их семей имеют право требовать медицинские услуги, не рекомендованные лечащим врачом?»

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИИ ЗА НЕДЕЕСПОСОБНЫХ ПАЦИЕНТОВ

Многие пациенты не способны самостоятельно принимать решения относительно себя — например, дети, больные, подверженные психическим или нервным расстройствам, больные, временно находящиеся в бессознательном состоянии или в коме. Для таких пациентов необходим кто-то, кто сможет принять решение вместо них — таким человеком может быть врач, либо кто-либо еще. Этические вопросы возникают, во-первых, при определении того, кто будет принимать решение вместо такого пациента и, во-вторых, при выборе критериев принятия решений за недееспособных пациентов.
Во времена главенства врача в процессе лечения врач признавался подходящим кандидатом на роль принимающего решения он мог консультироваться с семьей пациента относительно вариантов лечения, но окончательное решение оставалось за ним. По мере того, как во многих странах пациентам давали право называть того, кто будет принимать от их лица решения, когда они станут недееспособны, врачи постепенно эту власть теряли. Кроме этого, в некоторых странах установлен и ранжирован в убывающем порядке список тех, кто имеет право становиться такого рода правопреемником (например, супруг, совершеннолетние дети, брат или сестра и т.д.). В этих случаях врач принимает решения вместо пациента, только если правопреемник не может быть найден, что часто происходит в экстренных ситуациях. Декларация о правах пациента ВМА говорит по этому поводу следующее:
«Если пациент находится без сознания или в ином состоянии, не позволяющем ему выразить свою волю, по возможности должно быть получено информированное согласие оговоренного законом правопреемника. Если правопреемник недоступен, в ситуациях, требующих немедленного медицинского вмешательства, подразумевается согласие пациента, за исключение случаев, когда на основании явных предыдущих действий и мнения пациента можно бесспорно утверждать, что пациент от подобного вмешательства в такой ситуации отказался бы».
Проблемы возникают в случае, если правопреемники, например, члены семьи, не имеют общего мнения или, если такое мнение есть, но, по мнению врача, противоречит интересам пациента. В первом случае врач должен стать посредником, ног если разногласия все же останутся неурегулированными, они могут быть решены иными способами — например, голосованием или решением главы семьи. В случае серьезных разногласий между врачом и правопреемником (второй случай), Декларация прав пациента гласит: «Если установленный законом правопреемник или лицо, назначенное пациентом, запрещает проводить лечение, которое, по мнению врача, в интересах пациента, то врач должен оспорить данное решение в соответствующем предусмотренном законом или иными положениями порядке».
Рассмотренные в предыдущем разделе принципы и процедуры информированного согласия применимы к правопреемникам пациента так же, так и к самому пациенту. За врачом остается обязанность предоставить правопреемнику всю информацию, необходимую для принятия решения. Это подразумевает объяснение сложных медицинских диагнозов, прогнозов режимов лечения простыми, доступными для обычного человека словами, причем пациент должен осознать все возможные способы лечения, включая достоинства и недостатки каждого. Кроме этого необходимо ответить на все возникающие вопросы, с уважением принять любое решение пациента и, по возможности, его аргументацию.
Главными критериями, используемыми при принятии решений за недееспособного пациента, являются его предпочтения, если они известны. Эти предпочтения могут содержаться как в предварительных указаниях, так и могут быть сообщены правопреемнику, врачу или иному представителю медицинского персонала. В случае, если предпочтения недееспособного пациента неизвестны, решения относительно лечения должны приниматься исходя из интересов пациента с учетом: (а) диагноза и прогноза развития болезни; (б) известных ценностей пациента; (в) информации, полученной от значимых для пациента людей и тех, кто мог бы помочь определить его предпочтения; и (г) особенностей культуры и религии пациента, которые могут повлиять на принятие решения о лечении. Данный подход менее строг, чем в случае наличия предварительных указаний, но позволяет правопреемнику пациента с учетом известных решений или отношения к жизни в целом делать предположения о том, какое решение принял бы пациент в данной ситуации.
Сложно оценить способность к принятию решений, особенно в отношении детей и тех, чьи силы могут быть подорваны острой или хронической болезнью. Человек может быть способен принимать решения относительно только некоторых аспектов жизни. Точно так же способность к принятию решений может быть непостоянной. Хотя такие пациенты могут не быть дееспособны с точки зрения закона, при принятии решений за них их мнение также должно приниматься во внимание. Декларация прав пациента ВМА говорит об этом следующее: «Если пациент несовершеннолетний или в
силу иных причин не признается законом дееспособным, в случаях, оговоренных законом, требуется согласие оговоренного законом правопреемника. Однако при этом пациент в соответствии со своими возможностями должен также участвовать в принятия решения».
Нередко родители в силу сильного возбуждения или беспокойства, неспособны принять продуманное и обоснованное решение относительно возможных вариантов лечения. Однако при этом ; они могут выразить свое отношение к определенным вариантам лечения — например, отвергнуть внутривенное питание. В ; подобных случаях это мнение должно приниматься всерьез, хотя оно должно также рассматриваться с позиций общих целей лечения.
«...пациент в соответствии со своими возможностями должен также участвовать в процессе принятия решения»
Совершенно особый класс этических проблем возникает при работе с пациентами, страдающими психическими или нервными расстройствами, которые могут представлять собой опасность для окружающих. Необходимо максимально полно учитывать их права, в особенности право на свободу. Однако для предотвращения возможного вреда другим или самим себе они могут принудительно содержаться или подвергаться лечению. При этом важно отличать принудительное заключение и принудительное лечение: некоторые защитники прав пациентов отстаивают их право на отказ от лечения, даже если в результате они должны будут быть подвергнуты изоляции. Признаваемой законом причиной отказа от лечения в таком случае может быть болезненный эффект предыдущего лечения — например, серьезные побочные эффекты психотропных препаратов. Принимая решения от лица такого пациента, врач должен убедиться, что он действительно представляет собой для окружающих опасность, а не просто беспокойство. Врач должен попытаться установить отношение такого пациента к лечению и причины такого отношения, даже в том случае, если в итоге мнение пациента не будет учитываться.

Читать далее