Об оказании платных медицинских услуг в государственных ЛПУ

Статья А.В.Саверского в журнале Вестник Росздравнадзора №1 2009 год стр. 30-32

Правительством Российской Федерации 13 января 1996 г. было принято Постановление № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями». Статьи 1,4,7 указанного постановления регламентируют предоставление платных медицинских услуг государственными и муниципальными медицинскими учреждениями. Данное постановление и вызвало, и одновременно легализовало ту волну платной медицины, которая имеется в России сегодня.

Между тем в ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации определенно сказано: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Согласно ст. 120 ГК РФ учреждением (организационно-правовая форма, к которой, в частности, относятся государственные и муниципальные учреждения здравоохранения) признается организация, созданная собственником для осуществления функций некоммерческого характера и финансируемая им полностью или частично. В нашем случае такой функцией следует считать медицинскую помощь гражданам.

Представление населения России о том, что оно имеет право на бесплатную медицинскую помощь, базируется на приведенной норме Конституции Российской Федерации, поскольку никаких иных упоминаний бесплатной медицинской помощи Конституция Российской Федерации не содержит. В таком представлении данная норма выглядит как обязательство государства оказывать бесплатную помощь гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Такое понимание позволяет гражданам требовать реализации этой нормы права в суде, апеллируя к ней как к составной части (содержанию) права на медицинскую помощь. Вполне можно предположить, что граждане при принятии Конституции Российской Федерации в 1993 г. голосовали именно за такое ее понимание, и в этом смысле неправомерно допускать ухудшения положения граждан иными толкованиями закона.

Но упомянутое выше Постановление Правительства Российской Федерации предлагает читать эту статью иначе, а именно: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет… граждан».

Понятно, что получается тавтология, а не норма права, и так Конституцию Российской Федерации читать нельзя.

Здесь не имеет значения, о какой медицинской помощи идет речь — об оказываемой в рамках базовой программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи или о дополнительной к 10 неправомерности оказания платных медицинских услуг гарантированному объему бесплатной медицинской помощи (этих понятий Конституция Российской Федерации не знает). Важно то, где оказывается помощь бесплатно. Это определено в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. И важно, что после слова «бесплатно» можно поставить точку, поскольку именно в первой части сформулировано смысловое обязательство государства и вытекающие из него обязанности государственных и муниципальных учреждений оказывать медицинскую помощь бесплатно, — значит в первой части сформулировано и право граждан.

Сточки зрения этого права гражданину все равно, из каких именно источников государство будет обеспечивать финансирование бесплатной медицинской помощи.

В этом смысле любое взимание денег с гражданина на территории государственного или муниципального учреждения следует расценивать как нарушение конституционной нормы.
Однако ряд экспертов считает, что смысл указанной конституционной нормы состоит в том, что она указывает не на право граждан на бесплатную помощь (поскольку прямо такое право не оговаривается), а на источники финансирования бесплатной медицинской помощи, то есть ключевым является не право на бесплатную помощь, а поименование источников финансирования бесплатной медицинской помощи.
Однако такое толкование нельзя признать корректным.

Решающий довод уже был высказан — нельзя оказывать помощь в государственных и муниципальных учреждениях гражданам бесплатно за счет граждан, как бы мы ни трактовали эту норму. Это исключает саму возможность оказания помощи за счет средств граждан в государственных и муниципальных учреждениях.

Кроме того, Конституция Российской Федерации— источник права граждан. Глава 2 Конституции Российской Федерации, куда входит и ст. 41, так и называется — «Права и свободы человека и гражданина». То есть в ней и содержатся нормы права граждан, а не указания на источники финансирования, с помощью формирования которых будет реализовано право (вообще-то Конституция Российской Федерации не должна опускаться до таких мелочей и конкретики).

Если приведенная норма — не источник права, а перечень источников финансирования бесплатной помощи, то оказание бесплатной помощи поставлено в жесткую зависимость от наличия этих источников — соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Тогда, если нет источников — нет бесплатной помощи! И граждане не вправе требовать от государства бесплатной помощи и рассчитывать на нее, если нет соответствующего (а несоответствие всегда можно найти) бюджета и страховых взносов (как нет их сейчас, а есть «единый социальный налог»).

В споре с государством и его учреждениями об источниках финансирования и их достаточности гражданин обречен на поражение, поскольку будет спорить с ведущими экспертами страны (чиновниками и госаппаратом) о глубоко экономических, а не правовых материях в то время, когда этому человеку нужна медицинская помощь (иногда неотложная).

Получается, что такая трактовка лишает граждан права на бесплатную медицинскую помощь. А объемы и формы бесплатной помощи оказываются полностью в зависимости от возможностей, желания и понимания государственного аппарата организовать бесплатную медицинскую помощь. Это — тоталитарная модель, в которой говорить о праве граждан бессмысленно.

Однако понятие «других поступлений» является обобщающим для всех возможных источников, исключая деньги граждан. С учетом этого довода норма выглядит вполне правовой, а именно: медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет любых источников финансирования, исключая деньги самих граждан.

В 2002 г. М.Ю.Фуркалюк, А.А.Старченко при участии А.В.Саверского пытались обжаловать данное Постановление Правительства Российской Федерации в Верховном Суде Российской Федерации. Изначально было ясно, что это дело должен рассматривать Конституционный Суд Российской Федерации, поскольку речь идет о противоречии Постановления Российской Федерации Конституции Российской Федерации. Однако простой гражданин обратиться в КС РФ не может. Именно поэтому дело нами было проиграно (Определение от 25 июля 2002 г. №КАС02-373 Кассационной коллегии Верховного Суда Российской Федерации).

Дело в том, что данное постановление не противоречит закону, но противоречит Конституции Российской Федерации.

Однако это было не полное поражение.
Верховный Суд Российской Федерации оставил постановление в силе, установив, что утвержденные «Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, в том числе научно-исследовательскими институтами и государственными 10 неправомерности оказания платных медицинских услуг медицинскими образовательными учреждениями высшего профессионального образования, и являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями».

Тем самым суд подтвердил, что медицинская помощь в рамках государственной программы государственных гарантий является для граждан бесплатной. Это положение вытекает из ст. 20 Основ законодательства об охране здоровья граждан.

Тогда взимание в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения средств за виды помощи, входящие в программу государственных гарантий, незаконно. Отмечу, что в базовую программу государственных гарантий входят практически все виды медицинской помощи, за редчайшим исключением типа косметической и пластической медицины, да и то, если речь не идет о восстановлении обезображенного лица или тела.

В то же время Верховный Суд Российской Федерации отмечает:
«В кассационной жалобе заявитель ссылается также на несоответствие Правил ст. 41 Конституции Российской Федерации, предусматривающей, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.

С таким утверждением Кассационная коллегия согласиться не может, поскольку, согласно Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, в России гарантирован объем бесплатной медицинской помощи в соответствии с программами».

Здесь невозможно согласиться с Кассационной коллегией Верховного Суда Российской Федерации. Так, если в первом абзаце коллегия упоминает Конституцию Российской Федерации и Правила как коллизию, которую требует устранить заявитель (при этом суд напрямую не соглашается с конституционной нормой), то, отвечая ему, суд мотивирует свое мнение Основами законодательства, то есть нормой федерального закона (забыв о том, что федеральная норма ниже конституционной), которая звучит буквально так:
«…Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий,учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации...»

Как видно из последней нормы, она ничего не говорит о том, где именно граждане имеют право получить дополнительные медицинские и иные услуги, и, таким образом, данное правило не может быть распространено на государственные и муниципальные учреждения, поскольку такое толкование непосредственно противоречит Конституции Российской Федерации, превращаясь в уже указанную тавтологию «бесплатно за счет пациента».

Поэтому не удивительно, что далее коллегия ВС РФ пишет: «Кроме того, вопрос о проверке конституционности Постановления Правительства Российской Федерации отнесен законодательством к исключительной подведомственности Конституционного Суда Российской Федерации».
Поэтому Верховный Суд Российской Федерации разрешил этот спор в рамках своей компетенции, без учета положений Конституции Российской Федерации. Окончательное слово остается за Конституционным Судом Российской Федерации.

К сожалению, как это следует из ниже приведенных норм, обратиться в Конституционный Суд Российской Федерации простой гражданин не может. Поскольку у общественности возникают вопросы о конституционности Постановления Правительства РФ от 13 января 1996 г. №27, Правительству Российской Федерации, очевидно, имеет смысл самому обратиться в Конституционный Суд Российской Федерации для окончательного разрешения этого вопроса.

А.В.САВЕРСКИЙ, председатель Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре
cтатья опубликованна в журнале «Вестник Росздравнадзора» №1 2009 год стр. 30-32