Судебное разбирательство: клиника уличена в нарушении правил ОМС при продаже интраокулярных линз пациентам

Судебная практика из обязательного медицинского страхования.

1.Что произошло?

ФФОМС поручил ТФОМС Томской области провести внеплановую медико-экономическую экспертизу касательно оказания медицинской помощи 535 застрахованным лицам в «ЦСМ Клиника Больничная» за 2020-2022 годы и начало 2023 года.

В процессе экспертизы было установлено, что клиника заключала договора купли-продажи с пациентами на импортные интраокулярные линзы, которые были необходимы для операций, при этом операции проводились по полисам ОМС, и линзы должны были предоставляться бесплатно. Клиника получила оплату 535 случаев по тарифу 49 484 руб. за каждый случай.

ТФОМС применил к клинике штрафные санкции в виде уменьшения оплаты по выявленным страховым случаям на 24 742 руб., а также начислил штраф в размере 1 336 руб. по каждому случаю. ООО «ЦСМ Клиника Больничная» обратилось в суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области о признании недействительными заключений по результатам медико-экономической экспертизы.

2. Позиция истца

В обосновании доводов медицинская организация ссылалась на то, что расходы на оплату интраокулярных линз иностранного производства добровольно брал на себя пациент.

3. Позиция ответчика

ТФОМС исходил из того, что действующими нормативно-правовыми актами в системе обязательного медицинского страхования не предусмотрено «софинансирование» оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за счет личных средств граждан, в том числе купля-продажа имплантируемого изделия при получении медицинской помощи по ОМС. Клиника допустила нарушения требований Федерального закона № 323-ФЗ, выразившееся в оплате за счет личных средств граждан медицинских изделий при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

4. Обстоятельства, установленные судом

В целях проведения контрольно-экспертных мероприятий ТФОМС были запрошены копии договоров розничной купли-продажи товара по образцам, актов приема-передачи интраокулярных линз, приобретенных пациентами за счет средств ОМС, изъятые в ходе проведения следственных действий в ООО «ЦСМ Клиника Больничная» в Следственном управлении по Томской области. После того как копии запрашиваемых договоров были получены, был составлен реестр (список) лиц, с которыми ООО «ЦКБ» такие договоры заключало. Данные составленного реестра были соотнесены с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной указанным застрахованным лицам, а именно была проведена сверка с оплаченными за счет средств ОМС случаями оказания ООО «ЦКБ» медицинской помощи застрахованным гражданам.

В ходе сравнения ТФОМС установлено, что в проверяемый период (с 28.04.2020 по 30.12.2020) ООО «ЦКБ» при проведении операции факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы в 535 случаях заключило с пациентами, обратившимися за получением медицинской помощи по ОМС, договоры купли-продажи товара по образцам, а именно получило оплату за интраокулярную линзу (ИОЛ) импортного производства за счет личных средств пациента, которая впоследствии была ему имплантирована. При этом ООО «ЦКБ» во всех 535 случаях получило полную оплату оказанной медицинской помощи за счет средств ОМС.

Тариф на оплату медицинской помощи включает в себя всё необходимое для её качественного оказания. Реальная возможность предоставить расходный материал надлежащего качества в целях обеспечения бесплатной медицинской помощью у ООО «ЦКБ» имелась.

Таким образом, при проведении факоэмульсификации с ИОЛ весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза), должен был быть предоставлен пациенту в рамках обязательного медицинского страхования бесплатно с оплатой за счет средств обязательного медицинского страхования.

Согласно условиям договора розничной купли-продажи товара по образцам, пациенты приобретали изделия медицинского назначения - интраокулярные линзы импортного производства, а затем в соответствии с актом приема-передачи изделия медицинского назначения на ответственное хранение передавали продавцу ООО «ЦКБ» приобретённую ИОЛ до момента проведения операции, где ИОЛ была имплантирована.

При этом согласно акту приема-передачи ИОЛ, приобретённой за счет средств ОМС, ООО «ЦКБ» передавало пациенту ИОЛ, предусмотренную программами ОМС. Во всех случаях дата госпитализации пациента в ООО «ЦКБ», дата покупки ИОЛ пациентом и дата передачи пациенту ИОЛ, приобретённой за счет средств ОМС, совпадали.

Стоимость интраокулярной линзы импортного производства, приобретенной одним из пациентов, составила 24 542 рубля.

В материалах дела отсутствуют доказательства того, что пациенты добровольно отказались от предложенных медицинских изделий (линз, приобретенных больницей в рамках программы обязательного медицинского страхования) и настояли на использовании именно приобретённых ими импортных линз.

Действующим законодательством в сфере реализации государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и деятельности в сфере ОМС не предусмотрена возможность привлечения личных средств пациентов для оказания им медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе на приобретение медицинских изделий.

Следовательно, бесплатное обеспечение медицинскими изделиями при оказании пациенту медицинской помощи в рамках программы ОМС является обязанностью медицинской организации.

Однако пациенты при информировании со стороны сотрудников ООО «ЦКБ» были введены в заблуждение относительно получения медицинской помощи по ОМС.

5. Решение суда первой инстанции

В удовлетворении заявленных требований было отказано. Полный текст решения изготовлен 10.01.2025.

МОЙ КОММЕНТАРИЙ

1.Если клиника оказывает платные медицинские услуги - операции факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы, у пациента имеется право выбирать интраокулярную линзу (импортное или отечественное производство). Цена услуги выше при применении импортной интраокулярной линзы. Всё правомерно.

2.Может ли застрахованный по ОМС отказаться от отечественного медицинского изделия в пользу импортного, приобретенного за свой счет?

Подобное законодательством для пациента не запрещено. Может!

Но данное правомочие застрахованного лица вступает в противоречие с Порядком контроля по ОМС, что влечет штрафные санкции для медицинской организации, использовавшей медицинское изделие застрахованного лица. На мой взгляд, даже письменный отказ застрахованного лица от использования бесплатного медицинского изделия в пользу покупного не спасет клинику от штрафных санкций в силу обязательности наложения санкций.

3.Из документов следует, что пациенты получили от клиники отечественные интраокулярные линзы. Для чего они застрахованным?

4.Представляется, что клиника имела коммерческий интерес в продаже импортной интраокулярной линзы (24 542 руб.), поскольку, вероятно, существовала наценка, а не реализация по себестоимости (обратное противоречит коммерческой деятельности).

В результате примененные к клинике штрафные санкции (24 742 руб. + 1 336 руб.) по каждому случаю стоимостью 49 484 руб. существенно уменьшили доход от деятельности в ОМС, который равнялся 26 473 940 руб. (535 случаев х 49 484 руб.). Вероятно, даже с продажей линз клиника не вышла на фактические затраты.

5.Полагаю, что клиника будет подавать апелляционную жалобу, но поскольку не сможет представить доказательства отказа застрахованных от бесплатной ИОЛ, то не вижу перспектив для отмены решения суда.

6.Исходя из данного судебного прецедента и действующего правового регулирования, не рекомендую частным клиникам, работающим в ОМС, заниматься розничной продажей застрахованным лицам медицинских изделий, входящих в стандарт медицинской помощи, даже с возможно лучшими потребительскими свойствами.

7.Обладателям полиса ОМС следует исходить из того, что софинансирование медицинской помощи в системе ОМС не предусмотрено.

8.У пациентов есть законное право в судебном порядке востребовать расходы на импортные ИОЛ. Срок исковой давности не вышел.

Медицинский юрист Алексей Панов