Руководство по медицинской этике. Глава 2 окончание

Джон Р. Уильямс. Русское издание под редакцией Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина, Л.А. Михайлова, 2006. Глава 2 окончание

Читать ранее

Руководство по медицинской этике, все главы в формате .pdf

John Reynold Williams
Manual Medicine Ethic
World Medical Association
World Health Communication Assiciates, UK
2005

Всемирная медицинская ассоциация
Российское медицинское общество

Джон Р. Уильямс
Руководство по медицинской этике
Русское издание под редакцией Ю.М. Лопухина, Б. Г. Юдина, Л.А. Михайлова
2006

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

Научная редакция:
Ю.М. Лопухин, докт. медицинских наук, проф., действ, член РАМН; Б.Г. Юдин, докт. философских наук, проф., член-корр. РАН; Л.А. Михайлов, канд. медицинских наук. 

ГЛАВА 2 Врач и пациент

Что особенного в отношениях врач-пациент?

Уважение и равенство обращения

Коммуникация и согласие

Принятие решений за недееспособных пациентов

Врачебная тайна

Вопросы, связанные с началом жизни

Вопросы, связанные с окончанием жизни

Разбор ситуации

ГЛАВА 2 Врач и пациент

ВРАЧЕБНАЯ ТАЙНА

Еще со времен Гиппократа краеугольным камнем медицинской этики было обязательство врача хранить в тайне информацию о пациенте. Клятва Гиппократа гласит: «Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». Клятва Гиппократа и некоторые более поздние версии не допускают для врачебной тайны никаких исключений. Например, Международный кодекс медицинской этики ВМА требует от врача «уважать и хранить в тайне секреты, в которые был посвящен, даже после смерти пациента». Однако в других кодексах отвергается подобное абсолютистское отношение к врачебной тайне.

Возможно, вероятные причины отхода от принципа конфиденциальности — просто призыв уточнить, что же на самом деле есть врачебная тайна.

«...Международный кодекс медицинской этики ВМА требует от врача уважать и хранить в тайне секреты, в которые был посвящен, даже после смерти пациента»

Ценность, приписываемая врачебной тайне, формируется из трех источников: суверенитет человека, уважение других и доверие. Суверенитет относится к врачебной тайне в том смысле, что персональная информация о человеке принадлежит этому человеку и не может передаваться третьим лицам без его согласия. Если человек передает кому-либо персональную информацию — например, врачу или медсестре — или если информация становится известной в результате медицинского анализа, получившие данную информацию должны хранить ее в тайне, если иное не предусмотрено согласием пациента.

Врачебная тайна также важна из-за того, что любой человек заслуживает уважения. Один из путей выражения своего уважения — хранение в тайне личной информации. В медицине личная информация зачастую раскрывается, но это должно быть лишь поводом к нераспространению этой информации дальше. Все люди разные и поэтому нельзя предполагать, что все люди хотят, чтобы к ним относились так, как мы бы хотели, чтобы относились к нам. С осторожностью необходимо подходить к определению того, какую часть информации человек хотел бы сохранить в тайне, и разглашение какой части информации он считает допустимым.

Доверие является неотъемлемой частью отношений врача и пациента. Для получения лечения пациент должен раскрыть личную информацию врачу или иным лицам, которые могут быть ему совершенно незнакомы. Для этого должны сущеществовать веские гарантии, что информация, полученная врачом, не будет разглашена. Основой этого доверия являются этические и законодательные стандарты конфиденциальности, которые должны соблюдаться медиками. Без веры в то, что переданная информация останется в тайне, пациент может рассказывать не все, а это в свою очередь, затруднит работу врача и, более глобально, достижение целей, стоящих перед медициной.

Декларация о правах пациента ВМА излагает право пациента на врачебную тайну следующим образом:

Вся информация о состоянии пациента, диагнозе, прогнозе состояния, предпринятом лечении и иная личная информация о пациенте должна храниться в тайне даже после смерти пациента. Исключение может быть сделано только для родственников пациента в той части информации, которая указывает на возможные опасности для их здоровья.

Конфиденциальная информация может разглашаться только при наличии явного согласия пациента и в случаях, предусмотренных действующим законодательством. Информация может передаваться поставщикам медицинских услуг исключительно при необходимости и в минимально возможных объемах, если иное не было явно согласовано с пациентом.

Вся персонализированная информация должна быть защищена. Защита при этом должна соответствовать выбранному способу хранения информации. Аналогично должны быть защищены люди, от которых может быть получена данная информация.

Как сказано в этой Декларации ВМА, существуют несколько исключений — некоторые из них достаточно прозрачны, некоторые приводят к возникновению сложных этических? проблем.

В большинстве учреждений здравоохранения часто происходят «рутинные» нарушения конфиденциальности: врачам, медсестрам, лаборантам, студентам и проч. требуется доступ к истории болезни для соответствующего лечения или, в слуачае студентов, для обучения тому, как лечить; если врач и пациент не могут говорить на одном языке, им потребуется переводчик; если пациент недееспособен, информация о нем должна быть предоставлена другому человеку для принятия решения, от его лица и для его лечения; врачи информируют семьи и о причинах смерти. Все эти нарушения конфиденциальности обычно оправданы, но их количество должно быть сведено к минимуму, а лица, имеющие доступ к конфиденциальной информации, должны знать о необходимости не распространять эту информацию дальше, чем того требуют интересы пациента. При этом, по возможности, пациенты должны быть предупреждены, что такие исключения из принципа врачебной тайны имеют место.

Другой общепризнанной причиной нарушения конфиденциальности является соответствие требованиям закона. Например, во многих странах существуют законы об обязательном сообщении о пациентах с определенными болезнями, находящихся в состоянии опьянения или подозреваемых в жестоком обращении с детьми.

Врач должен знать об установленных законом требованиях к разглашению информации. Однако законодательные требования могут вступать в противоречие с правами человека, составляющими основу медицинской этики. Таким образом, врач должен критически оценивать законодательные требования в области нарушения конфиденциальности и убедиться в их оправданности перед тем, как им следовать.

«...врач должен критически оценивать законодательные требования в области нарушения конфиденциальности и убедиться в их оправданности перед тем, как им следовать»

Если врач склоняется к выполнению требований закона и раскрытию части информации о пациенте, желательно, чтобы он обсудил с пациентом необходимость раскрытия информации и заручился его поддержкой. Например, желательно, чтобы пациент, подозреваемый в жестоком обращении с ребенком, самостоятельно сообщил обо всем соответствующим организациям в присутствии врача или чтобы врач перед тем, как передавать информацию властям, получил на это согласие пациента. Если же подобное сотрудничество невозможно или если у врача есть основания полагать, что промедление с сообщением властям влечет за собой серьезный риск для здоровья ребенка, врачу следует немедленно поставить в известность органы защиты детей и проинформировать пациента о том, что это было сделано.

Кроме предусмотренных законом нарушений врачебной тайны этический долг может требовать от врача поделиться конфиденциальной информацией с теми, чье здоровье поставлено пациентом под угрозу. Это возможно в двух случаях: когда пациент сообщает своему психиатру, что собирается причинить вред другому человеку или когда врач уверен, что ВИЧ-положительный пациент собирается продолжать незащищенные сексуальные контакты с супругой (супругом) или иными партнерами.

Главным условием разглашения врачебной тайны в случаях, не предусмотренных законом, является неотвратимость, серьезность (и необратимость) ожидаемого вреда, предотвратить который невозможно иными способами, кроме как путем раскрытия конфиденциальной информации. Причем этот вред должен превосходить вред, вызванный разглашением конфиденциальной информации. Для сравнения двух зол врачу необходимо оценить и сравнить серьезность вреда в каждом случае и вероятность его наступления. В случае возникновения каких- либо сомнений врач должен обратиться к соответствующему специалисту за консультацией.

В случае, если врач решил, что обязанность предупреждать об опасности оправдывает несанкционированное разглашение врачебной тайны, возникают следующие два вопроса: кому рассказать и как много рассказывать. Вообще говоря, раскрывать возможно только ту часть информации, которая необходима для предотвращения прогнозируемого вреда и только тем, кому эта информация нужна для предотвращения вреда. Должны приниматься разумные усилия по минимизации вреда для пациента, наносимого разглашением врачебной тайны. Рекомендуется, чтобы врач сообщил пациенту о возможности нарушения врачебной тайны, если это будет сделано на благо пациента или какой-либо потенциальной жертвы. При этом, по возможности, желательно заручиться поддержкой пациента.

В рассмотренном выше случае с ВИЧ-положительным пациентом сообщение супругу или текущему сексуальному партнеру не может быть признано неэтичным и, несомненно, оправдано в случае, если пациент не намерен сообщать о себе лицам, находящимся под угрозой. В таком случае при разглашении врачебной тайны должны быть соблюдены следующие условия: партнер под угрозой заражения ВИЧ и у него нет иных реальных способов узнать об этом; пациент отказывается сообщать о ВИЧ своему партнеру; пациент отказался от посредничества врача в сообщении партнеру о ВИЧ; и врач поставил пациента в известность о своем намерении рассказать партнеру пациента про ВИЧ.

Особняком стоит проблема врачебной тайны при лечении подозреваемых или осужденных за какое-либо преступление. Хотя врачи, оказывающие заключенным медицинскую помощь, серьезно ограничены в своих действиях, они должны прилагать все усилия к тому, чтобы лечить данных пациентов так же, как они лечили бы других. В частности, они должны хранить врачебную тайну, не раскрывая тюремным властям деталей состояния здоровья пациента, не получив от него на то согласия.

ВОПРОСЫ, СВЯЗАННЫЕ С НАЧАЛОМ ЖИЗНИ

Многие наиболее заметные вопросы медицинской этики связаны с началом жизни. В рамках данной книги эти вопросы не могут быть разобраны очень подробно, но имеет смысл хотя бы их обозначить, чтобы их можно было идентифицировать как этические по своей природе и соответственным образом с ними работать. Каждый из этих вопросов является предметом подробного анализа со стороны медицинских организаций, специалистов в области этики и правительственных консультативных органов. Во многих странах создано законодательство, регулирующее работы с данными проблемами.

Контрацепция — хотя все шире признается право женщины контролировать свою фертильность, включая предотвращение нежелательной беременности, врачи до сих пор работают с такими сложными вопросами, как требование контрацепции от сексуальных меньшинств и разъяснение рисков различных методов контрацепции.

Искусственное оплодотворение: для пар (и отдельных лиц), которые не могут забеременеть естественным путем, разработаны специальные методы искусственного оплодотворения, как, например, внутриутробное оплодотворение или пересадка эмбриона, широко практикуемые в медицинских центрах. Другой альтернативой может быть суррогатное вынашивание. Но все эти технологии вызывают множество вопросов как на уровне конкретного человека, так и на уровне государственной политики.

Внутриутробный генетический скрининг — в настоящее время стали возможными генетические тесты для определения генетических отклонений плода и определения его пола. В зависимости от их результатов могут приниматься решения о продолжении или прерывании беременности. Врач Должен уметь определить, когда такой тест можно предлагать и как объяснить пациенту полученные результаты.

Прерывание беременности — этот вопрос долгое время был одним из наиболее спорных во всей медицинской этике, причем как для врачей, так и для властей. Заявление ВМА «О прерывании беременности по медицинским показаниям» признает многообразие мнений по этому вопросу и заключает, что «ответ на этот вопрос лежит на совести и убеждениях каждого конкретного человека, которые необходимо уважать».

Плод, находящийся в серьезной опасности — в силу недоношенности или врожденных пороков некоторые плоды могут иметь крайне негативный прогноз при выживании. Поэтому должно быть принято крайне сложное решение — пытаться ли продлить его жизнь или дать умереть.

Вопросы, связанные с проведением исследований — это вопросы, связанные с получением новых эмбрионов или использованием «свободных» бластоцистов (не используемых для оплодотворения) для получения стволовых клеток и дальнейшего их применения для лечения, или для тестирования новых технологий искусственного оплодотворения, или для проведения экспериментов на плоде.

ВОПРОСЫ, СВЯЗАННЫЕ С ОКОНЧАНИЕМ ЖИЗНИ

Круг вопросов, связанных с окончанием жизни, весьма обширен — от попыток продления жизни умирающих пациентов с помощью экспериментальных технологий, как, например, пересадка органов животных, до попыток преждевременного прекращения жизни путем эвтаназии или самоубийства с медицинской помощью. В этих границах лежит огромное множество вопросов, касающихся применения или прекращения лечения, потенциально продляющего жизнь, уход за безнадежными пациентами и следование предварительным распоряжениям пациента.

Особого внимания требуют два вопроса: эвтаназия и самоубийство с медицинской помощью.

Эвтаназия обозначает сознательное и умышленное действие, направленное на прерывание жизни другого человека, и предусматривает следующие условия: объект действия дееспособный и располагающий всей полнотой информации человек, имеющий неизлечимое заболевание и добровольно попросивший о прерывании своей жизни. Субъект действия знает о состоянии объекта и его желании умереть и совершает действие, основной целью которого является прерывание жизни объекта эвтаназии; действие производится из сострадания и без материальной заинтересованности.

Самоубийство с медицинской помощью обозначает сознательное и намеренное предоставление человеку информации или инструментов, необходимых для совершения самоубийства, в том числе информирование о смертельной дозе лекарства, прописывание и предоставление этой дозы.

Несмотря на практические и, в некоторых странах, юридические различия между эвтаназией и самоубийством с медицинской помощью, зачастую их рассматривают как равноценные с этической точки зрения.

В приведенных определениях эвтаназия и самоубийство с медицинской помощью отличаются от уклонения от или прекращения неподходящего, бесполезного или неугодного лечения или паллиативного лечения, даже если эти действия укорачивают оставшуюся жизнь.

Просьба об эвтаназии или помощи в самоубийстве может возникать в результате страданий пациента, которые тот расценивает как невыносимые — пациент готов скорее умереть, чем продолжать жить с такими страданиями. Кроме этого, многие пациенты полагают, что у них есть право умереть, и даже на помощь в этом. При этом врач рассматривается как наиболее подходящий помощник для смерти, так как он располагает знаниями и лекарствами, достаточными для быстрой и безболезненной смерти.

Понятно, что врачи неохотно выполняют просьбы об эвтаназии или помощи в самоубийстве, так как подобные действия во многих странах считаются противозаконными и запрещены в большинстве медицинских кодексов этики. Этот запрет был частью клятвы Гиппократа и был повторен в Декларации об эвтаназии ВМА:

«Эвтаназия, преднамеренное прерывание жизни пациента, даже совершенное по просьбе пациента или его ближайших родственников, противоречит медицинской этике. Это, однако, не отменяет требования об уважении желания пациента не нарушать естественного приближения смерти в финальной стадии болезни».

«...врач не должен оставлять умирающего пациента и должен продолжать заботиться о нем, даже если лечение уже бесполезно»

Отрицание эвтаназии и самоубийства с медицинской помощью не означает, что врач не может ничего поделать с угрожающей жизни пациента болезнью на поздней стадии, лечение которой бесполезно. В последнее время разработаны технологии паллиативного лечения для облегчения боли и повышения качества жизни пациента. Паллиативное лечение применимо к пациентам всех возрастов — от ребенка с раком до пожилых людей, приближающихся к смерти. Главным аспектом паллиативного лечения, требующим особого внимания, является контролирование болевых ощущений. Врач, работающий с умирающим пациентом, должен иметь необходимые для этого навыки, а также, при необходимости, возможность консультаций со специалистами по паллиативному лечению. Кроме этого, врач не должен оставлять умирающего пациента и должен продолжать заботиться о нем, даже если лечение уже бесполезно.

Приближение смерти, несомненно, вызывает огромное множество этических вопросов как для пациентов, так и для их правопреемников и врачей. Возможность продления жизни с помощью лекарств, реанимационных мероприятий, радиологических процедур и интенсивной терапии требует принятия решений относительно того, когда их начинать применять и когда заканчивать, если они больше не действуют.

Как уже говорилось в отношении коммуникации и согласия, дееспособный пациент имеет право отказаться от любого медицинского лечения, даже если этот отказ приведет к смерти. Люди весьма различны по своему отношению в смерти — некоторые готовы на все ради ее отдаления вне зависимости от того, какие страдания и боль это может причинить; другие настолько хотят умереть, что отказываются даже от элементарных процедур, которые могут сохранить им жизнь — например, от применения антибиотиков при бактериальной пневмонии. Однако врач, приложив все усилия к тому, чтобы предоставить пациенту информацию о возможных способах лечения и вероятностях их успеха, должен уважать решение пациента относительно начала или продолжения любого лечения.

Большие проблемы связаны с прерыванием жизни недееспособных пациентов. Несомненно, проблема будет намного проще, если пациент ясно и заблаговременно изложил свои пожелания, например, в предварительных распоряжениях, даже несмотря на то, что такие указания зачастую расплывчаты и должны интерпретироваться с учетом текущего состояния пациента. Если же пациент не оставил никаких пожеланий, соответствующий его правопреемник должен использовать другие критерии для принятия решений, а именно, интересы пациента.

РАЗБОР СИТУАЦИИ

В соответствии с описанным в данной главе анализом отношений врач - пациент, врач П. совершил несколько ошибок: (1) КОММУНИКАЦИЯ — он не предпринял никаких попыток общения с пациенткой для выяснения причин данного состояния, возможных вариантов лечения или ее возможности оплатить лечение в больнице в течение реабилитационного периода; (2) СОГЛАСИЕ — он не получил от нее информированного согласия на лечение; (3) СОСТРАДАНИЕ — общение с ней не свидетельствует о сочувствии ее состоянию. Хирургическое вмешательство, проведенное врачом, возможно, было выполнено на высоком профессиональном уровне, и он мог очень устать к концу рабочей смены, но это не извиняет нарушений им этических принципов.

Читать далее