Руководство по медицинской этике. Глава 6

Джон Р. Уильямс. Русское издание под редакцией Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина, Л.А. Михайлова, 2006. Глава 6

Читать ранее

Руководство по медицинской этике, все главы в формате .pdf

John Reynold Williams
Manual Medicine Ethic
World Medical Association
World Health Communication Assiciates, UK
2005

Всемирная медицинская ассоциация
Российское медицинское общество

Джон Р. Уильямс
Руководство по медицинской этике
Русское издание под редакцией Ю.М. Лопухина, Б. Г. Юдина, Л.А. Михайлова
2006

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

Научная редакция:
Ю.М. Лопухин, докт. медицинских наук, проф., действ, член РАМН; Б.Г. Юдин, докт. философских наук, проф., член-корр. РАН; Л.А. Михайлов, канд. медицинских наук.

ГЛАВА 6 Заключение
Ответственность и привилегии врачей
Обязанности по отношению к себе
Будущее медицинской этики
Приложение А — Глоссарий
Приложение В — Ресурсы в сети Интернет, посвященные медицинской этике
Приложение С
Приложение D — Усиление преподавания этического блока в медицинских образовательных учреждениях
Приложение Е — Дополнительные учебные ситуации
Совет по контрацепции для несовершеннолетних
Недоношенный ребенок
ВИЧ-инфекция
Лечение заключенного
Решение о прекращении поддержания жизни
Подборки учебных ситуаций

ГЛАВА 6 Заключение

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ И ПРИВИЛЕГИИ ВРАЧЕЙ

Данное руководство посвящено обязанностям и ответственности врачей, которые составляют основное содержание медицинской этики. Тем не менее, как все человеческие существа, врачи имеют наряду с обязанностями права, и исследование медицинской этики окажется неполным, если мы не будем рассматривать вопросы того, каким образом к врачам должны относиться другие, будь то пациенты или коллеги. Этот аспект медицинской этики приобрел возросшую значимость по мере того, как врачи во многих странах сталкивались с серьезными сложностями в своей профессиональной деятельности в связи с ограниченностью ресурсов, чрезмерной регламентацией здравоохранения со стороны правительства или частных компаний, сенсационными репортажами в СМИ о врачебных ошибках и неэтичном поведении врачей. Врачи также столкнулись с претензиями, которые предъявляют им пациенты и другие поставщики медицинских услуг.

«... как все человеческие существа, врачи имеют наряду с обязанностями права»

Медицинская этика и в прошлом занималась исследованием как прав врачей, так и их обязанностей. Предыдущие своды этических норм, такие, как Кодекс Американской Медицинской Ассоциации 1847 года, включали в себя разделы, освещающие обязательства пациентов и общества в отношении представителей медицинских профессий. Большая часть этих обязательств устарела. Таким, например, является следующее требование: «пациент обязан немедленно и безоговорочно подчиняться предписаниям врача. Пациент никогда не должен позволять своим собственным необоснованным мнениям об уместности тех или иных методов лечения влиять на его внимательное отношение к ним». Тем не менее, утверждение о том что «общество должно... демонстрировать справедливое признание медицинских дипломов ... [и] обеспечивать и способствовать всеми силами получение медицинского образования» до сих пор не утратило своего значения. Тем не менее, вместо пересмотра и внесения изменений в эти разделы, АМА устранила эти положения из своего Этического кодекса.
С течением времени Всемирная Медицинская приняла ряд нормативных положений о правах врачей и соответствующих обязанностях других субъектов, прежде всего правительств, по уважению и признанию этих прав:
Заявление о свободе посещения медицинских конференций 1984 года содержало требование «недопущения существования барьеров, которые бы препятствовали посещению врачами совещаний Всемирной Медицинской Ассоциации или иных медицинских совещаний, где бы такие совещания ни проводились».
Декларация о независимости врачей и профессиональной свободе 1986 г. утверждала: «Врачи должны обладать профессиональной свободой заботиться о своих пациентах без вмешательства извне», а также «Врачи должны обладать профессиональной свободой представлять и защищать потребности пациента в сфере здоровья в отношениях со всеми, кто отрицает или ограничивает объем необходимого медицинского ухода для тех, кто болен или ранен».
Заявление о профессиональной ответственности за стандарты в сфере медицинского обслуживания 1995 года провозглашало, что «любое суждение о профессиональной деятельности врача или качестве его работы должно включать в себя оценку, вырабатываемую равноправными профессиональными врачами, которые, по своему образованию и опыту, понимают сложность затронутых медицинских вопросов». То же самое заявление осуждает «какие-либо процедуры рассмотрения жалоб от пациентов или какие-либо процедуры выплаты компенсаций пациентам, которые не основываются на справедливой оценке действий или бездействия врача группой равноправных врачей».
Заявление о поддержке врачей, отказывающихся участвовать или соглашаться с действиями с использованием пыток или иных форм насилия, негуманного или унизительного обращения 1997 года содержит положение о том, что ВМА «должна поддерживать и защищать, а также призывать национальные медицинские ассоциации к поддержке и защите тех врачей, которые отказываются участвовать в таких негуманных процедурах или которые работают над лечением и реабилитацией лиц, пострадавших от такого обращения, а также поддерживать и защищать право сохранения и применения врачами высочайших этических принципов, включая сохранение медицинской конфиденциальности...»
Заявление об этических нормах на международном рынке труда врачей 2003 года призывало все страны «приложить все усилия для сохранения возможно большего числа специалистов в профессии и в стране за счет предоставления им поддержки, которая им необходима для достижения личных и профессиональных целей с учетом потребностей и ресурсов страны». Страны также должны гарантировать, что «врачи, которые работают постоянно, либо временно, не в стране своего проживания... должны обладать теми же правами, что и врачи, работающие в этой стране (например, равные возможности карьерного роста и равная оплата труда за одинаковую работу)».

«...врачам часто необходимо напоминать о тех, привилегиях, которыми они обладают»

Несмотря на то, что такая защита интересов врачей необходима в виду тех опасностей и проблем, которые были упомянуты выше, врачам часто нужно напоминать о тех привилегиях, которыми они обладают. Опросы общественного мнения во многих странах показывают, что врачи находятся в числе наиболее уважаемых и заслуживающих доверия профессиональных групп. Они обычно получают финансовое вознаграждение за свою работу выше среднего уровня (в некоторых странах — значительно выше среднего). При этом они сохраняют определенную степень клинической автономии, несмотря на то, что ее уровень снизился по сравнению с прошлым. Многие вовлечены в поиск нового медицинского знания через участие в научных исследованиях. Что наиболее важно, врачи предоставляют услуги, которые обладают практически неоценимой важностью для конкретных пациентов, особенно тем, которые наиболее беззащитны или живут в нужде, а также для общества в целом. Немногие профессии имеют перспективы быть так же необходимы, как и медицина, особенно с учетом того, какие блага несет работа врача — освобождение от боли и страдания, излечение от болезней, успокоение для умирающих. Выполнение врачами этических обязанностей может быть достаточно небольшой ценой за все эти привилегии.

ОБЯЗАННОСТИ ПО ОТНОШЕНИЮ К СЕБЕ

Данное «Руководство» классифицирует этическую ответственность врачей по отношению к следующим категориям: пациентам, обществу, коллегам (включая в это множество других специалистов в области здравоохранения). Врачи часто забывают, что они несут ответственность перед самими собой и перед своими семьями. Во многих частях света работа врача требует полной отдачи профессии, без учета последствий этой работы для собственного здоровья и жизни. Работа по 60 — 80 часов в неделю не является чем-то неожиданным для представителей данной профессии, а отпуск воспринимается многими как излишняя роскошь. Несмотря на то, что многие врачи преуспевают, работая в таких условиях, их семьи могут быть негативно затронуты этим. Другие врачи явным образом страдают от такого темпа профессиональной жизни, результаты чего могут варьироваться от хронической усталости до злоупотребления алкоголем или наркотиками и самоубийства. Ослабленные врачи представляют собой угрозу пациентам, так как утомление является важным фактором медицинских ошибок.

«Врачи часто забывают, что они несут ответственность перед самими собой и перед своими семьями»

Задача обеспечения безопасности пациентов и развития здорового образа жизни среди врачей решается в некоторых странах путем наложения ограничений на количество часов и продолжительность смен, в которые могут работать врачи и обучающиеся. Некоторые медицинские образовательные учреждения сегодня предоставляют возможности врачам-женщинам прерывать прохождение образовательных программ по семейным обстоятельствам. Несмотря на то, что такие меры могут способствовать повышению здоровья и благосостояния врача, основная обязанность обеспечения ухода за собой лежит на самом враче. Помимо необходимости избегать таких угроз здоровью, как курение, наркотическая и алкогольная зависимости и переутомление, врачи должны защищать и укреплять свое здоровье и благосостояние путем выявления факторов стресса, которые воздействуют на их профессиональную и личную Жизнь, и выработки адекватных стратегий по преодолению этих Факторов. Если такие попытки оказываются безуспешными, то врачам необходимо обратиться за помощью к коллегам и соответствующим образом квалифицированным профессионалам, которые помогут решить личные проблемы, могущие нанести вред их отношениям с пациентами, обществом или коллегами.

БУДУЩЕЕ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

Данное руководство обращает внимание преимущественно на текущее состояние медицинской этики с учетом многочисленных ссылок и обращений к прошлому. Тем не менее, настоящее постоянно ускользает от нас, и необходимо открыто оценивать перспективы будущего, если мы не хотим постоянно отставать от хода времени. Будущее медицинской этики в значительной степени зависит от будущего медицины. В первой декаде XXI века медицина развивается с очень большой скоростью, и сейчас сложно предсказать, какой она будет, когда нынешние студенты-первокурсники завершат свое обучение, и невозможно знать, какие дальнейшие изменения последуют до того, как нынешние студенты выйдут на пенсию. Будущее не обязательно будет лучше, чем настоящее, с учетом широкомасштабной экономической и политической нестабильности, ухудшения состояния природы, продолжающегося распространения СПИДа и других возможных эпидемий. Однако несмотря на это мы можем надеяться, что преимущества прогресса медицины постепенно затронут все страны мира, и что этические проблемы, с которыми там столкнутся, будут схожими с теми проблемами, которые в настоящий момент обсуждаются в развитых странах. Может произойти и обратное — страны, которые в настоящий момент процветают, могут потерять свое благосостояние до такой степени, что врачи в этих странах будут вынуждены бороться с тропическими эпидемиями и острой нехваткой медикаментов.
Учитывая такое неотъемлемое свойство будущего, как непредсказуемость, медицинская этика должна быть гибкой и открытой к изменениям и реформам, как, безусловно, это и было до нынешнего времени. Тем не менее мы можем надеяться, что базовые принципы медицинской этики сохранят свое значение, особенно ценности сострадания, компетенции и автономии, наряду с заботой о фундаментальных правах человека и приверженности профессионализму. Какие бы изменения в медицине ни произошли в результате развития науки, а также действия социальных, политических и экономических факторов, всегда будут больные люди, которым будет, возможно, требоваться лечение, и всегда будет требоваться забота. Врачи традиционно являются главным источником этих услуг наряду с укреплением здоровья, профилактикой болезней и управлением системой здравоохранения. Несмотря на то, что баланс между отдельными направлениями деятельности может измениться в будущем, врачи, вероятно, будут играть важную роль в каждом из них. С учетом того, что каждая такая деятельность порождает множество сложных этических проблем, врачам необходимо быть в курсе развития медицинской этики, так же, как и других аспектов медицины.
На этом заканчивается Руководство, но для читателя оно должно стать лишь еще одним шагом на пути погружения в медицинскую этику длиною в жизнь. Повторяя слова, сказанные во вступлении, важно заметить, что данное Руководство представляет собой лишь общее введение в медицинскую этику и некоторые ее основные проблемы. Оно предназначено для того, чтобы дать вам общее представление о необходимости постоянного анализа этического измерения медицины, и в особенности о том, как решать этические вопросы, с которыми вы столкнетесь в собственной практической деятельности. Список дополнительных источников и литературы приводится в приложении В, и он поможет вам углубить ваши познания в этой области.

ПРИЛОЖЕНИЕ А ГЛОССАРИЙ

Подотчетный — несущий ответственность перед кем-либо за что- либо (например, работники подотчетны работодателям за то, что они делают). Подотчетность обозначает готовность предоставить объяснения относительно сделанного или несделанного.
Предварительные указания — заявление, обычно письменное, указывающее, как человек хотел бы, чтобы его лечили или не лечили в случае его неспособности принимать решения (например, будучи без сознания или в состоянии помешательства). Это является одной из возможных форм предварительного планирования; другой формой этого может быть назначение кого- либо на роль своего правопреемника, то есть лица, принимающего за данного человека все решения. В некоторых государствах существует особое законодательство, регулирующее предварительные указания.
Отстаивать — высказываться или предпринимать меры от лица другого человека или группы людей. Врачи отстаивают интересы своих пациентов, обращаясь к правительству или чиновникам здравоохранения с просьбой об обеспечении предоставления услуг, которые не могут быть получены пациентами самостоятельно.
Анестезист — используемое в некоторых странах обозначение анестезиолога.
Beneficience — дословно «творить добро». Ожидается, что врач действует в интересах пациентов.
Биоэтика / Биомедицинская этика — эквивалентные термины для обозначения области знаний, занимающейся изучением моральных аспектов в медицине, здравоохранении и биологических науках. Ее основные четыре раздела: клиническая этика, занимающаяся вопросами, связанными с уходом за пациентом (см. главу 2 данной книги); исследовательская этика, занимающаяся вопросами защиты людей, принимающих участие в исследованиях (см. главу 5 данной книги); профессиональная этика, изучающая особые обязанности и требования, предъявляемые к врачам и иным медицинским специалистам (медицинская этика является одним из видов профессиональной этики); и публичная этика, заключающаяся в формулировании и интерпретации законов и правил, связанных с вопросами биоэтики.
Консенсус — общепринятая (не обязательно единогласно) точка зрения.
Иерархия — упорядоченная структура, описывающая роли людей по уровням важности от максимального до минимального. Иерархический — прилагательное, описывающее подобную организацию. Термин «иерархия» обычно используется в отношении лидеров организации.
Справедливость — честное отношение к отдельным людям и группам людей. Как описано в главе 3, существуют различные понимания справедливости в здравоохранении.
Управляемое здравоохранение — подход к организации здравоохранения, при котором правительство, корпорации или страховые компании решают, какие услуги будут оказываться, кто их будет предоставлять (специализированные врачи, терапевты, медсестры или иные медицинские работники и т.д.), где они будут предоставляться (клиники, больницы, на дому у пациента и т.д.) и прочие подобные вопросы.
Не-вредность — буквально непричинение вреда. Врачи и медики-исследователи должны избегать причинения вреда пациентам и объектам исследования.
Паллиативное лечение — подход к уходу за пациентами, особенно теми, которые в ближайшее время должны умереть от серьезной неизлечимой болезни, который концентрируется на качестве жизни пациента, в особенности управлением его болью. Может осуществляться в больницах, специальных заведениях для умирающих больных (обычно называемых хосписами) или на дому у пациента.
Врач — человек, обладающий достаточной квалификацией для медицинской практики. В некоторых случаях врача отличают от «хирурга», и для обозначения обоих используется термин «доктор». Однако термин «доктор» используется представителями других медицинских профессий, например, ветеринарами, а также получившими ученую степень «доктора». Термин «медицинский доктор» более точен, но используется намного реже. ВМА и данная книга используют термин «врач» для обозначения всех обладающих достаточной для медицинской практики квалификацией людей.
Плагиат — форма бесчестного поведения, когда человек копирует чужую работу, например, всю или часть научной статьи и представляет ее как свою (т.е. без указания источника).
Плюралистичный — имеющий несколько аспектов или черт; антоним для однородного или унифицированного.
Заявлять — высказывать убеждение или публично обещать. Является основой для терминов «профессия», «профессионал» и «профессионализм».
Рациональный — основанный на человеческой способности к обоснованию, то есть способный оценить аргументы за и против и выбрать наилучшую из возможных альтернатив.
Суррогатное вынашивание — форма беременности, при которой женщина соглашается выносить и родить ребенка другого человека или пары, предоставивших сперму (искусственное осеменение) или эмбрион (оплодотворение in-vitro или пересадка эмбриона).
Ценность — нечто имеющее высокую важность.
Добродетель — хорошее качество в человеке, в особенности в характере и поведении. Некоторые добродетели особенно важны для определенных групп людей — например, сострадание для врачей, отвага для пожарных, искренность для свидетелей и т.д.
Осведомитель — человек, сообщающий властям или общественности о неэтичных или незаконных действиях другого лица или организации.

ПРИЛОЖЕНИЕ В РЕСУРСЫ В СЕТИ ИНТЕРНЕТ, ПОСВЯЩЕННЫЕ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКЕ

Общие вопросы
Справочник по документам ВМА (www.wma.net/e/policy/handbook.htm — содержит все тексты документов ВМА (на английском, французском и испанском языках).
Комитет по этике ВМА (www.wma.net) — присутствуют следующие ежемесячно обновляемые рубрики:
Вопрос месяца.
Выездные семинары ВМА.
Документы ВМА по этике, включая разрабатываемые и находящиеся в редактуре.
Хельсинкская декларация, история и текущий статус.
Ресурсы ВМА, посвященные этике.
Организации по медицинской этике, в том числе их этические кодексы.
Анонсы конференций.
Образование в области медицинской этики.
Этика и права человека.
Этика и медицинский профессионализм.

Вопросы, связанные с началом жизни
Клонирование человека — www.who.int/ethics/cloning/en/
Искусственное оплодотворение — www.who.int/reproductive-health/infertility/report_content.htm

Вопросы, связанные с окончанием жизни
Ресурсы — www.nih.gov/sigs/bioethics/endoflife.html
Образование для врачей по вопросам окончания жизни —
www.ama-assn.org/аmа/pub/category/2910.htm
Паллиативное лечение — www.hospicecare.com/ethics/ethics.htm
Противники эвтаназии — www.euthanasia.com

ВИЧ/СПИД
Ресурсы — www.wits.ac.za/bioethics/
UNAIDS — www.unaids.org/en/in+focus/hiv_aids_human_rights/unaids+activities+hr.asp

Отношения с коммерческими организациями
Образовательные ресурсы — www.ama-assn.org/ama/pub/category/5689.html
Ресурсы — www.nofreelunch.org

Исследования на людях
Рекомендации и ресурсы — www.who.int/ethics/research/en/
Гарвардская школа здравоохранения, курс по этическим вопросам в международных медицинских исследовательских проектах — www.hsph.harvard.edu/bioethics/

ПРИЛОЖЕНИЕ С ВСЕМИРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ

Решение о повсеместном включении в программы медицинских образовательных учреждений курсов по медицинской этике и правам человека
(Принято 51-й Всемирной медицинской ассамблеей, Тель-Авив, Израиль, октябрь 1999)
Учитывая то, что медицинская этика и права человека составляют неотъемлемую часть работы и культуры в медицинской профессии, и учитывая то, что медицинская этика и права человека составляют неотъемлемую часть истории, структуры и целей Всемирной Медицинской Ассоциации, настоящим решением настоятельно рекомендуется всем медицинским образовательным учреждениям мира включить в учебные планы обязательные курсы медицинской этики и прав человека

ВСЕМИРНАЯ ФЕДЕРАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ (ВФМО)
Глобальные стандарты по повышению качества образования —
Базовое медицинское образование
(www.sund.ku.dk/wfme/Activities/Translations%20of%20Standard%20Documents/WFME% 20Standard.pdf)
Эти стандарты, рекомендованные к выполнению всеми медицинскими институтами, предусматривают следующие требования к преподаванию медицинской этики:
1.4. Полученное образование
Медицинское образовательное учреждение должно определить компетенции (в том числе, знание и понимание медицинской этики), которые должны демонстрировать выпускники в отношении соответствующей практики и будущих ролей в системе здравоохранения.
4.4. Образовательные программы — Медицинская этика
Медицинское образовательное учреждение должно определить и включить в учебную программу аспекты медицинской этики, помогающие обеспечить эффективную коммуникацию, принятие решений и этическую практику.
4.5. Образовательные программы — Клинические знания и навыки
Под клиническими навыками понимаются навыки выяснения анамнеза, коммуникативные и лидерские навыки.
Участие в лечении пациентов должно предусматривать командную работу в сотрудничестве с представителями других медицинских специальностей.
4.6. Образовательные ресурсы — исследования
Взаимодействие между образовательной и исследовательской деятельностью должно стимулировать и готовить студентов к участию в медицинских исследованиях и разработках.

ПРИЛОЖЕНИЕ D — УСИЛЕНИЕ ПРЕПОДАВАНИЯ ЭТИЧЕСКОГО БЛОКА В МЕДИЦИНСКИХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

В отдельных медицинских образовательных учреждениях обучению блоку этических предметов уделяется весьма мало внимания, в то время, как в некоторых других существуют высокоразвитые программы. Однако даже для последних перспективы дальнейшего развития весьма широки. Здесь приводится процесс, который может быть инициирован любым человеком — студентом или преподавателем — желающим поднять уровень преподавания этических предметов.
1. Ознакомиться с системой принятия решений в институте
a. Декан
b. Учебная часть
c. Ученый совет
d. Влиятельные профессора или преподаватели
2. Заручиться поддержкой
a. Студенты
b. Профессора и преподаватели
c. Ключевые административные работники
d. Национальная медицинская ассоциация
e. Национальный медицинский регулирующий орган
3. Подготовить сильное предложение
a. Решение ВМА о повсеместном включении в программы медицинских образовательных учреждений курсов по медицинской этике и правам человека
b. Глобальные стандарты ВФМО по повышению качества образования — Базовое медицинское образование
c. Примеры других медицинских образовательных учреждений
d. Уточнить требования по этике
e. Подготовиться к возможным возражениям (например, перегруженный учебный план)
4. Предложить помощь
a. Подготовить рекомендации по структуре, содержанию, преподавателям и студентам курса (см. образовательную страницу на сайте Комитета по этике ВМА: www.wma.net/е/ethicsunit/education.htm)
b. Обмен опытом с другими учебными программами по медицинской этике, ВМА и т.д.
5. Задействовать новых преподавателей и ключевых а„ министративных работников
a. Обеспечить дальнейшее функционирование
b. Отстаивать образование постоянного комитета этике
c. Привлекать новых студентов
d. Привлекать преподавателей

ПРИЛОЖЕНИЕ Е - ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УЧЕБНЫЕ СИТУАЦИИ СОВЕТ ПО КОНТРАЦЕПЦИИ ДЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

Саре 15 лет. Она живёт в городе, где учащаются преступления на сексуальной почве. Она приходит в вашу клинику и просит выписать ей рецепт принимаемого внутрь контрацептива для предотвращения возможной беременности в случае, если она станет жертвой преступления на сексуальной почве. Беременность расстроит ее планы относительно будущего образования; кроме этого, в будущем затруднит создание семьи. Сара утверждает, что не хочет ставить своих родителей в известность о применении контрацептивов, так как те решат, что она собирается заняться сексом со своим молодым человеком. Вы сомневаетесь в истинной мотивации Сары, но восхищены ее решимостью избежать нежелательной беременности. Вы советуете ей прийти в клинику с родителями для обсуждения данного вопроса с вами. Через три дня она приходит вновь и сообщает, что пыталась поговорить об этом с родителями, однако они отказались обсуждать данный вопрос. Как вы поступите?

НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЕНОК

Макс родился на 23-й неделе беременности. Для поддержания его жизни используется искусственная вентиляция легких, так как они были еще крайне неразвиты. Более того, он страдает от церебрального кровотечения, так как его сосудистые ткани еще нестабильны. Маловероятно, что он выживет в ближайшие несколько недель. Если это произойдет, то он, вероятно, будет страдать серьезными нарушениями, как умственными, так и физическими. Состояние Макса ухудшается после того, как он приобрел тяжелую кишечную инфекцию. Существует возможность изъять воспаленный участок кишечника через оперативное вмешательство, что позволит обеспечить небольшие шансы на выживание. Его родители не хотят давать согласия на операцию, так как не хотят, чтобы Макс страдал от операции, и чувствуют, что качество его жизни никогда не будет достаточным. Как лечащий врач вы считаете, что операцию необходимо провести, и не пытаетесь решить проблему взаимоотношений с родителями.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Мистер С. женат, он отец двух детей-школьников. Он лечится в вашей клинике от редкой формы пневмонии, которая часто связана со СПИДом. Результаты анализа крови показывают однозначно, что он ВИЧ-позитивен. Мистер С. говорит, что хочет самостоятельно принять решение о том, сообщать ли вообще и когда сообщать жене об инфекции. Вы сказали ему, что такая информация может спасти, жизнь его жене и убережет ее от инфекции. Помимо этого, ей важно самой пройти тест на ВИЧ. В случае позитивного результата у нее будет возможность принимать специальные препараты, которые замедлят развитие болезни и, следовательно, продлят ее жизнь. Шесть недель спустя, мистер С. приходит к вам в клинику для проверочного исследования. Отвечая на ваш вопрос, он сообщает, что еще не сообщил своей жене о болезни. Он не хочет, чтобы она знала о его гомосексуальных контактах, так как боится, что это повредит их отношениям и семья разрушится. Но, чтобы ее обезопасить, он занимается с ней только «безопасным сексом». Как лечащий врач вы должны решить вопрос о том, нужно ли информировать миссис С. о ВИЧ-статусе ее мужа и о том, что ей, в случае необходимости, также необходимо начать лечение.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕННОГО

Часть ваших обязанностей врача состоит в том, что вы проводите один день в две недели, наблюдая заключенных тюрьмы, расположенной неподалеку. Вчера вы проводили осмотр заключенного с многочисленными ссадинами на лице и торсе. Когда вы спросили его о причинах этих ранений, то пациент вам сказал, что в отношении его применялось насилие персоналом тюрьмы, когда при проведении допроса он отказался отвечать на их вопросы. Несмотря на то, что это первый такой случай, с которым вы столкнулись, вы слышали о сходных случаях от ваших коллег. Вы убеждены в том, что вы должны что-то предпринять в связи с этой проблемой, но пациент отказывается дать вам разрешение на использование этой информации и упоминание о нем лично из страха возмездия со стороны руководства тюрьмы. Помимо этого вы до конца не уверены, что слова заключенного являются правдой; охранник, который привел его к вам, сказал, что он дрался с другим заключенным.
У вас хорошие отношения с персоналом тюрьмы, и вы не хотите повредить ему, выдвигая против сотрудников тюрьмы неподтвержденные обвинения в плохом отношении к заключенным. Что вы должны делать?

РЕШЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ПОДДЕРЖАНИЯ ЖИЗНИ

80-летняя женщина была привезена в вашу больницу из интерната для престарелых для лечения от пневмонии. Она болезненно выглядит и психически неуравновешенна. Вы успешно вылечили пневмонию, но непосредственно перед ее возвращением в интернат она переживает удар, который парализует ее правый бок, вследствие чего она не способна себя кормить. Для обеспечения питания вводится питательная трубка, которая, очевидно, вызывает у нее дискомфорт, и она предпринимает несколько попыток извлечь ее левой рукою, в результате чего на ее левую руку устанавливается механизм ограничения движения. Иным способом она не может высказать своих желаний. Поиск детей или других родственников, которые могли бы принять решение о ее дальнейшем лечении, не приносит успеха. После нескольких дней вы приходите к выводу, что единственный способ облегчить ее страдания — воздействовать седативными средствами или извлечь питательную трубку и позволить ей умереть. Что вам следует предпринять?

Перевод с английского Булыгиной Т.В. и Васильевой Л.Л.

Читать ранее