Руководство по медицинской этике. Глава 5

Джон Р. Уильямс. Русское издание под редакцией Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина, Л.А. Михайлова, 2006. Глава 5

Читать ранее

Руководство по медицинской этике, все главы в формате .pdf

John Reynold Williams
Manual Medicine Ethic
World Medical Association
World Health Communication Assiciates, UK
2005

Всемирная медицинская ассоциация
Российское медицинское общество

Джон Р. Уильямс
Руководство по медицинской этике
Русское издание под редакцией Ю.М. Лопухина, Б. Г. Юдина, Л.А. Михайлова
2006

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

Научная редакция:
Ю.М. Лопухин, докт. медицинских наук, проф., действ, член РАМН; Б.Г. Юдин, докт. философских наук, проф., член-корр. РАН; Л.А. Михайлов, канд. медицинских наук.

ГЛАВА 5 Этика и медицинские исследования
Важность медицинских исследований
Исследования и медицинская практика

ГЛАВА 5 Этика и медицинские исследования

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ N 4
К доктору Р., терапевту в небольшом провинциальном городке, обратились со стороны Контрактной Исследовательской Фирмы с предложением участвовать в клинических испытаниях нового нестероидного противовоспалительного средства для лечения остеоартрита. Доктору была предложена определенная сумма денег за каждого пациента, который будет участвовать в испытаниях. Представитель фирмы заверяет доктора, что проект испытания прошел все необходимые формальности, включая разрешение со стороны комиссии по этике. Доктор Р. никогда ранее не участвовала в испытаниях препаратов. Она рада представившейся возможности и перспективе дополнительного заработка. Доктор выражает согласие без выяснения научной, либо этической стороны вопроса.

ВАЖНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Медицина не относится к точным наукам, как, например, математика или физика. Разумеется, есть общие принципы, которые действуют в большинстве случаев, но каждый пациент индивидуален, и то, что является эффективным средством для 90% населения, может не сработать для оставшихся 10%. Таким образом, медицина по своей сути — экспериментальная наука. Даже самые распространенные способы лечения должны проходить проверку и оцениваться с точки зрения их эффективности, как для конкретных пациентов, так и для пациентов в целом. Это — одна из задач медицинских исследований.

«...медицина по своей сути — экспериментальная наука»

Более широко известна такая задача медицинских исследований, как развитие новых методов лечения, новых лекарственных средств, медицинского оборудования и техники проведения хирургических операций. последние 50 лет в этой области был достигнут огромный прогресс, и в настоящее время проводится больше медицинских исследований, чем когда-либо. Тем не менее все еще не решен широкий круг вопросов, касающихся функционирования человеческого тела, причин возникновения болезней (как наследственных, так и приобретенных) и поиска наилучших способов их предотвращения или лечения. И медицинские исследования — единственный способ ответить на эти вопросы.
Кроме поиска наилучших путей понимания человеческой психологии, исследования касаются и множества других факторов, влияющих на здоровье человека, включая инфекционные заболевания (эпидемиология), организацию, финансирование и обеспечение лечения (исследования системы здравоохранения), социальные и культурные аспекты здоровья (медицинская социология и антропология), законы (судебная медицина) и этику (медицинская этика). Важность подобных видов исследований получает признание со стороны финансовых фондов, у многих из которых имеются специальные программы медицинских исследований, не связанных с физиологией.

ИССЛЕДОВАНИЯ В МЕДИЦИНСКОИ ПРАКТИКЕ

Все врачи используют результаты медицинских исследований в своей практике. Чтобы оставаться компетентными, врачам необходимо быть в курсе исследований, связанных с их специализацией, посредством программ Продолжения Медицинского Образования / Продолжения Профессионального Развития, медицинских журналов и взаимодействия с опытными коллегами. Даже не принимая непосредственного участия в исследованиях, врачи обязаны знать, как правильно интерпретировать их результаты и как применять их к своим пациентам. Таким образом, базовые знания о методах исследований необходимы для полноценной медицинской практики. Углублять эти знания лучше всего через участие в исследовательских проектах, что относится как к студентам, так и к ординаторам.

«Даже не принимая непосредственного участия в исследованиях, врачи обязаны знать, как правильно интерпретировать их результаты и как применять их к своим пациентам»

Самый распространенный вид исследований для практикующих врачей — это клинические испытания. Перед тем, как новый медикамент будет одобрен государственной комиссией, он должен пройти испытания на безопасность и эффективность. Этот процесс начинается с лабораторного изучения препарата. Затем его тестируют на животных. Если результаты многообещающи, то начинаются следующие четыре стадии клинических испытаний:
Фаза 1. Исследование обычно проводится на сравнительно небольшой группе здоровых добровольцев, которые получают вознаграждение за свое участие в эксперименте. Исследование призвано определить, какая доза препарата необходима для воздействия на организм человека, как организм переносит медикамент и не наносит ли он вред здоровью.
Фаза 2. Исследование проводится на группе пациентов, страдающих заболеванием, которое и должен вылечить новый препарат. Цель — проверить, в состоянии ли медикамент бороться с болезнью и нет ли у него каких-либо побочных эффектов.
Фаза 3. Проводится клиническое испытание: препарат принимает большое количество пациентов, и он одновременно сравнивается с другим препаратом, эффективность которого под вопросом, либо с плацебо. Если есть возможность, то подобные испытания проводятся «вслепую», то есть ни испытуемые, ни их врачи не знают, кто получает медикамент, а кто — плацебо.
Фаза 4. Исследование проводится после лицензирования препарата и его поступления на рынок. Первые несколько лет препарат проверяют на наличие побочных эффектов, которые не проявились на ранних стадиях. Помимо этого,Ц фармацевтические компании обычно интересуются, как новый препарат был принят прописывающими его врачами, а также принимающими его пациентами.
Быстрое увеличение количества проходящих в последние годы испытаний привело к тому, что требуется все больше и больше пациентов для соответствия статистическим требованиям. Несущие ответственность за испытания независимые и фармацевтические компании в настоящее время доверяют другим врачам, часто в других странах, набирать пациентов в исследовательские проекты.
Несмотря на то, что подобное участие представляет для врачей весьма ценный опыт, весьма вероятно возникновение проблем, которые необходимо распознавать и предотвращать. Во-первых, роль врача в отношениях «врач —пациент» отличается от роли исследователя в отношениях «исследователь — испытуемый», даже если исследователь и врач — один и тот же человек. Главная забота врача — здоровье и благополучие пациента, в то время как для исследователя главное — получение знания, которое может подействовать или не подействовать на здоровье и благополучие испытуемого. Таким образом создается почва для конфликта между этими двумя ролями. Если подобное происходит, роль врача должна превалировать над ролью исследователя. О том, как это происходит на практике, речь пойдет ниже.
Другая потенциальная проблема, возникающая при совмещении этих ролей — конфликт интересов. Медицинские исследования — это хорошо финансируемое предприятие, и врачи иногда получают значительное вознаграждение за свое участие. Оно может включать в себя плату наличными за привлечение лиц — участников эксперимента; такое оборудование, как, например, компьютеры для передачи данных исследования, приглашения на конференции для обсуждения сделанных выводов и соавторство в публикациях результатов исследований. Желание врача получить вознаграждение может иногда вступать в конфликт с его долгом обеспечить пациента лучшим Учением. Также может быть нарушено право пациента на поучение всей необходимой информации, чтобы принять полностью осознанное решение, участвовать или не участвовать в исследованиях.

«...роль врача в отношениях «врач—пациент» отличается от роли исследователя в отношениях «исследователь- испытуемый»...»

Возможных проблем можно избежать. Этические достоинства врача — сострадание, профессиональная компетенция, независимость — также относятся и к медицинским исследователям. Таким образом, нет непримеримого конфликта меж- двумя ролями. Если врачи следуют базовым нормам исследовательской этики, у них не будет возникать проблем с участием в экспериментах, которые становятся неотъемлемой частью их практики.

ЭТИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ

Базовые принципы исследовательской этики имеют четкую формулировку. Хотя так было не всегда. Многие выдающиеся исследователи XIX и XX веков проводили эксперименты на пациентах, не спрашивая их согласия и совершенно не заботясь об их благополучии. Хотя основы исследовательской этики были заложены уже в начале XX века, это не мешало врачам в нацистской Германии и других странах проводить эксперименты, которые грубо нарушали фундаментальные права человека. После Второй мировой войны некоторые из этих врачей были осуждены специальным трибуналом в Нюрнберге, Германия. Основанием для решения суда стал так называемый Нюрнбергский кодекс, который является одним из основополагающих документов современной исследовательской этики. Среди десяти принципов этого Кодекса — не-обходи- мость добровольного согласия пациента на участие в эксперименте.
Всемирная Медицинская Ассоциация (ВМА) была основана в 1947 г. В этом же году был создан и Нюрнбергский кодекс. Осознавая, что до и во время Второй мировой войны имело место нарушение медицинской этики, основатели ВМА сразу же предприняли шаги, чтобы врачи наконец-то осознали свои этические обязательства. В 1954 г., после нескольких лет изучения, ВМА одобрила свод Принципов для участников исследований и экспериментов. Этот документ- пересматривался в течение последующих десяти лет и, в конце концов, в 1964 г. его приняли как Хельсинкскую декларацию (ХД). Позже ее пересматривали в 1975, 1983, 1989, 1996 и 2000 гг. ХД — это краткий свод правил исследовательской этики.
Другие, более детализированные документы, были созданы недавно и касаются исследовательской этики в целом (Совет Международной Организации Медицинских Наук, Международные Этические Инструкции для Медико-биологических Исследований с участием человека, 1993, пересмотрен в 2002 г.) и особых случаев в исследовательской этике (Наффилдский Совет по Биоэтике [Великобритания], Этика исследований, связанных со здравоохранением в развивающихся странах, 2002 г.).
Несмотря на многообразие, различия в объемах и в авторстве этих документов, последние совпадают по основополагающим принципам исследовательской этики. Эти принципы вошли в законодательства многих стран и в правила многих международных организаций, включая те, которые занимаются одобрением новых медикаментов и медтехники. Ниже приводится краткое описание основных принципов, записанных в Хельсинкской Декларации:

Одобрение комитета по этике
Параграфы 13 и 14 Хельсинкской Декларации гласят, что любое предложение по проведению медицинских исследований с участием человека сначала должно быть рассмотрено и одобрено независимой этической комиссией. Для получения одобрения исследователи должны разъяснить цели и методы проекта, показать, как будут набираться люди, участвующие в эксперименте, как будет получено их согласие, как будет защищаться их частная жизнь, а также прояснить, как проект будет финансироваться, и предвидеть возможный конфликт интересов. Комитет по этике может одобрить проект в том виде, в котором он представлен, потребовать внести некоторые изменения или полночью отклонить его. Многие комитеты должны вслед за этим проводить мониторинг уже начавшихся проектов, чтобы убедиться, что исследователи выполняют свои обязательства. В случае необходимости комитеты могут приостановить проект по причине возникновения серьезных непредвиденных обстоятельств.

«...любое предложение по проведению медицинских опытов с участием человека сначала должно быть рассмотрено и одобрено независимой этической комиссией»

Причина, по которой требуется одобрение комитета по этике, кроется в том, что ни исследователи, ни испытуемые не обладают достаточными объективностью и знаниями, чтобы определить, является ли проект приемлемым с научной и этической точек зрения. Исследователям нужно продемонстрировать беспристрастной экспертной комиссии значимость проекта и собственную компетенцию для его осуществления, а также то, что потенциальные участники испытаний будут защищены от ущерба с большой долей вероятности.
До сих пор остается нерешенным вопрос, должны ли многоцентровые проекты запрашивать одобрение каждого центра или же достаточно одобрения только одной комиссии. Если центры находятся в разных странах, то разрешение и одобрение обычно требуется в каждой стране.

Научная обоснованность
Параграф 11 Хельсинкской Декларации гласит, что медицинские исследования с участием людей должны иметь научное обоснование. Это требование нужно для того, чтобы, например, исключить проекты, успех которых маловероятен по причине их методологической неадекватности, или, даже если они будут успешны, то скорее всего дадут тривиальные результаты. Если людей просят принять участие в исследовательских проектах, то, даже если риск для них минимален, результатом должны быть важные научные данные.

«...медицинские исследования с участием людей должны иметь научное обоснование»

Для обеспечения научной ценности, параграф 11 требует, чтобы проекты базировались на фундаментальной литературе по соответствующему вопросу и на предшествовавшей ему лабораторной работе и, где это возможно, на опытах на животных, которые дают твердые основания предполагать их значение и для человека. Все исследования на животных подчиняются этическим инструкциям, которые сводят к минимуму количество животных, используемых в опытах, и предотвращают неоправданную боль. Параграф 15 также требует, чтобы опыты проводились только квалифицированными специалистами. Комитет по этике, еще до одобрения проекта, обязан получить доказательства о выполнении требований.

Социальная ценность
Одно из самых спорных требований, предъявляемых к медицинским исследованиям, это требование содействовать благополучию общества в целом. Общепризнано, что научное знание ценно само по себе и не нуждается в дополнительном «оправдании». Тем не менее, так как все стремительней ощущается недостаток ресурсов, используемых в медицинских исследованиях, их социальная ценность становится важнейшим критерием, влияющим на финансирование проекта.

«...социальная ценность становится важнейшим критерием, влияющим на финансирование проекта»

Параграфы 18 и 19 Хельсинкской Декларации явно оказывают предпочтение рассмотрению социальной ценности эксперимента. Важность цели проекта, как научная, так и социальная, должна перевешивать тот риск, на который идут люди, участвующие в эксперименте. К тому же общество, в котором проводится исследование, должно получать выгоды от его результатов. Особенно важно это в странах, где существует вероятность несправедливого обращения с участниками экспериментов, которые подвергаются риску, в то время как медикаменты, полученные в результате исследования, приносят пользу пациентам в другом регионе.
Социальную ценность эксперимента оценить сложнее, чем его научную значимость, но это не повод полностью игнорировать ее. Исследователи и комитеты по этике должны следить за тем, чтобы пациенты не принимали участия в тестах, которые 8Ряд ли послужат каким-либо социальным целям. В противном случае будет напрасно тратиться такой ценный ресурс, как здоровье испытуемых, а также страдать репутация медицинских исследований как главного фактора, обеспечивающего здоровье и благополучие людей.

Риски и выгоды
Когда научная значимость и социальная ценность эксперимента установлены, исследователю необходимо доказать, что риск для участников эксперимента не является необоснованным или непропорциональным ожидающимся от него выгодам, которые даже могут не достаться самим участникам. Риск заключается в возможности неблагоприятного исхода (вреда). Он включает в себя два компонента: (1) вероятность причинения вреда (от маловероятной до очень вероятной) и (2) серьезность вреда (от незначительного до инвалидности или смерти). Риск причинить даже незначительный вред маловероятен при хорошем исследовательском проекте. С другой стороны, высокий риск причинения серьезного вреда здоровью будет приемлемым вариантом лишь в случае, если проект является единственной надеждой на спасение смертельно больных людей. Помимо этих двух крайностей, параграф 17 требует от исследователей адекватной оценки рисков и уверенности в том, что их можно избежать. Если степень риска неизвестна, исследователю не следует начинать проект, пока не будут доступны надежные данные, например, по результатам лабораторных исследований или опытов на животных.

«Если степень риска неизвестна, исследователю не следует начинать проект, пока не будут доступны надежные данные»

Информированное согласие
Первый принцип Нюрнбергского кодекса гласит: «Добровольное согласие человека является абсолютной необходимостью». Поясняющий этот принцип параграф, среди прочих требований, настаивает на том, что субъект исследования «должен обладать достаточными знаниями и понимать на элементарном уровне суть того, в чем он принимает участие, чтобы иметь возможность принять осмысленное и свободное — решение».

«Добровольное согласие человека является абсолютной необходимостью»

Хельсинкская декларация останавливается подробно на некоторых моментах информированного согласия. В параграфе 22 объясняется, что должен знать исследуемый субъект для принятия осознанного решения об участии в исследовании. Параграф 23 предостерегает против оказания давления на человека с целью заставить его принять участие в исследовании, поскольку в данных обстоятельствах согласие не будет иметь в полной мере добровольный характер. В параграфах с 24-го по 26-й речь идет о субъектах исследования, не способных дать свое согласие (малолетних детях, умственно неполноценных людях, пациентах без сознания). Они могут стать субъектами исследования, но только на условии определенных ограничений.
Хельсинкская декларация, наряду с другими документами по исследовательской этике рекомендует выражение информированного согласия путем подписания субъектом исследования «формуляра согласия» (параграф 22). Многие комитеты по этике требуют от исследователя предоставления используемых в проектах формуляров согласия. В некоторых странах эти формуляры в силу своего большого объема и излишней детализации перестали служить цели информирования субъекта исследования о проекте с его участием. В любом случае, процесс получения информированного согласия не начинается и не заканчивается подписанием формуляра. Он должен сопровождаться подробным устным объяснением как самого проекта, так и всего процесса и последствий участия в нем субъекта исследования. Кроме того, субъекты исследования должны быть информированы о том, что в любой момент они могут отказаться от данного ими согласия на участие в проекте. Они могут сделать это и после того, как началось осуществление проекта, без каких-либо «репрессий» со стороны исследователей или других врачей, а также без каких-либо компромиссов, связанных с заботой об их здоровье.

Конфиденциальность
Как и пациенты в клиниках, субъекты исследования имеют право на конфиденциальность информации об их личном здоровье. Однако исследование, в отличие от клинического лечения. предполагает обнародование конфиденциальной информации о здоровье участника проекта как научному сообществу, так, в некоторых случаях, и широким слоям общественности.

«...субъекты исследования имеют право на конфиденциальность информации об их личном здоровье»

С целью защиты от вмешательства в личную жизнь субъектов исследования, исследователи должны гарантировать, что они получают информированное согласие исследуемых для использования личной информации об их здоровье исключительно с научными целями. Это предполагает требование того, что исследуемые должны быть заранее поставлены в известность о том, для чего будет использованы их персональные данные. Информация, как правило, должна быть кодирована (деперсонифицирована) и иметь гарантии безопасности распространения и хранения. Декларация ВМА по этическим соображениям относительно баз данных о здоровье обеспечивает руководством по данной проблематике.

Конфликт ролей
Как отмечалось ранее в этой главе, роль врача в отношениях врач — пациент отличается от роли исследователя в отношениях исследователь — субъект исследования, даже в том случае если врач и исследователь — одно лицо. В параграфе 28 Хельсинкской декларации поясняется, что подобных случаях роль врача должна превалировать. Это означает, кроме всего прочего, что врач должен быть готов рекомендовать пациенту не принимать участия в исследовательском проекте, если по показаниям ему помогает текущее обычное лечение, а проект требует, чтобы пациент был подвергнут (рандомизирован) другому лечению или приему плацебо. Только в том случае, если врач, при наличии аргументированного научного обоснования, сомневается в эффективности текущего лечения пациента по сравнению с новым лекарством, пусть даже плацебо, врач обязан просить пациента принять участие в исследовательском проекте.

Честное сообщение результатов

«...в последнее время появилось много сообщений о «нечистоплотности» исследователей в практике публикации отчетов исследований»

Может, и не следовало бы акцентировать внимание на том, что Ре' зультаты исследования должны быть безошибочными и аккуратными, но к сожалению, в последнее время появилось много сообщений о «не чистоплотности» исследователей в практике публикации отчетов исследований. Проблема включает в се как плагиат и сфабрикованные данные, так и дублирование публикаций и «дарение» авторства. Такая практика, пока не разоблачена, может иметь определенную выгоду для исследователя. Но в то же время может принести огромный вред пациентам, которым, основываясь на неаккуратных или фальсифицированных данных, может быть прописано неправильное лечение. Она может нанести вред и другим ученым, которые потратят много времени, сил и ресурсов, пытаясь следовать по пути недобросовестных исследователей.

Разоблачение противоправных действий
С целью предотвращения ведения исследования недобросовестным образом или разоблачения факта его осуществления, каждый, кто узнает о подобном поведении, обязан сообщить о нем в соответствующие инстанции. К сожалению, разоблачение недобросовестных действий не всегда находит понимание и имеет место быть, а «разоблачители» зачастую подвергаются наказанию или оказываются в изоляции в связи с попытками сделать достоянием общественности факты недобросовестного поведения. Однако, похоже, ситуация постепенно меняется, как ученые-медики, так и правительственные административные структуры понимают необходимость выявления случаев неэтичных изысканий и наказания виновных, и начинают ценить роль «разоблачителей» в достижении этой цели.
Особенно осложнено положение младших членов исследовательской команды, таких, как студенты-медики: в случае подозрения коллег в неэтичном поведении им трудно предпринять какие-либо шаги, поскольку они могут считать себя недостаточно компетентными, чтобы судить о действиях старших коллег и, вполне возможно, могут «поплатиться» за свои высказывания. Тем не менее им следует отказаться от участия в мероприятиях, которые, на их взгляд, противоречат этике: например, говорить неправду субъектам исследования или фабриковать данные. Если они станут свидетелями привлечения других людей к подобной практике, им следует принять меры, чтобы предупредить руководство, сделав это открыто или анонимно.

Неразрешенные проблемы
Не все аспекты этики исследования находят общее понимание. Поскольку медицинская наука продолжает развиваться, области, как генетика, неврология, пересадка органов и тканей, ставят новые вопросы об этической приемлемости техник, процедур и лечения, на которые в настоящее время нет готовых ответов. Кроме того, некоторые старые проблемы продолжают оставаться предметом непрекращающихся этических дебатов: например, на каких условиях плацебо может использоваться в клинических испытаниях и как должно продолжаться лечение пациентов во время медицинского исследования. На глобальном уровне, 10/90 «лакун» в медицинской исследовательской работе является неразрешимой этической проблемой (только 10 процентов из общих исследовательских фондов направляется на решение проблем здоровья, с которыми сталкивается 90 процентов населения земли). Исследуя беднейшие регионы мира, ученые зачастую сталкиваются с проблемами, возникающими в результате столкновения их этической точки зрения с той, которая существует в том обществе, в котором они проводят свою работу. Все эти вопросы требуют дополнительного анализа и обсуждения, прежде чем удастся прийти к общему соглашению.

«...только 10 процентов из общих исследовательских фондов направляется на решение проблем здоровья, с которыми сталкивается 90 процентов населения земли»

Несмотря на все эти потенциальные проблемы, медицинское исследование является полезным и стоящим видом деятельности как для врачей и студентов-медиков, так и для самих субъектов исследования. Несомненно, врачи и студенты-медики должны принимать во внимание интересы субъекта исследования, для того чтобы понять другую сторону отношений исследователь — субъект исследования.

ВОЗВРАЩАЯСЬ К ИЗУЧЕНИЮ ДЕЛА

Доктор Р. не должна была так быстро соглашаться. Она должна была сначала больше узнать о проекте и убедиться, что он соответствует всем этическим требованиям к исследованию.
В частности, она должна была обратиться с просьбой ознакомить ее с протоколом, представленным к рассмотрению комитету по этике, а также его комментариями и условиями по проекту. Ей следовало принимать участие только в мероприятиях в области ее практики. Она должна была убедиться в научном достоинстве и социальной ценности проекта. Если она не была уверена в собственных способностях оценить проект, ей следовало попросить совета у коллег из более крупных центров. Она должна была убедиться, что действует в интересах своих пациентов и «подключает» к исследованию только тех, кому переход от текущего лечения к экспериментальному или плацебо не принесет никакого вреда. Она обязана была объяснить пациентам существующие альтернативы с тем, чтобы они могли дать ей полностью информированное согласие о своем участии или неучастии в проекте. Ей не следовало соглашаться вовлекать в проект фиксированное число пациентов в качестве субъектов исследования, поскольку это могло привести к давлению на пациентов и заставить их дать свое согласие вопреки собственным интересам. Она должна была провести тщательный мониторинг пациентов с целью выявления неожиданных негативных эффектов и быть готовой принять быстрое решение по корректировке действий.
После получения результатов исследования она должна была сообщить их своим пациентам.

Читать ранее