Наиболее частые жалобы частных медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС

Статья Рабцуна Е.А. к.м.н., руководителя рабочей группы Национального союза по совершенствованию системы ОМС, генерального директора МО ЦСМ, г.Томск

Наиболее частыми жалобами частных медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС, являются:

1.ограничение частной медицинской организации в объемах предоставления медицинской помощи, реализуемой медицинской организацией за счет средств ОМС при распределении так называемого «государственного задания (заказа)»;

2.отказ частным медицинским организациям в так называемом объеме медицинской помощи, распределяемого в рамках «государственного задания»;

3.дискриминация - установление для частных медицинских организаций более низкого тарифа на оплату медицинских услуг (медицинской помощи), реализуемых частной медицинской организацией за счет средств ОМС по договорам со СМО в сравнениями с государственными ЛПУ, в том числе на медицинские услуги идентичные по виду и объему;

4.изменение «задним числом» в одностороннем порядке, установленной ранее цены (тарифа на оплату медицинской помощи) на фактически реализованные, оказанные частной медицинской организацией услуги;

5.отказ в оплате медицинской помощи оказанной частной медицинской организацией застрахованным по ОМС гражданам;

6.ограничения в использовании (целевых) денежных средств, поступающих в медицинские организации в качестве расчета за реализованные медицинские услуги в рамках программы ОМС по договорам со страховыми медицинскими организациями;

7.неадекватный заявленным целям порядок и условия экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы, проводимый страховыми медицинскими организациями, в том числе навязанный, в рамках действующих договоров, размер штрафов, затяжной порядок оспаривания результатов экспертизы;

8.ограничения деятельности частных медицинских организаций в реализации медицинских услуг за сет средств физических лиц (так называемых платных услуг), на основании размытых, не имеющих законного основания критериев, в том числе принадлежности реализуемых услуг к программе государственных гарантий (… входят в программу ОМС, входят программу государственных гарантий)

Причин вышеописанных проблеем несколько. Несколько из них:

Чрезвычайно низкий фактический уровень профессиональной компетенции людей, принимающих управленческие решения в сфере деятельности системы ОМС, особенно на региональном уровне. Профессиональный стандарт в этой сфере полностью отсутствует, системы контроля и поддержки профессиональных знаний не существует.

В регионах основным критерием при назначении управленцев в системе ОМС служит лояльность к региональной исполнительной власти. У таких людей знания и опыт в сфере экономической, финансовой деятельности, в сфере страхового дела, как правило, либо отсутствуют полностью, либо сформированы на уровне краткосрочных зарубежных стажировок. Знания действующего законодательства поверхностны и ограничиваются в основном знанием приказов, постановлений вышестоящих органов исполнительной власти, и отраслевого законодательства.

Порядок назначения исполнительных директоров территориальных фондов ОМС ставит их в зависимость от органов исполнительной власти субъекта РФ. В результате, практически во всех регионах, ключевые решения в сфере ОМС, в части оплаты медицинской помощи, принимаются не представителем Страховщика – территориальным фондом ОМС, а представителями исполнительной власти субъекта РФ.

Расчет тарифов на оплату медицинской помощи производится силами сотрудников отраслевых департаментов (региональных министерств) – представителями исполнительной власти, представителями государственных ЛПУ

Распределение объемов производится силами сотрудников отраслевых департаментов (региональных министерств) - представителями исполнительной власти, представителями государственных ЛПУ

Утверждение территориальной программы ОМС (в т.ч. и тарифов и объема) производится исполнительной властью субьекта РФ в рамках полномочий определенных Законом об обязательном медицинском страховании в РФ

По существу, Страховщику (в лице ТФОМС), на уровне регионов, в части реализации территориальной программы ОМС отводится лишь роль наблюдателя, без права принятия решения в части оплаты медицинской помощи за счет средств Страховщика (средств ОМС).

Эта ситуация является парадоксальной. При условии, что ОМС – это страхование, такое положение дел следует признать не допустимым.

Действуя в интересах отдельной группы участников региональной системы ОМС – в интересах государственных ЛПУ, сотрудниками органов управления здравоохранением расчет тарифов на оплату медицинской помощи реализуемой в системе ОМС производится по бюджетно-сметному принципу. Он ориентирован на смету расходов содержания государственных ЛПУ, и далек от принципов страхового обеспечения. В результате формируется разная стоимость тарифов на идентичные виды медицинской помощи, для частных медицинских организаций они более низкие.

Введенная правилами ОМС методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи реализуемой в системе ОМС, затруднила, но не изменил бюджетно-сметный подход.

При равенстве тарифов на оплату медицинской помощи региональные органы управления здравоохранением, производящие не только расчет, но и распределение объемов медицинской помощи стали «наполнять смету расходов ЛПУ» иными методами:
ведение поправочного коэффициента в зависимости от вида ЛПУ, по существу в зависимости от затрат ЛПУ;
распределением дополнительных объемов оказания медицинской помощи, иногда превышающей расчетные мощности ЛПУ;
ограничение в объемах оказания медицинской помощи частным и ведомственным медицинским организациям, в целях ограничения конкуренции и перераспределение потоков пациентов и «денег за пациентом»;
отказ частным медицинским организациям в оплате медицинских услуг оказанных застрахованным по ОМС гражданам;

Такой подход к формированию тарифов и принципам распределения объемов нарушает действующее законодательство и, главное, деформирует всю систему ОМС.

В большинстве случаев, частные медицинские организации способны в процессе медицинской деятельности в системе ОМС демонстрировать большую экономическую эффективность, чем государственные ЛПУ. В основе этого лежит «экономика поведения» организаций. Государственные ЛПУ всегда жили по смете затрат, и всегда в своей деятельности были ориентированы на «освоение сметы» затрат. В этих условиях строгий контроль за производимыми затратами (целевым расходом) является обоснованным.

Однако природа деятельности частной организации иная, она ориентирована на рентабельность, которая и является одним из показателей эффективности. Жесткое распределение полученных по ОМС средств строго в рамках утвержденных показателей затрат (целевой расход) лишает медицинскую организаций возможности демонстрировать экономическую эффективность.

Если такой подход сохранить, он изменит поведение частной организации, она приспособится и буде поступать также как государственная – стимулировать увеличение затрат. Для Страховщика, для системы ОМС - это крайне не целесообразно.

Целесообразно расширить понятие целевого расходования средств ОМС, сделать его более гибким, дать возможность более широкого их использования в части полученной рентабельности. Фактическую рентабельность следует признать в ОМС как показатель эффективности.

Поведение частной медицинской организации, в отличии от государственной характеризуется гораздо большим уровнем клиенториентированости. Это объясняется многими причинами, в первую очередь разными мотивационными условиями «рождения и становления» организаций. Частник научился и умеет договариваться с конечным потребителем на взаимовыгодных условиях.

Эта способность частника выгодна для системы ОМС, особенно в условиях дефицита средств ОМС. Частник, даже при отсутствии четких и понятных для граждан критериев лимита ОМС (что «бесплатно по ОМС»), способен убедить гражданина осуществлять соплатежи, т.е по существу производить софинансирование дефицитной программы ОМС, за счет личных средств.

Часто, это подается страховыми медицинскими организациями как обман. Однако следует понимать, что частник готов затрачивать на это свои усилия, только в случаях, когда тариф на оплату медицинской помощи по ОМС, меньше производимых им затрат. Если тариф покрывает все затраты, частник этого не делает в силу рационализма. Зачем?

Обманом застрахованных по ОМС граждан следует считать тезис «по ОМС все бесплатно» или «бесплатно оказываются все услуги, входящие в программу ОМС». Страховым медицинским организациям хорошо известно, что программа ОМС не содержит перечень медицинских услуг, оплачиваемых за счет средств ОМС.

Страховые медицинские организации (СМО), которые являются частными коммерческими организациями используют это в своих бизнес интересах. Многие из них открыто предлагают гражданам, оплатившим медицинские услуги возместить затраты. Граждане соглашаются. Они делают это не в силу претензий к ЛПУ, они воспринимают это как некий механизм компенсаций, подобный компенсации подоходного налога при покупке квартиры и т.п.

СМО не извещают граждан о том, что эти деньги будут удержаны с ЛПУ с дополнительным штрафом. Именно взимание штрафа с ЛПУ и является целью СМО в данной бизнес операции, т.к. 30 процентов от этой суммы – переходит в разряд собственных средств СМО (ст.28 п.4 ФЗ 326-ФЗ от 29.11.10г.)

Размытость лимитов потребления в системе ОМС выгодна для бизнес интересов СМО, но не выгодна ни Страховщику, ни медицинской организации. Напряженность, нервозность, низкий уровень осведомленности населения в части объемов программы ОМС выгодна для бизнес интересов СМО, но не выгодна ни Страховщику, ни медицинской организации.

Следует пересмотреть порядок формирования собственных средств Страховой медицинской организации и их расходование.

В условиях безлимитного страхования коим в настоящее время является ОМС, в отсутствии сдерживающих стимулов потребления медицинской помощи застрахованными по ОМС гражданами, соплатежи инициированные частником – экономически целесообразны для системы ОМС. С точки зрения законности они абсолютно обоснованы, так как полис ОМС ни в коей мере не лишает и не ограничивает человека в праве покупать медицинские услуги у организаций входящих в систему ОМС, но и не обязывает.

В результате, в регионах, в основу принимаемых решений в сфере ОМС ложится НЕ государственная политика, и НЕ действующее законодательство, а примитивное, бытовое понимание «справедливости» распределения денег между своими (государственными) и чужими (частными, ведомственными) медицинскими организациями. Это ситуация требует изменений.

Предложения.

1.Установить требования к профессиональному образованию (профессиональный стандарт) сотрудников фондов ОМС и страховых медицинских организаций в соответствии характером их трудовой деятельности, а именно:
Установить обязательность наличия профессионального образования по разделу 080000 Экономика и управление (общероссийский классификатор специальностей по образованию ОК 009-2003), с детализацией требований к специальности и квалификации в зависимости от занимаемой должности.
Регламентировать порядок и частоту поверки уровня профессиональных знаний, сотрудников фондов ОМС и страховых медицинских организаций, подтверждающих их профессиональную пригодность и право занимать должности соответствующие уровню профессионального образования, специальности и квалификации.

2.Исключить из системы ОМС (расторгнуть договора) страховые медицинские организации не имеющих лицензий на медицинскую деятельность по виду «экспертиза качества медицинской помощи». Обозначить для страховых медицинских организаций требование к наличию такой лицензии как обязательное для работы в системе ОМС.

3.В состав комиссий по разработке территориальной программы ОМС (далее комиссия) в обязательном порядке включать представителей негосударственных медицинских организаций. Включение представителей негосударственных медицинских организаций осуществлять строго в соответствии с установленными (разработанными) правилами. См. Приложение №1

4.Функцию расчета тарифов на оплату медицинской помощи реализуемой в части базовой программы ОМС возложить на Страховщика – федеральный фонд ОМС. Функцию расчета тарифов на оплату медицинской помощи реализуемой в рамках территориальной программы сверх базовой программы ОМС, возложить на уполномоченный орган исполнительной власти субъекта РФ.

5.Установить единую методику расчета тарифа на оплату медицинской помощи в части базовой программы ОМС. Установить единые тарифы на идентичные виды объемы медицинской помощи, исключить применение коэффициентов дифференциации тарифов, носящих дискриминирующий характер, за исключением районного коэффициента.

6.Изменить порядок назначения директоров территориальных фондов ОМС, исключив из процесса представления и согласования кандидатуры органами исполнительной власти субъекта РФ.

7.Функцию распределения объемов медицинской помощи реализуемой в рамках территориальной программы ОМС возложить на территориальный фонд ОМС.

8. В соответствии с ФЗ №326-ФЗ от 29.11. 10 г. и действующими Правилами обязательного медицинского страхования сформировать методические указания для страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС о порядке оплаты объемов медицинской помощи оказанной медицинскими организациями сверх установленных лимитов.

9.Расширить понятие целевые расходы, используя формулировку: «иные цели расходов, связанные с реализацией медицинской деятельности в системе ОМС». Установить размер иных целей расходов в объеме 20% от объема средств ОМС, поступивших в качестве оплаты за медицинские услуги, по договорам со страховыми медицинским организациями.

10.Детализировать понятие страховой случай, исключив из текста статьи 4 п.4. Федерального Закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ, слова: «иное состояние здоровье застрахованного лица, профилактические мероприятия». Оплату профилактических мероприятий производить за счет средств страхового резерва, сформированного на уровне ФФОМС, на уровне ТФОМС, на уровне СМО.

11.Пересмотреть порядок формирования собственных средств Страховой медицинской организации и их расходование, а именно: исключить из источников формирования собственных средств страховой медицинской организации средства, поступающие от всех видов штрафных санкций применяемых к медицинским организациям;

12.Частным медицинским организациям, являющихся, членами Национального Союза представить в адрес Исполнительного органа Национального союза описание и фактическое подтверждение нарушений действующего законодательства в сфере ОМС со стороны органов исполнительной власти субъекта РФ в целях формирования консолидированного обращения в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти для осуществления им контрольных и надзорных функций, а в случаи грубых нарушений изъятии соответствующих полномочий сфере ОМС у органов государственной власти субъектов Российской Федерации в порядке, установленном статьей 7.1 ФЗ №326 – ФЗ от 29.11.2010 г.