ЧИНОВНИЦА и ОМС

Статья к.м.н., президента Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения, члена Правления СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций, генерального директора ГК «ЦСМ САНТАЛЬ» Рабцуна Евгения Анатольевича

Люди слышат только то, что понимают …

Все события и персонажи выдуманы, совпадения случайны.

Однажды, очень важная-преважная начальница, большой-пребольшой чиновник обиделась на систему ОМС, и вызвала эту дрянь к себе на ковер, для серьезного, обстоятельного разговора.

- Вы абсолютно неэффективны!!!, - песочила она систему ОМС, -  из-за вашей отвратительной работы у нас загибается, гибнет, рушится, да что там, уже разрушено всё наше здравоохранение, которые мы, - чиновница сделала на этом особое ударение, - своими руками создавали 70 лет!!!

Изящный маникюр, ухоженные пальцы, массивное кольцо из коллекции De Grisogono, инкрустированное изумрудами и бриллиантами, не позволяли сомневаться в том, что достижения у начальницы действительно были. 

Система ОМС молчала, слушала, и тщетно пыталась понять суть претензий ...

- Закрываются роддома, больницы, поликлиники, повсеместно сокращают врачей, - метала молнии важная начальница, - прекратили работать фельдшерские пункты, люди в селах не могу получить медицинскую помощь!!! 

- А причем здесь я? - спокойным тоном прервала ее система ОМС, - моя функция оплачивать уже оказанную медпомощь. Если ее не оказали в силу названных Вами причин, то причем здесь я? Мне по-другому действовать по закону не положено. Оказана медпомощь – оплачиваю, не оказана – не оплачиваю, все просто, понимаете? Больницы открывать-закрывать, врачей принимать-увольнять, другие подобные проблемы - это не ко мне.  

- Да, что вы говорите, - ехидно передернула чиновница, - а кто по-вашему должен это делать?

- Вы, - спокойно ответила система ОМС, - это ваша зона ответственности. Создавать больницы, обеспечивать их кадровым составом, оснащать оборудованием, и все иные мероприятия, связанные с организацией системы здравоохранения должны делать вы – органы исполнительной государственной власти, и при этом, не за мой, а за свой счет. За счет ОМС оплачиваются только затраты уже оказанных услуг, по факту страхового случая, понимаете?

Повисла пауза … По виду чиновницы было понятно, что ей ничего не понятно, ничего из сути изложенного, и главное, она не понимала этой наглости, с которой система ОМС пыталась вообще ей что-то перечить. А между тем, система ОМС мило улыбалась и беспардонно продолжала свои разъяснения …

- Страховыми деньгами я обеспечиваю возмещение затрат, связанных с оказанием медицинских услуг застрахованным гражданам, при наступлении страховых событий, указанных в программе ОМС, которая является составной часть программы госгарантий. В этом и заключается суть моей услуги. ОМС – это финансовая услуга, денежное возмещение затрат, и не более того, - без запинок, как на экзамене выдала система ОМС.

- Что ты мне голову морочишь, белиберду несешь, - не скрывая раздражения перебила ее чиновница, -  какие граждане, какая финансовая услуга? Мы, государственные деньги ОМС распределяем по нашим больницам, а они обязаны оказывать бесплатную медпомощь. Ты что тупая, ты этого не понимаешь, что ли? ОМС – это система оказания бесплатной медицинской помощи, которую гарантирует государство. 

- Но позвольте, в соответствии с п.1. ст. 3 ФЗ -326, ОМС – это система мер обеспечения гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Почувствуйте разницу – система организации медпомощи и система обеспечения гарантий ее оплаты, это разные процессы, понимаете?

Система ОМС, создана не для финансирования больниц, а для финансовой защиты каждого гражданина от денежных затрат, связанных с оказанием ему медицинской помощи. Защита обеспечивается лично каждому, и только при наступлении страхового случая. Чувствуете разницу? Гражданину. Персонифицировано. По факту затрат. В объеме связанных с конкретным случаем. Вместо вашего: Больницам. Обезличено. В объеме сметы расходов больницы.   

Распределять деньги между больницами и гражданами – это абсолютно разные организационные и финансовые процессы. Надо бы между граждан, а вы между больницами делите. В этом и есть ваше заблуждение.

Кстати, средства ОМС никогда не были ни бюджетными, ни государственными, это страховые средства, и они аккумулируются в специальном внебюджетном фонде ОМС. Законодатель это специально сделал – выделил средства ОМС из состава бюджетных, государственных.

Согласитесь, - грустно улыбнулась система ОМС, - но терминология «бюджетные средства внебюджетного фонда» выглядит нелепо, но ее использование может служит тестом на профпригодность ...  

- Нет вы посмотрите на нее, – взорвалась чиновница, - она мне тут законы зачитывать будет, про фонд ОМС рассказывать, который проворовался совсем. Они там значит в федеральном фонде деньги себе на квартиры делят, а она мне здесь застрахованными гражданами тычет …

- Правда Ваша, - уступчиво согласилась система ОМС, - делят, только я, то здесь причем.

Это же вы, чиновники, подготовили, приняли и подписали федеральный закон «О бюджете федерального фонда ОМС». В нем вы заложили бюджетную пропись (!) расходов средств ОМС на цели никоим образом не связанные со страховой защитой граждан, в том числе и на покупку квартир для сотрудников федерального фонда. Вы установили эту преференцию. Вы отобрали средства ОМС у застрахованных граждан, и отдали их на нужды чиновников!!! Причем здесь система ОМС?  Как она может повлиять на совесть и жадность чиновника, который через закон залазит в карманы граждан? Увы, никак.

- Знаешь, что, -  перебила чиновница, ты с больной головы на здоровую не перекладывай. Вот эти твои страховые компании - СМО, от них какая польза? Никакой. Лишние фирмы-прокладки для перекачивания денег в больницы. Они вообще не нужны. Мало того, что они свой посреднический процент с оборота денег получают, так они еще и безбожно штрафуют наши больницы. Как это сказывается на качестве медпомощи? А я тебе отвечу: никак, недовольных здравоохранением граждан все больше и больше.  Лучше мы будем прямо из федерального бюджета деньги в государственные больницы перечислять, все по-честному, все прозрачно, без посредников.

- Да, согласна, – опять издевательски спокойно согласилась система ОМС, - фирмёшки лишние не нужны, сосут средства ОМС, почем зря. Только причем тут система ОМС? Они же делают это с вашего, чиновничьего дозволения. Система ОМС без них спокойно обойдется. Но это же вы, чиновники, под давлением лоббистов, приняли закон, прямо противоречащий другому, более вышестоящему закону, который и разрешил действия посредников в системе ОМС.

Вы же прекрасно знаете, что в пункте 3 статьи 6 федерального закона ФЗ-165 «Об основах обязательного социального страхования» русским по белому написано «посредническая деятельность в системе обязательного социального страхования не допускается». Написано? Написано. ОМС – социальное страхование? Да, социальное, читайте п.1 ст. 3, ФЗ-326. Более того, в предыдущей статье этого же ФЗ-326 четко определено, что федеральный закон «Об основах социального страхования» является правовой основой для системы ОМС, то есть основополагающим. Нарушать правовую основу нельзя, но вы это проигнорировали! В результате в системе ОМС действует каскад из двух посредников. Причем здесь система ОМС? 

Это произошло в результате пренебрежительного отношения к дисциплине и правилам законотворческого процесса. Вы заложили противоречия в законодательство, сломали логику его исполнения, получили негативные последствия, и во всем этом обвинили систему ОМС. Ну, прям как англосаксы в деле Скрипалей, - возмутилась система ОМС.

- Совершенно очевидно, - продолжала она, - действующее законодательство предполагает, что ОМС должно быть построено по централизованной модели, аналогично системе пенсионного и социального страхования, в них нет посредников. СМО должны быть ликвидированы, а территориальные фонды ОМС стать филиалами Страховщика – ФФОМС.

Поэтому, если вы говорите, что страховые компании - это лишние посредники, то от слов к делу, убирайте их из системы ОМС.  Для этого вам, чиновникам, всего лишь нужно соблюсти закон. Делали такое хоть раз? А вы попробуйте.

- Что же касается штрафов, которыми страховые компании обескровливают ЛПУ, - не унималась система ОМС, - это вообще удивительная история. Страховые компании выявляют дефекты медицинской помощи, оказанной гражданам, в интересах застрахованных лиц. Однако, они не информируют их об этом, а аккумулируют процент от штрафов в свой доход. Вроде как пострадали граждане, вроде как они на их защите, а деньги себе забрали. Зачем такие штрафы? Если бы штрафы влияли на качество и удовлетворенность медпомощью, то судя по тому сколько их уплачено, Российское здравоохранение должно быть лучшим в мире. Но этого нет, штрафы есть, а качества и удовлетворенности так и нет. Это значит такая система не эффективна. Зачем вы ее закрепили на уровне закона? 

Просто отмените штрафы, или направьте их в бюджет региона, и все посредники сами сбегут из системы ОМС. Страховые компании и эксперты живут за счет процента от взимаемых штрафов, и на эту порочную зависимость посадили их вы, силой закона. Зачем вы это сделали? Что вам мешает это изменить? Если не хотите менять, то почему обвиняете в этом систему ОМС?

… повисла пауза. Чиновница молчала. Система ОМС была ей неприятна. Она не могла вспомнить, чтобы кто-то, когда-то делал ей замечания и указывал на ошибки. У чиновника такого уровня как она нет и не может быть никаких ошибок. Если действия чиновника противоречит закону и логике – следует менять закон и логику. Это знали все, но, похоже, система ОМС не могла к этому приспособиться. Надо ее закрывать. Не приживается у нас такая, - думала чиновница …   

- Зачем нам система, которая не способна обеспечить адекватное финансирование наших больниц, - прервала она молчание, - я постоянно слышу жалобы главных врачей на унизительно низкие тарифы. Ты нищая, вечно дефицитная, зачем нам такая? Да и граждане жалуются на тебя. Им постоянно приходится за что-то доплачивать, а мы, государство, гарантируем всю медицинскую помощь бесплатно, абсолютно всю, понимаешь? В пределах программы госгарантий, конечно. 

- О низких тарифах странно слышать от Вас, - удивилась система ОМС, - они хотя и утверждаются коллегиально, но рассчитываются в недрах исполнительной власти региона, а значит всё в ваших руках. Делайте тарифы достаточными, что вам мешает. И не следует говорить о дефиците в системе ОМС, нет такого. Бюджет фонда ОМС вот уже много-много лет профицитный, это четко видно из отчетов Центрального Банка.

Цинизм в том, - едко заметила система ОМС, - что, сетуя на некий дефицит (!), вы занижаете тарифы на оплату медицинской помощи своим же организациям. Низкие тарифы не покрывают затраты больниц. Выполнить стандарты и порядки оказания медицинской помощи невозможно, однако все государственные больницы работают. Как? Три варианта: дефицитный тариф компенсируют приписками, оказывают медпомощь ненадлежащего качества, предлагают соплатеж населению.

Для страховой системы наиболее приемлемый третий вариант. Во-первых, идеология страхования предполагает солидарную ответственность, в классическом страховании – это франшиза. Во-вторых, финансовый баланс страховой системы достигается за счет индивидуальных страховых лимитов, сверх которых производится доплата самим застрахованным. То и другое стабилизирует страховую систему, стимулирует общественную солидарность, но вам, чиновникам, не подходит.

Вы как чиновник не можете честно сказать гражданам, что нужно доплачивать, боитесь, так называемой социальной напряженности. Проще врать, поэтому вы предпочитаете два первых сценария – приписки и низкое качество. Пока это остается скрытым, удается создавать иллюзию, что все бесплатно, если это вскрывается – вы, как чиновник, получает дивиденды народной любви за жесткое «справедливое» наказание виновных врачей. Населению расправы над врачами нравятся, оно радуется. Вы тоже. Некрасиво, относительно врачей. Но система ОМС здесь причем? 

- Сколько есть денег мы столько и делим, где больше взять? – сухо проворчала чиновница, всем видом показывая, что этот разговор ей становится скучным и не интересным.

- Странный вопрос для чиновника, - усмехнулась система ОМС, - ответ очевиден: нехватка средства ОМС на оплату медицинской помощи компенсируется межбюджетным трансфером из федерального бюджета, который нужно заблаговременно рассчитать, спланировать и запросить.

Это написано в законе, п.1. ст.24 ФЗ – 165. Почему вы этого не делаете? Боитесь? Или потому, что чиновники ОМС премии от профицитного остатка получают? Запросишь трансфер, могут и уволить. Проще нагнуть больницы на низкий тариф, со всеми вытекающими для застрахованных граждан последствиями. 

- Ну, хорошо, – бойко продолжала рассуждения система ОМС, - возможно денег не хватает, но тогда почему вы с мазахисткой настойчивостью расширяете программу ОМС? Почему вы силой закона делаете систему ОМС безлимитной, и в п.4. ст. 4. ФЗ-326 прямо обещаете гражданам исполнять обязательства независимо от финансового положения Страховщика. Простите за наивность, а за счет чего? Как? Ответ напрашивается из практической деятельности: за счет недобросовестной эксплуатации медицинских организаций и медицинских сотрудников. Вы предаете интересы граждан и своих больницы, но причем здесь система ОМС?  Как она может повлиять на профессиональную трусость?

Кстати о кадрах. Руководство любого фонда ОМС вы чиновничьим приказом назначаете, силой исполнительной государственной власти. Большинство назначенных вами исполнительных директоров фондов ОМС не имеют профильного финансово- экономического образования, не владеют азами финансового анализа и даже бухгалтерского учета. Они не понимают, не знают, а главное не хотят узнать, что такое страховые принципы, на которые так настоятельно требует перейти Президент РФ. Поэтому вместо этого они вводят некий институт страховых представителей, и рапортуют о полном переходе системы ОМС на страховые рельсы? Это же откровенное вранье. Деятельность практически всех территориальных фондов носит выраженный антистраховой характер, и причина этого отсутствие надлежащих профессиональных компетенций. Система ОМС здесь причем? 

Проведите добросовестную ревизию и аккредитацию руководящего состава территориальных фондов ОМС. Назначьте умных, а не верных. Страхование – это сложнейший финансовый институт, здесь «просто хороший парень» или «просто красивая девушка» не справятся. Знания нужны, профессиональные компетенции, и не в сфере организации здравоохранения, а в сфере страхования. Фонд ОМС – это страховой фонд, поэтому человек с образованием «финансы и кредит» и(или) «страховое дело» на месте его руководителя будет более эффективным.

- Так, всё, - громко хлопнула ладонью по столу чиновница, - меня учить работе с кадрами не надо. Мы прекрасно знаем кто, где и кем должен работать. Если компетенция наших кадров не соответствует системе ОМС, нам проще отменить систему ОМС. Мы своих не сдаем, а ты нам чужая. А если уж ты такая-растакая вся для граждан предназначенная, то вот пусть тобой граждане сами и пользуются, на добровольной, так сказать, основе. Нам ты не нужна, и на этом разговор закончен.

Система ОМС молча брела в неизвестном направлении. Вот так, - думала она, - граждане отдельно, чиновник отдельно, чиновникам не нужна, граждане пусть пользуются за деньги…

И стало грустно страховой системе ОМС. Конечно, слова «ты нам не нужна» от региональных чиновников она слышала достаточно часто, приходилось ей это слышать и в государственных ЛПУ, и даже от застрахованных граждан, которых она так рьяно защищала, но у нее теплилась надежда, что там, наверху ее любят, понимают и поддерживают …

- Чертова система ОМС. Чиновница сидела с закрытыми глазами и терла виски.  Ужасная, страшная головная боль от нее… Конечно, есть доля правды в ее словах, но кому это надо?

Чиновница подняла трубку. Набрала дружественный телефонный номер.

- Привет, дорогой. Система ОМС, знаешь, такую? А ты знаешь, что она американка, ты знаешь, что она у нас все здравоохранения развалила по заданию Госдепа. Даааа, точно тебе говорю, из-за нее всё… Я вот тебе запись наша разговора дам…, а ты послушай, там всё по твоей части - права граждан, свобода выбора, в общем, на двушечку, как минимум, наговорила … ага, хорошо, ладно, хорошо, да, я тоже так считаю … внеси ее в антисанкционный список, пожалуйста. Спасибо, тебе дорогой. Вот и хорошо. Чиновница положила трубку.

Облегчения не наступало. Среднее медицинское образование, полученное ей когда-то на заре своей карьеры, располагало ее сердце к пациентам, врачам, медицине, ей тоже хотелось быть полезной людям, искренне хотелось. В ее карьерном списке было много по настоящему добрых дел … А может зря я так с ней жестко, - подумала чиновница, - в целом она не плохая, эта система ОМС, умная, за пациентов ратует, есть у нее и много плюсов…

… но делить и распределять самой, без посредников, ей тоже хотелось, и это чувство было сильнее.