Критерии распределения объемов ОМС: что конкретно предлагает ФФОМС

На отсутствие механизма распределения объемов медицинской помощи, оказываемой по ОМС, и последствия в виде злоупотреблений со стороны территориальных комиссий и нарушений правил конкуренции неоднократно указывали как участники рынка, особенно частные клиники, так и депутаты, ФАС и даже Минфин.

 

В конце июня 2021 года Федеральный фонд ОМС подготовил проект критериев, определяющих возможность медорганизации участвовать в реализации территориальных программ. Ознакомившись с проектом документа, Vademecum приводит его ключевые тезисы.

Проект документа планируется обсудить с экспертным сообществом и Координационным советом по развитию государственно-частного партнерства при Минздраве РФ.

Появление критериев фактически означает переход от уведомительного порядка начала работы в ОМС на заявительный. «Уведомительный порядок отбора медицинских организаций, безусловно, повышает доступность медицинской помощи, но медицинская помощь должна быть еще и качественная, медицинская организация должна работать результативно, и пациент должен быть удовлетворен той медицинской помощью, которую он получает», – говорила в конце мая заместитель председателя ФФОМС Светлана Кравчук. По ее словам, критерии отбора организаций для участия в системе ОМС «должны оставаться равными для всех медорганизаций независимо от формы собственности».

Общие критерии ко всем заявителям, по проекту, могут быть такими:

1. Не менее 2-х лет опыта работы по видам медицинской помощи и условиям их оказания, планируемым при реализации территориальной программы ОМС региона.

2. Комплексный подход к оказанию медицинской помощи (возможность оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи).

3. Обязательство подключиться к ЕГИСЗ и ГИС ОМС.

4. Обязательство представить отчеты по формам статистического наблюдения и ведомственной отчетности за год, следующий за годом подачи заявления о включении в реестр мдеорганизаций, работающих в регионе по ОМС.

В зависимости от условий оказания медпомощи фонд предлагает оценивать заявителей по 5-балльной системе (за соответствие по каждому пункту начисляется по 0,5-3 балла).

Для медпомощи в амбулаторных условиях:

• Наличие лицензии и возможности для проведения диспансеризации, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения.

• Оказание медицинской помощи в неотложной форме, в том числе на дому, с учетом транспортной доступности не более 120 минут.

• Укомплектованность медицинскими (врачами и средним медицинским персоналом) работниками, рассчитываемая отдельно по каждой категории.

• Наличие лабораторной службы в структуре медицинских организаций, в том числе по договору.

• Возможность использования телемедицинских технологий.

• Доля объемов медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов РФ.

• Наличие электронной записи к врачу, в том числе посредством портала госуслуг.

• Наличие мобильных медицинских бригад, в том числе использующих передвижные медицинские комплексы.

• Уровень удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях.

• Выполнение функции врачебной должности в сравнении с показателями, установленными в территориальной программе госгарантий.

• Отсутствие обоснованных жалоб пациентов.

Для специализированной медпомощи в условиях круглосуточного стационара:

• Наличие в структуре отделения и (или) центра, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.

• Наличие отделения (палаты) анестезиологии и реанимации.

• Наличие лабораторной службы в структуре медицинских организаций, в том числе по договору.

• Наличие укомплектованных медоборудованием подразделений, проводящих инструментальные методы исследования (эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, функциональная диагностика).

• Укомплектованность медицинскими (врачами и средним медицинским персоналом) работниками, рассчитываемая отдельно по каждой категории.

• Доля объемов медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов РФ.

• Уровень удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

• Наличие мобильных медицинских бригад, в том числе использующих передвижные медицинские комплексы, в структуре медицинской организации (ее структурного подразделения), оказывающей первичную медико-санитарную помощь

• Показатель рационального использования коечного фонда.

Для медпомощи в условиях дневного стационара:

• Укомплектованность медицинскими (врачами и средним медицинским персоналом) работниками, рассчитываемая отдельно по каждой категории.

• Территориальное расположение отделения, позволяющее обеспечить максимальную транспортную доступность для застрахованных лиц, проживающих в зоне обслуживания (не более 1 часа).

• Доля объемов медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов РФ.

• Сменность работы ДС.

• Уровень удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара.

• Отсутствие обоснованных жалоб.

Для скорой медицинской помощи:
• Наличие бригад скорой медицинской помощи (общепрофильных, специализированных, в том числе реанимационных).

• Время доезда до пациента бригад при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова (если субъектом не установлено иное время доезда).

• Выполнение показателя территориальной программы госгарантий за год, предшествующий году подачи заявления о включении в реестр, «Доля пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, которым выездной бригадой скорой медицинской помощи проведен тромболизис, в общем количестве пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, имеющих показания к его проведению, которым оказана медицинская помощь выездными бригадами скорой медицинской помощи».

• Уровень удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара.

• Отсутствие обоснованных жалоб.