Ошибки в истории болезни, как дефекты оказания медицинской помощи.

Статья к.м.н., врача, медицинского юриста, эксперта по контролю качества Сухой Юлианы Васильевны (г.Ростов-на-Дону)

Дефекты в медицинской помощи могут быть разными и варьироваться в зависимости от различных факторов.

Некоторые из возможных дефектов медицинской помощи включают диагностические ошибки, неправильный диагноза, пропуск важных симптомов или неправильное определение причины заболевания, что приводит к неверному лечению или задержке в начале лечения. 

К дефектам медицинской помощи относятся так называемые медицинские ошибки, в проведении медицинских процедур, неправильным назначением лекарств или выполнением операции. Такие ошибки могут иметь серьезные последствия для здоровья пациентов.

С 1 сентября 2025 года в России вступили в силу новые правила ведения медицинской документации на амбулаторном этапе, утверждённые приказом Минздрава России №274н от 13 мая 2025 года. Этот документ заменил приказ №834н от 15 декабря 2014 года, который неоднократно корректировался. Основные изменения касаются формы медицинской карты пациента (форма 025/у), порядка её ведения, а также внедрения электронных документов.

Основные изменения в правилах ведения документации:

1. Форма медицинской карты (025/у):
- Добавлены новые графы на титульном листе, включая адрес электронной почты пациента, гражданство, контакт доверенного лица и указание фактического места жительства (если оно отличается от места регистрации). Дополнена графами об email, гражданстве, контакте доверенного лица, фактическом адресе.
- Убрана строка об уровне образования пациента.
- На обложке карты появилась отметка о необходимости паллиативного ухода.
- Детализирована фиксация травм: теперь отдельно выделяются бытовые и школьные травмы, что улучшает статистику и профилактику.
- Внесены требования указывать сведения о медицинской реабилитации, что ранее не фиксировалось.
- Фиксация травм. Общая категория «прочее». Отдельные строки для бытовых и школьных травм.

2. Порядок ведения карты:
- Медицинская карта может вестись в электронном или бумажном виде.
- Электронная карта формируется в медицинской информационной системе (МИС) или государственной информационной системе субъекта РФ.
- Для электронных документов допускается кодирование информации и добавление штриховых кодов.
- Бумажные карты группируются в регистратуре по территориально-участковому принципу, алфавиту или иным способом, определённым организацией.
- Карты пациентов-льготников маркируются литерой «Л».

3. Электронные документы:
- Медицинские организации самостоятельно решают, переходить ли на электронный документооборот. При этом все документы в электронной форме должны регистрироваться в ЕГИСЗ (Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения), т.е. регламентированы чёткие требования к регистрации в ЕГИСЗ, подписанию, хранению версий.
- Важные документы подписываются УКЭП (усиленной квалифицированной электронной подписью) врача или руководителя, менее значимые — простой электронной подписью. Записи, созданные автоматизированно, могут не подписываться.
- При внесении исправлений в электронный документ создаётся новая версия, которая регистрируется в ЕГИСЗ как отдельный документ. Предыдущая версия сохраняется в системе.
- При внесении изменений в электронную карту создаётся новая версия документа, которая регистрируется  в ЕГИСЗ. Предыдущая версия сохраняется для возможности сравнения.

4. Дополнительные формы:
- Утверждены новые формы: талон пациента (025-1/у), справка для получения путёвки на санаторно-курортное лечение (070/у), санаторно-курортная карта (072/у), справка о состоянии здоровья ребёнка, направленного в организацию отдыха (079/у).
- Медицинская реабилитация ранее не фиксировалась, в настоящем приказе включена в обязательные данные.

Новые правила основаны на: Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (пункт 11 части 2 статьи 14).

Положении о Министерстве здравоохранения РФ, утверждённом постановлением Правительства РФ от 19 июня 2012 г. №608 (подпункт 5.2.199 пункта 5). Для электронных документов приказ №274н вступает в силу с 1 сентября 2027 года, а до этого времени действуют прежние правила.

При необходимости предоставления бумажного документа пациенту медицинская организация изготавливает его за свой счёт, если это предусмотрено законодательством или договором.

Огромная часть дефектов, это недостаточное качество медицинской помощи: что связано с неудовлетворительным уровнем ухода, недостатком доступа к медицинским услугам или неправильным управлением медицинскими учреждениями.

Отсутствие координации между различными поставщиками медицинской помощи: так же является дефектом, который приводит к дублированию тестов или лечения, пропуску важной информации или неверной коммуникации между специалистами. В тоже время нарушение конфиденциальности и защиты данных включает использование медицинских записей пациентов или утечки конфиденциальной информации.

Одна из распространенных ошибок в истории болезни - неполное или некорректное заполнение персональной информации пациента. Это может включать различные данные о возрасте, поле, контактной информации и медицинской истории пациента. Такая ошибка может привести к неправильной диагностике и предоставлению несоответствующей медицинской помощи.

В то же время некорректное документирование медицинских данных могут быть опасными для пациента. Неверное заполнение анамнестических данных о принятых лекарствах, аллергиях, результатах лабораторных исследований и лечении может привести к неправильной диагностике и дальнейшему лечению. 

Игнорирование и отсутствие четких записей о проведенных процедурах и лечении в истории болезни пациента, так же важно указывать основные медицинские манипуляции, лекарства и другие виды лечения. Отсутствие таких записей может усложнить дальнейшее лечение и мониторинг пациента, особенно если его случай будет передан другому врачу.

Самая распространенная ошибка- неаккуратное ведение истории болезни: в некоторых случаях, может быть заполнена неразборчивым почерком или содержать неясную информацию. Это может затруднить понимание медицинского состояния пациента или сопоставление предыдущих записей с текущим состоянием.

Самая распространенная категория дефектов, это неверная интерпретация истории болезни, которая может возникнуть при неправильном анализе или толковании записей, что часто приводит к неправильной диагностике и назначению неподходящего лечения.

Это только некоторые примеры дефектов в медицинской помощи, которые могут возникнуть. Решение проблемы дефектов медицинской помощи требует оценки и улучшений в системе здравоохранения, обучения и обмена лучшими практиками. 

Судебные решения при дефектах медицинской помощи могут варьироваться в зависимости от конкретных обстоятельств дела. Однако, в большинстве случаев, пациенты, которые столкнулись с дефектами медицинской помощи, имеют право на компенсацию или возмещение ущерба.

В некоторых юрисдикциях, пациенты могут подавать иски на медицинский персонал, медицинские учреждения или страховые компании на основании различных причин, таких как неправильная диагностика, ошибка при проведении процедуры или неправильное лечение. Пациенты могут требовать возмещения причиненного ущерба, включая медицинские расходы, упущенную прибыль, физическую боль и страдания.

В судебных процессах по делам о дефектах медицинской помощи, обычно требуется предоставление доказательств, подтверждающих наличие дефекта и его непосредственную связь с причиненным ущербом. Поводом может быть  медицинские записи, свидетельские показания экспертов, свидетельские показания других пациентов и другие доказательства.

Судебные решения могут привести к различным результатам, включая компенсацию, возмещение утраты заработка, моральные удовлетворения или изменение практики медицинского учреждения. Конечный результат будет зависеть от конкретного случая и решения суда.

В целом, ошибка при заполнении истории болезни или при оказании медицинской помощи может иметь серьезные последствия для пациента. Поэтому важно, чтобы медицинский персонал был внимателен и точен при документировании истории болезни, чтобы обеспечить наилучшее возможное качество медицинской помощи. 

Важно отметить, что процесс судебного разбирательства может быть сложным и требует помощи юриста, специализирующегося в области медицинского права. Пациенты, которые считают, что столкнулись с дефектами медицинской помощи, должны обратиться к квалифицированному юристу.

Таким образом, новые правила направлены на унификацию документации, повышение точности данных и адаптацию к цифровому формату. Однако переход на электронные документы требует от организаций соответствия техническим требованиям и обучения персонала.