Запись в меддокументации задним числом: исправление ошибки или внесение недостоверных сведений?

Можно ли врачу внести запись в меддокументацию после того, как медпомощь уже оказана?

Да. Но принципиальное значение имеет то, что именно он вносит.

С 1 сентября 2026 года действует новый порядок ведения меддокументации в электронной форме — приказ Минздрава России от 25.03.2026 № 209н. Он устанавливает правила формирования, подписания и хранения электронных меддокументов. При этом меддокумент формируется медработником с использованием медицинской информационной системы и подписывается его усиленной квалифицированной электронной подписью. Поэтому сама по себе более поздняя дата внесения записи еще не означает нарушения.

В реальной работе могут возникать ситуации, когда сведения необходимо дополнить или исправить: обнаружена техническая ошибка, пропущена часть информации, требуется оформить сведения о состоявшемся медицинском событии. Исправить сведения о реально состоявшемся событии — не то же самое, что создать запись о событии, которого не было.

Например, врач действительно осматривал пациента, но допустил ошибку в дате или описании состояния. Это одна ситуация. Совсем другая — когда в МИС спустя несколько дней появляется запись о консультации, осмотре или процедуре, которые фактически не проводились. Здесь речь уже не об исправлении медицинской документации, а о внесении недостоверных сведений. Особенно серьезно это выглядит, если такая запись используется для подтверждения факта оказания медицинской помощи, проведения внутреннего контроля качества, оплаты медицинской помощи либо принятия последующих медицинских решений. При этом электронная форма документации не означает, что запись можно «дописать так, чтобы никто не заметил».

Новый порядок электронного документооборота предусматривает формирование и подписание медицинских документов конкретным медицинским работником. Позиция: Позднее внесение записи само по себе не является нарушением. Значение имеет содержание записи и обстоятельства ее появления. Если медицинское событие действительно произошло, но информация была оформлена с ошибкой или не в полном объеме, ее можно корректно дополнить или исправить в установленном порядке. Если же медицинское событие не происходило, создание записи о нем нельзя рассматривать как обычное «исправление карты».

Для медорганизации здесь действует простое правило: исправлять документацию можно, придумывать медицинские события — нельзя.