Статья участника I Национального конгресса частных медицинских организаций в журнале "Главный врач: хозяйство и право"

"Кризис управления национальным здравоохранением. . .?"

П.А.Иванов, председатель  правления НП "Содействие объединению частных клиник и частнопрактикующих врачей Калининградского региона"

 

КРИЗИС УПРАВЛЕНИЯ НАЦИОНАЛЬНЫМ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ. . . ?

Предисловие: «… растущие организации проходят пять четко отделимых друг от друга фаз развития, каждая из которых содержит относительно спокойный период роста, который заканчивается кризисом управления…»

Организация здравоохранения или системное управление им?

 

Успешному осуществлению реформ в здравоохранении, на мой взгляд, может способствовать внедрение принципов современного менеджмента и маркетинга, экономических и социально-психологических методов в управлении конкретными медицинскими организациями здравоохранения и системой национального здравоохранения в целом.

 

Важным при этом, является скорейшая замена роли организатора здравоохранения, которая была типичной в условиях централизованного управления, на роль менеджера, управленца с конструктивными особенностями в зависимости от уровня управления.

 

Хочется напомнить, что «…Менеджмент это деятельность, направленная на совершенствование форм управления, повышение эффективности производства с помощью совокупности принципов, методов и средств, активизирующих трудовую деятельность, интеллект и мотивы поведения, как отдельных частей системы, так и системы в целом...».

 

Принцип системного управления управление возникает только тогда, когда происходит объединение людей для совместного выполнения какой-либо деятельности, достижения общей цели.

 

За двадцать лет преобразований в России, руководители частных медицинских организаций сформировали пласт профессиональных управленцев. Они не понаслышке узнали о потребностях и емкости современного рынка медицинских услуг, изучили основные направления менеджмента и инструменты маркетинга, узнали как можно, на современном этапе, быстро повысить эффективность управления вверенных им медицинских организаций. Их опыт выживания, в рамках жесткой двойной конкуренции: тотального прессинга со стороны надзорных органов и постоянного демпинга со стороны государственных и муниципальных медицинских организаций здравоохранения, в сочетании с горизонтальной конкуренцией среди частных медицинских организаций, позволил им создавать на рынке жизнеспособные автономные структуры.

 

В настоящий момент, краеугольной проблемой управления в Российской федерации и здравоохранения в частности, является то, что органы исполнительной власти вышесказанное всячески отвергают, для них вопросы управления здравоохранением сосредоточены на умении расходовать бюджетные средства, а не зарабатывании финансовых средств в условиях рыночной экономики.

 

Здравоохранение в условиях рыночной экономики. Спрос, предложение и рыночные структуры в здравоохранении.

 

Рыночные отношения выражают определенную экономическую обособленность производителей и потребителей продуктов и услуг, возмездность их взаимодействия.

 

По своему содержанию рыночные отношения включают широкий набор различных элементов. Сфера охвата ими тех или иных сторон жизнедеятельности общества не является постоянной величиной, поэтому рыночный механизм является процессом, посредством которого продавцы и покупатели взаимодействуют, чтобы определить цену и количество производимых благ, стабильность предложения и достаточность спроса.

 

Стартовым понятием, выражающим сущность рыночных отношений, является понятие конкуренции. «В общем случае конкуренцию можно определить как тип взаимоотношений между производителями по поводу установления цен и объемов предложения товаров и услуг, а также между потребителями по поводу формирования цен и объема спроса на рынке».

 

С позиции структурной организации рынка определяющее значение при этом имеет число производителей (продавцов) и потребителей (покупателей), участвующих в процессе обмена.

 

В зависимости от соотношения между числом производителей и потребителей в мировой экономике различают следующие виды конкурентных структур:

• рынок совершенной конкуренции

• олигополия

• монополия

• монопсония

• монополистическая конкуренция.

 

Каждая из структур имеет свои особенности формирования цены, спроса и предложения. На этапе реформирования здравоохранения, в рамках заявленных государством принципов о формировании у нас рыночной экономики в этой отрасли, важно иметь представление о двух понятиях: совершенной конкуренции и монополистической конкуренции.

 

Так рынок совершенной конкуренции предполагает наличие большого числа самостоятельных производителей некоторого однородного товара с одной стороны, и массы обособленных потребителей данного товара с другой.

 

Структура связи такова, что каждый потребитель в принципе может приобрести товар (услугу) у любого производителя, сообразуясь с собственной оценкой полезности товара (услуги) и его ценой – идея единого полиса и права выбора пациентом медицинской организации.

 

В рамках реформы национального здравоохранения это должно непременно обеспечить заявленные в Основном законе страны социальные гарантии – «…права на доступную, «бесплатную» медицинскую помощь...», но пока не на медицинскую услугу.

 

В этом свете министром здравоохранения г-жой Голиковой заявлено, что в России к концу 2013 года будет интегрирована система единых тарифов на оказание медицинской помощи в части государственных гарантий в системе ОМС, для этого государство готово даже предоставить дотации соответствующим структурам. По их мнению, это повлияет на обеспечение равных возможностей для всех игроков рынка, независимо от форм собственности, к доступу к конечному потребителю, при условии аккредитации медицинских организаций в системе ОМС.

 

Министерство определяет это как прогрессивную составляющую реформы, но при этом почему-то забываются основополагающие принципы создаваемой структуры совершенной конкуренции на рынке медицинских услуг. Государство по-прежнему продолжает монопольно навязывать фиксированные тарифы для медицинских организаций, при этом производителям услуг в теории как бы дана возможность продавать товар любому потребителю, но непонятно, будет ли им это выгодно? Обеспечит ли данный тариф, формируемый из средств, передаваемых налогоплательщиками для реализации социальных гарантий, реально понесенные затраты медицинских организаций при оказании конкретного вида услуг? Повлияет его повышение на повышение уровня медицинской помощи?

 

Вывод: реформаторами по-прежнему изначально закладываются объективные ограничения для продавцов и покупателей в рамках светлой идеи реформирования национального здравоохранения, при этом в очередной раз мы видим лишь «перемену мест слагаемых, при общей то сумме» – это просто вариант государственной монополии, а не структура совершенной конкуренции!

 

Несовершенная конкуренция как вариант начала формирования рыночных отношений в здравоохранении.

 

Рынок медицинской помощи является социально значимым как для государства, так и для общества в целом, поэтому полностью принимать за основу принципы совершенной конкуренции на рынке здравоохранения нельзя.

 

Многие страны мира со сформированными рыночными отношениями в здравоохранении в конечном итоге пришли к этому выводу, они создали институты общественного сдерживания – врачебные ассоциации и т.д. Это было оправдано, так как оказание многих видов медицинской помощи, на разных этапах развития систем национального здравоохранения, зачастую не связаны с крупными первоначальными затратами, значительными стартовыми капиталами (в отличие от деятельности в промышленности, торговле), поэтому в связи с появлением новых потребностей у населения и ниш на медицинском рынке, а также сопутствующих товаров, в эту сферу активно приходят новые специалисты, и зачастую псевдо специалисты. И эту тенденцию необходимо сдерживать, но не государству, а реальным операторам рынка через институты общественного сдерживания.

 

А для этого не надо изобретать велосипед, необходимо перенять имеющийся опыт стран, прошедших этапы модернизации национальных систем здравоохранения, при формировании рыночных отношений в этой сфере. Надо развивать в России институт общественного сдерживания в сфере здравоохранения, снять некоторые задачи с органов исполнительной власти, в частности, по созданию рыночных отношений в сфере национального здравоохранения.

 

Сегодня государству необходимо поддержать развитие саморегулируемых организации и безболезненно интегрировать их в существующую систему национального здравоохранения как элемент управления. При этом существующие некоммерческие организации, союзы, палаты должны перестать выступать как организации по защите прав паци ентов, иначе они будут продолжать дублировать функции контрольнонадзорных органов.

 

Таблица 1

Большое количество продавцов	Число продавцов ограничено, существуют ограничения входа на рынок, возможны даже ситуации, близкие к естественной монополии (ограничение на высококвалифицированную помощь).
Однородность товара	Неоднородность медицинской услуги, ее индивидуальность, уникальность, отсутствие единых стандартов.
Хорошая информиро- ванность покупателей	Несовершенная информация
Несовершенная информация	Невозможность или затруднительность сопоставления цены и качества
Невозможность или затруднительность сопоставления цены и качества	Наличие большого числа государственных и даже  частных бесприбыльных организаций
Реализация продукции осуществляется, как правило, напрямую	В большинстве случаев требуется участие плательщика (фонда), который и оплачивает значительную часть медицинских услуг

 

Если схематично показать отличия рынка совершенной конкуренции от той рыночной структуры, которая сформировалась для рынка медицинских услуг на современном этапе, необходимо обратиться к таблице 1.

 

Исходя из приведенного в таблице сравнения, можно утверждать, что рынок медицинских услуг на современном этапе, с точки зрения организационной структуры, является рынком несовершенной конкуренции, а государственная монополия в нем должна присутствовать только в частных случаях и не более того.

 

Немного о рынке медицинских услуг.

 

Рынок медицинских услуг это совокупность медицинских технологий, изделий медицинской техники, методов организации медицинской деятельности, фармакологических средств, деятельности по врачеванию и профилактики.

 

В национальном здравоохранении, в понимании организаторов здравоохранения РФ, рынок представлен пока медицинскими организациями государственного и муниципального здравоохранения, частные медицинские организации всерьез не воспринимаются.

 

Если рассматривать только оперативное функционирование медицинских организаций, то они, прежде всего, выступают на двух основных рынках: рынке ресурсов и рынке медицинских услуг.

 

Рынок медицинских услуг был вкратце представлен выше.

 

Рынок ресурсов включает в себя рынок трудовых ресурсов и рынок материальных ресурсов. Этот рынок снабжает медицинские организации медицинским оборудованием, лекарственными препаратами, инструментами. Действуя на этом рынке, медицинские организации покупают необходимые ресурсы и совершают платежи, которые выступают в виде заработной платы и доходов владельцев ресурсов. На рынке ресурсов медицинские организации выступают в роли покупателей, на рынке медицинских услуг - продавцами.

 

Рынок медицинских услуг и рынок ресурсов связаны между собой самым тесным образом. С одной стороны, спрос на рынке ресурсов является производным от спроса на медицинские услуги, а с другой стороны, уровень цен и в целом конъюнктура на рынке ресурсов определяют потенциальные возможности и границы развития медицинских организаций. Поэтому не случайно уровень профессиональной подготовки медицинских работников, наличие лекарственных препаратов, низкий уровень материально-технической базы здравоохранения конца 90-х, стали наиболее острой проблемой наблюдаемого у нас в стране кризиса здравоохранения.

 

Господствующий долгие годы в этих сферах государственный монополизм, незначительная сумма средств, выделяемых из государственного бюджета, преобладание экстенсивных методов развития являются основными причинами возникших в стране затруднений.

 

Появившиеся в этих условиях первые медицинские малые предприятия во многом имели успех благодаря лишь доступу к современному оборудованию, дефицитным лекарствам, привлечению наиболее квалифицированных специалистов. Это привело к еще большей дифференциации уровня медицинского обслуживания, усилило социальную напряженность в обществе.

 

Единственным положительным аспектом кризиса стало лишь то, что в итоге был сформирован институт частного здравоохранения, но, к сожалению, связи с административными барьерами, правовым нигилизмом, пока лишь в узконишевом секторе здравоохранения – амбулаторно-поликлиническом звене.

 

В любом случае большинство существующих проблем национального здравоохранения своевременно могли быть успешно решены только при адекватном финансовом обеспечении всей системы охраны здоровья в стране независимо от форм собственности, при грамотном управлении в рамках реализации заявленных государственных стратегических программ.

 

Опять же, развитие рыночных отношений системы не совершенной, но не монополистической конкуренции в здравоохранении сегодня может сделать эту возможность реальной.

 

Наряду с традиционным источником финансовых средств, каким является государственный бюджет и страхование, сейчас можно использовать средства государственных и общественных организаций, предприятий, доходы от ценных бумаг, кредиты банков и других заинтересованных инвесторов.

 

Для того чтобы эти перечисленные источники реально функционировали, необходимы условия, делающие финансовые инвестиции в охрану здоровья населения достаточно привлекательным направлением.

 

Для этого необходимо, по крайней мере, обеспечить развитие института государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения. С этой целью, на мой взгляд, необходимо дифференцировать инструменты финансового рынка и обеспечить им соответствующую государственную поддержку:

• уделять дальнейшее внимание льготному налогообложению организаций, осуществляющих деятельность в сфере здравоохранения;

• создать равные возможности как для государственных и муниципальных медицинских организаций, так и для частных медицинских организаций по условиям аренды помещений и земель; • создать равные возможности как для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, так и для частных медицинских организаций использования имеющегося государственного имущества при оказании медицинской помощи населению. Например, при закрытии государственного ЛПУ предоставлять право пользования зданием и помещениями частной медицинской организации для оказания услуг по обеспечению населения медицинской помощью в рамках ОМС.

 

В итоге частному капиталу, инвестированному в здравоохранение, будет выгодно вкладывать получаемую прибыль или перераспределять амортизационные средства, сформированные при использовании материально-технической базы на модернизацию медицинских организаций и отрасли в целом.

 

В заключении о том, что сейчас пытаются реформировать, и что на первоначальном этапе для этого необходимо

«Системой называется целое, состоящее из двух или более частей…»

Из части общепринятого определения «системы» следует, что:

 

Свойства системы вытекают из взаимодействия её составных частей, которые не действуют обособлено. Следовательно, если система дезорганизована, она утрачивает свои определяющие функции, то же самое происходит и с её составляющими частями. Дезорганизация системы здравоохранения РФ период с 1993 по 2002 год привела к разрушению постсоветской системы здравоохранения, росту недоверия со стороны населения РФ.

 

Поскольку свойства системы обычно следуют из взаимодействия её составных частей, то когда действия частей системы, рассматриваемые отдельно от неё, улучшаются, действие системы как целого не обязательно улучшается. Вследствие выше сказанного, объяснимо отсутствие в среднесрочной перспективе, реальной эффективности при реализации Национального проекта «Здоровье», а также отдельных целевых программ модернизации подсистем национального здравоохранения – не обоснованное, экономически не выверенное строительство федеральных медицинских центров.

 

Если существенная часть системы отсутствует или не функционирует, система как целое тоже не может функционировать – кризис отрасли привел к сокращению финансовых потоков, к попыткам со стороны региональных органов управления здравоохранением, на основе быстро состряпанных паспортов заболеваемости в регионах, «обоснованно» сократить количество медицинских организаций для снижения затрат и перераспределения между оставшимися медицинскими организациями «скудных» финансовых потоков. При этом для медицинских организаций здравоохранения в последние десять лет основной целью было не повышение уровня оказываемой ими медицинской помощи, а сохранение медицинских организаций как действующих учреждений, обеспечение любой ценой заполняемости коек (стационаров), в том числе и за счет непрофильных пациентов.

 

Следовательно, фундаментальная функция менеджмента на современном этапе в существующем национальном здравоохранении, должна, по крайней мере, основываться на том, чтобы в России чем быстрее, тем лучше появились действительные, а не номинальные управленцы элементами системы – руководители – менеджеры, работающие на систему в целом, а не для себя.

 

Повторюсь, сейчас необходимо вкладывать финансовые средства в первичное звено управления здравоохранения, независимо от форм собственности, привлекать к этому компетентные организации в сфере образования, с параллельной, планомерной модернизацией системного управления структурой национального здравоохранения, скорейшим, на заманчивых условиях, привлечением стороннего капитала, пока он лоялен к этой сфере экономики.

 

Необходимо совместно с профессионалами начать планомерное формирование правового поля в медицине, кодификации нормативно правовых актов здравоохранения, исключения дублирующих и противоречащих друг другу под законных актов исполнительных органов власти, обозначить применительность нормативных документов к частной медицине.

 

Необходимо в ближайшем будущем восстановить горизонтальные и модернизировать вертикальные связи в системе национального здравоохранения, в том числе и за счет диверсификационной или интегративной модернизации отрасли, при этом первостепенными задачами должны быть:

 

1. Объединение усилий в рамках амбулаторно–поликлинического звена существующих подразделений (государственные и муниципальные медицинские организаций здравоохранения) и иных организаций, для которых система здравоохранения является важной по предпринимательскому признаку – частных медицинские организаций – создание условий для их взаимодействия и разделения функций при оказании первичной медикосанитарной и специализированной амбулаторной помощи. Ведь частные организации уже доказали, что могут обеспечить на высоком уровне создание специализированных кабинетов врачей и врачей общей практики для первичного приёма пациентов, а дальнейшее лечение и дополнительное обследование будет проводиться в условиях государственной или муниципальной поликлиники.

 

2. Обеспечение преемственного взаимодействия одних медицинских организаций здравоохранения с другими, в том числе и частными, а не создание системы одноканального финансирования и фондодержания, вносящих в существующую систему дискоординацию. Для этого необходимо развитие единой электронной истории болезни, доступ к ней не только врачей государственных ЛПУ, но и в равной мере врачей частных медицинских организаций.

 

3. Обеспечение взаимодействия государственных и муниципальных медицинских организаций здравоохранения с другими организациями или их подразделениями в определенной конкретной организационной среде (поставка оборудования, лекарственные препараты, мягкого перевязочного материала, питания и т.д.), а не создание на федеральном уровне, под предлогом борьбы с коррупцией, «прозрачной» системы государственных заказов (аукционов и тендеров), для «законного» расходования выделяемых государством средств.

 

4. Руководитель медицинской организации должен нести полную индивидуальную ответственность за действия, предпринимаемые им для обеспечения оперативного менеджмента.

 

Это возможно, если в стране при реализации программы реформирования национального здравоохранения органы исполнительной власти в лице Правительства, МЗиСР РФ и его служб и ведомств начнут реализовывать принципы стратегического менеджмента, и перестанут заниматься «латанием дыр» в существующей системе.

 

Поэтому, на мой взгляд, существующим общественным объединениям и некоммерческим партнёрствам частной медицины необходимо объединить усилия, перестать создавать себе «ветряные мельницы и доблестно бороться с ними», пока существующая система национального здравоохранения по своим основным характеристикам в большей мере приближается к структурам, которые в экономической теории классифицируются как рынок монополистической конкуренции и монополий это просто бесполезно!!!

 

Объединение сил и средств позволить в краткосрочной перспективе выработать консолидированную стратегию модернизации отрасли, у всех некоммерческих организаций и союзов есть хорошие нереализованные идеи, у кого-то есть разработанные четкие программы модернизации.

 

Именно с конкретными предложениями нужно выходить на федеральный Центр, а не пытаться совместно с организаторами латать пробоины в тонущем корабле, или просто искать выгоду для себя, зарабатывая очки среди чиновников.

 

Хочется напомнить уважаемым общественникам, что у нынешних организаторов здравоохранения наступил по всем признакам кризис компетенции при реализации задач в рамках реформирования национального здравоохранения.

 

То есть, может путь развития отрасли более или менее кем-то определен, но у «ответственных руководителей здравоохранения» нет четко сформированного представления (бизнес-идеи) – пути, куда необходимо двигаться дальше, по всем признакам им просто не хватает необходимых специальных знаний, умений и навыков в конкретных направлениях рыночных отношений, поэтому они зачастую с легкостью привлекают профильных специалистов, обладающих необходимыми знаниями, умениями и навыками.

 

Они как бы слушают вас, но это не значит, что в конечном итоге прислушаются, вы же не наделены ответственностью за реализацию выдвигаемых предложений.

 

Суть кризиса компетентности, исходя из теории экономических учений, в том, что при нехватке знаний у руководителей, у них психологически имеется выраженное неприятие к необходимости разделения имеющейся власти и передачи части обязанностей специалистам, не являющимися номинальными руководителями. Единственный выход из кризиса предлагаемый всеми теоретиками – это осознанная перестройка структуры управления системой, пока по всем признакам её никто реально менять не хочет!

 

В результате модернизации здравоохранения в последнее десятилетие, сформировались признаки кризиса координации в управлении системой.

 

Модернизация любой системы требует от их руководителей привлечения новых компетенций (идей и направлений развития), что неминуемо приводит к разрастанию функциональных подразделений системы, при этом часто сохраняются и старые, возможно уже не нужные, но привычные структуры.

 

Их руководители начинают брать на себя функции специалистов отрасли (направлений), забывая, что они были поставлены лишь на линейное управление функциональным подразделением. Таким образом, в системе формируются функциональные «колодцы» изолированные «песочные замки», не скоординированные единым центром, горизонтальные связи между ними обычно рушатся, информационные потоки от низов переключаются на линейного руководителя, он трансформирует полученную информацию, и перенаправляет её к вышестоящему руководителю, при этом суть передаваемой информации может поменяться, и обычно это происходит на 180 градусов. При таком хаосе эффективность управления системой падает, идет прогрессивная деградация и неминуемая гибель.

 

Выход из этой формы кризиса формирование системы процессного управления – делегирование государственных полномочий объединениям общественности, заинтересованным в результатах модернизации здравоохранения и готовых нести ответственность за результаты своей деятельности.

 

Поэтому пока существующие общественные институты не объединятся, не выработают четких программ и протоколов, на мой взгляд, не стоит пытаться вмешиваться в существующую систему. Необходимо создать в краткосрочной перспективе, институт саморегулирования, и лишь потом требовать передачи части ключевых компетенций по управлению национальным здравоохранением, со всеми вытекающими последствиями. Только так мы сможем повлиять на проводимую в стране модернизацию.

 

А государству стоит перераспределить имеющиеся финансовые средства для развития управленческих кадров – линейных менеджеров, которые в итоге из малого на фоне стратегического менеджмента смогли бы сформировать целое.