Идеальная модель здравоохранения для России. Баланс науки, свободы и человечности

Что думаете об Идеальной модели здравоохранения для России: баланс науки, свободы и человечности*?

Интервью взято у специалиста в сфере общественного здоровья, имеющего нестандартное и творческое мышление.

Было предложено описать идеальную модель здравоохранения для РФ, которая сможет преодолеть слабости советской системы здравоохранения И бездушности, зарегулированности, ресурсоемкости страховой медицины — системы, которая позволит врачу реализоваться, проявить свой творческий потенциал с учетом правильного применения принципов достижений доказательной медицины, получать достойную зарплату, удовлетворить чаяния и ожидания пациента без формализации их взаимоотношений.

(финансовый вопрос в конце интервью)

Введение

Современная система здравоохранения России унаследовала от советской модели сильные стороны (широкий охват населения, доступность экстренной медицинской помощи), но и слабости: бюрократизированность, низкую гибкость и дефицит мотивации врачей. Страховая модель, внедренная с 90-х, не решила проблемы, а лишь добавила новую: врач теперь не лечит, а «оформляет случаи». Как же создать систему, где медицина будет основана на науке, врач сможет реализоваться профессионально, а пациент — получать качественную помощь без формализма?

Механизм реорганизации системы с учетом российских реалий

Реорганизация системы здравоохранения должна осуществляться поэтапно, с учетом специфики экономики, социальной структуры и политических особенностей России. Предлагаемый механизм включает следующие ключевые шаги:

1. **Создание Единого государственного фонда здоровья**
   - Законодательное закрепление фонда как основного источника финансирования медицины.
   - Формирование прозрачной системы перераспределения средств на основе объективных потребностей регионов.
   - Контроль со стороны независимых медицинских ассоциаций и общества за распределением бюджета.

Этап 1: Законодательное оформление и разработка структуры фонда
-  Принятие закона о создании фонда как основного источника финансирования медицины.
-  Формирование управляющего совета, состоящего из представителей Минздрава, врачебного сообщества, независимых экспертов и пациентов.
- Разработка устава фонда, который определяет механизмы перераспределения средств и контроля за их использованием.


Этап 2: Формирование прозрачной системы перераспределения средств
- Введение алгоритма финансирования, основанного на объективных данных о заболеваемости, потребностях регионов и эффективности лечебных учреждений.
- Создание единой цифровой системы учета расходов и потребностей медицинских учреждений.
- Разработка рейтинговой системы оценки эффективности работы клиник и региональных управлений здравоохранения.

Этап 3: Контроль и аудит
- Создание независимого наблюдательного совета, состоящего из представителей медицинских ассоциаций, общественных организаций и независимых аудиторов.
- Внедрение механизма регулярной отчетности о распределении бюджетных средств с обязательной публикацией данных в открытых источниках.
- Введение механизма общественного контроля через платформу обратной связи, где пациенты и медицинские работники смогут сообщать о нарушениях и неэффективном использовании средств.

 

 2. **Отмена страховых посредников**

- Постепенная ликвидация коммерческих страховых компаний из сферы обязательного медицинского страхования (ОМС).
- Перевод бюджетных потоков непосредственно в государственные медицинские учреждения и частные клиники, соответствующие стандартам качества.

 Этап 1: Законодательная подготовка и анализ эффективности страховых компаний
- Проведение независимого аудита эффективности страховых компаний в сфере ОМС с публикацией отчетов.
- Разработка законопроекта о постепенном выводе страховых компаний из системы ОМС и переходе к государственному управлению финансами медицины.
- Формирование рабочей группы из представителей Минздрава, экспертов в экономике здравоохранения и независимых аудиторов.

Этап 2: Постепенный вывод страховых компаний из системы ОМС
- Поэтапное сокращение финансирования через страховые компании с параллельным увеличением прямых дотаций медицинским учреждениям.
- Введение переходного периода (например, 3-5 лет), в течение которого государство берет на себя функции страховых компаний.
- Создание государственного оператора по финансированию медицинских учреждений и разработка механизма прозрачных выплат.

Этап 3: Прямое бюджетное финансирование медицинских учреждений
- Разработка системы прямого финансирования больниц и поликлиник на основе реальных потребностей и доказательных критериев эффективности.
- Внедрение системы независимого контроля использования бюджетных средств с привлечением врачебного сообщества.
- Введение бонусных программ для медицинских учреждений, демонстрирующих высокий уровень клинической эффективности и удовлетворенности пациентов.

3. **Реформирование системы оплаты труда врачей**
 - Отказ от системы оплаты, основанной на количестве приемов, и переход к модели «зарплата + бонус за качество».
 - Введение рейтинговой системы оценки врачей по критериям эффективности лечения и удовлетворенности пациентов.

Этап 1: Анализ текущей системы оплаты
- Проведение независимого аудита действующей системы оплаты врачей с целью выявления неэффективных механизмов финансирования.
- Определение ключевых факторов, влияющих на качество медицинской помощи и удовлетворенность пациентов.
- Разработка законопроекта о реформе системы оплаты труда медицинских работников.

Этап 2: Внедрение модели «зарплата + бонус за качество»
- Разработка новых стандартов оплаты труда, учитывающих квалификацию врача, стаж, клиническую эффективность и удовлетворенность пациентов.
- Введение системы бонусов, зависящих от объективных показателей качества лечения (например, снижение осложнений, успешность лечения, обратная связь пациентов).
- Пилотное тестирование новой системы оплаты в нескольких регионах с последующим масштабированием.

Этап 3: Введение рейтинговой системы оценки врачей
- Разработка независимого рейтинга врачей, основанного на клинических результатах, профессиональном развитии и удовлетворенности пациентов.
- Создание платформы обратной связи, где пациенты смогут оставлять объективные отзывы о врачах, которые учитываются при формировании бонусных выплат.
- Формирование системы независимого профессионального контроля, включающего врачебные ассоциации и экспертные советы для оценки компетенций специалистов.
- Разработка цифровой платформы для автоматического расчета бонусных выплат врачам, включающей:
- Интеграцию с электронными медицинскими картами и системой учета клинических результатов.
- Алгоритм анализа эффективности работы врачей на основе объективных показателей (успешность лечения, уровень осложнений, удовлетворенность пациентов).
- Автоматизированный расчет бонусов с учетом параметров качества оказания помощи и профессионального роста врача.
- Введение ежегодного пересмотра критериев оплаты труда с учетом динамики клинических показателей, включая анализ региональных особенностей и доступности медицинских услуг.
- Разработка механизма корректировки системы выплат на основе статистических данных, предложений врачебных сообществ и обратной связи от пациентов.
- Постоянный мониторинг и корректировка системы на основе полученных данных и отзывов медицинского сообщества, предусматривающий:
   * Создание независимой экспертной группы по оценке эффективности системы оплаты.
   * Проведение регулярных аудитов и общественных слушаний по результатам внедренных реформ.
   * Введение механизма обжалования начислений врачами в случае несоответствия расчетов объективным клиническим показателям

4. **Создание единого национального реестра клинических рекомендаций**
   - Официальное утверждение доказательных протоколов лечения.
   - Исключение из финансирования государством методов, не имеющих научного обоснования.
   - Введение персональной ответственности руководителей учреждений за использование недоказанных методов.

Этап 1: Формирование научного совета по клиническим рекомендациям
- Создание независимого совета экспертов, включающего представителей Минздрава, врачебного сообщества, научных институтов и организаций по оценке медицинских технологий.
- Разработка критериев доказательной медицины для утверждения клинических рекомендаций на основании международных стандартов (GCP, Cochrane, NICE).

Этап 2: Официальное утверждение доказательных протоколов лечения
- Разработка единой цифровой базы клинических рекомендаций, доступной для всех врачей в режиме онлайн.
- Законодательное закрепление использования исключительно доказательных методов в государственном и частном финансируемом здравоохранении.
- Внедрение механизма регулярного пересмотра клинических рекомендаций с учетом новых научных данных и технологического прогресса.

Этап 3: Исключение из финансирования государством методов, не имеющих научного обоснования
- Создание реестра запрещенных к государственному финансированию медицинских услуг, основанного на научных данных.
- Введение системы обязательного научного обоснования при включении новых методов лечения в перечень государственных медицинских услуг.

Этап 4: Введение персональной ответственности руководителей учреждений за использование недоказанных методов
- Разработка системы мониторинга использования недоказанных методов, включающей внутренний аудит клиник и механизм независимого контроля.
- Введение персональной ответственности главных врачей и руководителей медучреждений за применение устаревших и псевдонаучных методик.
- Введение системы штрафов и административных санкций за нарушение установленных стандартов доказательной медицины.
- Создание системы поощрений для медицинских учреждений, активно внедряющих современные доказательные методы диагностики и лечения.
- Проведение экспертизы всех действующих клинических практик и исключение устаревших, неэффективных или опасных методов.

5. **Развитие института персонального врача**
- Запуск системы «личный врач» с государственным финансированием.
- Обучение врачей в рамках курсов по длительному ведению пациентов и превентивной медицине.
- Гарантия пациенту права выбора врача с возможностью смены при необходимости.

Этап 1: Законодательное закрепление программы «Личный врач»
- Разработка законопроекта о введении системы «личного врача».
- Определение критериев участия врачей в программе, включая квалификационные требования и стандартные показатели эффективности.
- Принятие нормативных актов, регулирующих финансирование и административное сопровождение программы.

Этап 2: Формирование образовательной базы для врачей
- Внедрение специализированных курсов и тренингов по ведению пациентов в долгосрочной перспективе.
- Развитие программ по профилактической и превентивной медицине.
- Сертификация врачей, участвующих в системе «личного врача».

Этап 3: Внедрение цифровой системы учета пациентов
- Создание единого реестра пациентов, закрепленных за личными врачами.
- Интеграция системы электронных медицинских карт для персонализированного наблюдения.
- Автоматизация процессов учета визитов, плановых обследований и мониторинга состояния здоровья.

Этап 4: Гарантии выбора и смены врача
- Разработка удобного механизма смены врача без сложных бюрократических процедур.
- Введение системы рейтинга врачей на основе их профессиональной деятельности и отзывов пациентов.
- Внедрение обратной связи, позволяющей пациентам оценивать качество обслуживания.

6. **Административная оптимизация**
- Создание автоматизированной системы учета медицинских услуг с минимизацией бумажного документооборота.
- Упрощение процедуры отчетности, исключение дублирующих форм и документов.
- Снижение нагрузки на врачей за счет цифровизации процессов.

Этап 1: Разработка и тестирование системы
- Создание единой цифровой платформы для учета медицинских услуг, интегрированной с электронными картами пациентов.
- Определение ключевых функций системы: автоматизированный сбор данных, минимизация дублирования, формирование отчетности.
- Тестирование системы в пилотных медицинских учреждениях.

Этап 2: Внедрение и адаптация
- Постепенный перевод всей документации в электронный формат с исключением бумажных дубликатов.
- Обучение врачей и медперсонала работе с цифровыми инструментами.
- Оптимизация административных процессов и устранение устаревших форм отчетности.

Этап 3: Мониторинг и корректировка
- Анализ эффективности новой системы, сбор отзывов от врачей и администраторов.
- Внесение необходимых улучшений, исправление ошибок и адаптация системы к различным уровням медучреждений.
- Внедрение автоматизированного контроля за нагрузкой на врачей с целью равномерного распределения задач.

Этап 4: Масштабирование и интеграция
- Полное распространение цифровой системы на федеральном уровне.
- Интеграция с системами искусственного интеллекта для предиктивного анализа данных и оптимизации маршрутизации пациентов.
- Постоянное обновление системы с учетом изменений в законодательстве и медицинских стандартах.

7. **Децентрализация системы здравоохранения**

- Передача части полномочий по управлению здравоохранением регионам с сохранением общенациональных стандартов.
- Развитие конкурентной среды путем допуска частных медицинских организаций к государственному финансированию.

Этап 1: Законодательное закрепление децентрализации
- Разработка и принятие нормативных актов, регулирующих передачу полномочий региональным органам здравоохранения.
- Определение перечня управленческих и финансовых решений, передаваемых на региональный уровень, с четкими критериями контроля и подотчетности.

Этап 2: Формирование механизмов финансирования и контроля
- Разработка модели распределения бюджетных средств между федеральным и региональным уровнями с учетом демографических, экономических и медицинских показателей.
- Внедрение системы независимого аудита расходования средств, доступного для общественного и экспертного контроля.

Этап 3: Включение частных медицинских организаций в систему госфинансирования
- Разработка прозрачного механизма аккредитации частных клиник для участия в государственных программах.
- Введение единых стандартов медицинского обслуживания для всех участников системы (государственных и частных).
- Создание механизма обратной связи и мониторинга качества оказанных услуг, включая независимые врачебные и пациентские ассоциации.

Этап 4: Мониторинг и корректировка системы
- Оценка эффективности децентрализации через регулярные анализы показателей здоровья населения и эффективности медицинских услуг.
- Корректировка системы в зависимости от собранных данных, с возможностью гибкой адаптации региональных программ здравоохранения.

8. **Развитие цифровой медицины**

   - Создание единой платформы медицинских данных, доступной врачам по всей стране.
   - Внедрение технологий искусственного интеллекта для диагностики и обработки информации.
   - Развитие телемедицины как дополнения к очным консультациям

Вывод

Реорганизация здравоохранения в России требует комплексного подхода, сочетающего отказ от страховых посредников, реформу финансирования, сокращение бюрократической нагрузки и внедрение доказательной медицины. Важнейшей задачей является устранение коррупционной составляющей, которая препятствует эффективному распределению ресурсов и доступу пациентов к качественным услугам. Для этого необходимо:
- Прозрачность финансовых потоков: Внедрение цифровой платформы для учета всех бюджетных расходов с возможностью общественного контроля и обязательной публикации данных о распределении средств.
- Антикоррупционный контроль: Создание независимых экспертных комиссий при медицинских ассоциациях, наделенных полномочиями по проверке обоснованности закупок, распределения финансов и эффективности использования ресурсов.
- Ответственность руководителей учреждений: Введение жестких санкций за коррупционные схемы, включая уголовную ответственность и финансовые штрафы.
- Открытый кадровый отбор: Назначение руководителей медицинских учреждений и региональных управлений здравоохранения через конкурсную систему с обязательным учетом профессионального опыта, а не административных связей.
- Общественная обратная связь: Внедрение системы жалоб и предложений для пациентов и медицинского персонала с последующим публичным разбором проблемных ситуаций.

Переход к новой системе должен быть плавным, с участием врачебного сообщества и пациентов, что позволит минимизировать сопротивление и обеспечить максимальную эффективность реформы.

Был задан еще один вопрос: рассчитай какой примерно бюджет потребуется для реформы и какие расходы в год будут необходимы для ее функционирования, если устранить коррупционную составляющую

- Годовые расходы на здравоохранение после реформы:
        Минимальный сценарий – 5,4 трлн руб. (или 5400 млрд руб.) / 60 млрд долларов.
        Оптимальный сценарий – 6,48 трлн руб. (или 6480 млрд руб.) / 72 млрд долларов.
        Максимальный сценарий – 8,1 трлн руб. (или 8100 млрд руб.) / 90 млрд долларов.

- Разовые вложения на реформу (инфраструктура, цифровизация, повышение зарплат врачей): 3,4 трлн руб. (или 3400 млрд руб.) / 38 млрд долларов.

Таким образом, в зависимости от выбранного сценария, реформа здравоохранения потребует ежегодных расходов от 60 до 90 млрд долларов и разовых вложений в размере 38 млрд долларов.

​В 2023 году совокупные расходы на здравоохранение в России составили около 6,17 трлн рублей, что эквивалентно примерно 68,6 млрд долларов США при курсе 90 рублей за доллар. ​Медвестник

Из этой суммы расходы федерального бюджета на здравоохранение составили около 1,5236 трлн рублей. ​Здрав Эксперт+3minfin.gov.ru+3Интерфакс+3

Оставшаяся часть расходов пришлась на бюджеты регионов и средства обязательного медицинского страхования.​

Как видите, расходы существенно не увеличатся при оптимальном сценарии, а могут даже снизится.

Ожидаемая зарплата врача после реформы (в месяц)

- Минимальный сценарий – 117 тыс. руб./мес. / 1,3 тыс. долларов/мес.
- Оптимальный сценарий – 135 тыс. руб./мес. / 1,5 тыс. долларов/мес.
-  Максимальный сценарий – 162 тыс. руб./мес. / 1,8 тыс. долларов/мес.

Изложено в виде статьи для врачебной аудитории.