Какие стандарты нам нужны?

Стандарты нуждаются в смысловом и логическом обосновании. Статья Д.С. Мирсаяфова в журнале Главный врач: хозяйство и право №6 за 2009 год

Д.С. Мирсаяфов, Председатель совета директоров группы компаний «Доктор Линз», член правления Некоммерческого партнерства «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник»

 

Показано, что стандарты в здравоохранении возможны разные, но каждый из них нуждается в смысловом и логическом обосновании.

В древние времена, вплоть до позднего средневековья, врач для остальных людей являлся одной из фигур, окруженных большим почетом и уважением - конечно, если лечение давало положительный результат. Никто не понимал, что именно врач делает, поэтому отношение к нему было похоже на веру (безусловное доверие). Психологически и сейчас мы почти всегда относимся к врачам подобным образом - особенно при наличии хорошей репутации.

За несколько последних веков наука совершила большой прогресс, и медицина, которая исторически тоже попала в категорию наук, также в этом смысле продвинулась далеко вперед. Кроме того, само социальное устройство также эволюционирует, что не могло не наложить на медицину соответствующего отпечатка.

Говоря кратко, современная медицина западного толка имеет все черты, присущие современному капиталистическому обществу, и в своей экономической основе является рыночной. В связи с этим в развитии медицины появляются тенденции, которые в своей основе носят социально-экономический характер и нередко вступают в противоречие с самой сутью медицины как целительства. Одной из таких негативных (с нашей точки зрения) тенденций является тотальная стандартизация медицинской помощи. Сама суть стандартизации противоречит одному из краеугольных камней медицины - индивидуальному подходу к пациенту, поскольку стандартизовать индивидуальное по определению невозможно.

Однако, если не абсолютизировать и не извращать стандартизационный подход к медицине, можно получить вполне разумное сочетание стандартов (как необходимости экономического характера) и свободы творчества (как необходимости при индивидуальном подходе к пациенту).

Не будем ходить вокруг да около и посмотрим, какого рода стандарты присутствуют в настоящее время в отечественной медицине, и к чему это приводит. Мы имеем следующее:

1.1. Специальное медицинское образование, подтвержденное дипломом и постдипломными сертификатами и удостоверениями.

2.1. Перечень медицинских специальностей.

3.1. Перечень видов медицинской деятельности.

3.1. Лицензия, выданная предприятию или индивидуальному предпринимателю, необходимая для осуществления конкретной медицинской деятельности.

4.1. Регистрационные удостоверения Минздрава и сертификаты соответствия, относящиеся к лекарственным препаратам, изделиям медицинского назначения и изделиям медицинской техники.

5.1. Медицинские технологии, зарегистрированные Минздравом.

6.1. Стандарты качества медицинской помощи - мифический раздел, о котором очень много говорят и которого в природе не существует.

В отношении образования и его стандартов претензии если и присутствуют, то только к качеству; сама по себе необходимость профессионального образования для врача сомнений, пожалуй, ни у кого не вызывает. Правда, фактически целительством занимаются не только медики, но эта граница пациенту отчетливо ясна, и последствия его выбора находятся целиком на его ответственности.

Необходимость регистрации продукции медицинского назначения также понятна, поскольку имеет целью удостовериться в безопасности и заявленной эффективности того или иного изделия, чтобы применяющий его врач хорошо понимал, с чем имеет дело. Правда, дублирование регистрационного удостоверения сертификатом соответствия явно избыточно.

Остальные российские стандарты во многом преследуют заведомо ошибочную цель создания разрешительной системы, которая ставит своей целью унифицировать бесконечное разнообразие лечебного процесса. В качестве одного из наиболее ярких примеров можно привести выдержку из Административного регламента Росздравнадзора по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий (п. 1.3):

«К новым медицинским технологиям относятся впервые предлагаемые к использованию на территории Российской Федерации или усовершенствованные совокупности методов (приемов, способов) лечения, диагностики, профилактики, реабилитации (далее - метод), средств, с помощью которых данные методы осуществляются, а в некоторых случаях и способ получения средства, применяемого в данной технологии.

Методы и средства, применяемые в новых медицинских технологиях, могут включать в себя использование лекарственных средств и изделий медицинского назначения при условии, что они зарегистрированы в установленном порядке в Российской Федерации и используются в строгом соответствии с утвержденными при регистрации инструкциями по медицинскому применению. Использование в новых медицинских технологиях зарегистрированных в Российской Федерации лекарственных средств и (или) изделий медицинского назначения с отклонениями от инструкций по медицинскому применению не допускается».

При такой трактовке, следуя букве закона, можно, например, счесть новой медицинской технологией совместное применение анальгина и но-шпы и потребовать регистрации этого совместного применения Росздравнадзором. Оторванность подобного подхода от реальной медицинской практики очевидна, и возникнуть подобная идеология может либо у далеких от медицины людей, либо при желании создать ту самую мутную воду, в которой при желании всегда можно наловить рыбки (т.е. захочу - найду в вашем лечебном процессе новые медицинские технологии, а не захочу - не найду... ну, и со всеми вытекающими).

Разрешительная система подобного рода имеет в основе принцип «что не разрешено, то запрещено» и в итоге может приводить к абсурдным последствиям, как это было сказано Спартаком Мишулиным еще в 1970-х, - «а принесите-ка справку от всех женщин, что вы на них не женаты». Подобная работа в реальности совершенно невыполнима и заведомо отягощена коррупционными факторами - зачем же начинать и продолжать ее делать?

Гораздо более конструктивной является система, в основе которой лежит принцип «что не запрещено, то разрешено». Критерием оценки врачебных мероприятий в такой ситуации является вполне отчетливая вещь: причинен ли вред здоровью пациента или создана ли серьезная угроза такого вреда. В связи с этим мы хотели бы предложить свою идею медицинской стандартизации. Базируясь на образовательных стандартах, а также оперируя перечнями медицинских специальностей и видов медицинской деятельности, она состоит из четырех основных видов стандартов

Первым и, наверное, важнейшим является запретительный регламент, который обозначает то, что врач делать НЕ ДОЛЖЕН. Перечень подобных ситуаций хотя и не мал, но вполне конечен и направлен на запрещение действия или бездействия врача, причиняющего пациенту заведомый вред. Подобный регламент должен быть обязательным для исполнения и может пополняться новыми пунктами по мере развития медицины. Подобный регламент может также ставить УСЛОВИЯ, которые обязательны при осуществлении того или иного вида медицинской деятельности (то есть то, без чего НЕЛЬЗЯ осуществлять эту деятельность), и в этой части может значительно упростить и сделать гораздо более прозрачным процесс лицензирования.

Вторым видом стандартов является регламент, объединяющий позитивный медицинский опыт и создающий на этой основе рекомендации для практической медицины. Подчеркиваем, что такой регламент должен носить именно РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЙ характер — его соблюдение не может быть вменено в обязанности субъекта медицинской деятельности, оно является скорее частью имиджа и репутации этого субъекта. Соблюдение или несоблюдение такого регламента, безусловно, будет выступать также критерием оценки конфликтов между пациентом и субъектом медицинской деятельности. Здесь следует подчеркнуть, что в качестве подобного рода стандартов должны выступать не только зарегистрированные Минздравом технологии и инструкции, но и рекомендации ведущих медицинских учреждений и специалистов, опубликованные в соответствующих научных журналах и имеющих своей основой клинические исследования, проведенные с соблюдением принятых в науке правил (в частности, наличия необходимого количества испытуемых и статистической достоверности полученных результатов).

Третий вид стандартов — это сервис-стандарты, которые определяют общие принципы организационных и административных характеристик медицинской помощи. Подобные корпоративные регламенты присутствуют во многих предприятиях (в том числе и медицинских) и определяют границы различных отношений для должностей и подразделений при осуществлении деятельности этого предприятия, включая внешний вид и языковые нормы общения. Эти стандарты не должны быть обязательными, хотя в какой-то части они могут принять вид запретов, обозначая границы недопустимого.

И, наконец, четвертый вид стандартов - это экономические стандарты, которые призваны увязать технологические и финансовые объемы медицинской деятельности для максимально эффективного бюджетирования этой деятельности. Это задача сугубо экономическая, и такие стандарты НЕ ДОЛЖНЫ ПОДМЕНЯТЬ технологические стандарты первого и второго видов — именно этот путь для медицины губителен и превращает врача в некоего робота с определенным набором обязательных программ, отклонение от которых наказуемо, как мы уже писали выше. Уже сейчас, и не только в России, порой получается парадоксальная ситуация: будучи обязанным поступить по стандартам, врач заведомо вредит пациенту (но помогает себе — не накажут), а нарушая стандарты, он помогает пациенту (но вредит себе — накажут). Это и есть ситуация, когда стандарт подменяет пациента.

Дополнительным способом контроля над медицинской деятельностью может стать наличие экспертного совета (или советов), состав которого не должен быть слишком узким и, кроме экспертов, должен включать ПРАКТИКУЮЩИХ специалистов (на уровне заведующих отделениями больниц), а не академиков и главных врачей, не имеющих непосредственного отношения к лечебному процессу. Такой совет мог бы разбирать неоднозначные конфликтные ситуации и претензии со стороны пострадавших от официальных структур медицинских субъектов, которые считают, что их наказали (или пытаются наказать) несправедливо. Такой способ контроля может быть реализован, например, в рамках саморегулируемых организаций.

Есть весьма важный момент, на котором хотелось бы остановиться отдельно. Нам представляется весьма существенным, чтобы субъект медицинской деятельности был вправе сам ограничивать объем и виды медицинской деятельности, которую он осуществляет. Ведь глупо требовать от медицинского кабинета оптического салона наличия такого же оборудования, которое есть в офтальмологическом кабинете хорошей поликлиники. У этих двух структур совсем разные задачи, однако при лицензировании обе попадают в раздел амбулаторной офтальмологии, и требования к ним идентичные.

При этом нужно хорошо понимать, что перечень медицинских специальностей и перечень видов медицинской деятельности — это совсем разные вещи. Чрезмерная детализация медицинских специальностей приводит, во-первых, к усложнению образовательного процесса и появлению тех самых узких специалистов, которых Козьма Прутков метко уподобил флюсу, а во-вторых, игнорирует то обстоятельство, что единственный реальный медицинский объект — это организм пациента в целом (как вместилище охраняемого законом блага — здоровья), а не отдельно его сердце (это к кардиологу), почки (это к нефрологу) или легкие (это к пульмонологу). В итоге получается нечто вроде игры в футбол между кардиологом, нефрологом и пульмонологом, где в роли мяча выступает пациент.

Что касается видов медицинской деятельности, то они как раз должны, во-первых, отражать реально существующую медицинскую практику, включая новые направления, а во-вторых, быть подробными, как элементы конструктора, из которых субъект медицинской деятельности может собрать тот вид и объем медицинской помощи, который он намеревается оказывать, сознательно ограничивая себя в определенных элементах. В этом смысле, например, из последнего перечня видов медицинской деятельности совершенно необоснованно исчезло даже упоминание о контактной коррекции зрения, а очковая коррекция отсутствовала изначально. Этим игнорируется огромное количество оптических салонов по всей стране, которые изначально НЕ СТАВЯТ себе задачи лечения глазных заболеваний, а занимаются только неинвазивной коррекцией рефракционных нарушений.

В том же контексте один из запутанных вопросов стандартизации — это соответствие между специальностями и видами медицинской деятельности, или, иными словами, какой врач имеет право практиковать тот или иной вид медицинской деятельности. С нашей точки зрения, подход здесь тоже должен быть другим — а именно, должен быть перечень видов деятельности, которым запрещено заниматься той или иной медицинской специальности, отсутствующие же в этом перечне варианты разрешены. Например, терапевт не может заниматься кардиохирургией, но почему бы ему не разрешить заниматься амбулаторно-поликлинической офтальмологией? У нас такой специальности в перечне нет, а офтальмология в целом выделена на уровне первичной специализации и для терапевта закрыта. При этом амбулаторно-поликлиническая офтальмологическая помощь как вид деятельности в соответствующем перечне присутствует, и весь объем необходимых знаний есть в курсе «глазные болезни», который изучается всеми студентами лечебных факультетов медицинских вузов, в том числе и терапевтами. Подобного рода необоснованных запретов в современном медицинском подзаконном нормотворчестве множество.

При описанном нами подходе вопрос разработки медицинских стандартов понятен и определен. С этой точки зрения принципиальным является наличие отчетливой характеристики медицинской помощи — вреда здоровью пациента — и стандарта (регламента) безопасности, который определяет ситуации, заведомо ведущие к причинению этого вреда. Именно в этом направлении и следует вести работу, а разрешительная система, которую сейчас пытается внедрять и развивать Министерство здравоохранения и социального развития, в реальных условиях явно нежизнеспособна.

Опубликовано в журнале «Главный врач: хозяйство и право» №6 за 2009 год стр. 19-21