Стандарты качества медицинской помощи - что это такое?

Статья в приложении к журналу «Вестник Росздравнадзора» №1 2010 г. стр. 29-30

Д.С.МИРСАЯФОВ, председатель совета директоров группы компаний «Доктор Линз», член правления НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник»

Современная медицина западного толка имеет все черты, присущие современному капиталистическому обществу, и в своей экономической основе является все более и более рыночной. В связи с этим в развитии медицины появляются тенденции, которые в своей основе носят социально-экономический характер и нередко вступают в противоречие с ценностями медицины как науки и искусства целительства.

В последнее время организаторы здравоохранения разного рода и уровня очень много говорят о стандартизации в отечественной медицине, в частности — о стандартах качества медицинской помощи. На мой взгляд, говоря о стандартах в медицине, всегда следует помнить, что идея унификации и стандартизации во многом противоречит одной из базовых идей медицины — индивидуальному подходу к пациенту. По этой причине к вопросам стандартизации в медицине следует подходить с осторожностью, максимально избегая противопоставления стандартов и свободы творчества врача.

Говоря же о стандартах качества медицинской помощи, приходится констатировать, что это лишь словосочетание, за которым в настоящее время не стоит никакой нормативной системы. Во-первых, само понятие качества медицинской помощи нормативно не определено. Во-вторых, если само понятие не определено, о каких стандартах на его основе можно вести речь? Какими эталонами пользоваться при оценке и что, собственно, оценивать?

В этой связи нужно хорошо понимать разницу между медицинской услугой и медицинской помощью. Медицинская услуга — это одна из форм оказания медицинской помощи. Медицинская помощь, таким образом, — это основное содержание услуги, именно то, что делает эту услугу медицинской. Для стандартизации формы (т.е. услуги) и оценки ее качества основа есть — услуга имеет определенный объем, сроки выполнения, условия выполнения, ответственность сторон и т.д. Однако медицинская помощь (т.е. содержание) такой четкой определенности не имеет, поэтому большинство медицинских услуг при заключении договора на их оказание имеет ряд оговорок на тему возможных осложнений и не дает 100%-ной гарантии достижения результата, если таковой вообще отчетливо обозначается.

Постараюсь выразиться предельно ясно: если при оценке медицинской помощи не проводить четкой границы между «удовлетворительно» и «неудовлетворительно» (как в школе), то ни о каком качестве с точки зрения стандартизации говорить невозможно. Граница же эта вполне понятна на уровне здравого смысла даже неспециалисту и заключается в следующем: причинен ли здоровью пациента заведомый вред (или создана серьезная угроза такого вреда), или нет. Если заведомый вред есть — это плохое качество медицинской помощи, если же нет — то не плохое, а насколько оно хорошее — это вопрос уже второй и не столь насущный. Собственно, именно критерием вреда пользуется наша судебная система. Этот же критерий (не навреди) упоминается в клятве Гиппократа и в оригинальном, и в современном вариантах.

В этом контексте и нужно определить, где границы заведомого вреда в медицине, поскольку этот вред может также быть случайным и непредсказуемым или даже предполагаться с той или иной вероятностью — например, при хирургических операциях в тяжелых случаях, когда есть серьезный риск гибели пациента.

С этой точки зрения, отечественному здравоохранению нужны, прежде всего, стандарты безопасности. Подобного рода стандарты обозначают то, чего врач (и вообще медик) делать не должен. Перечень подобных ситуаций хотя и не мал, но вполне конечен и направлен на запрещение действия или бездействия медицинского работника, которое причиняет пациенту этот самый заведомый вред, а ситуации эти определяются накопленным медициной практическим опытом. Подобный регламент может также ставить условия, которые обязательны при осуществлении того или иного вида медицинской деятельности (то есть то, без чего нельзя осуществлять эту деятельность), и в этой части может значительно упростить и сделать гораздо более прозрачным процесс лицензирования.

Кроме стандартов безопасности для медицинской деятельности представляются необходимыми еще три вида стандартов. Вторым является регламент, объединяющий не негативный, а позитивный медицинский опыт и создающий на этой основе рекомендации для практической медицины. Это не то, чего нельзя делать (как обозначено в стандартах безопасности), а то, что делать нужно. Подчеркиваю, что такой регламент должен носить именно рекомендательный характер — его соблюдение не может быть вменено в обязанности субъекта медицинской деятельности, оно является скорее частью репутации этого субъекта. Соблюдение или несоблюдение такого регламента, безусловно, может выступать также одним из критериев оценки различных конфликтов в медицинской среде.

Также следует подчеркнуть, что в качестве подобного рода стандартов должны выступать отнюдь не только зарегистрированные Минздравом технологии и инструкции. Это должны быть также рекомендации ведущих медицинских учреждений и специалистов, причем не только отечественных, например, в виде обзоров, опубликованных в научных журналах соответствующего рейтинга, а также в виде монографий. Огромный плюс такого подхода состоит в том, что эта информация является оперативной и отражает последние достижения медицинской науки. Процесс же создания и регистрации значительно замедляет обновление информации. Например, один из 24 (!) протоколов ведения больных, созданных в рамках закона о техническом регулировании («Лейомиома матки») в 2005 г., имеет лишь одну ссылку из восемнадцати, датированную 2001-м годом, остальные еще старше. Поскольку протокол не пересматривался, сейчас в соответствии с этим стандартом врач должен пользоваться информацией 10-летней давности. Если принять во внимание, что Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра, принятой ВОЗ в 1990 г., зарегистрировано около тридцати тысяч нозологических кодов, то понятно, что такой объем информации в реальности часто (и даже редко) обновлять попросту невозможно.

Третий вид стандартов — это сервис-стандарты, которые определяют общие принципы организационных и административных составляющих медицинской помощи. Это именно те стандарты, которые можно применять для оценки качества медицинских услуг (не помощи!). Подобные корпоративные регламенты присутствуют во многих предприятиях и определяют границы отношений и функций для должностей и подразделений при осуществлении деятельности этого предприятия, включая внешний вид и языковые нормы общения. Эти стандарты тоже не должны быть обязательными, хотя в какой-то части они могут принять вид запретов, обозначая границы недопустимых вещей.

И, наконец, четвертый вид стандартов — это экономические стандарты, которые призваны увязать технологические и финансовые объемы медицинской помощи для ее максимально эффективного бюджетирования. Это задача сугубо экономическая, и такие стандарты ни в коем случае не должны подменять стандарты первого и второго видов и не должны диктовать врачу правила и порядок оказания медицинской помощи — именно этот путь для медицины губителен и превращает врача в некоего робота с определенным набором обязательных программ, отклонение от которых наказуемо. Уже сейчас за рубежом порой получается парадоксальная ситуация: будучи обязанным поступить по стандартам, врач заведомо вредит пациенту (но зато помогает себе — не накажут), а нарушая стандарты, он помогает пациенту (но зато вредит себе — накажут). Это и есть ситуация, когда стандарт подменяет собой пациента, поскольку основной целью лечения является не улучшение здоровья пациента, а соблюдение стандарта.

Мне представляется, что современное медицинское нормотворчество во многом стоит на пути создания тотальной разрешительной системы. Создание стандартов и условий по системе «что не разрешено, то запрещено» порочно по условию, потому что пытается унифицировать бесконечное разнообразие лечебного процесса. Этот подход по своей сути напоминает требование, выдвинутое паном Директором пану Гималайскому в популярной телепередаче 1970-х «Кабачок 13 стульев»: «А принесите-ка мне справку от всех женщин, что вы на них не женаты». Поскольку такой подход не может не вступить в конфликт с реальностью, создается также вполне отчетливая почва для коррупции и различных злоупотреблений.

Поэтому, с моей точки зрения, которую разделяют многие коллеги, правильным и реалистичным было бы в первую очередь разработать стандарты безопасности, и качество медицинской помощи оценивать прежде всего с этих позиций. Это позволит рассеять туман, существующий сейчас в нормативном аспекте контроля качества медицинской помощи. К разработке, помимо экспертов, обязательно нужно привлекать врачей-специалистов, причем не академиков и главных врачей, которые далеки от лечебной практики, а докторов на уровне заведующих отделениями больниц. Эту работу можно было бы начать как можно скорее.

В этой статье я отразил лишь небольшую часть проблем, существующих в стандартизации отечественного здравоохранения, но это весьма существенная и актуальная часть.

Статья в приложении к журналу «Вестник Росздравнадзора» №1 2010 г. стр. 29-30