Качество медицинских услуг как категория частных (потребительских) предпочтений

Статья в приложении к журналу «Вестник Росздравнадзора» №1 2010 г. стр. 31-32

С.С.МИСЮЛИН, генеральный директор центров косметологии «Реднор», президент НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник», к.м.н., phvatmed@mai.ru;
Д.А.БОРИСОВ, член правления НП «Содействие объединению частных медицинских центров и клиник», к.э.н.

Обсуждение проблемы качества медицинских услуг осложняется отсутствием определенности в термине «качество» применительно к термину «медицинская услуга».

Во-первых, закон у нас никак не определяет понятие «медицинская услуга». Из этого вытекает ряд следствий. Медицинская услуга может отождествляться с медицинской помощью. Медицинская услуга может рассматриваться как койко-день, посещение или исследование, т.е. подменяться платежной характеристикой, как это происходит в системе ОМС. Медицинской может считаться услуга, в которой медицинского — чуть.

Во-вторых, закон у нас никак не определяет понятие «качество медицинских услуг». Это означает, что каждый волен по-своему это понимать.

В-третьих, закон у нас никак не определяет понятие «надзор и контроль за качеством медицинских услуг». И если бы это понятие было потребностью гражданского оборота, оно быстро было бы приведено к мере взаимной справедливости в отношениях между заказчиком и исполнителем медицинских услуг. Но это понятие относится к сфере публичной, там, где разрешено только то, что прямо предписано. И формальная неопределенность понятий попросту не позволяет их использовать, как и интерпретировать, развивать и (или) изменять на подзаконном уровне.

Все вышесказанное низводит обсуждение важной проблемы российского здравоохранения на уровень дискуссии о потребительских предпочтениях в получении качественных медицинских услуг.

В сущностном значении качество объекта — это та определенность, благодаря которой он является именно этим, а не иным объектом; это совокупность свойств, обусловливающих его способность удовлетворять определенные потребности субъектов в соответствии с его назначением. Таким объектом является и медицинская услуга. Это товар. Товар потребительского назначения. За который платят — будь то потребитель или иной плательщик — в их пользу, в том числе государство.

За качество товара покупатель голосует рублем. Товар хорошего качества покупают, плохого — нет. Так есть повсеместно в мире. И у нас на рынке.

Государство при этом выполняет две основные функции. Во-первых, оно вырабатывает регулятивные правила для рынка. Во-вторых, выступая плательщиком в пользу граждан, устанавливает, за что оно готово платить: Но нигде в мире государство не создает публичных требований по качеству товара для частных отношений между продавцом и покупателями. И надзору и контролю государство повсеместно подвергает вовсе не качество товара, а его безопасность для потребителя, обычно в соответствии с законодательством о техническом регулировании.

У нас же предметом публичного внимания почему-то стало качество медицинских услуг. И это, возможно, не стало бы проблемой, не возникни здесь ряд упущений.

Во-первых, качество медицинских услуг остается категорией, не раскрытой ни в федеральном законе, ни в подзаконных актах. Между тем гражданские права могут быть ограничены только федеральным законом (п. 3 ст. 55 Конституции РФ и п. 2 ст. 1 Гражданского кодекса РФ). И в той мере, в какой качество медицинских услуг содержательно не легализовано в федеральном законе, связанные с ним подзаконные требования не являются правомерными.

Во-вторых, качество медицинских услуг служит удобной ссылкой для расширения подзаконного нормотворчества якобы в интересах общества. Между тем рынок — не для требований государства в понимаемых им интересах общества, а для действительного благополучия общества. От избыточной бюрократической активности потребитель не стал больше доволен государственным и муниципальным здравоохранением или меньше обращаться в частную медицину.

В-третьих, необходимостью повышения качества медицинских услуг обосновываются многочисленные подзаконные инициативы в отношении субъектов медицинской деятельности. Этим можно объяснить что угодно — и разрешительный режим, в частности, по новым и существующим медицинским технологиям, и бесконечный митоз врачебных специальностей, и т.д. Между тем логика подзаконного нормотворчества совсем иная: надзор должен мотивировать, стимулировать субъектов медицинской деятельности к лучшему качеству медицинского обслуживания граждан, а не «строить» их. От того, что государство расширяет и ужесточает требования к субъектам медицинской деятельности, перед ними появляются лишь новые административные барьеры, не способствующие или, точнее, препятствующие развитию и совершенствованию деятельности.

Вместо дополнительного нелегкого и все утяжеляющегося ярма субъектам медицинской деятельности нужны аргументы в пользу улучшения и расширения этой деятельности. Существующая практика никак этому не способствует. Напротив, пока ничего не делается для поощрения тех, кто лучше оказывает медицинские услуги пациентам. Вместо этого им предлагается лишь соответствовать тем публичным требованиям, которые далеки и от реальности, и от права, и от экономики, и уж тем более — от действительных интересов потребителей.

Правомерным является вопрос: сколько в России стоит введение новой медицинской специальности? Знает ли Председатель Правительства Российской Федерации, во что может предпринимателям и государству обойтись введение дополнительного обучения и переподготовка уже готовых специалистов, которых с введением новой специальности назвали по-другому, при том что эффект от этого не определен?

Противоречия, возникающие между высшей школой, федеральными НИИ и предпринимательской средой, связаны с желанием первой создать институт главных специалистов и узаконить институт главных экспертов, основное желание которых контролировать и управлять рядовыми специалистами-врачами того или иного медицинского профиля, создавая тем самым новую разрешительную систему, второй бюрократический вал, которому не место в рыночном государстве. Но так как высшая школа в медицине копирует все пороки государственной и муниципальной системы здравоохранения, вот и хочется учебно-научной среде, точнее, ее руководителям диктовать условия среде предпринимательской через попытки придумывания нового вида трат для государства и реального рынка, открывая пути к созданию новых барьеров для тех, кто платит налоги государству, открывает рабочие места, формирует реальный рынок, при котором может идти речь о конкурентном снижении цен на медицинские услуги. Часто это происходит под лозунгами глубокой заботы о пациентах, об улучшении ухудшенного за предыдущие годы. И никто ни разу честно не сказал, что давно пора в 4—5—7 раз сократить число специальностей в медицине. Порядка будет больше, а коррупции меньше.

Именно занимая главные позиции в той или иной медицинской специальности, несущие знания делают попытки диктовать условия на товарном рынке, к которому прямого отношения не имеют.

Несомненно, без науки нет движения вперед, но она не должна использовать научно-ассоциативные барьеры для вмешательства в дела предпринимателей и тормозить развитие частной медицины.

Создаваемые требования к последипломному образованию не должны позволять науке и высшей школе превращать государственное имущество в доходный, но глубоко аморальный бизнес.

Все вышесказанное относится к появившимся новым специальностям «врач-косметолог» и «врач-пластический хирург» и огромному числу иных новых специальностей, введенных Минздравсоцразвития России в последние 3—4 года.

В Москве в двух уважаемых учебных заведениях цены за 504-часовую подготовку составляют 65—80 тыс. руб.

Так как в России лишь один НИИ «Пластической хирургии и косметологии» в Москве и одна кафедра косметологии в Санкт-Петербурге, можно предположить, что туда поедет обучаться вся страна, а раз имеется дефицит источников знаний, то цены могут быть и выше. В России не менее 10000 специалистов, которые работают косметологами и пластическими хирургами. Простая арифметика позволяет оценить, сколько денег должен будет отдать малый бизнес на поддержку науки и высшей школы. Каковы будут затраты государства? Этого пока никто не считал.

В таких условиях, очевидно, вопрос о «нормативно-методических подходах к формированию потребительских предпочтений в получении медицинских услуг регламентированного качества» стоять не может. Ни методические подходы к формированию потребительских предпочтений нормироваться не могут, ни качество медицинских услуг регламентированию не подлежит. А вот необходимость в методических подходах к формированию качества медицинских услуг как категории частных (потребительских) предпочтений, безусловно, есть. И это не простой вопрос.

В настоящее время в медицинском обороте преобладает товарно-ориентированный маркетинговый подход, т.е. продавать то, что производится. Весь мир уже сравнительно давно перешел на подход, ориентированный на потребителя: производить то, что покупается. Мы же движемся к неведомому за рубежом государственно-ориентированному подходу: продавать то, что нормативно регламентируется. Так мы и частную медицину разрушим, и здравоохранение не восстановим. Таким образом, можно сделать вывод о том, что рассмотрение проблемы качества медицинских услуг потребует глубокого переосмысления всей системы здравоохранения в России.