Организация и экономика публичного здравоохранения

Рассматривается организация и экономика публичного здравоохранения, государственная идеология в сфере здравоохранения, механизмы финансирования и организация медицинской помощи населению. Статья в журнале «Главный врач: хозяйство и право» №4 за 2010 год, стр.30-34 (продолжение)

Д.А.Борисов, генеральный директор ООО «Компания Реднор», к.э.н.

3. Организация практического здравоохранения

Организация практического здравоохранения включает медицинские, политические, экономические, юридические, социальные, административные и иные аспекты. Таким образом, проблемная область организации здравоохранения значительно шире, проблематики источников и способов финансирования здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Однако следует признать, что механизм финансирования оказывает значительное влияние на организацию здравоохранения. Справедливо также обратное.

Принцип всеобщей доступности бесплатной медицинской помощи – это идеологическая метафора, которая не может служить ориентиром для экономической политики в области здравоохранения, тем более целью практической организации здравоохранения.

Безусловно, экономические законы не столь убедительны и наглядны как законы природы. Тем не менее, государственные финансы являются предельно конкретной областью. Поскольку финансовая система отражает существующие в обществе в целом и в государстве в частности ресурсы, то объем государственных гарантий, напрямую зависит от уровня экономического развития страны, доступных для распределения благ. При этом механизм распределения благ в обществе оказывает существенное влияние на эффективность воспроизводства благ, приумножение благосостояние граждан или приводя к упадку экономики.

Постепенно приходит осознание необходимости перехода от принципа всеобщей доступности бесплатного получения медицинской помощи к принципу предоставления медицинской помощи определенного уровня и объема, обеспеченной при этом конкретным целевым источником финансирования.

Трудность восприятия медицинской помощи в составе медицинской услуги в качестве товара, связана, в том числе, с существующей организацией здравоохранения и идеологической установкой, закрепленной в Конституции РФ. Очевидно, что, с точки зрения товарооборота, медицинская услуга – это воздействие на организм человека с целью улучшения самочувствия, сохранения жизни и здоровья конкретного гражданина, являющееся для него частным благом. С другой стороны, средняя продолжительность жизни, состояние здоровья нации воспринимаются в качестве общественного блага, о котором должно заботиться государство. Отсюда возникает вопрос о сущности отношений в здравоохранении, как известно, общественные блага не имеют товарной формы.

Сторонники концепции общественных благ в здравоохранении (6, С.12) определяют, что «социально-экономическая эффективность системы здравоохранения отражает совокупность взаимосвязей между затратами экономических ресурсов и удовлетворением общественных потребностей.

Социальный эффект сохранение жизни, физического и морального здоровья человека, сокращение болезненных состояний, степени тяжести болезни. Социальная эффективность измеряется предотвращенным социальным ущербом, т.е. предупреждением преждевременной смертности, инвалидности, снижением заболеваемости.

Таким образом, экономический эффект сохранение возможности трудиться, вносить вклад в экономическое развитие страны. Экономическая эффективность выражается в соответствии объемов финансирования здравоохранения и объемов потребления медицинской помощи.

Понятийные аспекты категории «социально-экономическая эффективность подсистемы здравоохранения» включают: медицинскую эффективность; социальную эффективность; экономическую эффективность.

Конечным целевым результатом функционирования подсистемы здравоохранения микроэкономического уровня, безусловно, является здоровье пациентов. В связи с проблематичностью измерения категории «здоровье» при оценивании целевой эффективности медицинских систем традиционно выделяют три категории, подлежащие анализу: ресурсы, процесс и результативность медицинской помощи.

Результативность медицинской помощи степень достижения цели медицинской помощи, ее ожидаемого объективного итога (медицинская эффективность) и степень субъективной удовлетворенности пациента медицинской помощью (социально-психологическая эффективность).

Исходя из сказанного, при оценивании социально-экономической эффективности ЛПУ целесообразно анализировать уровень развития материально-технической базы ЛПУ, наличие эффективных медицинских технологий, квалификацию медицинского персонала, соответствие оказываемой медицинской помощи существующим медико-экономическим стандартам, а также доступность медицинской помощи для пациентов.

Управление социально-экономической эффективностью подсистемы здравоохранения позволяет определять стратегические цели, обусловленные приоритетами государственной социально-экономической политики, а затем оценивать эффективность деятельности по отношению к этим целям и управлять процессом их достижения».

На наш взгляд, медицинскую эффективность применительно к здоровью конкретного человека оценить сложно, это признают и сторонники концепции общественных благ. Следовательно, оценка степени влияния здравоохранения на здоровье нации является еще более проблематичной Отказ от рассмотрения медицинской помощи в товарной форме, в виде услуги, приводит к необходимости косвенной оценки экономической эффективности, поиску показателей, прямо не отражающих уровень удельных затрат или дохода. Показатели на основе уровня развития материально-технической базы, квалификации медицинского персонала и т.п. традиционно применялись в плановой бюджетной экономике и стимулировали экстенсивное развитие отрасли.

Можно сделать вывод о том, что оценка эффективности деятельности ЛПУ на основе достижения целей социально-экономической политики в сфере здравоохранения не позволяет сформулировать четкие экономические критерии эффективности, стимулирующие воспроизводство капитала в сфере здравоохранения.

Аналогичный поход излагается в исследовании проблем муниципального здравоохранения (2, С.16): «муниципальное здравоохранение – это система социально-экономических отношений в сфере охраны здоровья населения на территории муниципального образования, обеспечивающая доступность гарантированного объема медико-социальной помощи населению, развитие медицинских учреждений различных форм собственности в интересах жителей местного сообщества. Социально-экономические отношения в сфере здравоохранения на уровне муниципального образования должны носить преимущественно нерыночный характер». На наш взгляд, такая предпосылка отражает действительное положение дел. На муниципальные органы   управления   здравоохранением возложены двойственные функции: управление муниципальными учреждениями и сферой охраны здоровья на своей территории; от них требуется экономическая эффективность в деятельности учреждений и социальная эффективность в отношении доступности медицинской помощи для населения. Однако, на наш взгляд, именно это положение дел, законодательное закрепление и научное обоснование существующей ситуации предопределяет результат муниципального здравоохранения, а также выводы исследователя, построенные на данной предпосылке.

Органы управления здравоохранением действуют от имени государства или муниципальных образований. Для этого они наделены соответствующими полномочиями. Однако если в советский период функции управления они осуществляли в порядке руководства учреждениями здравоохранения, то в настоящее время наряду с учреждениями здравоохранения появились частные организации, недоступные их руководству и подчиненные только требованиям закона. В настоящее время созрели условия для того, чтобы признать, что функции управления, осуществляемые ими в порядке руководства даже лишь учреждениями здравоохранения, оказываются неэффективными, а потому не составляют предмет управления. Предметом управления здравоохранением в настоящее время являются денежные средства государственной или муниципальной казны, предназначенные на охрану здоровья граждан (7).

При этом, как показывает практика и мировой опыт, свободу распоряжения средствами государственного бюджета целесообразно ограничить рамками закона. Отсюда вытекает, что место органов управления здравоохранением в современной системе экономических отношений является призрачным, если привести их роль в соответствие с потребностями общества в товарной организации экономики.

Л.И. Васильцова (2, С.35) приходит к следующим выводам: «при измерении конечного результата существует общая проблема поиска системы показателей, которые трудно разделить на социальные и экономические эффекты. Они взаимно дополняют друг друга, создают мультипликационный эффект. Влияние факторов, обеспечивающих эффект, также трудно разграничить и вычленить с точки зрения медицинских или экономических аспектов». На наш взгляд, сложности с измерением медицинских, социальных и экономических показателей эффективности в данной модели не позволяет оценить мультипликационный эффект.

Предлагается (2, С.36) «новый подход к оценке социально-экономической эффективности с помощью введения в измерительную концепцию понятия «доступность медицинской помощи», имеющую медицинский, социальный, экономический смысл. Доступность медицинской помощи, по мнению автора, зависит от ее ассортимента, времени получения и стоимости. Совпадение всех элементов триады возможно для ограниченного круга лиц, располагающих высокими доходами. Остальное население испытывает реальные ограничения. Снижение ограничений возможно за счет государственных инвестиций, страховых взносов, софинансирования населения». На наш взгляд, доступность медицинской помощи характеризует социальную эффективность. Основным критерием эффективности организации здравоохранения является снижение себестоимости медицинских услуг, сопоставимых по качеству и безопасности, по отрасли в целом.

Социально-экономическая политика и экономика предприятия – суть разные вещи. Прежде всего, в государственном и муниципальном здравоохранении оказались объединены и государственные и муниципальные органы управления здравоохранением, и государственные и муниципальные учреждения здравоохранения. Если первые осуществляют деятельность с результатом, не имеющим товарной формы, то вторые – с результатом, имеющим форму товара (медицинской услуги). Тем самым в рамках государственного и муниципального здравоохранения осуществляется как государственное и муниципальное управление здравоохранением, так и деятельность экономического характера. Но если государственные и муниципальные органы управления здравоохранением преследуют социально-политические интересы государства, то государственные и муниципальные учреждения здравоохранения при осуществлении деятельности товаропроизводителей на эти интересы ориентированы быть не могут. Следование их этим интересам влечет неизбежную имущественную несостоятельность. Соответствующие характеру их деятельности интересы заключаются в извлечении доходов от реализации медицинских услуг (7). В данном случае уместно упомянуть об «экономическом базисе» и «политической надстройке». Экономическим базисом, безусловно, является экономическое и технологическое развитие отрасли в целом и каждого производителя медицинских услуг в частности, включая возможности для расширенного воспроизводства капиталов в отрасли. Данные показатели поддаются объективной оценке. Без решения сугубо экономических проблем отрасли не представляется возможным решать социально-политические задачи, возлагаемые на здравоохранение обществом.

Получая доходы от реализации медицинских услуг, учреждения здравоохранения не вольны их обратить на цели воспроизводства так, как это необходимо им. Они должны содержать предусмотренный нормативами штат. Они должны расходовать эти доходы по установленным нормативам под контролем плательщика. Они должны соблюдать нормы расходования по учетным статьям сметы доходов и расходов. Нормативное распределение доходов лишает деятельность учреждений здравоохранения самостоятельности и стимула к воспроизводству. Такая ситуация является следствием отождествления принадлежности имущества и доходов учреждений здравоохранения.

Для исправления ситуации предлагаются различные подходы. Одновременно с переводом учреждений здравоохранения на финансирование деятельности только из обязательственных источников следует прекратить нормирование их внутриорганизационного распределения доходов (7).

Л.И. Васильцова (2, С.15), разграничивая медицинскую помощь и медицинскую услугу, указывает, что «воспроизводственная функция здравоохранения связана, прежде всего, с оказанием медицинской помощи.

Медицинская услуга является категорией рыночных отношений в здравоохранении. Медицинская помощь как компонент сферы охраны здоровья населения отражает и ответственность общества и государства за важнейший ресурс – здоровье населения, воспроизводство человеческих ресурсов. Медицинская услуга как первичный элемент медицинской помощи может рассматриваться с точки зрения коллективных и индивидуальных интересов потребителей.

Двойственный характер медицинской услуги определяет два вектора развития здравоохранения. Первый вектор отражает позицию здравоохранения в системе воспроизводства населения и общественных благ, второй – его развитие по законам рыночной экономики».

По нашему мнению, противопоставление медицинской помощи и медицинской услуги порождает двойные стандарты в оценке экономической эффективности здравоохранения и разнонаправленные ориентиры для развития отрасли. На наш взгляд, медицинская помощь является содержанием медицинской услуги, которая в свою очередь является формой товарных отношений в здравоохранении.

Формула товарооборота подразумевает в качестве компонента прибыль, которая является стимулом для экономической эффективности и источником расширенного воспроизводства. Однако наличие прибыли в здравоохранении оценивается неоднозначно. «За счет предпринимательской деятельности обновляются медицинские технологии, разрабатываются новые виды оборудования, оказываются уникальные медицинские услуги. По мнению автора, предпринимательскую деятельность неправомерно отождествлять с оказанием платных услуг населению, необходимо разграничить предпринимательство и коммерческий бизнес в здравоохранении. Во-первых, они имеют различные цели. Целью коммерческого бизнеса является прибыль, которая не ограничивается жесткой нормой. В сфере охраны, укрепления и поддержания здоровья извлечение прибыли в условиях низкого качества жизни населения, высокой смертности и низкой рождаемости противоречит общественной значимости медицинских услуг. Во-вторых, предпринимательство в здравоохранении связывается с реализацией интеллектуального потенциала. Критериями разграничения предпринимательства и коммерческого бизнеса могут служить цели производства услуг, способы их ценообразования, методы ресурсообеспеченности, социальная ответственность предпринимателей» (2, С.31).

На наш взгляд, следует разделять предпринимательство и профессиональные достижения в области науки, техники, медицины и т.д. Предпринимательство – это внедрение результатов научно-технического и социального прогресса в процесс товарообмена с целью повышения нормы прибыли бизнеса за счет экономии ресурсов и / или повышения дохода (объема или ценности выпускаемых частных благ). Предпринимательство сопряжено с риском и требует значительных усилий, а потому нуждается в мотивации, коей является потребность и возможность получения прибыли. Предпринимательство в бюджетной сфере невозможно из-за риска и не востребовано, поскольку финансирование осуществляется из бюджета, а не за счет прибыли. Предпринимательство может быть не востребовано в бизнесе в случае локальной монополии или несправедливых конкурентных преимуществ, за счет которых обеспечивается уровень прибыли, достаточный для существования бизнеса. Таким образом, прибыль в здравоохранении противоречит общественным интересам в следующих случаях:
во-первых, если она не направляется на расширенное воспроизводство капиталов именно в здравоохранении, то есть происходит отток капитала из отрасли; во-вторых, когда прибыль формируется за счет несправедливых конкурентных преимуществ, то есть уровень прибыли не может служить мерой эффективности предпринимательской деятельности.

Для того чтобы поставить диагноз, необходимо идентифицировать существующие в организации практического здравоохранения проблемы. Здравоохранение перестало быть централизованным государственным институтом, распавшись по имущественной принадлежности учреждений здравоохранения федеральному, региональному и муниципальному уровню. Децентрализация усугубилась разделением уровней финансирования учреждений здравоохранения, что привело к неудовлетворительной координации действий различных субъектов системы управления и финансирования здравоохранения при сохранении общего принципа государственности здравоохранения.

Ситуация характеризуется разобщением органов управления медицинскими учреждениями областного и городского подчинения, особенно учреждениями ведомственной медицины, слабой координацией деятельности руководителей систем, позволяющей судить о разрушении вертикали управления. Управления здравоохранением крупных городов проводили автономную политику реформирования муниципальных систем (2, С.26).

По выводам, озвученным в ходе Государственного совета в 2003 г.:
Прогрессивные страховые механизмы финансирования здравоохранения при консервативных способах управления здравоохранением не могут реализоваться.

Не оправдались также надежды, что введение системы страхования позволит в короткие сроки повысить эффективность системы здравоохранения за счет конкуренции между медицинскими организациями. Это обусловлено тем, что исторически сеть учреждений здравоохранения формировалась на основе принципов построения системы по уровням предоставления медицинской помощи и исключения дублирования.

С формальной точки зрения, введение страхования способствовало созданию института прав пациента потребителя медицинской помощи (3, С.59).

Фактически, по данным И.В.Новокрещенова и соавт., большинство пациентов не осведомлены о своих правах. К числу наиболее часто встречающихся нарушений авторы относят: необоснованный отказ в оказании медицинской помощи, – 34,6%; оказание неквалифицированной медицинской помощи – 36,4%; необоснованное взимание или требование платы за лечение – 37,0% (5, С.71).

По данным А.Т. Алдарова и соавт. - по мнению 66% анкетируемых, в рамках существующей правовой системы невозможно в достаточной мере обеспечить и защитить свои права пациента; необходимы дополнительные организационно-административные меры для решения этой  сложной проблемы  (1, С.49).

А.В. Иванов и А.В. Тихомиров делают вывод о том, что в отношении здравоохранения общество, т.е. потребительская среда, также нуждается в организации (4, С.28).

В организации нуждается также сообщество производителей медицинских услуг. Имеющиеся медицинские общественные организации раздроблены, малочисленны (3, С.53).

В качестве примеров решений, выходящих за рамки существующей организации системы, основанных на принципе товарообмена в здравоохранении можно указать следующие подходы.

Государство – не единственный способ организации общества. Существуют общественные институты, имеющие влияние на государство (политические партии, общественные и религиозные организации и др.) (4, С.27).

Структура собственности хозяйствующих субъектов, находящая свое отражение в организационно-правовой форме, оказывает решающее значение на организацию здравоохранения. В современной России на долю государства приходится 90% оборота медицинских услуг, оказываемых государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, эта часть оборота медицинских услуг по-прежнему жестко нормируется государством.

Практическое здравоохранение, представленное бюджетными учреждениями здравоохранения, находится в административном подчинении органов управления здравоохранения, не обладая качествами самостоятельных хозяйствующих субъектов. Сохранение учреждений рассматривается государством в качестве гарантии управляемости системы здравоохранения. Государство не овладело рыночными рычагами, поэтому в арсенале государственного регулирования используется преимущественно административный ресурс, базирующийся на государственном имуществе в составе учреждений.

Социально-ориентированная рыночная реформа (модернизация) здравоохранения (8) предполагает бесприватизационную партикуляризацию учреждений здравоохранения как способ индустриальной трансформации ведомственного практического звена отрасли (превращения его в институт товаропроизводителей) наряду с банковской трансформацией системы обязательного медицинского страхования и отраслевых публичных институтов в целом.

Выводы:

1. Принцип нетоварной организации здравоохранения не позволяет сформулировать четкие критерии экономической эффективности. Государственное управление здравоохранением при нетоварной организации отрасли концентрируется на проблеме содержания имущественного комплекса.

2. Попытки развития здравоохранения в существующих рамках лечебно-профилактических учреждений обречены на провал, точно также как использование вместо объективных критериев дохода и прибыли, косвенных показателей обеспеченности ресурсами; также как попытка определения предпринимательства без риска.

3. В настоящее время консервация организации здравоохранения обусловлена в первую очередь тем, что государство не овладело рыночными способами регулирования отрасли, обеспечивающими ее развитие. Сохранение государственной собственности в виде ЛПУ рассматривается в качестве гарантии управляемости отрасли на основе административных методов.

В целом, в отношении существующей отечественной организации и экономики публичного здравоохранения можно сделать следующие обобщения:
- в настоящее время отечественное здравоохранение лишено той определенности политики, которая была ему присуща в советское время;
- финансирование здравоохранения организовано таким образом, что до практического звена средства доходят по остаточному принципу, осваиваясь – в том числе, в порядке коррупции – на уровнях здравоохранительной бюрократии;
- практическое здравоохранение, представленное бюджетными учреждениями здравоохранения, находится в административном подчинении органов управления здравоохранением, не обладая качествами самостоятельных хозяйствующих субъектов.

Использованные источники:

1. Алдаров А.Т., Егоркина Т.Н., Воробьев А.И. Информационное обеспечение обязательного медицинского страхования // Экономика здравоохранения - 1996. - № 6-7.
- С. 48-50.
2. Васильцова Л.И. Теоретико-методологические и прикладные аспекты организационно-экономической парадигмы развития муниципального здравоохранения: Автореф. дисс. … докт. экон. наук. – Екатеринбург, 2005.
3.  Заседание президиума Государственного совета № 28 «О развитии обязательного медицинского страхования в Российской Федерации» 2 апреля 2003 года. Приложения к докладу «О развитии медицинского страхования в РФ» // http://www.kremlin.ru/text/stcdocs/2003/04/44254.shtml -2003.
4. Иванов А.В., Тихомиров А.В. Современное состояние организации отечественного здравоохранения // Главный врач: хозяйство и право. – 2006. - № 6. – С.23-29.
5. Новокрещенов И.В., Захаров И.А., Захарова Е.А. и др. Основные механизмы обеспечения прав пациентов (застрахованных) при оказании медицинской помощи // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. - 1998. - № 1. - С.70-73.
6. Олесов А.Е. Методологические основы управления социально-экономической эффективностью подсистем государственного здравоохранения: Автореф. дисс. … докт. экон. наук. – СПб., 2009.
7. Тихомиров А.В. Отправные начала идеологии реформирования здравоохранения // Главный врач: хозяйство и право. – 2005. - № 1. -с.3-8.
8. Тихомиров А.В. Социально-ориентированная рыночная реформа здравоохранения. – М.: ЮрИн-фоЗдрав, 2007. – 234 с.; Тихомиров А.В. Концепция социально-ориентированной модернизации здравоохранения: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. – М.: 2008.