КТО ГАРАНТИРУЕТ КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ?

Показано, что медицинское сообщество само заинтересовано в чистоте рядов, чтобы не дискредитировать себя перед обществом, и наиболее пригодный для этого путь – саморегулирование. Статья в журнале "Главный врач: хозяйство и право" №5/2010, стр.46-48

И.В.Павленко, Вице-президент Ассоциации «Стоматологическая Индустрия»

Современная система организации медицинской деятельности в России рассматривает вопросы качества оказания медицинских услуги и ее доступности через призму соблюдения лицензионных требований и условий, а также профессиональной подготовки врачей. При этом процесс лицензирования медицинской организации предполагает наличие документов, подтверждающих необходимую квалификацию врача, при получении лицензии, но не более, как впрочем, и на этапе контроля и надзора все ограничивается лишь документальным подтверждением соответствия имеющегося образования требованиям нормативных документов.

Профессионализм врача у нас определяется количеством бумаг с печатью, но при этом ни одно образовательное учреждение не выдает сертификат на наличие у врача клинического мышления.

Для рядового пациента, как в случае факта нарушения его прав, так и просто – в ходе успешного лечения, важным вопросом является – кто именно отвечает за качество лечения. Причем, до возникновения исковых требований вопрос стоит лишь о враче – кто именно, что назначает и почему. В случае предъявления требования о материальной компенсации возникает вопрос – кто должен платить? И в этот момент начинаются обывательские рассуждения, как со стороны пациентов, так и со стороны врачей, подогреваемые несовершенством российского законодательства. Какими бы ни были такие рассуждения, вывод всегда один – кто «брал» деньги за услугу, тот и должен платить по иску. Один из аргументов – договор с клиникой, ей платили, пусть и разбираются. Конечно, далее можно говорить о том, что клиника всегда может привлечь врача к ответственности. Но... Опять возникает «но»... Врач по отношению к клинике является работником, клиника по отношению к пациенту является исполнителем услуги. Что может потребовать работодатель в случае нарушения работником своих должностных обязанностей и в каком объеме? Не будем углубляться в Трудовой кодекс, скажем лишь одно - немного. И уж совсем несоизмеримо к суммам исков пациентов к клиникам, если речь идет о стоимости здоровья. Мы, конечно, не можем не упомянуть об уголовной ответственности врача, но специалисты знают, что рассмотрение вопросов с точки зрения уголовного права в большинстве случаев происходит лишь при причинений серьезного вреда здоровью или смерти пациента.
Налицо еще одна ситуация, показывающая, что медицина – область социальных отношений, требующая особых норм и положений регулирования.
Чтобы понять сферу взаимоотношений клиника – пациент – доктор, необходимо подчеркнуть, что сложность ситуации состоит в том, что физическое лицо, обратившееся за медицинской услугой, выступает в двух правовых статусах – потребителя и пациента. Пограничным вопросом этих статусов является проблема определения качества оказанной помощи – услуги. И если часть составляющих услуги еще как-то можно выделить (информированность, вежливость, и т.п.), то другую часть нельзя отделить от самого процесса лечения и его качества (сроки исполнения, например). Ведь не напишешь же в договоре с пациентом, что вылечим его за 9 дней.

Качество для своего определения требует наличия стандартов, норм и количественных показателей, различных критериев или экспертной оценки. Но как подвести под такие стандарты и критерии ощущения самого пациента, который пусть и субъективно, но не доволен результатом? Сразу приходит на ум вопрос знакомого доктора «Вы хотите, чтобы я вас лечил по стандартам или как врач?»

Ни одна система здравоохранения в мире не является идеальной, потому что «камнем преткновения» остается вопрос объективного фактора «субъективности» врача. И здесь философский вопрос «Медицина – это наука или творчество?» приобретает иной смысл: можно ли медицину регламентировать или эта область всегда будет носить творческий «характер»?

Позволим сделать ряд выводов, которые по нашему мнению, «примиряют» указанные выше противоречия. Система государственного регулирования здравоохранения может и должна создавать условия для оказания качественной и доступной медицинской услуги. Само же достижение качества всегда будет определяться профессиональной подготовкой и морально-этическими качествами врача. Влиять на эту составляющую – профессионализм – путем государственного регулирования невозможно. В силу этого роль профессионального медицинского сообщества является одной из важных составляющих в системе здравоохранения разных государств. Эта роль выражается не только в утверждении и продвижении профессиональных стандартов лечения, но и в системе взаимного контроля и во взаимодействии врачей.

Приведем пример работы стоматологических ассоциаций в разных штатах США. Доктор, желающий открыть практику в штате Орегон, имеющий до этого многолетний опыт работы в штате Нью Джерси, обязан пройти экзамен в Ассоциации штата Орегон. Экзамен состоит из тестирования и проверки мануальных навыков (теория и практика), и проводится комиссией, назначаемой ассоциацией с постоянно меняющимся составом. Такой же экзамен проходят стоматологи и по истечении 3-5 лет (в разных штатах разный срок). Внешне звучит все очень схоже с российской системой повышения квалификации. Но есть существенная разница. Члены комиссии не участвуют в обучении, как это существует в России на кафедрах последипломного образования. Комиссия ассоциации заинтересована ТОЛЬКО в ДОСТОВЕРНОМ РЕЗУЛЬТАТЕ. Никаких «поблажек», скидок на то, что доктор «был на вашей лекции», или личной приязни или неприязни. Задача комиссии – не допустить на рынок специалиста, который может дискредитировать специальность в целом, так как от общего количества (статистики) судебных исков, врачебных ошибок по конкретным нозологиям зависит не только имидж и социальный статус доверия, но и стоимость профессионального страхования, стоимость услуг, процент обращаемости – и  многие другие материальные факторы, влияющие на данное профессиональное сообщество в целом, а, следовательно, и на каждого конкретного доктора.

Предположительно механизмом такого «социального» контроля в России могут стать профессиональные союзы работников, профессиональные ассоциации и саморегулируемые организации.

Рассматривая текущую историческую ситуацию в стране можно отметить, что профессиональные союзы медицинских работников, основной задачей которых является защита прав врачей в их трудовых взаимоотношениях, не имеют достаточного влияния на процесс и уровень профессиональной подготовки врачей, да и общественного авторитета.
Профессиональные ассоциации врачей, формирующиеся по принципу медицинской специальности (урологи, стоматологи, офтальмологи), уделяют внимание новым знаниям, популяризации новых методов у пациентов и, несомненно, вносят значительный вклад в оздоровление нации путем пропаганды профилактики различных заболеваний. Но у таких ассоциаций отсутствует механизм взаимоконтроля и уж тем более ответственности (не говоря уже о материальной), как за уровень подготовки врача, так и за качество оказания медицинских услуг членами такой ассоциации.

Рождающаяся на наших глазах новая форма организации профессионального и предпринимательского сообщества – саморегулирование – имеет в своей структуре важный механизм взаимной финансовой ответственности. Тем самым создается «рычаг» – «я за тебя отвечаю, поэтому я спрошу с тебя». Возможно, структура и форма саморегулирования в медицине претерпит определенные изменения относительного того, что сейчас мы наблюдаем в других областях. Можно предположить, что первоначально получив развитие по принципу объединения по виду деятельности – то есть объединения юридических лиц, в дальнейшем получат развитие и объединения физических лиц – профессионалов.
Очевидно, что принципы, заложенные в «Основах законодательства об охране здоровья граждан», имеют верный посыл, но их реализация в жизни не дает результатов. Возможно, такое происходит отчасти оттого, что создавались «Основы...» для совершенно другой структуры государства и общества.

Основная задача лицензирования клиник не в выдаче лицензии, а в мониторинге соблюдения лицензионных требований, эффективный механизм которого отсутствует. Выдача сертификата специалиста врачам (легитимность которого остается двусмысленной) по сути своей не должна иметь целью его «наличие». Оценить профессионализм врача по результатам его знаний по истечении 5 лет – вот, что должен подтверждать сертификат. А уж как и где эти знания приобретались, не так важно. Сейчас же результат подменяется процессом.

Наличие проблем в системе гарантирования качества медицинской помощи в России очевидны. Но сложность и многоплановость необходимых изменений настолько серьезна, что государство, делая заявления об изменении «принципиальных подходов», так и не решается официально объявить о радикальной реформе здравоохранения. Разрозненные шаги, которые предпринимаются, не носят системного характера, так как не ведут ни к какому, сформулированному в качестве цели, результату. Лицензирование – это лишь маленький узелок в системе. Очередное декларирование об изменении системы лицензирования в медицине – это лишь попытка дать новое название процессам. Какая разница, будем ли мы лицензировать врача или выдавать ему сертификат о повышении квалификации? Какая разница, будем ли мы называть процесс лицензирования клиники аккредитацией? В тонкостях правовых и процессуальных статусов нам все понятно. Но понятно и то, что как бы это не называли, должно быть главное – определение, кто и в какой мере отвечает за качество лечения.

Лишь перенесение акцентов с процессов допуска к медицинской деятельности – лицензирование и прочее, на процессы мониторинга и реальной ответственности всех участников процесса за качество, может привести к результату.

В этой связи, форма саморегулирования позволяет реализовать такой подход без боязни возникновения «коррупционных составляющих» при проведении проверок и определения ответственности. В СРО невыгодно брать взятки и тут же самому платить за плохое качество. Основной принцип мотивации к законопослушанию, применяемый во многих странах – выгода. Ни совесть, ни общество не имеют такого воздействия на человека, как выгода. Выгодно быть законопослушным и невыгодно нарушать закон – дороже обойдется...

Система здравоохранения чрезвычайно многолика и сложна.

Общественные институты, системы страхования, задачи профилактики и социальные группы населения, стандарты и их материальное наполнение – все эти сплетения интересов, финансов и судеб в конце цепочки неумолимо сталкиваются лишь с одним гарантом – доктором, который примет правильное решение.
И задача системы состоит в том, чтобы структура ответственности и мотиваций, реально реализуемая и имеющая влияние на конкретного доктора, заставляла его соответствовать установленным стандартам и требованиям. Государство как огромный механизм никогда не сможет взаимодействовать с конкретным врачом на уровне мониторинга его действий. Таким инструментом могут стать лишь врачебные объединения – саморегулируемые организации.