Кардионевроз или сердечная патология? Правила дифференциальной диагностики

Диагноза «кардионевроз» в МКБ нет.

Ольга Котова, невролог, психиатр, г. Москва, доцент кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФНМО Медицинского института РУДН, вице-президент Международного общества «Стресс под контролем», г. Москва, к. м. н.

Александра Соловьева, кардиолог, профессор кафедры факультетской терапии имени профессора В.Я. Гармаша ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, д. м. н.

На что жалуются при кардионеврозе

Справка
Диагноза «кардионевроз» в МКБ нет. Чаще говорят о нейроциркуляторной или вегетативных расстройствах. При этом признаки кардионевроза регистрируют у 40–70% пациентов, госпитализируемых в отделения неотложной кардиологии при подозрении на инфаркт миокарда. Это психосоматическое расстройство, у которого нет органического компонента.

В практике психиатров и психотерапевтов часто встречаются пациенты со множественными, разнообразными жалобами на сердечную боль или дискомфорт. При этом у них при тщательных повторных обследованиях не обнаруживают структурных изменений. Учитывая клиническую картину, психоэмоциональное состояние и поведенческие реакции, у таких пациентов предполагают психогенные расстройства. Но при этом нельзя полностью отвергать соматические и неотложные состояния, например, опасный для жизни симпатоадреналовый криз.

Внимание
В разделе функциональной патологии внутренних органов нет единообразной терминологии, что затрудняет своевременную диагностику. Это и нейроциркуляторная дистония, и кардионевроз, и гипервентиляционный синдром, климактерическая кардиопатия и др.

 

Затруднение вдоха, «тоскливые» вздохи, потребность открывать форточки для доступа свежего воздуха — все это признаки гипервентиляционного синдрома.

Наиболее частые жалобы пациентов с функциональными расстройствами — различные болевые ощущения в области сердца: кардиалгии, а также нарушения ритма — чаще экстрасистолии. Сюда же можно добавить одышку, описываемую как «неудовлетворенность вдохом». Нередко пациенты расценивают ее как проявление сердечной или легочной патологии.

Кардиалгия — боль неишемического генеза в грудной клетке, встречается более чем в половине случаев боли в грудной клетке в скоропомощных отделениях и более 80% случаев в амбулаторном звене. Кардиалгия характеризуется симптомами без четкой физиологической основы или ферментативного, визуального, стресс-теста или анатомического подтверждения патофизиологических процессов в сердце. Пациентам с функциональной болью в груди часто только исключают ИБС, но не дают конкретных рекомендаций по лечению.

В 75% случаев первоначальный диагноз ишемии миокарда устанавливают неправильно.

Из-за неоднородного характера некардиогенной боли в грудной клетке и осложненного диагностического поиска пациентов часто  подвергают чрезмерному обследованию. Это приводит к дополнительному стрессу и высоким затратам на медицинскую помощь.

Во всем мире каждый год более 7 млн посещений отделений неотложной помощи связаны с болью в грудной клетке некардиального генеза. 27 млн посещений врача общей практики происходит по поводу жалоб пациентов на боль в грудной клетке. В каждом случае дифференциальный диагноз сосредоточен на исключении острых, опасных для жизни заболеваний, например, острого коронарного синдрома или пневмоторакса.

Как провести дифдиагностику кардиалгии и стенокардии

Дифференциальную диагностику стенокардии и кардиалгии смотрите в таблице.

Таблица. Дифференциальная диагностика стенокардии и кардиалгии

Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения

Для подтверждения диагноза типичной стенокардии напряжения у пациента должны быть все три признака одновременно:

1. Боль или дискомфорт в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже — в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) минут. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение тяжести, жжения.

2. Боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса.

3. Боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина.

Диагноз атипичной стенокардии ставят, если есть любые два из трех признаков типичной стенокардии. Один признак из трех говорит в пользу нестенокардитического характера болевого синдрома, а значит, в этой ситуации надо исключать психогенный генез болевого синдрома.

Тщательно характеризуя болевой синдром в грудной клетке, проводя дифференциальную диагностику, не следует забывать о том, какой пациент перед нами:
►пол (мужской пол — фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ));
►возраст (вероятность стенокардии в молодом возрасте ниже);
►факторы риска ССЗ — курение, стрессы, ожирение, отягощенная наследственность, гиподинамия, ранняя менопауза, дислипидемия;
►сопутствующие известные заболевания — атеросклероз периферических артерий, сахарный диабет и т. д.

У людей с функциональными расстройствами при сборе жалоб и анамнеза сразу бросается в глаза обилие жалоб, эмоциональная окраска при их детализации. Эмоциональные реакции демонстрируют раздражительность, тревогу, часто содержат претензии к другим врачам, которые не смогли помочь. При изложении жалоб часто встречается выразительная мимика и активная жестикуляция. Пациенты описывают сенестопатии: «сердце обдает кипятком», оно «трепыхается, как лист на ветру», «трясется, как заячий хвостик». Пациенты очень внушаемы, склонны обращаться к знахарям и целителям, чтобы снять с себя «порчу», тратить огромные средства на всевозможные БАДы.

Фиксация внимания на работе сердца, частоте сокращений, болевых ощущениях и дискомфорте в области сердца приводит к формированию кардиофобического синдрома. При тщательном расспросе можно обнаружить вполне конкретные причины кардиофобии — лучший друг внезапно умер от остановки сердца, у пышущего здоровьем соседа внезапно развился инфаркт миокарда, родственник скончался на руках у пациента от сердечных проблем и т. д. При этом не всегда сам человек улавливает связь своих жалоб с событием из прошлого. А с течением времени пропадает связь симптомов с психогенным событием, и пароксизмальные состояния возникают вне провоцирующих факторов. Другими анамнестическими психотравмирующими воздействиями могут стать конфликты в семье, болезни родственников и необходимость в уходе за ними, профессиональные проблемы, материальные трудности, сложности в сексуальной жизни. Поэтому при сборе анамнеза нужно уточнять, какая обстановка дома и на работе, как часто человек отдыхает и т. п.

Предположить ипохондрию позволяет внушительный список посещенных врачей. Пациент обращается к очередному специалисту, чтобы вновь рассказать свои тягостные ощущения, получить направления на новые обследования и лекарственные назначения. Крайняя степень ипохондрических расстройств — выраженная тревога, панические атаки, страх смерти.

Внимание
Тревожные, фобические проявления у пациентов с кардиалгическим синдромом могут стать одним их критериев диагностики психогенного генеза клинических проявлений. Также следует обратить внимание на ограничительное поведение: не выходит на улицу, перестает пользоваться транспортом, избегает оставаться один дома. Это происходит из-за фиксации внимания на своих субъективных неприятных ощущениях.

Пациенты также жалуются на общую слабость, снижение трудоспособности, повышенную раздражительность, плаксивость, расстройства сна, «ком» в горле и др. Эти невротические расстройства при функциональной патологии выражены сравнительно нечетко. Обычно они сочетаются с депрессией различной степени выраженности: плохое настроение, неспособность радоваться жизни, стремление к уединению, утрата социальных связей, тревожный, чуткий сон, нет приверженности к рекомендациям врача и веры в успех лечения. Социальная дезадаптация проявляется в виде стремления получить больничный, уйти на инвалидность, лечь при малейшем ухудшении самочувствия в постель, частыми вызовами скорой медицинской помощи, требованиями к повышенному вниманию к себе со стороны родственников и т. д.

Основным признаком панической атаки как проявления кардионевроза служит внезапное появление приступа тревоги или паники. Для отечественной медицины более привычный термин — «вегетативный криз». Вегетативные кризы (развернутые и абортивные) провоцируют психоэмоциональный стресс, изменения погоды, выполнение непривычной работы, требующей новых навыков или быстрого темпа. В ряде случаев выявить причину развития панической атаки не удается. Необходимо особо подчеркнуть, что начало вегетативного криза часто по времени не совпадает со стрессовой ситуацией и панические атаки развиваются через некоторое время после нее, когда пациент успокаивается и о стрессе начинает забывать.

Абортивные и развернутые симпатоадреналовые кризы чаще наблюдают у пациентов с функциональными и органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, тогда как вагоинсулярные — при функциональной и органической патологии желудочно-кишечного тракта.

Преобладание абортивных кризов над развернутыми в клинике обусловлено в определенной степени возрастом. У пожилых абортивные вегетативные кризы возникают чаще, чем классические развернутые. Пациентов с вегетативными кризами часто доставляют машиной скорой помощи в приемные отделения больниц с диагнозом инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, гипертонический криз, острый живот и т. п.

У пациентов с кардиалгией нередко определяют болевые и другие расстройства со стороны ЖКТ, расстройства дыхания в виде синдрома гипервентиляции, синдром цефалгии. Врач, наблюдающий пациента с функциональной патологией, видит, как на протяжении нескольких лет у него возникают как бы «новые болезни» — одна болезнь сменяет другую. Но при тщательном изучении анамнеза выясняют, что это своеобразные проявления психовегетативных нарушений. Кардиалгия встречается при психических расстройствах — смотрите памятку.

Как лечить кардионевроз

К эффективным методам лечения кардионевроза относят КПТ. При раннем начале терапии обычно прогноз благоприятный, хотя возможны обострения.

В случае подозрения на боль в грудной клетке несердечного генеза в первую очередь необходимо направить пациента к кардиологу и терапевту. После исключения или подтверждения хронической сердечной патологии в стадии ремиссии, которая не может давать острую боль в области сердца, необходимо как можно скорее предложить пациенту психофармакотерапию и психотерапию. В терапии кардиалгии используют антидепрессанты, транквилизаторы (бензодиазепины типичные и атипичные), нейролептики.

Постарайтесь убедить пациента, что у него нет органической патологии. Подтвердите свои слова результатами анализов, где нет патологических отклонений. Порекомендуйте терапевту или кардиологу четко установить частоту обследований, чтобы избежать гипердиагностики и усугубления невротической симптоматики. Пациенту же посоветуйте нормализовать образ жизни: отказ от вредных привычек, достаточную физическую активность, не забывать о выходных и ежегодных отпусках и вернуть себе позитивный взгляд на жизнь.