Опыт работы в системе обязательного медицинского страхования в 36 регионах РФ

Доклад на конференции - Конкуренция в медицине - Латышевой Е.Ю., председателя правления Группы компаний «Эксперт» г.Липецк

О наличии проблем и высоком проценте негативного отношения к системе ОМС как со стороны производителей медицинских услуг, так и среди потребителей медицинских услуг уже несколько лет говорят не только на медицинских конференциях, но и на более высоких уровнях Минздрава и заседаниях Правительства.

Наша организация осуществляет медицинскую деятельность по предоставлению услуг МРТ диагностики в 36 регионах РФ и на практике, мы сталкиваемся с большим количеством сложностей и проблем, обусловленных региональными различиями существующей системы ОМС. С 2013 года все организации федеральной сети диагностических центров «МРТ Эксперт» включены в реестр юридических лиц, имеющих право работы в системе ОМС.

Аккумулируя опыт работы в большом количестве регионов, можно выделить следующие проблемы по работе в системе ОМС:

1. Отсутствие критериев и правил распределения объемов и порядка по срокам уведомления ТФМОС медицинских организаций о выделенных объемах.

При том, что порядок и механизм включения в реестр медицинских организаций, оказывающих медпомощь по системе госгарантий, очень прост — до 1 сентября подать уведомление в региональный ФОМС и заявить какие объемы вы хотите получить, и вас автоматически включат в реестр медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по ОМС. Дальше — Все очень непросто!

Например, по порядку и срокам информирования медицинской организации о выделении ей объемов предоставления медицинской помощи, нет понимания по форме и срокам такого уведомления.

И часто бывает так, что сроки официального информирования по распределению объемов и сроки начала оказания помощи имеют разрыв до нескольких месяцев.

Обычно организации получают информацию о выделенных ей объемах не ранее февраля, в практике были случаи получения информации об объемах и в марте месяце, тогда как начало предоставления услуг происходит уже с января и многие организации, начав прием пациентов по программе госгарантий не знают будут ли на них выделены объемы при том, что организация включена в реестр.

Совершено не понятно по какому принципу, по каким критериям распределяются объемы медицинской помощи.

Отсутствие правил и порядка создает благотворную почву для расцвета коррупции и субъективизма в вопросах распределения объемов ОМС.

2. Наличие региональных различий в классификации медицинских услуг и их тарификации.

Наши организации осуществляют медицинскую деятельность в 36 регионах Российской Федерации и на практике, мы сталкиваемся с ситуацией, когда в некоторых регионах (Владивосток, Майкоп, Томск) детализируют страховые случаи, которые определяются согласно Номенклатуре медицинских услуг, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 №1664н. и для каждого страхового случая (медицинской услуги) рассчитывается и устанавливается свой тариф.

В иных регионах и таких большинство (Липецк, Хабаровск, Орел, Новосибирск, Петрозаводск, Южно-Сахалинск), приведенная детализация отсутствует. Предпочитают выделять только две медицинские услуги: МРТ и МРТ с контрастированием, без установления конкретной области исследования и, соответственно, тариф также разрабатывается только в отношении двух видов диагностики: МРТ и МРТ с контрастированием. При этом, при оказании такой услуги как «МРТ» фактически подлежит сканированию определенная область исследования, указанная в направлении врача. Однако оплата, неважно, что подлежало сканированию «головной мозг» или «молочные железы» - одинаковая. Тогда как услуга «МРТ молочных желез» более сложная, более дорогая чем услуга «МРТ головного мозга».

Понятно, что подобная ситуация мотивирует организации не брать тяжелые исследования, получая за эту работу ту же сумму, что и за гораздо более легкий случай.

Причинами региональных различий в классификации медицинских услуг и их тарификации, является то, что ФЗ №326 от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании», приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» и приказ ФФОМС от 18.11.2014г. №200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения», наделяют субъекты РФ правом самостоятельного определения объемов (видов) оказания медицинской помощи при разработке тарифного соглашения.

3. Отсутствие единых правил расчета тарифов на виды медицинских услуг.

Правилами обязательного медицинского страхования утверждена «Методика расчета тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Приказ ФФОМС «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» также закрепляет правила по установлению размера и структуры тарифа на оплату медпомощи.

Но несмотря на наличие документов, регламентирующих вопрос тарификации, указанные выше федеральные нормативные акты, наделяют правом каждый регион самостоятельно формировать тарифы ОМС.

А из-за отсутствия единых правил расчета тарифов в разных субъектах России наблюдается существенная разница в установленных тарифах на одни и те же медицинские услуги.

Могу привести пример, услуга МРТ (без конкретизации области сканирования) в Калининграде стоит 540 рублей. Такая же услуга в Орле стоит 1 300 рублей, в Майкопе средняя цена на МРТ – 3 400 рублей. Как видите, разница в разы.

Многие компании, работающие в ОМС в разных регионах РФ, не могут понять, как складывается тариф на МРТ по программе государственных гарантий оказания мед.помощи.

4. Требование ведения раздельного учета.

В соответствии со ст.20 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Тарифы на медицинскую помощь в системе ОМС представляют отдельную группу ценовых показателей в денежном выражении, определяющих уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинской организации за счет средств ОМС. К статьям расходов, включенным в базовую часть тарифа, отнесены расходы медицинской организации и по «Заработной плате».

В соответствии с установленными требованиями Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 и территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания мед.помощи, организации, которые работают по системе ОМС обязаны открыть отдельные банковские счета и осуществлять расчеты только с этих счетов.

Вместе с тем, медицинская организация, оказывая услуги в системе ОМС в одном отчетном периоде, денежные средства за услугу получает в ином отчетном периоде. При этом в целях обеспечения текущей производственной и хозяйственной деятельности предприятиям необходимо своевременно перечислять денежные средства на оплату: арендных и коммунальных платежей, ФОТ и налогов с ФОТ, закупку расходных материалов, прочих расходов, непосредственно связанных с хозяйственной и производственной деятельностью предприятия.

Несвоевременная оплата вышеперечисленных расходов влечет за собой отсутствие материалов для проведения услуг по ОМС и коммерческих услуг, а также нарушение гражданского, налогового и трудового законодательств, что может привести к убыткам и судебным издержкам.

Для выполнения обязательств, организация перечисляет денежные средства с основного (коммерческого) расчетного счета. Но, в дальнейшем на практике мы сталкиваемся с вопросом о возможности возмещения понесенных расходов денежными средствами, полученными от страховой медицинской организации за услугу, оказанную по ОМС.

Выделение отдельного расчетного счета для получения денег от страховых мед.организаций за услуги, оказанные по ОМС и оплаты с него части обязательств перед контрагентами коммерческой организации, усложняет учет и взаимоотношения с подрядчиками и поставщиками.

5. Целевое использование денег за оказанную услугу.

Об этой проблеме говорят все коммерческие организации. Действующим законодательством предписано строго целевое использование денежных средств за оказанную медицинскую помощь.

В ряде регионов структура тарифов представлена постатейно (статьи затрат) в процентном отношении от тарифа.

При этом во всех регионах структура себестоимости различается. В некоторых регионах по статье ФОТ мы не имеем право платить окладную часть, только начисление премий например: Тверь, Калининград.

НО, есть регионы, в которых нет структуры тарифов (Южно Сахалинск, Хабаровск)!!! Есть статьи затрат, на которые мы можем расходовать целевые средства, но нет требований в каком соотношении.

Кроме этого, структура тарифа не содержит в себе ряда статей расходов (например, как инвестиционная составляющая), которые несет коммерческая организация.

ОМС по своей сути нацелено на доступность получения гражданами РФ медицинской помощи, а не прокачку и последующее контролирование расходования денежных средств.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 39 закона № 326-ФЗ) является разновидностью договора возмездного оказания услуг (ст. 779 ГК РФ). По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (ч. 1 ст. 779 ГК РФ). Денежные средства, поступившие в оплату услуг, являются собственностью исполнителя. Собственник вправе по своему усмотрению совершать в отношении принадлежащего ему имущества любые действия, не противоречащие закону (ч. 2 ст. 209 ГК РФ).

В целом гражданско-правовые отношения основаны на принципе эквивалентного обмена. И в силу данного принципа медицинские организации должны, по меньшей мере, возмещать свои затраты, связанные с оказанием медицинской помощи в системе ОМС

Регулирование государством использование коммерческим центром денежных средств, полученных от оказания услуги и неважно, как это услуга оказана по программе государственных гарантий либо на платной основе путем заключения договора, является вмешательством в хозяйственную деятельность субъекта, что противоречит и нормам Конституции РФ, и нормам Гражданского законодательства.

Медицинские организации оказывают медицинскую помощь в рамках гражданско-правовых договоров, в рамках которых они должны обеспечить необходимые объемы и качество оказания медицинской помощи. Именно это и является предметом договора, именно это и должно контролироваться. А как и куда использовать средства – это дело самой медицинской организации.

В сложившейся ситуации, полагаем, вполне уместна аналогия с федеральным законом от 5 апреля 2013 г. № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд», в рамках которого государство не ставит перед собой вопрос: как поставщик (подрядчик, исполнитель) распорядится полученными в рамках государственного (муниципального) контракта (гражданско-правового договора) средствами.

В связи с вышеизложенным, предлагаем Министерству здравоохранения РФ

1. Разработать правила и прозрачные критерии распределения объемов.

2. Определить и внедрить единый подход к формированию нормативов и понятную систему расчета тарифов.

3. Подготовить проект изменений в ФЗ №326, исключив норму о нецелевом использовании средств обязательного медицинского страхования. Это решение законодателя положит начало процессу формирования по настоящему конкурентной среды в сфере здравоохранения и значительному притоку частных инвестиций в отрасль. В конечном итоге от этого выиграет государство и общество.

4. Отменить раздельный учет и контроль за расходованием средств, т.к. медицинская организация является коммерческой структурой и может расходовать средства по своему усмотрению.