Если цифровизация неизбежна, то надо расслабиться и получить удовольствие.

Материалы XX-го Форума частных медицинских организаций регионов России

Представляем Вашему вниманию статью участника XX-го Форума в Санкт-Петербурге,  к.т.н., президента Ассоциации Развития Медицинских Информационных Технологий Эльянова Михаила Михайловича (г.Москва).

Еще совсем недавно каждую вторую статью начинали фразы типа «Современное здравоохранение невозможно представить без информатизации (цифровизации и т.п.). Сейчас уже об этом можно не писать. Все, вроде бы, и так понимают (или догадываются).

Поэтому стоит вопрос не «Нужна или не нужна цифровизация», а как отличить правильную (полезную) цифровизацию от плохой (глупой, неподготовленной и т.д.)

Несколько популярных мифов:
• Вот Пирогов и Боткин обходились без компьютеров, а  …
• Какие дураки все это сделали? Систем, присутствующих на рынке много лет и сделанных дураками, немного. Нормальные системы делаются в самом тесном сотрудничестве с профессионалами. В противном случае продавать ее будет намного труднее. Но иногда мы сталкиваемся с не очень удачным выбором систем для данной МО.
• Нежелание (неспособность) медперсонала среднего и особенно старшего возраста работать с компьютерами.
•  Использование электронных медицинских карт замедляет работу

… Поработайте 2 недели. А потом поговорим

Как отличить хорошую систему от плохой?
• Отзывы коллег.
• «Если ничто другое не помогает, прочтите, наконец инструкцию» (Аксиома Кана и Орбена).
• Ориентироваться на существующие методические документы.
• Консультация с профессионалами (в частности, с АРМИТ). Много не возьмем. Зато вы избежите лишних трат денег и времени. И, что очень важно, Вы не столкнетесь с очень неприятным выбором: продолжать работать на «плохой» системе или столкнуться с необходимостью переводить накопленную базу данных в новый формат.

Как сделать, чтобы Вас не надули?
• Посмотрите сайт компании, предлагающей свое решение. Иногда там нет телефонов, ни фамилий руководства, ни сотрудников, ни города и т.д.
• Не надо слепо ориентироваться на рейтинги, публикуемые неизвестно кем
• Последнее время появились десятки компаний, разрабатывающих МИС для частных МО. Они очень активно и агрессивно пиарят себя. И надо очень аккуратно относиться к выбору.
• Иногда предлагают бесплатную установку МИС с последующей оплатой сопровождения. При этом Вас просто сажают «на иглу», как наркомана.

Подводные камни цифровизации
Помимо перечисленных выше объективных причин, на которые обычно принято указывать, имеются причины не менее существенные, но которые упоминаются значительно реже.
• Нежелание руководства МО внедрять то, в чем не разбираешься. Уровень компьютерной грамотности абсолютного большинства медиков (в т.ч.  руководящих) очень низок.
• Неоправданный оптимизм по поводу ожидания быстрого экономического эффекта от внедрения ИТ, который часто сменяется потерей интереса к компьютеризации.
• Компьютеризация – это «усилитель» тех методов управления, которые используются в МО. Если работа организована плохо, то компьютеризация не улучшает, а только ухудшает ситуацию. Бумаг становится не меньше, а больше. Вместо обычной неразберихи появляется неразбериха компьютеризированная.
• Боязнь руководителя любого ранга утратить монопольное право на информацию и (или) на ее использование. Любой допущенный пользователь компьютерной системы может получить те же данные, что и руководитель. Чем выше уровень руководителя, тем сильнее может быть его противодействие.
•Использование информационных систем и в первую очередь Интернета - очень сильный антикоррупционный механизм: целесообразность приобретения аппаратуры, расходных материалов и т.д. на основании «рекомендаций» (руководящих или собственных сотрудников) может быть поставлена под сомнение в результате поиска необходимой информации в Интернете.

Как менялись приоритеты

Этап 1. Административно-хозяйственные системы
Структура парка компьютерных систем (автоматизированных рабочих мест – АРМов) медицинских организаций СВАО г. Москва представлена в табл. 1.

 

Эти данные показывают, что говорить о компьютеризации медицины не приходится. Хотя и наблюдается с 2004 г. рост на 25% числа «медицинских» систем, т.е. систем для решения собственно медицинских задач, их доля в общем парке АРМИТ продолжает неуклонно снижаться и, даже, вместе с «регистрами» не превышает 14%. Более того, многие из этих систем решают фактически задачи статистики. Например, системы для ведения диабетического регистра используются в ЛПУ для подготовки отчетности для вышестоящих организаций.  В условиях, когда потребность в административных системах и системах для ОМС практически удовлетворена (рост на 10% - 20%), а медицинские системы ЛПУ не востребованы, прирост парка ПК «переливается» в ПЯТИКРАТНЫЙ рост числа компьютеров, которые используются в лучшем случае в качестве пишущих машинок либо вообще не распакованы.

При этом «медицинские» АРМы распределены крайне неравномерно: в 53% ЛПУ нет ни одного медицинского АРМа, а  в пяти ЛПУ (7%) сосредоточено 60% всего парка «медицинских»
Проведенный анализ показывает, что если в значительной степени можно говорить о компьютеризации ряда административных служб и расчетов по ОМС, то компьютеризация медико-технологических процессов в абсолютном большинстве ЛПУ находится в зачаточном состоянии либо отсутствует полностью.

Этап 2. МИС медицинских организаций

До 2012 года, т.е. до начала создания ЕГИСЗ (Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения), наблюдается неуклонный рост таких систем, а затем – достаточной резкий спад с последующей относительной стабилизацией. За 10 лет число МИС медорганизаций, представленных в каталоге «Медицинских информационных технологий» сократилось почти вдвое: с 89 (в 2012 году) до 47 (в 2022).

Этап 3. Системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР). Искусственный интеллект (ИИ)

Подробнее о ИИ
Понятие ИИ за последние годы претерпело значительные изменения. Если раньше «ИИ» предполагал использование непростого математического аппарата – нейронных сетей, то сейчас системами ИИ гордо именуется все, где есть любые (даже, очень примитивные) функции поддержки принятия врачебных решений.

 Невооруженным глазом видно, что публикации на тему ИИ начинают вытеснять все остальные материалы по цифровому здравоохранению. Но невооруженный глаз, конечно, хорошо, а вооруженный – лучше. Любое модное направление сопровождается активностью восторженно писающих кипятком от восторга мальчиков (и девочек), ка будто специально выписанных для этого из города Брюсселя (см. рис. выше).

Попробуем посмотреть на перечень публикаций по специализации «Информационные технологии в здравоохранении» на портале «Врачи РФ», где публикуется, возможно, больше всего по этой тематике . К сожалению, доступ и этому ресурсу преимущественно имеют врачи. Поэтому многим из Вас придется поверить мне на слово. Я проанализировал 1030 (!) публикаций 2022-2033 годов и получил совершенно недвусмысленные результаты – см. диаграмму. Всего за два года (2022-2023) доля публикаций с ИИ увеличилась почти в 5 раз: (с 26 до 121 публикации). Статистика честная – без подгонки под желаемый результат.

 

Не то плохо, что много публикаций по ИИ, а то, что они вытеснили все остальные. Для сравнения приведено сравнительно ничтожно малое число публикаций по телемедицине, которая еще совсем недавно была владычицей грез минздравовских чиновников. За 2 года – сокращение в 8 раз: с 26 публикаций в 2021 г.  до 3 в 2023.
Количество публикаций по ТМ, безусловно, отражает приоритеты органов управления здравоохранением. И тут похвастаться особо нечем. За более, чем 6 лет с момента принятия закона, часто называемого «Закона о телемедицине», мало что принципиально изменилось. Хотя эта тема для нашей огромной страны с не очень равномерным распределением качества медицинской помощи – первостепенная.
Еще печальней дела с публикациями по ЭДО и ЭМК. Всего 7 в 2022-2023 г.г. Видимо, сейчас эта тема уже никому «наверху» неинтересна.
Безусловно, надо учесть и следующее:

• желание тех, кто подбирал информацию, быть в тренде и отбирать то, что представляется наиболее актуальным (в т.ч. и с точки зрения начальства,
• вывеску «Искусственный интеллект» стали прилеплять куда надо и не надо (в т.ч. и туда, где раньше она и не предполагалась).
Это безусловно могло повлиять на картинку, но не радикально.

Почему же не получается расслабиться и получить удовольствие? (из письма АРМИТ Министру здравоохранения 06.06.2022)

Состояние дел в цифровизации здравоохранения России

Постоянное чередование некомпетентных и безответственных чиновников привело к тому, что:
• Провален переход к безбумажному документообороту в медицинских организациях – важнейшей цели цифровизации.
• Минздрав сознательно вводит в заблуждение государство, предоставляя недостоверную информацию о рейтинге цифрового развития регионов, создавая тем самым систему ложных ориентиров. По непонятным причинам в лидеры рейтинга не попали Москва, Санкт-Петербург, Пермский край – безусловно, передовые регионы.
• Имеет место полный провал в работе с МИАЦ (Медицинскими информационно-аналитическими центрами) - главными региональными центрами цифровизации. Достаточно сказать, что в 2019-2020 годах сменились руководители в 42% МИАЦ, а в 2021-2022 уже в 48%. Структуры, в которых руководители меняются в среднем раз в два года, не могут нормально работать в условиях бездействия регулятора в принципе.
• Абсолютная непрозрачность использования бюджетных средств на создание Единой Государственной Системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). в сочетании с отсутствием нормативов на оснащение медорганизаций вычислительной и коммуникационной техникой, программным обеспечением.
• Полностью отсутствует программа действий по выявлению, стимулированию и тиражированию лучших разработок, Практически игнорируется положительный опыт использования компьютерных систем медицинскими организациями. То есть ЕГИСЗ и ЕЦКЗ ориентированы не на достижение наилучших результатов, а на бесконечное расходование сил, времени и средств.
• Отсутствует система мониторинга ЕГИСЗ, представляющая объективные данные обо всех аспектах ее создания: оснащенность вычислительной техникой, используемое программное обеспечение и т.д.

• ЕГИСЗ создается как бесконечный долгострой без задания конечных ориентиров, включая оценку удовлетворенности врачей и пациентов, индикаторов реальной работоспособности и эффективности системы, проверяемых показателей цифровой зрелости медицинских организация и регионов.
• В документах Минздрава отсутствует перечень конкретных целей цифровизации, значимых для работников здравоохранения и пациентов. С точки многих врачей зрения она не столько помогает, сколько мешает им в работе; и ее главной целью является бесконечный «распил» бюджета.

Далеко не полный перечень откровенной халтуры приведен в публикации Провалы Минздрава России в сфере цифрового здравоохранения

В 2018 году мы уже обращались в Министру здравоохранения с открытым письмом о художествах Бойко (директора Департамента цифрового развития и ИТ) и Зарубину (главный внештатный специалист Минздрава по ИТ) – Бойко и Зарубину в отставку! Немедленно! Тогда Минздрав отделался отпиской. Но через год с небольшим, все-таки, пришлось снять Бойко с работы за непрофессионализм и некомпетентность, доходящую до откровенной глупости («За что премьер Мишустин уволил самую высокооплачиваемую чиновницу Минздрава?»).

За последний год мы трижды обращались в Минздрав с предложение обсудить меры по улучшению ситуации. Последний раз в июне 2022 – в Открытом письме Министру здравоохранения «Минздрав России – главный тормоз цифрового здравоохранения Российской Федерации?». Ответа мы не дождались, несмотря на требования российского законодательства. При этом мы не просто критикуем – мы постоянно предлагаем конкретные меры по выходу из кризисной ситуации.

Когда в 2020 году Елена Бойко, пять лет возглавлявшая Департамент цифрового развития и информационных технологий Минздрава России и два года занимавшая пост заместителя министра, была снята с должности новым министром М.А.Мурашко мы очень надеялись, что ситуация изменится. Однако, все осталось по-прежнему. Новый заместитель министра по цифровому здравоохранению Павел Пугачев мало чем отличается от своей предшественницы: тот же дилетантизм, та же высокомерная спесь, то же нежелание слушать что-либо, отличное от его точки зрения. В результате:
• Среди минздравовских руководителей цифровизации нет ни одного профессионала в сфере цифрового здравоохранения.
• Полностью уничтожена реальная обратная связь Минздрава с разработчиками и врачами. Экспертный совет Минздрава России по использованию ИКТ в системе здравоохранения «прикрыт» в октябре 2015 года.
• Та же судьба постигла и  Профильную комиссию Минздрава по внедрению современных информационных систем в здравоохранении (не собиралась с июня 2016 года).
• С 2015 года (!!!) не было ни одного сколь-либо серьезного обсуждения стратегии и тактики информатизации здравоохранения с участием руководства Минздрава России и ведущих представителей экспертного сообщества.

Проблемы с цифровизацией констатируют не только в АРМИТ.

Материал Счетной палаты Отчет о результатах экспертно-аналитического мероприятия «Анализ современного состояния информатизации здравоохранения в условиях концепции создания единого цифрового контура в здравоохранении» и  многочисленные приложения, в материале  «Участники системы здравоохранения пока недостаточно вовлечены в информационное взаимодействие» от 21 июля 2022 года свидетельствует о неудовлетворительном состоянии цифрового здравоохранения.
Однако ни разу критические заявления Счетной палаты не приводили к конкретным ожидаемым результатам.

К этим же вопросам неоднократно (не менее 10 раз, начиная с 2015 года) обращался и Общероссийский Народный Фронт. Только за недавний период - дважды:  
• В Народном фронте обсудили проблемы цифрового здравоохранения (05.10.2021)  
• О сложностях в работе после внедрения цифровых технологий заявили 41% медработников (06.08.2022)
Результат тот же - нулевой.

Безусловные успехи цифровизации российского здравоохранения достигнуты не столько благодаря Минздраву России, сколько вопреки ему.

Надежды на то, что косметические меры могут дать реальный результат, безосновательны. Более, чем десятилетний опыт долгостроя под названием ЕГИСЗ показал, что Минздрав – не барон Мюнхгаузен, и сам себя из болота вытащить не сможет, т.е. с задачей организации системы цифрового здравоохранения самостоятельно справиться не в состоянии.

1. Абсолютная непрозрачность финансовой стороны создания ЕГИСЗ и цифрового контура здравоохранения.
2. Управленческая чехарда. За 12 лет создания ЕГИСЗ сменилось шесть (!) руководителей Департамента цифрового развития во всех вариантах его названий (Симаков, Дубинин, Ивакин, Бойко, Селиванов, Ваньков) и три заместителя министра по этому направлению (Гусельников, Бойко, Пугачев). Никто из них не являлся профессионалом в сфере цифрового здравоохранения. В руководстве ЦНИИОИЗ – единственного профильного института Миздрава России нет ни одного профессионала в этой сфере.
3. За 10 лет не сформулирован перечень задач, цифровизации, действительно, значимых для работников здравоохранения и пациентов. Очень многие врачи   откровенно негативно относятся к цифровизации. С их точки зрения она не столько помогает, сколько мешает им в работе, и ее главной целью является «распил» бюджета. Задачи цифровизации сводятся к созданию абстрактной инфраструктуры.
4. Отсутствует система объективных оценок и мониторинга цифровизации, проверяемых показателей цифровой зрелости и медицинских организация, и регионов.
5. Не делается ничего для тиражирования положительного опыта как разработчиков МИС, так и использующих их медицинских организаций.
6. Отсутствует общедоступный постоянно актуализируемый информационный ресурс с реестрами успешных и потенциально тиражируемых решений (good practice). Сегодня невозможно ознакомиться со сравнительными характеристиками наиболее распространенных МИС, с информацией, где они установлены, отзывами о их работе (как позитивными, так и негативными). Стимулируется не регламентированный отбор лучших решений, а бесконечное изобретение велосипедов, которое призвано имитировать бешеную активность.    
7. Огромные провалы в нормативном и методическом обеспечении цифрового здравоохранения.
8. Разрушена система реального взаимодействия Минздрава с экспертным сообществом в сфере цифрового здравоохранения. С 2015 года заблокирована работа Экспертного совета Минздрава по ИТ. Катастрофически низкий профессиональный (а иногда и интеллектуальный) уровень минздравовских чиновников в этой сфере в сочетании с желанием слушать только удобные им точки зрения – один из сильнейших тормозов цифровизации. Демонстративное игнорирование мнения профессионалов.
9. Отсутствует постоянно действующий информационный центр Минздрава для консультирования медицинских организаций по вопросам цифровизации и систематизации информации о ее проблемах. (и до конца). О существовании региональных Медицинских информационно-вычислительных центров (МИАЦ) подавляющее большинство медицинских организаций не знает.
10. Отсутствует комплексная программа действий по повышению цифровой грамотность медицинского и управленческого персонала, без чего невозможно эффективное использования цифровых сервисов здравоохранения.
11. Отсутствуют нормативы оснащения медицинских организаций и регионов средствами вычислительной техники (СВТ), коммуникационным оборудованием, системным и прикладным программным обеспечением (ПО). Отсутствует финансовый план дооснащения медицинских, call-центров и т.д. организаций СВТ, коммуникационным оборудованием, ПО обеспечением, включая замену устаревшего оборудования и ПО. Как при этом можно планировать расходы по этим статьям непонятно    
12. Отсутствует система мониторинга (аудита) ЕГИСЗ. На сегодняшний день нет никаких открытых и достоверных информационных ресурсов о действительном состоянии этого высокобюджетного долгостроя. Никто, в т.ч. Минздрав России, не знает реального положения дел по итогам выполнения (а точнее – невыполнения) Плана мероприятий ("Дорожная карта") по развитию ЕГИСЗ в 2015-2018 гг. Еще в мае 2015 в Дорожная карта по топтанию на месте мы указывали, что документ недоработан и содержит большое число  ошибок и противоречий. Судя по всему, по подавляющему большинству позиций, связанных с конечным результатом, она провалена.
13. Отсутствует документы, четко регламентирующих содержание и все аспекты создания и использования Электронной медицинской карты (ЭМК). На сегодняшний день ЭМК можно назвать документ, содержащий анкетные данные гражданина и ЛЮБОЙ, даже, минимальный фрагмент его медицинских данных. Что, как мы прекрасно понимаем, никакой медицинской картой на самом деле не является. ЭМК должна содержать ВСЮ необходимую медицинскую информацию о пациенте.
14. Отсутствуют документы, реально регламентирующие как полный, так и поэтапный переход медицинских организаций на ЭДО, а также  средства мониторинга полного перехода медорганизаций, к ведению ЭДО. Невозможно проанализировать причины, препятствующие переходу на ЭДО. В такой ситуации полной бесконтрольности переход на ЭДО затянется до бесконечности. Фактически многие принципиальные вопросы должны решать сами медицинские организации.
15. Отсутствует многие необходимые нормативные документы и методические материалы,
16. Отсутствуют типовые требования к электронным регистрам пациентов (по нозологии, профилю перенесенного заболевания), позволяющих отслеживать как эффективность применяемого лечения, так и число пациентов с определенной формой заболевания.    
17. Отсутствуют документы, регламентирующие все аспекты (в т.ч. финансовые) широкого использования телемедицинских технологий. В первую очередь – в период пандемии (в частности, дистанционные консультации у врача, возможность получения рецептурных лекарственных средств без визита к врачу), в системах удаленного мониторинга и др. Отсутствует четкий перечень медицинских услуг, которые могут выполняться с применением телемедицинских технологий.
18. Отсутствуют утвержденные четко сформулированные и проверяемые типовые требования к основным классам МИС (МИС медорганизаций, ЛИС, PACS и др.), а также – методик проверки соответствия конкретных МИС этим требованиям. Фактически здравоохранению навязывается бесконечное развитие «зоопарка» МИС без каких-либо критериев их оценки.
19. Отсутствуют нормативные документы, регламентирующие понятие «Электронные рецепты» и основные аспекты их использования и сопутствующей аналитики. Перекладывая на регионы ответственность в этом вопросе, Минздрав России многократно увеличивает стоимость и сроки решения этой задачи. Единое понимание в этом вопросе отсутствует, что является безусловным тормозом цифровизации.
20. Отсутствует сколько-нибудь внятная политика региональной цифровизации. Взглянув на сайты региональных Медицинских информационно-аналитических центров (МИАЦ), складывается впечатление, что большинство регионов участвуют не в создании ЕГИСЗ, а в создании множества удельных систем. Достойно венчает ситуацию тот факт, что за два последних года сменилось (точнее сменили) 40% (!) руководителей МИАЦ.
21. Отсутствуют в полном объеме нормативные и методические документы по организации ИТ-поддержки медицинских организаций. Последний и единственный документ на эту тему, выпущенный Минздравом, датирован 1986 годом (!!!). Проблема не только в том, что МО должны выдумывать все сами (тратя на это время и деньги), но и в том, что демонстрируется откровенно пренебрежительное отношение Минздрава к цифровизации.
22. Отсутствуют типовые правила взаимодействия медицинских организаций и организаций-разработчиков компьютерных систем, установленных в этих медорганизациях. Отсутствие конструктивного диалога – одна из главных проблем внедрения компьютерных систем. Медицинские организации считают, что их не слышат и слышать не хотят.
23. Отсутствуют методические материалы по стимулированию как медорганизаций, активно и эф
24. фективно внедряющих ИТ, так и сотрудников медицинских организаций, активно использующих ИТ в своей работе и обучающих других сотрудников. Есть очень простые методы стимулирования, дающие прекрасные результаты. Но такое впечатление, что это никому не нужно.
25. Отсутствует полный пакет документов по обеспечению информационной безопасности МИС.

Что нужно сделать в первую очередь

АРМИТ считает необходимым исправление совершенно недопустимой ситуации, сложившейся в управлении цифровизацией здравоохранения Российской Федерации.  Если она не изменится самым коренным образом, то переход всей страны к цифровому здравоохранению затянется на многие годы и результаты будут далекими от ожидаемых и совершенно не соответствующим затраченным средствам и нашим возможностям.

Мы неоднократно пытались донести до руководства Минздрава России, что главная причина существующего положения – не в недостатке финансирования, не в низком уровне разработок, не в инертности и сопротивлении медиков, а в катастрофически низком уровне управления цифровизацией, которое должно быть принципиально изменено.  

Безусловно, АРМИТ имеет много предложений по программе конкретных действий. Но первое, что можно и нужно сделать с огромным результирующим эффектом и с минимальной затратой средств – это изменение системы принятия управленческих решений и контроля за их выполнением.

Считаем необходимым создание Межведомственного координационного совета (далее - Совета) с целью координации и консолидации усилий ВСЕХ заинтересованных сторон в развитии цифрового здравоохранения РФ:
    • Определение целей и задач цифровизации здравоохранения
    • Уход от узковедомственного и неконтролируемого подхода к цифровизации
    • Межведомственная координация
    • Утверждение системы индикаторов выполнения поставленных задач
    • Контроль за выполнением поставленных задач
    • Антимонопольная деятельность
    • Утверждение перечня необходимых нормативных и методических документов
  •Финансовый мониторинг и контроль использования средств, расходуемых на цифровизацию здравоохранения
    • Гарантия открытости и прозрачности деятельности в данной сфере
    • Политика стандартизации и информационной совместимости и др.

Примечание. В 2008-2012 активно работал созданный Указом  Президента Российской Федерации от 1 ноября 2008 г. №1576  Совет при Президенте Российской Федерации по развитию информационного общества в Российской Федерации. (Председатель Совета - Президент РФ Д.А.Медведев. Первый заместитель председателя Совета - Руководитель Администрации Президента РФ С.Е.Нарышкин). Секция Совета по использованию ИТ в системе здравоохранения сыграла, безусловно, положительную роль в развитии информатизации отечественного здравоохранения.

В состав создаваемого Совета целесообразно включить представителей следующих ведомств и организаций:
    • Администрация Президента РФ,
    • Счетная палата РФ,
    • Госдума РФ,
    • Совет Федерации,
    • Минздрав РФ,
    • Минцифра РФ,
    • Минэкономразвития РФ,
    • Силовые ведомства РФ (Минобороны, Росгвардия, МВД и др.)
    • РАН
    • ОНФ,
   • Профессиональные объединения (Нацмедпалата, АРМИТ, пациентские организации, объединения частных медорганизаций и др.),
    • Ростелеком. Ростех.