О конкуренции «частников» с государственной монополией в системе ОМС

0
Выделить главное вкл выкл

Статья Рабцуна Е.А. к.м.н., руководителя рабочей группы Национального союза по совершенствованию системы ОМС, генерального директора МО ЦСМ, г.Томск

О конкуренции «частников» с государственной монополией в системе ОМС

Рабцун Евгений Анатольевич, к.м.н.

Конкуренция есть всегда. Конкуренция есть даже у организмов с самой примитивной нервной системой, они тоже стремятся доминировать и норовят увеличить число особей своего вида. При этом они еще не знают, что такое оргазм и деньги. Что уж говорить о людях. Люди самые конкурентно активные существа, живущие на земле.

Презентация. Нажмите левой кнопкой мыши для смены слайда.

Даже если человека одеть в белый халат, выдать диплом врача и взять с него клятву Советского врача (или Гиппократа) – все равно, не помогает, человеку свойственна конкуренция. Не важно врач ты или предприниматель, там , где есть люди и деньги  – есть конкуренция. Есть она и в медицинских организациях, и среди медицинских организаций, признаем мы это или нет - она есть. Но любопытная деталь: конкуренция направлена на то, чтобы не было конкуренции. И там, где это людям удается – формируется несовершенная конкуренция, монополия или олигополия.

Яркий пример – производство медицинских услуг в России. Общеизвестно, что в отличии от других отраслей, приватизация не коснулась системы здравоохранения. И весь комплекс государственных медицинских учреждений перекачивал из России социалистической в Россию капиталистическую, т.е. в рыночную экономику.
Мы забыли, или не подумали, или просто не знали, что огромная группа организаций, объединенных экономическими связями, единым учредителем в лице государства, при «переезде» из социализма в капитализм превращается в государственную монополию, структуру государственно - монполистического капитализма (далее ГМК) – когда сила монополии соединяется с силой государства, и сила экономического преимущества усиливается силой политического диктата.

Что в итоге: сегодня государственный сектор в здравоохранении России – это группа хозяйствующих субъектов, объединенных одним учредителем,  единым источником управления и финансирования, которая занимает на рынке медицинских услуг доминирующее положение. Посредством согласованных действий эта группа лиц, формирует дискриминационные условия для других участников рынка, и используя недобросовестную конкуренцию, а также недобросовестно используя силу государственной власти, удерживает монополию.  
Многие считают -  это правильно. В здравоохранении должна быть монополия на производство медицинских услуг. Доводы многообразны: потому что здоровье нации – это безопасность страны; мы оказываем медицинскую помощь, а не медицинскую услугу; медицина требует крупных вложений, а в случае появлении конкуренции они не окупятся; государственная монополия обеспечивает стабильность медицинских организаций в условиях кризиса; только государственная монополия может обеспечить бесплатность медицинской помощи, гарантированную Конституцией РФ и т.д., и т.п.

Чтобы мы не говорил в пользу государственной монополии в здравоохранении мы должны помнить одно – государственный капитализм – это не социализм. Государственная собственность на средства производства в условиях капиталистического, рыночного уклада экономики имеет совершено иной эффект, чем при социализме.
Следует четко понимать, что в государственной монополии при капитализме роль монополиста берет на себя не обезличенное (общенародное) государство, а вполне конкретная группа лиц -  представители государства – отраслевые чиновники, из числа тех, кто наделен силой власти принятия финансовых, экономических решений. Выступая от лица государства, используя политическую силу государства, они легитимным и нелегитимным путем реализуют свои интересы, выдавая их за интересы государства.

Пример. Легитимный путь. Система ОМС. Отраслевой чиновник (монополист), применяя силу власти, и монопольного положения ограничивает медицинские организации, работающие в системе ОМС в объеме оказания медицинских услуг. По существу,  занижает объем страхового обеспечения граждан, снижая доступность медицинской помощи и своевременность ее оказания.

Это подается чиновником как эффективное использование средств ОМС в рамках реализации государственной программы оказания бесплатной медицинской помощи. Объем этой «эффективности» измеряется профицитом программы ОМС, т.е. неиспользованной денежной суммой, оставшейся на счетах фондов ОМС и СМО на конец отчетного периода. Например, по данным ЦБ остатки неиспользованных средств ОМС в 2014 году составили около 55 млрд. рублей.

Интерес  чиновника:
во-первых - он имеет премиальное вознаграждение, которое находится в корреляции с размером «эффективности». Не секрет, что основной доход  чиновника формируется не за счет основного оклада, а за счет многочисленных премий;
во-вторых, ограничивая объем одним организациям, он может выдать этот объем другим организациям, которые в силу тех или иных причин входят в круг его интересов.

Аналогично отраслевой чиновник манипулирует и со стоимостью медицинских услуг, реализуемых в системе ОМС . Используя силу власти и монополное положение, он легко может установить:
- необоснованно высокую цену на медицинские услуги, и только для тех организаций, которые входят в круг его интересов;
- необоснованно низкую цену на медицинские услуги для нежелательных организаций;
- в  одностороннем порядке изменить цену, либо наоборот увеличить ее;
- отказать в оплате медицинских услуг медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь застрахованным.

Выше перечисленное, подается чиновником как действия в государственном интересе, и он искренне сам в это верит, потому что именно себя он считает представителем государства, а значит человеком, действующего в интересах государства. Осмелюсь оспорить -  это действия в интересах государственной монополии, но никак не в интересах всего государства.

От его действий страдают застрахованные граждане, а они тоже часть государства, от его действий страдают частные медицинские организации, а они тоже составная часть государства, от его действий страдают наемные медицинские работники, и они тоже составная часть государства.
Один из признаков государства это всеобщность – государство выступает от имени всего общества. Поэтому - нет, отраслевой чиновник в здравоохранении  действует не в интересах государства, он действует в интересах отраслевой государственной монополии.         

Социальный эффект, социальная защищенность, общественная полезность при капитализме достигается методом развития конкуренции, и наоборот - любое ограничение конкуренции при капитализме уничтожает социальность, нивелирует социальный эффект. Современный пример: решение о повышении заработной платы врачей в государственном секторе было принято под давлением конкуренции на рынке труда, в том числе конкуренции и со стороны частных медицинских организаций. И сегодня в качестве доводов увеличения субсидирования государственного здравоохранения его руководители тоже апеллируют к конкуренции: кадры уходят к «частникам», дайте денег!


Отсутствие конкуренции на рынке труда позволяет любой государственной монополии при капитализме увеличивать эксплуатацию труда наемных работников. Именно об этом и писал К.Маркс в свой книге «Капитал», и как вы хорошо знаете, доказал это. Сегодня почитайте интернет – там масса заметок простых врачей работающих в государственной монополии об увеличении нагрузок и интенсивности труда без корреляции с вознаграждением – это и есть проявление государственного монополизма в здравоохранении.


Поэтому мне не понятно, когда против конкуренции, в поддержку государственной монополии в здравоохранении выступают общественные организации, профсоюзы врачей. В условиях ГМК бороться за свои социальные права и блага можно двумя способами: либо перейти в социализм, т.е. изменить Конституционный строй нашей страны – приоритет этого пути обосновал (и реализовал) В.И. Ленин, либо поддерживать конкуренцию и демонополизацию отрасли при существующем конституционном строе – так делают все развитые капиталистические страны со здоровой экономикой.  


Если мы выгоним всех «частников» с рынка медицинских услуг мы не получим советско-социалистическую, социально ориентированную модель здравоохранения как в социализме, мы получим государственную монополию, действующую в условиях капитализма (махровый ГМК в здравоохранении) со всем набором его негативных проявлений в отрасли.


 Поэтому и медицинским, работникам нужно искать поддержки среди тех, кто стимулирует и развивает конкуренцию в здравоохранении.  Развития конкуренции выгодно врачу, хотя бы потому, что врач является предметом конкурентной борьбы медицинских организаций, и это дает врачу повод для социальных и финансовых преференций. …


Сила государственной монополии достаточно велика. Она способна искажать и подчинять своим интересам не только отдельно взятые процессы, а целые системы общественных отношений. Яркий пример: система ОМС в России - это система взаимоотношений, захваченная, искаженная и подчиненная интересам отраслевой государственной монополии.    


Любопытно, что в историческом начале система обязательного медицинского страхования, была впервые внедрена Ото фон Бисмарком как мера социальной защиты, социальной поддержки наемных рабочих. Против ОМС выступали все крупные капиталисты того времени, они критиковали канцлера Германии за его чрезмерную социальную ориентированность.


Однако Ото фон Бисмарк не был социалистом, он вводил систему ОМС, как способ удержания рабочей силы от миграционных движений в сторону Америки. Социальное страхование он использовал как конкурентный довод, при этом он формировал это конкурентное преимущество не за счет государственных средств, а посредствам общегосударственного соучастия, на основе рыночных методов.  


По системе ОМС Бисмарка врачи являются свободными субъектами, которые предлагают свои услуги на рынке медицинских услуг, конкурируя за средства застрахованных. Государство законодательным путем обязывает работодателей принимать участие в медицинском страховании, при этом работодатели оплачивают только часть стоимости, вторую часть стоимости медицинской помощи платят сами работники. Характерной чертой системы ОМС по Бисмарку является существование независимых страховых фондов, их деятельность строго регламентирует государство.


Возможно, мы, что-то подобное и хотели сделать в России, но участие государственной монополии в системе ОМС изменил принцип ее функционирования, а за ним изменилась и цель ее функционирования. Сегодня ОМС обслуживает интересы государственной монополии.


Во-первых,  госмонополия в своей практической деятельности заменило термин «общегосударственная система ОМС», на термин «государственная система ОМС». Казалось бы небольшая разница, но чрезвычайно существенная. Первый по своей сути отражает общегосударственное, национальное соучастие в страховании – это наше всеобщее страхование. Второй по своей сути утверждает принадлежность системы ОМС исключительно государству.


Ложная трактовка терминов позволяет госмонополии манипулировать федеральным законодательством в своих интересах. Например: ФЗ № 165 «Об основах обязательного социального страхования» прямо запрещает посредническую деятельность в обязательном социальном страховании (ст.6. п.3), но на государственное страхование это не распространяется.
 «ОМС – государственное страхование – эта манипуляция терминологией, позволила госмонополии сохранить посредников в системе ОМС, и в последующем закрепить их положение на уровне федерального закона (ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ») 


Во-вторых, госмонополия изменила терминологию: «система ОМС регулируется государством», на «система ОМС управляется государством». Регулировать – это определять порядок, управлять – это процесс планирования, организации, мотивации и контроля направленные на достижение цели. Госмонополия присвоила все эти функции себе, и теперь отраслевые чиновники в системе ОМС «распределяют госзадание».


Они не соблюдают установленный государством в системе ОМС порядок планирования объемов и финансирования медицинской помощи, он их не интересует, они сами управляют системой ОМС от лица государства в интересах госмонополии. Они легко могут позволить себе распределение страховых событий, между определенным ими же кругом лиц. Их нисколько не смущает, что это противоречит не только смыслу страхования, но и действующему законодательству, в том числе в сфере уголовного права.


В-тертьих, госмонополия в здравоохрарении использует силу власти и формирует свое нормативное регулирование, закрепляя свои достижения. Например: правила обязательного медицинского страхования утверждаются не приказом Страховщика (федерального фонда ОМС), а приказом Минздрава – представителя собственника государственных ЛПУ. Многое противоречит действующему федеральному законодательству, но это не смущает госмонополию в здравоохранении, она манипулирует силой политичсекой власти.


В-четвертых, госмонополия подчинила себе страховые фонды. Например: директор территориального фонда ОМС назначается губернатором, представителем собственника государственных ЛПУ в регионе. Сможет такой директор фонда ОМС, быть не лояльным к государственным ЛПУ? Насколько смелым (или глупым) должен быть такой директор фонда ОМС, чтобы поддерживать конкуренцию «частников» с государственными ЛПУ? Аналогичная взаимосвязь выстроена и на федеральном уровне.


 В – пятых, подчинив страховые фонды, госмонополия присвоила общенациональные деньги, общегосударственной системы ОМС. Логика действий госмонополии проста: ОМС – это государственные страхование, в которой используется государственные деньги, которые должны идти на финансирование государственных ЛПУ.


В - шестых, забрав деньги ОМС, госмонополия изменила вектор конкуренции. Медицинские организации должны конкурировать не за  предпочтения застрахованных граждан, (за их средства), а за источник распределения средств ОМС – за внимание, предпочтения государственного чиновника, представителя госмонополии. Разумеется что и это чиновник преподносит как действия в интересах государства.   
Могут ли частные медицинские организации бороться, конкурировать с государственной монополией в здравоохранении. Могут.  


Частники отстаивают свое право в судах. Однако суды не пугают чиновников, а наоборот даже радуют. Да, чиновники проигрывают в судах, и достаточно часто, но во –первых не каждый «частник» пойдет в суд, для этого тоже нужны ресурсы и финансовые, и человеческие. Во-вторых, судебная тяжба процесс не быстрый и, как правило, не заканчивается первой инстанцией – это выматывает «частника». Поэтому «судебный измор» - стал новым методом борьбы против «частника», в следующий раз подумаешь – оно тебе надо. 
Надо. Надо помогать «частнику» бороться с государственной монополией. Законные, государством установленные, основания для этого есть:


1.    Конституция РФ в ст. 8 гарантирует поддержку конкуренции;
2.  Действует отдельно, специально принятый Федеральный закон РФ от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции» (далее ФЗ-135);
3.    Есть Федеральный закон от 17.08.1995 N 147-ФЗ (ред. от 30.12.2012) "О естественных монополиях";
4.    За попытку ограничить, устранить конкуренцию можно потерять свободу на срок до шести лет по статье 178 УК РФ «Недопущение, ограничение или устранение конкуренции»;
Есть и кому бороться с монополиями - создана отдельная, специальная  «Федеральная антимонопольная служба» (ФАС), которая содержится государством специально для того, чтобы защищать конкуренцию.


Остается лишь определиться в вопросах общегосударственных приоритетов – оно это надо, сражаться с монополиями? Может и не надо, в конце концов есть страны, где еще хуже люди живут, и ничего. Но если ФАС надумает, у нас есть предложения.
 

 

Рабцун Евгений Анатольевич - кандидат медицинских наук, Президент СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций, ведущий эксперт по вопросам реализации системы ОМС в частном здравоохранении

Обсуждение

  1. Администратор

    В настоящий момент комментариев к данной статье нет.
    Вы можете добавить свой комментарий, который будет доступен на сайте после проверки

Оставьте комментарий

Необходимо авторизоваться, кнопка вверху справа