О системе территориальных фондов ОМС

Статья к.м.н., президента СРО Национальная Ассоциация медицинских организаций, генерального директора группы компаний ЦСМ САНТАЛЬ Рабцуна Евгения Анатольевича

Если реформа ОМС, то давайте менять процесс страхования, а не здравоохранения. Так эффективнее, если это действительно реформа ОМС.

В России действует 87 фондов ОМС: 86 территориальных и один федеральный. Всё они функционируют как отдельные, независимые юридические лица, самостоятельные организации.

Из 87 фондов ОМС только один является Страховщиком – федеральный внебюджетный фонд ОМС. Почему другие 86 называются фондами, если в них нет взносов, сказать трудно. Просто название. Рудимент предыдущего законодательства.

В настоящее время все территориальные «фонды» ведут только посредническую деятельность. По поручению Страховщика выполняют отдельные его полномочия, связанные с реализацией территориальной программы ОМС, за что и получают вознаграждение за счет средств ОМС.

По уставу территориальные фонды создаются как самостоятельные финансово – кредитные некоммерческие учреждения. Однако при этом все имеют ОКВЭД 84.30 – деятельность в области обязательного социального обеспечения, то есть не имеют никакого отношения ни к медицине (ОКВЭД – 86), ни к страхованию (ОКВЭД – 65), ни к финансовой, ни к посреднической деятельности (ОКВЭД – 64,66).

Для участия в страховании, перестраховании посредникам в страховании нужна лицензия – специальное разрешение, подтверждающее профессиональную способность и готовность осуществлять таковую деятельность. У территориальных «фондов» ОМС такой лицензии нет. Никто не оценивает способность этих организаций к ведению страховой деятельности.

Территориальные «фонды» учреждаются субъектами РФ. Соответственно, директора этих организаций назначаются Губернаторами, но в операционной деятельности они руководствуются распоряжениями директора федерального фонда ОМС, то есть имеют двойное подчинение. Это создает фундамент для противоречий при реализации управленческих решений.

Страхование – это финансовый институт, и территориальные фонды оперируют многомиллиардными суммами, обеспечивающими территориальные программы ОМС, но только 1% руководителей имеют надлежащее для подобных организаций образование по специальности “Финансы и кредит”. В большей части это врачи (43,8%) или бухгалтера (42,7%), а также юристы (10,4%) и менеджеры (2,1%). Наверняка, это хорошие люди, преданные своему губернатору, но только 12% из них имели хоть какой – то опыт в страховании. До этого они занимались либо практической медицинской деятельностью (45%), либо работали в иной бюджетораспределяющей сфере (43%). Поэтому при принятии управленческих решений в сфере страхового финансового обеспечения территориальных программ ОМС они руководствуются в основном житейские опытом, либо политической ситуацией.

Итак, что мы имеем: на территории каждого субъекта РФ действует организация, которая как бы фонд, но не фонд; у неё нет подтвержденных компетенций в сфере страхования, она действует без специального разрешения (лицензии); руководство такой организацией осуществляют люди, неимеющие соответствующей профессиональной подготовки; управление такой организацией реализуется в условиях двойного подчинения. При всем этом ей делегируется функция Страховщика в части реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ.

Учитывая совокупность вышеперечисленных факторов, трудно надеяться на успех деятельности территориальных фондов ОМС. Из всех участников системы ОМС это самое слабое звено, где наблюдается наибольший разрыв между компетенциями и полномочиями. Поэтому стартовыми объектом реформы медицинского страхования должна стать деятельность именно территориальные фондов ОМС.

Они должны быть ликвидированы. Вместо них в каждом субъекте должны быть открыты филиалы федерального фонда ОМС (Страховщика). Предлагаем первые пять аргументов:

Во-первых, аналогичным образом действует филиальная сеть пенсионного фонда и фонда социального страхования. Организационные основы социального, пенсионного и медицинского страхование регулируются единым федеральным законом “Об основах обязательного социального страхования” от 16.07.1999 N 165-ФЗ. Нет причин систему ОМС строить каким-то иным способом, отличным от первоначально установленного федеральным законом. Организовать филиальную сеть федерального фонда ОМС по образу и подобию будет предельно просто и быстро.

Во-вторых, пунктом 3 статьи 6 вышеупомянутого закона прямо запрещается посредническая деятельность в сфере обязательного социального, а значит, и обязательного медицинского страхования. Это значит, что посредники в виде терфондов ОМС должны быть реорганизованы в филиальную сеть Страховщика (ФФОМС). Это прямо установлено федеральным законом.

В-третьих, если нет территориальных фондов ОМС – нет проблемы межтерриториальных расчетов в системе ОМС. Единый бюджет фонда ОМС существенно упростит движение денег за пациентом по всей территории России. Передвигать деньги внутри одной организации с федеральной сетью гораздо проще.

В-четвёртых, будет ликвидировано двойное подчинение руководителей терфондов ОМС. Это снимает управленческие противоречия, усилит единство государственной политики в сфере здравоохранения на всей территории России. И главное, консолидирует ответственность Страховщика. Сейчас федеральный фонд ни за что не отвечает, у него во всем виноваты территории. Например, Страховщик (федеральный фонд ОМС) не участвует в многочисленных судах, связанных с отказом в страховом обеспечении застрахованных граждан – оплате оказанной медпомощи “сверхобъема”. Таким образом, он избегает ответственности, перекладывая ее на территориальные фонды и страховые компании, которые Страховщиками не являются.

В-пятых, это позволит более равномерно, эффективно и оперативно использовать средства ОМС профицитных и благополучных территорий в пользу проблемных. Богатый платит за бедного, здоровый за больного – именно этот принцип страхования обеспечивает равенство социальной защиты населения при заболеваниях на всей территории нашей страны. В этом и заключается социальная суть страхования, это и отличает его от полярной бюджетной системы финансирования медицинской помощи, при которой подобного перераспределения нет.

Сегодня реформа ОМС идет по другому пути. Мы опять реформируем не искаженное страхование, а здравоохранение. Виновниками финансовых неудач системы ОМС очередной раз назначены медицинские организации – они оказывают слишком много медицинской помощи. Деятельность медицинских организаций очередной раз планируется «модернизировать». Стратегия прежняя – сокращение. По-другому не знают как. Всегда так делают. Причина – невладение искусством страхования, здесь нужны компетенции. Их и нужно развивать. Если реформа направлена на совершенствование системы ОМС, логичнее будет реформировать процесс организации страхования, а не организации здравоохранения. Это разное. Это важно понять и начать, даже если Страховщику придётся начать с себя.