Кому они нужны? Страховые компании в системе ОМС

Давайте называть вещи своими именами.

1. Страховые компании в системе ОМС – НЕ страховщики. Они посредники.

Страховые компании в системе ОМС не являются Страховщиками. Ни по форме, ни по сути. Ошибочно применять к ним такое название. Это жаргонизм, который вводит в заблуждение потребителей страховых услуг – застрахованных по ОМС граждан. Единым и единственным страховщиком в системе ОМС является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования [1].

Статус страховых компаний в системе ОМС определен статьей 14 Федерального закона 326 – ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в РФ” – это страховые медицинские организации (СМО), осуществляющие лишь отдельные полномочия Страховщика. Для этого они заключают договор с территориальными фондами ОМС с одной стороны и договора с медицинскими организациями с другой. По своей правовой природе это договора поручения, что характеризует деятельность СМО в системе ОМС как посредническую.

СМО – посредники. Это одно из ключевых правовых противоречий системы ОМС, так как посредническая деятельность в системе обязательного социального страхования запрещена. Это прямо и буквально установлено в пункте 3 статьи 6 Федерального закона 165 – ФЗ “Об основах организации социального страхования в РФ», который устанавливает правовые основой системы ОМС, то есть является вышестоящим и не допускает противоречий [2].

Страховые компании в системе ОМС не оказывают услуг страхования, а значит и не несут никаких рисков, связанных со страховыми событиями. Зачем они получают лицензию на страховую деятельность в системе ОМС? Разумного ответа нет. Вероятно, это рудимент предыдущего закона об ОМС, действующего до 2011 года. В те времена, страховые компании, действительно выполняли реальную функцию Страховщика. Позднее, функцию Страховщика передали федеральному фонду ОМС, но страховые компании зачем-то оставили, наделив их функцией посредников.

Для исключений этой правовой контрадикции СМО должны быть либо выведены из системы ОМС, как посредники, либо законом нужно передать СМО функцию Страховщика.

Следует отметить, что позиция посредника СМО устраивает больше, чем позиция Страховщика: страховых рисков нет, а процентное вознаграждения с транзитного денежного потока есть. Это планово-безубыточный бизнес – деньги на деньгах.

К примеру, приблизительный расчет:

- бюджет системы ОМС на 2020 год утвержден в размер 2695,2 млрд рублей.

- из них терфонды ОМС для оплаты медпомощи получат 2 276,8 млрд рублей.

- из них 129,8 млрд рублей пойдут мимо СМО – прямо в федеральные клиники.

- остается 2 146,2 млрд рублей.

При вознаграждении в размере 0,5% – 1% от денежного потока, СМО получат 10,73 – 21,46 млрд рублей. С учетом небольшого числа игроков на этом рынке, примерно по 1 – 3 млрд рублей на компанию гарантированного дохода за посредническую деятельность без каких – либо страховых рисков.

2. Штрафы в системе ОМС – это бизнес страховой компании.

Помимо посреднической деятельности СМО зарабатывают на штрафах, которые они взымают с медицинских организаций. Это единственный случай в законодательной системе России, когда штрафы, установленные законом, аккумулируются не в бюджет РФ и даже не в бюджет Страховщика (ФФОМС), а в бюджет коммерческой страховой компании (СМО). Чем больше штрафов, тем больше доход СМО. Это поистине гениальное решение, которое удалось пролоббировать страховым компаниям.

Страховые компании взымают штрафы с медицинских организаций, мотивируя это защитой прав Застрахованных граждан. Однако, застрахованные граждане в этом процессе не являются выгодоприобретателями. В большей части им даже неизвестно о выявленных недостатках в качестве оказанной им медицинской помощи. Выгода от плохой медицинской помощи монетизируется в пользу СМО.

Судя по динамике штрафов – это никак не влияет на рецидивы нарушений со стороны медицинских организаций. Совокупные объемы штрафов меньше не становятся. Почему? Возможно потому, что план по штрафам является составляющей частью бизнес-плана страховой компании. Или?

Если штрафы, а значит объем нарушений в медицинских организациях не уменьшается, а растет, то логично предположить, что действующая система взимания штрафов в системе ОМС имеет сомнительный эффект для обеспечения качества медицинской помощи и защиты застрахованных граждан.

Ее надо менять:

- Состав штрафных санкций следует пересмотреть. Штрафуют не за то, что влияет и обеспечивает качество медпомощи.

- Штрафы, в 100% объеме, должны аккумулироваться в бюджет Страховщика – федерального фонда ОМС. Процентную зависимость между размерами штрафов и вознаграждением страховых экспертов следует устранить.

3. Страховые компании выступают против интересов застрахованных по ОМС граждан.

Страховые медицинские организации в системе ОМС НЕ защищают, а препятствуют реализацию прав граждан на страховое обеспечение при наступлении страховых событий (заболеваний). Об этом прямо свидетельствует многочисленная судебная практика.

Страховое обеспечение – базовое право граждан при страховании. Это цель страхования. Ради этого люди страхуются – платят свои деньги за страховку, в системе ОМС платят в обязательном порядке. Объем страхового обеспечения всегда измеряется в деньгах, в том числе в медицинском страховании.

В системе ОМС страховое обеспечение – это возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи при заболеваниях, входящих в программу ОМС [3]. Особенность медицинского страхования заключается в форме выплаты страхового обеспечения. Оно выплачивается не напрямую застрахованному лицу, а медицинской организации, оказавшей застрахованному лицу медицинскую помощь. Отказ в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, при наступлении страхового события (заболевания), является отказом в страховом обеспечении гражданину. Это грубейшее нарушение прав застрахованных граждан. По существу – обман.

Закон не устанавливает для Застрахованных по ОМС граждан ограничений в объёме страхового обеспечения [4]. Однако СМО в этом праве гражданам регулярно отказывает. Медицинские организации вынужденно обращаются в суд. Суд оценивает эти действия как нарушения прав граждан со стороны СМО, и обязывает страховые компании произвести страховые выплаты – оплату медицинским организациям оказанной медпомощи застрахованным гражданам, в так называемых “сверх объёмах”.

Подобные факты нарушения прав граждан со стороны СМО фиксирует многочисленная судебная практика на протяжении десятка лет, её объем – сотни дел, миллиарды рублей. Однако, несмотря на позицию законодательной и судебной власти, выраженную в решениях судов, СМО целенаправленно, умышленно вновь и вновь нарушают базовое право Застрахованных граждан – право на страховое обеспечение при заболеваниях, входящих в программу ОМС.

P.S.

На мой взгляд, вышеизложенное ставит под сомнение целесообразность деятельности страховых компаний в системе ОМС. Решение законодателя об исключение СМО из схемы взаимодействия с федеральными клиниками отчасти подтверждает этот вывод. Это неблагоприятный тренд для СМО.

В тоже время я считаю, что страхование, как финансовый институт, это мощный драйвер развития здравоохранения. С учетом аффилированности страховых компании с банковским сектором они обладают большим потенциалом, который следует развивать на ниве реального страхования – добровольного медицинского.

Но для этого нужна реформа системы ОМС. Должен появится ключевой признак страхования: индивидуальный, дифференцированный страховой лимит – предельная сумма страхового обеспечения за счет средств ОМС. Его следует указать в каждом страховом полисе. Государство должно четко и ясно обозначить свои обязательства в сфере ОМС перед каждым гражданином. Они должны быть понятны и осязаемы, выражаться в рублях – объеме страхового обеспечения. Тогда и откроется сектор дополнительного, добровольного медицинского страхования – сверх индивидуального страхового лимита по ОМС. Над этой перспективой есть резон задуматься. Как минимум. Пора уже.

1. Статья 12, Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 08.12.2020) “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (с изм. 01.01.2021).

2. Статья 2, Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 08.12.2020) “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (с изм. 01.01.2021).

3. Пункт 5, статья 3, Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 08.12.2020) “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (с изм. 01.01.2021).

4. Пункт 4, статья 4, Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 08.12.2020) “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (с изм. 01.01).