Отчет о результатах экспертно- аналитического мероприятия «Анализ эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации»

Ключевые итоги экспертно-аналитического мероприятия

Ключевые итоги экспертно-аналитического мероприятия

Цель
Оценить эффективность системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.

Итоги проверки
В целях оценки эффективности системы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) были разработаны критерии эффективности, основанные на принципах обязательного медицинского страхования, предусмотренных Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. No 326‑ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по которым производилась как оценка всей системы ОМС,так и отдельных ее элементов.
Анализ устойчивости финансовой системы ОМС выявил неполную обеспеченность потребности в финансовых ресурсах на оплату сверхплановых объемов медицинской помощи по ОМС.
Имеются недостатки и в эффективности организации финансирования.
Средства нормированного страхового запаса используются на нестраховые цели.
Неурегулированность отдельных аспектов в части тарифной политики приводит к значительной дифференциации тарифов на идентичные медицинские услуги в субъектах Российской Федерации. Недостатки механизмов финансового обеспечения оказанной медицинской помощи по межтерриториальным расчетам в том числе приводят к росту задолженности в субъектах Российской Федерации,в составе комиссий по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования слабо представлены негосударственные медицинские организации, а правила работы указанных комиссий по распределению объемов медицинской помощи между медицинскими организациями недостаточно конкретны,что приводит к рискам неэффективного распределения объемов.
При отсутствии достаточного уровня финансового обеспечения отдельных тарифов на оплату оказанной медицинской помощи, применяемые способы оплаты не могут проявить все заложенные в них мотивационные инструменты повышения эффективности работы медицинских организаций.

Имеются ограничения по участию частных медицинских организаций в системе ОМС, в том числе связанные с недостаточно прозрачным порядком распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями.

Выявлены недостатки в организации работы страховых медицинских организаций (далее – СМО) в части проведения медицинских экспертиз и информационного сопровождения застрахованных лиц. Кроме того, объемы расходов на ведение дела СМО не связаны с оценками результативности их деятельности.

Выводы

Проведенным анализом с учетом сводной оценки по критериям эффективности системы ОМС установлено, что российская система ОМС функционирует недостаточно эффективно. Полный текст выводов приводится в соответствующем разделе отчета.

Предложения Счетной палаты Российской Федерации

Правительству Российской Федерации поручить Минздраву России совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, а также заинтересованными федеральными органами исполнительной власти:
•  обеспечить полноту системы стандартов оказания медицинской помощи, используемых при формировании тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС;
•  пересмотреть порядок нормативно‑правового регулирования и использования нормированного страхового запаса Фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов ОМС для обеспечения его использования исключительно на цели финансовой устойчивости ОМС;
•  провести анализ формирования сверхплановых объемов медицинской помощи по ОМС в рамках реализации ТПОМС и по итогам разработать предложения по урегулированию данного вопроса, в том числе предусмотрев механизмы распределения финансовой ответственности за сверхплановые объемы
медицинской помощи;
•  внести изменения в Правила ОМС в механизм распределения объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями;
•  содействовать принятию клинических рекомендаций по всем заболеваниям (группам заболеваний), входящим в базовую программу ОМС;
•  рассмотреть возможность проведения мониторинга затрат в разрезе статей расходов по наиболее востребованным медицинским услугам, в целях повышения обоснованности формирования тарифов в ОМС;

• разработать методологию планирования объемов межтерриториальной помощи, предусматривающую, в том числе перечень информации, необходимой для полной достоверной оценки медицинской помощи, оказанной вне территории страхования; усилить контроль ФОМС за планированием и осуществлением
межтерриториальных расчетов в системе ОМС;
•  установить целевые показатели оценки деятельности страховых медицинских организаций и обеспечить поэтапное внедрение механизмов, корректирующих объем собственных средств СМО с учетом достижения целевых показателей доступности и качества медицинской помощи;
•  усовершенствовать методическое обеспечение экспертизы качества плановой медицинской помощи в системе ОМС, обеспечив возможность ее проведения на основе современных информационных технологий контроля своевременности, объемов и качества медицинской помощи.
Полный текст предложений (рекомендаций) приводится в соответствующем разделе отчета.

Полный текст Отчета  о результатах экспертно-аналитического мероприятия «Анализ эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации»