Судебная практика ОМС: риски «ретроградного движения»

Статья адвоката АП Московской области, президента Ассоциации юристов медицинских клиник, медиатора Клоповой Ирины

Проблемы невозможности получения медпомощи по программам госгарантий могут стать реальными

 В сентябре 2021 г. судебная практика по искам о взыскании «сверхобъемов» со стороны медицинских организаций начала «ретроградное движение». Сверхобъемы в обязательном медицинском страховании – это реально оказанная медицинская помощь, но в ситуации превышения ранее выделенных объемов. То есть, по сути, по мощностям, специалистам, оснащению медицинская организация может оказать медпомощь, но в силу утвержденного бюджета средства на такую помощь конкретной клинике не выделены.

Первое судебное решение об отказе во взыскании в пользу медицинской организации стоимости фактически оказанных медицинских услуг, но осуществленных с превышением выделенного объема конкретной клинике в рамках Территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи было опубликовано в ноябре 2021 г. (см. Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 11 ноября 2021 г. № 308-ЭС21-5947 по делу № А32-20379/2020) и не вызвало большого резонанса как в профессиональных кругах, так и среди пациентов.

Однако с лета 2022 г. подобные решения стали приобретать для отечественного правосудия характер нормы. Это означает, что медицинские организации более не будут оказывать медпомощь за свой счет, понимая, что не смогут компенсировать расходы на нее даже в судебном порядке, а пациенты будут получать отказ от оказания им плановой помощи либо начнут выстраиваться в очередь, надеясь, что выделенные объемы пересмотрят или клиника сможет их «взять» на лечение в новом периоде (см. определения ВС от 26 июля 2022 г. № 203-ПЭК22 по делу № А27-23106/2020 и от 20 июля 2022 г. № 305-ЭС22-1518 по делу № А41-83071/2020).

Стоит ли опасаться подобного «поворота» практики? Смогут ли медицинские организации реально отказывать в помощи пациентам? Какое влияние на работоспособность системы ОМС окажет изменившаяся позиция судов? Попробуем разобраться.

 Система обязательного медицинского страхования в РФ базируется на следующих нормах:

- Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья);

- Федеральный закон от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»;

- Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС);

- Правила обязательного медицинского страхования, приложение к Приказу Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н (далее – Правила обязательного медицинского страхования).

Участие медицинской организации в системе ОМС является добровольным и носит заявительный характер. При этом форма собственности и характер деятельности значения не имеют – то есть частные медицинские организации также вправе работать в системе ОМС – наряду с государственными учреждениями здравоохранения (ст. 15 Закона об ОМС). Программа государственных гарантий в РФ включает базовую и территориальную программы (см. 35 и 36 Закона об ОМС).

Объемы медицинской помощи распределяются между медицинскими организациями, участвующими в системе ОМС, комиссией по разработке территориальной программы.

Как следует из ст. 37 Закона об ОМС, право пациента (застрахованного лица) на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу договоров о финансовом обеспечении ОМС, на оказание и оплату медпомощи по ОМС и (или) в рамках базовой программы ОМС.

После того как медицинская организация уведомляет о начале деятельности в системе ОМС, включается в реестр, получает объемы предоставления медпомощи, она заключает договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с территориальным ФОМС и страховой медицинской организацией (далее – СМО).

В пределах этих объемов медицинская организация может оказывать медпомощь застрахованным гражданам.

Однако ни чиновники, ни врачи, утверждая Территориальную программу и распределяя объемы, не могут быть «провидцами», поскольку по факту запросов может оказаться гораздо больше (или меньше) запланированного количества единиц конкретной услуги. В связи с этим неудивительно, что медицинская организация может израсходовать установленный объем услуг в рамках ОМС уже в первые месяцы года. Что в таком случае делать с остальными пациентами: они уже не имеют права получить медпомощь, даже если нуждаются в ней? Должна ли медицинская организация самостоятельно решать этот вопрос, и если да, то как? Правомерен ли отказ в оказании медпомощи?

Стоит отметить, что система ОМС предусматривает порядок пересмотра уже распределенных объемов, в частности:

- медицинская организация может обжаловать выделенные объемы в судебном порядке (однако это представляется малоперспективным, так как, если срок судопроизводства затянется, медицинская организация может не получить необходимые объемы в текущем периоде);

- медицинская организация может попросить пересмотреть выделенные комиссией объемы с учетом фактической потребности (этот способ тоже нельзя назвать идеальным, поскольку зачастую поступают формальные отказы, которые также необходимо обжаловать в суде);

- территориальная комиссия по итогам квартала может пересматривать объемы и перераспределять их с учетом потребности (зачастую это сводится к тому, что объемы, переданные одной клинике, «забрали» у другой, не увеличивая и не закрывая потребность в оказании медпомощи по ОМС).

До осени 2021 г. медицинские организации использовали конструкцию взыскания сверхобъемов через судебные органы, которые последовательно подтверждали, что оказанная медицинская помощь подлежит оплате, поскольку фактически оказана пациенту, а клиника не имела объективного права отказать в ней.

Такой вывод соответствует правоприменительной практике, сложившейся в более ранний период1.

Получив «поворот правоприменения» (при наличии тех же самых норм) со стороны Верховного Суда, суды разных инстанций начали отказывать во взыскании сверхобъемов, руководствуясь следующими мотивами.

Согласно ч. 1 ст. 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, установленных программами ОМС, договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС, а также в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, продолжительность, периодичность, утвержденные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона об ОМС).

Именно такой контроль не проходят медицинские организации, оказывающие медпомощь с превышением объемов, и вот почему.

Приказом Минздрава от 19 марта 2021 г. № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения. В п. 1.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медпомощи) к нарушениям, являющимся основанием для отказа, отнесено предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об ОМС. Более того, это технически невозможно (при исчерпании объема реестр закрывается).

В итоге суд пришел к выводу, что поскольку законодательством предусмотрены правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медпомощи в целях надлежащего исполнения сторонами этого договора обязательств по договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС, то сверхобъемов можно было избежать.

Таким образом, медицинская организация при превышении объемов несет «на свой страх и риск» расходы за счет личных средств: формальную проверку ее счета не пройдут, поскольку нарушен формально-логический контроль в фонде. А если медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медпомощи, можно сказать, что медицинская помощь была оказана конкретной клиникой в качестве «благотворительности».

Отмечу, что поворот судебной практики был ожидаемым еще в период утверждения новых Правил ОМС в 2019 г. – эксперты предполагали такой вариант развития событий, обращая внимание, в том числе в судах, на новые положения.

Так, СРО Национальная ассоциация медицинских организаций (г. Москва) летом 2018 г. подала сразу два исковых заявления. В одном из них она просила признать недействующим п. 122 Правил обязательного медицинского страхования в части указания на представление счетов и реестров счетов на оплату медпомощи «в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией» как не соответствующий законодательству РФ (дело № АКПИ19-568), ссылаясь на обязательность со стороны медицинских организаций оказывать гражданам медпомощь в рамках программы госгарантий (ст. 79 Закона об основах охраны здоровья граждан), а также потенциальную возможность отказа в приеме отчетных документов, поданных с превышением объемов.

В другом деле (№ АКПИ19-790) НАМО просила в числе прочего признать недействующим п. 5.3.2 Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 г. № 36, как не соответствующий законодательству (фактически являющийся «полной калькой» п. 1.6.2 Перечня к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава от 19 марта 2021 г. № 231н).

В обоих случаях в удовлетворении исковых требований было отказано. Верховный Суд указал, в частности: «Доводы Ассоциации, приведенные в апелляционной жалобе, о незаконности оспоренных положений ввиду необходимости на основании клинических рекомендаций разработать единый стандарт медицинской помощи и изменить существующие тарифы, лишь после чего уже будет возможно применение к медицинским организациям санкций в виде штрафов и уменьшения оплаты по обязательному медицинскому страхованию, по существу основаны на предположениях о необходимых способах правового регулирования рассматриваемых правоотношений, что не означает незаконности и необоснованности самих оспоренных предписаний, имеющих ясно выраженное правовое содержание и не допускающих их неоднозначного толкования» (см. Апелляционное определение Апелляционной коллегии ВС от 19 марта 2020 г. № АПЛ20-25).

К сожалению, анализ судебной практики не дает однозначного ответа на вопрос, как будет складываться работа медицинских организаций в системе ОМС и, что еще важнее, – как это повлияет на взаимоотношения врачей и пациентов.

По закону медицинская организация не вправе отказать в медпомощи в рамках программы госгарантий (если она в ней участвует) (см. положения ст. 4, 11, 19 и 79 Закона об основах охраны здоровья граждан). По сути, ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения возложена на медицинские организации, поскольку пациент будет жаловаться в первую очередь на конкретную клинику, которая не может в установленные сроки оказать ему медпомощь и будет вынуждена либо направлять пациента в другое медучреждение/организацию (но и там объемов может не быть), либо вносить его в лист ожидания до периода, когда объемы оказания медпомощи по ОМС будут выделены вновь.

Да, конструкция пересмотра объемов существует, однако она очень далека от формы, которая работала бы на благо пациентов, позволяя оперативно пересматривать и предоставлять объемы оказания медпомощи по ОМС без лишних проволочек.

Медицинские юристы понимают, что для увеличения объемов оказания медпомощи по ОМС необходимо привести комиссии разумное обоснование (а не просто проинформировать о том, что установленные объемы оказания услуг по ОМС закончились несколько месяцев назад). Представляется, для этого нужно исчерпывающе работать с листом ожидания (но сам лист – это лишь предположение потребности) либо, как в прежние времена, оказывать медпомощь в сверхобъеме за свой счет, показывая подтвержденную потребность, однако в таком случае неясно, кто фактически будет оплачивать лечение. Решить проблему, на мой взгляд, помогло бы объединение сообществ врачей, юристов и пациентов. Если правовое регулирование не изменится, проблемы невозможности получения медпомощи в рамках программы госгарантий могут стать реальными.

 ___________________________________________________________

¹ См., в частности, постановления АС Северо-Западного округа от 4 марта 2015 г. № Ф07-660/2015 по делу № А05-5332/2014, ФАС Московского округа от 14 июля 2014 г. № Ф05-6607/2014 по делу № А40-118857/13, ФАС Поволжского округа от 15 июля 2013 г. по делу № А57-18688/2012; определения ВАС РФ от 3 декабря 2012 г. и 1 февраля 2013 г. № ВАС-151531.12 по делу № А513376/2012, от 18 ноября 2013 г. № ВАС-14644/13 по делу № А57-18688/2012 и от 9 марта 2011 г. № ВАС-2045111 по делу № А31-10016/2009; определения ВС от 17 июня 2015 г. № 307-ЭС15-6069 по делу № А05-5332/2014, от 24 мая 2017 г. № 307-ЭС17-5257, от 7 августа 2017 г. № 302-ЭС17-9523, от 31 августа 2017 г. № 306-ЭС17-11379, от 17 ноября 2017 г. № 306-ЭС17-16508.